(A)-Traumatische Wirbelsäulenimmobilisierung?

Der folgende Beitrag ist eine freie Übersetzung und teilweise Erweiterung des hervorragenden Reviews von S. Rezaie auf R.E.B.E.L. EM, mit freundlicher Genehmigung des Autors.

Hintergrund:

Es ist gängige Praxis geworden, die Wirbelsäule von Traumapatienten mithilfe einer Zervikalstütze und einem Spine-Board zu immobilisieren. Das Spine-Board soll zum einen Bewegungen in der Wirbelsäule vorbeugen, zum anderen auch die Rettung des Patienten aus dem Fahrzeug/von der Unfallstelle erleichtern. Häufig in Kombination mit seitlichen Kopfstützen (sog. head blocks) und dementsprechenden Bändern soll die Zervikalstütze eine Bewegung der Halswirbelsäule verhindern. Grundsätzlich ist die Immobilisierung der gesamten Wirbelsäule dazu gedacht, sekundäre Rückenmarksschädigungen während der Rettung, des Transports und des Primary Surveys durch Minimierung von Bewegungen zu verhindern. Dies wird u.a. in den gängigen Traumakursen wie ATLS, ETC oder PHTLS gelehrt. Bis heute gibt es leider keine gute Evidenz darüber, dass die Wirbelsäulenimmobilisierung das Outcome der Patienten verbessert. Im Folgenden wollen wir die vorhandene Literatur zum Thema Wirbelsäulenimmobilisierung bei Trauma-Patienten zusammenfassen.

Alle vorgestellten Artikel beziehen sich auf Untersuchungen, die hauptsächlich mit dem Spine-Board, welches auch in deutschsprachigen Landen zunehmend Verbreitung findet, durchgeführt wurden. Eine unmittelbare Vergleichbarkeit aller Ergebnisse mit der hier auch häufig verwendeten Vakuummatratze ist sicher nicht in allen Fällen möglich.

Studie #1: Wirbelsäulenimmobilisierung hilft NICHT die Halswirbelsäule zu immobilisieren

Was wurde gemacht:

• Gesunde Freiwillige wurden zufällig aufgeteilt in zwei Gruppen: Spine-Board oder Stretchermatratze. Beide Gruppen wurden anschließend gewechselt (sog. Cross-over-Studie).
• Alle erhielten eine steife Zervikalstütze und wurden zusätzlich auf der zugeteilten Unterlage fixiert (inklusive seitl. Kopfstützen aus Schaum).
• Während einer Fahrt mit <20mph wurde mithilfe eines fixierten Lasers die seitlichen Bewegungen von Kopf, Thorax und Hüfte gemessen.

Endpunkte:

• Primär: Göße der lateralen Bewegung
• Sekundär: Unterschiede in Schmerz und Angst

Einschlusskriterien:

• Gesunde, erwachsene Freiwillige

Ausschlusskriterien:

• Wirbelsäulenproblematik unter medizinischer Behandlung
• Relevante Medikation (Anxiolytica oder verschreibungspflichtige Analgetika)
• Schwangerschaft
• Krankheitsgefühl am Tage der Untersuchung

Ergebnisse:

• Laterale Bewegung am Kopf:
  • Spine-Board: 0,97 +/- 0,7cm
  • Stretchermatratze: 0,46 +/- 0,4cm
• Laterale Bewegung am Thorax:
  • Spine-Board: 2,22 +/- 1,4cm
  • Stretchermatratze: 1,22 +/- 0,9cm
• Laterale Bewegung an den Hüften:
  • Spine-Board: 1,88 +/- 1,2cm
  • Stretchermatratze: 1,20 +/- 0,9cm

Stärken:

• Der Fahrer war bzgl. der Immobilisierungsmethode verblindet.
• Die Teilnehmer suchten ihr Päckchen, welches die Karte zur Gruppenzugehörigkeit enthielt zufällig aus (alle Teilnehmer wurden mit beiden Immobilisierungstechniken untersucht).
• Die Analyse wurde sowohl mit, als auch ohne Anpassung an den BMI durchgeführt.
• Die erste Studie, welche versucht die Unterschiede in der lateralen Bewegung zu erfassen.

Einschränkungen:

• Keine klinische Studie: Gesunde Probanden sind aufgrund der fehlenden Verletzung schlechter in der Lage sich selbst zu „fixieren“, im Gegensatz zu einem wachen Traumapatienten.
• Geringe Teilnehmeranzahl (8 Probanden in der Auswertung)
• Es ist unklar wieviel Bewegung klinisch relevant ist.
• Teilnehmer waren lediglich für 10 Minuten auf dem Spine-Board. Dies könnte die Erklärung dafür sein, dass es keinen signifikanten Unterschied in Schmerz und Angst gab.
• Das Spine-Board war nicht auf dem Stretcher fixiert, was bedeutet, dass die Bewegung des Spine-Boards selbst ursächlich für die laterale Bewegung sein könnte.
• Die Fahrt wurde mit geringer Geschwindigkeit durchgeführt; somit könnte die tatsächliche laterale Bewegung im wahren Leben deutlich höher sein.
• Die Datenerfassung erfolgte nicht verblindet.
• Die Studie untersuchte lediglich die grobe laterale Bewegung des gesamten Körpers und keinen klinischen Zusammenhang zu einer möglichen Wirbelsäulenbewegung.
• Es wurden nur die Effektivität von 2 unterschiedlichen Immobilisierungsverfahren untersucht.

Diskussion:

• Im Durchschnitt erlaubte das Spine-Board eine um 0,8cm größere seitliche Bewegung für alle Messungen an allen Punkte zusammengenommen.
• Es konnte eine direkte Korrelation zwischen erhöhtem BMI und erhöhter Bewegung gezeigt werden.
• Ein signifikanter Unterschied in Schmerz oder Angst zwischen Spine-Board oder Stretchermatratze bestand nicht.

Schussfolgerung der Autoren: „Die Stretchermatratze verringert die seitliche Bewegung während des Transports signifikant.”

Take Home Message: Die Untersuchung bestätigt, dass die Immobilisierung auf einem Spine-Board kein Garant für eine Einschränkung der lateralen Bewegung ist. Dennoch können basierend auf dieser Studie keine Rückschlüsse bzgl. Wirbelsäulenbewegung und neurologischem Outcome gezogen werden.

Studie #2: Wirbelsäulenimmobilisierung reduziert NICHT die Rate an Rückenmarksverletzungen

Was wurde gemacht:

• Retrospektive Datenauswertung über 5 Jahre von allen Patienten, welche mit Wirbelsäulen- oder Rückenmarksverletzung in zwei Krankenhäusern direkt von der Unfallstelle aufgenommen wurden (1 in Malaysia und 1 in New Mexico)
• Unterteilung der neurologischen Verletzungen in zwei Kategorien: Neurologisches Defizit (vgl. Endpunkt) oder nicht.

Endpunkte:

• Neurologische Verletzung mit Einschränkung: Komplette Tetraplegie oder Paraplegie, Unfähigkeit ohne Hilfsmittel zu gehen, Inkontinenz, Erforderniss der Dauerkatheterisierung, Tod
• Keine neurologische Verletzung

Einschlusskriterien:

• Alle Patienten mit stumpfen Verletzungen der Wirbelsäule oder des Rückenmarks, welche direkt von der Unfallstelle in eines der beiden Krankenhäuser gebracht wurden.

Ausschlusskriterien:

• Kompressionsfrakturen bedingt durch Osteoporose oder andere Erkrankungen

Ergebnisse:

• Alle Patienten mit einer akuten, stumpfen Verletzung der Wirbelsäule oder des Rückenmarks
  • Malaysia: 0/120 Patienten hatten eine Wirbelsäulenimmobilisierung
  • New Mexico: 334/334 Patienten hatten eine Wirbelsäulenimmobilisierung
• Neurologische Verletzung mit Einschränkung:
  • New Mexico: 21%
  • Malaysia: 11%
• Weniger neurologische Einschränkungen in den nicht immobilisierten malaysianischen Patienten (OR 2,03; 95% CI 1,03 – 3,99; p = 0,04)
• Ähnliche Ergebnisse wenn die Analyse auf Patienten mit Halswirbelsäulenverletzungen beschränkt wird (OR 1,52; 95% CI 0,64 – 3,62; p = 0,34)

Stärken:

• Die anatomische Verteilung der Verletzungen war in beiden Krankenhäusern vergleichbar, ebenfalls im Vergleich mit der bisher publizierten Literatur.

Einschränkungen:

• Malaysianische Patienten wurden häufiger durch einen Sturz, als durch einen Verkehrsunfall verletzt.
• Patienten welche am Unfallort oder während des Transports starben wurden ausgeschlossen. (Anmerkung: Zumindest den Tod am Unfallort kann ich als Negativkriterium nicht nachvollziehen.)
• Die Schwere der „Nicht-Wirbelsäulen“-Verletzungen deckt sich in beiden Gruppen nicht.
• Schwere und Instabilität der Wirbelsäulenverletzungen ist möglicherweise nicht vergleichbar.
• Die verfügbare Anzahl der Patienten, die verglichen werden konnten, ist relativ klein.

Schussfolgerung der Autoren: „Die Prähospitale Immobilisierung hat nur wenig oder keinen Effekt auf das das neurologische Outcome von Patienten mit stumpfen Wirbelsäulenverletzungen.”

Take Home Message: Für die Prävention einer neurologischen Verschlechterung einer instabilen Wirbelsäulenfraktur ist die akute Wirbelsäulenimmobilisierung wahrscheinlich ohne Benefit.

Studie #3: Wirbelsäulenimmobilisierung erhöht die Schwierigkeit beim Atemwegsmanagement

Was wurde gemacht:

• 70 gesunde, erwachsene Patienten (Anmerkung: Schließt sich gesund und Patient nicht irgendwie aus?) wurden mittels Airtraq intubiert; sowohl mit, als auch ohne steife Zervikalstütze (Cross-over-Studie, offen, randomisiert).

Endpunkte:

• Wie leicht kann das Airtraq in die Mundhöhle eingeführt werden (-2 bis +2; sehr schwierig bis sehr leicht; Likert-Skala)
• Intubationszeit
• Intubations-Schwierigkeits-Grad (Intubation difficulty score (IDS))
• Schwierigkeit der Intubation anhand einer visuellen Analogskala (VAS) (0 – 10; leichteste Intubation bis schwierigste Intubation / misslungene Intubation)

Einschlusskriterien:

• ASA I und II Patienten
• Alter zwischen 19 – 50 Jahren
• Gewicht zwischen 40 – 70kg
• Geplante chirurgische Intervention unter Allgemeinanästhesie mit oraler Intubation

Ausschlusskriterien:

• Reduzierte Mundöffnung
• Mallampati IV
• Thyreomentaler Abstand <5cm
• Halsumfang >42cm
• Body Mass Index > 30%
• Schwangerschaft
• Patienten mit erhöhtem Aspirationsrisiko
• Patienten mit bekannter HWS-Pathologie, Atemwegs- oder kardialer Vorerkrankung

Ergebnisse:

• 70 Patienten waren eingeplant
  • 2 Patienten wurden aufgrund erschwerter Maskenbeatmung ausgeschlossen
  • 3 Patienten verweigerten die Teilnahme
  • 65 Patienten wurden eingeschlossen
• Durch die Zervikalstütze wurde es schwieriger das Airtraq in die Mundhöhle einzuführen (-2: sehr schwer; +2: sehr einfach)
  • Likert-Skala von -2:
    • Zervikalstütze: 10.8%
    • Keine Zervikalstütze: 1.5%
  • Likert-Skala von -1:
    • Zervikalstütze: 44.6%
    • Keine Zervikalstütze: 23.1%
  • Atemwegsverletzung:
    • Zervikalstütze: 7.6%
    • Keine Zervikalstütze: 1.5%
  • Intubationsversagen:
    • Zervikalstütze: 3%
    • Keine Zervikalstütze: 0%
  • Intubationszeit:
    • Zervikalstütze: 30,0sec
    • Keine Zervikalstütze: 26,9sec
  • Mediane, visuelle Analogskala bezogen auf die Intubationsschwierigkeit:
    • Zervikalstütze: 3
    • Keine Zervikalstütze: 2
  • Notwendigkeit weiterer Interventionen (z.B. Nutzung eines Bougie):
    • Zervikalstütze: 18.5%
    • Keine Zervikalstütze: 6.2%

Stärken:

• Stichprobengröße wurde anhand des Intubation difficulty score (IDS) abgeschätzt

Einschränkungen:

• Intubationen mit mehr als einem Versuch wurden aus der Auswertung der Gesamtintubationszeit ausgeschlossen.
• Die fehlende Verblindung kann zu einem Bias geführt haben (allerdings lässt sich „Zervikalstütze“ vs. „keine Zervikalstütze“ kaum verblinden).
• Es bleibt unklar, ob die Intubationsschwierigkeiten nur bei der Nutzung des Airtraq auftreten oder ob dies auch bei anderen Intubationsmethoden der Fall sein würde.

Schlussfolgerung der Autoren: „Endotracheale Intubation mit dem Airtraq bei anliegender Zervikalstütze zeigt eine vergleichbare Erfolgsrate, eine vertretbare Schwierigkeit und geringe Erhöhung des IDS.”

Take Home Message: Mit anliegender Zervikalstütze ist die endotracheale Intubation schwieriger, dauert länger und erfordert eine höhere Anzahl an weitergehenden Interventionen um erfolgreich zu intubieren.

Studie #4: Wirbelsäulenimmobilisierung kann Druckulcera verursachen

Was wurde gemacht:

• Systematisches Review von Studien, welche die Entwicklung von Druckulcera in Verbindung mit einer Wirbelsäulenimmobilisierung untersuchten. Zeitraum 1970 bis September 2011; zusammengesucht aus verschiedenen Datenbanken.

Endpunkte:

• Beschriebene Wirbelsäulenimmobilisierungsmethode und Auftreten von Druckulcera
• Schwere der Druckulcera
• Risikofaktoren für Druckulcera
• Präventive Maßnahmen bzgl. Druckulcera

Einschlusskriterien:

• Gesunde Freiwillige oder Traumapatienten unter Wirbelsäulenimmobilisierung solange bis eine Wirbelsäulenverletzung diagnostiziert oder ausgeschlossen wurde.

Ausschlusskriterien:

• Kein Abstrakt verfügbar

Ergebnisse:

• Häufigkeit von Zervikalstütze-assoziierten Druckulcera:
  • Im Gesamten wurden 998 Studien untersucht
    • 13 Studien mit zusammen 1.180 Patienten wurden in das systematische Review eingeschlossen.
  • Es wurden KEINE Studien gefunden, welche das direkte Auftreten von Druckulcera in Verbindung mit einem Spine-Board oder einer Vakuummatratze beschrieben, ABER es wurde von einer erheblichen Schmerzzunahme berichtet.
    
  • 4 Studien berichteten von Druckulcera in Verbindung mit einer Halswirbelsäulenimmobilisierung mittels einer Zervikalstütze (Häufigkeit: 6,8 – 38%)
  • KEINE Studie untersuchte den Gebrauch von seitlichen Kopfstützen auf den Oberflächendruck (tissue interface pressure: Der Druck zwischen Körperoberfläche und dem entsprechendem Device, vgl. TIP.)
  • Schwere der Druckulcera: Stadium 1 – 4
  • Riskikofaktoren für die Entwicklung eines Druckulcus:
    • Hoher Druck
    • Schmerz bedingt durch die Immobilisierungsmethode
    • Zeitdauer der Immobilisierung (Anstieg um 66% für jeden weiteren Tag in der Zervikalstütze)
      
    • Aufnahme auf die Intensivstation
    • Hoher Injury Severity Score (ISS)
    • Mechanische Beatmung
    • Monitoring des intrakraniellen Drucks
  • Präventive Maßnahmen für Zervikalstützen assoziierte Druckulcera
    • Frühzeitiges Ersetzen der Zervikalstütze, welche zur Rettung eingesetzt wurde, durch eine „Langzeit“-Zervikalstütze
    • Regelmäßige Beurteilung der Hautbeschaffenheit und Pflege derselben
    • Erneutes Anpassen der Zervikalstütze alle 4 – 8 Stunden
    • Regelmäßiges Umlagern
• Lokalisierung der Druckulcera: Okkziput, Kinn, Klavikula, Schultern

Stärken:

• Es wurden die sog. „Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis” (PRISMA) Guidelines für die Beurteilung der Studien verwendet. (PRISMA, Wiki)
• Es wurden keine Einschränkungen der Studien bedingt durch Sprache, Publikationsdatum oder -status gemacht.
• Es wurde die sog. „Research Appraisal Checklist” (RAC) für Berichte aus der Pflege verwendet, um die Qualität der eingeschlossenen Studien zu beurteilen. (Mary E. Duffy)
• Über die Häflte der Studien (7/13) wurden als qualitativ hochwertig angesehen. Die restlichen 6/13 wurden als qualitativ mittelmäßig eingestuft.

Einschränkungen:

• Eine Metaanalyse der Ergebnisse war aufgrund der Vielfältigkeit der einzelnen Studiendesigns und gemessenen Variabeln nicht möglich.
• 9/13 Studien führten keine Berechnung ihrer Teststärke durch und hatten eventuell eine ungenügende Stichprobengröße, um einen Effekt aufzeigen zu können.
• 5/13 Studien versäumten es die Reliabilität und die Validität der verwendeten Messinstrumente für den Oberflächendruck zu beschreiben.
• 5 Studien lagen 15 Jahre zurück; möglicherweise lassen sich die Ergebnisse nicht generell auf die heute verwendeten Hilfsmittel und Geräte anwenden.
• Nur 4 der 13 Studen waren klinische Studien über Zervikalstüten assoziierte Druckulcera in Traumapatienten.

Diskussion:

• Die Dauer der Immobilisierung scheint der größte Risikofaktor für die Entwicklung eines Druckulcus zu sein.
• Die Gewebeperfusion und -oxygenierung sind in schwerer erkrankten Patienten (d.h. Aufnahme auf die ITS, maschinelle Beatmung, hoher ISS, ICP-Monitoring) signifikant herabgesetzt. Dies ist außerdem ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Druckulcus.
• Schmerzen und Unbehagen waren klinische Indikatoren für einen erhöhten Gewebedruck durch das Immbolisierungs-Device. Zusätzlich können Schmerzen die klinischen Beurteilung beeinflussen, indem sie zu einer verlängerten Immobilisierung bedingt durch Verzögerung der Bildgebung führen.

Schlussfolgerung der Autoren: „Die Ergebnisse dieses systematischen Reviews zeigen, dass die Immobilisierung mit Hilfsmitteln das Risiko für Druckulcera erhöhen. Das Risiko wurde anhand neun experimenteller Studien an gesunden Freiwillingen und anhand vier klinischer Studien demonstriert.”

Take Home Message: Wirbelsäulenimmobolisierung kann zu Druckulcera führen. Spine-Boards, welche zur Rettung eingesetzt werden, sollten so früh wie möglich entfernt werden, um die Zeit auf der harten Oberfläche nicht unnötig zu verlängern. Die Zeit in (halb-)steifen Zervikalstützen sollte mittels standardisierter Abläufe zur HWS-Freigabe (d.h. NEXUS oder Canadian C-spine Regeln) ebenfalls minimiert werden. Falls Patienten dennoch eine längere Zeit in einer Zervikalstütze verbleiben müssen, sollten die (halb-)steifen Varianten zügig gegen die komfortableren weichen Zervikalstützen ausgetauscht werden.

Studie #5: Wirbelsäulenimmobilisierung verändert die körperliche Untersuchung

Was wurde gemacht:

• Einfach verblindete, prospektive Studie, um zu untersuchen ob Wirbelsäulenimmobilisierung mit der Zeit die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung verändern kann.
• Zwanzig gesunde Freiwillige ohne zuvor bestehende Rückenschmerzen oder Verletzungen wurden mittels einer Zervikalstütze und eines hölzernen Spine-Boards komplett für eine Stunde immobilisiert.
• Eine Palpation der Dornfortsätze wurde alle 10 Minuten durchgeführt.

Endpunkte:

• Anzahl der Patienten, die Schmerzen bei der Palpation angeben.
• Schmerzlokalisierung

Ausschlusskriterien:

• <18 Jahre alt
• Schwangerschaft
• Gebrauch von Alkohol oder jegliche Form von Analgesie in den letzten 24 Stunden vor der Untersuchung
• Zurückliegende Rückenschmerzen in der Anamnese

Ergebnisse:

• 20 Freiwillige
  • Zeit 0 min: 0/20 mit Schmerzen bei der Palpation
  • Zeit 40 min: 3/20 mit Schmerzen bei der Palpation
  • Zeit 60 min: 5/20 mit Schmerzen bei der Palpation
• 18/20 Patienten berichteten von einem zunehmenden Unbehagen/Beschwerden über die 60 Minuten.
  • Median des initialen Schmerzes lag bei 1/10
  • Median des Schmerzes bei 60 min lag bei 4/10
• Schmerzlokalisierung nach 60 min waren C7, L2 und L3

Stärken:          

• Die Versuchsteilnehmer waren bzgl. der Studienfrage verblindet.
• Um keine Interrater-Reliabilität zu bekommen (Wiki), wurde jeder Teilnehmer von nur einer Person untersucht und befragt.

Einschränkungen:

• Die Teilnehmer waren keine echten Traumapatienten.
• Geringe Stichprobengröße

Diskussion:

• Lediglich ein Patient entwickelte einen Druckschmerz in <30 Minuten; somit kann ein induzierter vertebraler Druckschmerz am ehesten durch eine zügige Untersuchung des Patienten nach Ankunft in der Notaufnahme verhindert werden.
• Eine weitere Möglichkeit wären Protokolle im Rettungsdienst, um die Patienten im prähospitalen Umfeld klinisch freigeben zu können und somit einer Wirbelsäulenimmobilisierung vorzubeugen.

Schlussfolgerung der Autoren: „Diese Studie konnte zeigen, dass es über die Zeit durch die standardisierte Immobilisierung zu einer Zunahme des falsch positiven Druckschmerzes über den Dornfortsätzen kommt. Um dies zu verhindern, raten die Autoren dazu, dass alle immobilisierten Patienten, welche in die Notaufnahme kommen, sofort untersucht werden. Desweiteren sollten Spine-Boards dementsprechend geändert werden, dass sie keine Beschwerden bei Patienten auslösen können, um eben gerade die die Zahl der falsch positiven Untersuchungen in Hinblick auf den Wirbelsäulenschmerz zu verringern.“

Take Home Message: Eine länger andauernde Wirbelsäulenimmobilisierung (>30 min) kann in einer Zunahme von mittigen Wirbelsäulenschmerzen resultieren, was zu einer unnötigen Zunahme der Gesundheitskosten durch radiologische Untersuchungen führen kann.

Studie #6: Wirbelsäulenimmobilisierung verschlechtert die pulmonlae Funktion

Was wurde gemacht:

• Nicht verblindete, randomisierte, Cross-over Studie mit 39 Freiwilligen zwischen 7 und 85 Jahren
• Es erfolgte eine dreimalige Messung der Lungenfunktion mittels Spirometrie: Grundzustand (sitzend oder liegend), immobilisiert mittels eines „Philadelphia Collar“ (Website des Herstellers) auf einem hölzernen Spine-Board und auf einer skandinavischen Vakuummatratze mit einer Vakuum-Zervikalstütze.

Endpunkte:       

• Ergebnisse der Spirometrie
• Patientenkomfort

Ausschlusskriterien:

• Der Proband ist nicht in der Lage die einzelenen Positionen zu tolerieren.
• Der Proband wünscht die Teilnahme zu beenden.
• Der Proband versteht die Anordnungen nicht.
• Ruhedyspnoe in der Anamnese
• Respiratorische Beeinträchtigung in der Anamnese

Ergebnisse:

• 39 Freiwillige insgesamt
  • Kinder: n = 11 (zwischen 7 und 12 Jahren alt)
  • Junge Erwachsene: n = 11 (zwischen 22 und 32 Jahren alt)
  • Ältere: n = 17 (Alle  über 60 Jahren alt)
• Forcierte Vitalkapazität (FVC)
  • Grundzustand: 2,72L
  • Spine-Board: 2,34L
  • Vakuummatratze: 2,33L
• Forciertes Expiratorisches Volume in 1 sec (FEV1)
  • Grundzustand: 2,26L
  • Spine-Board 1,94L
  • Vakuummatratze: 1,83L
• Komfortlevel (1 – sehr unkomfortabel bis 6 – sehr komfortabel)
  • Spine-Board: 2,8 (Range 1 – 6)
  • Vakuummatratze: 4,8 (Range 2 – 6)

Stärken:

• Es wurden Patienten in unterschiedlichen Altersstufen untersucht, mit Subgruppenanalyse.
• Randomisierte, Cross-over-Studie
• Die Ergebnisse wurden mittels 3×2 Varianzanalyse beurteilt (ANOVA, Wiki)

Einschränkungen:

• Langzeiteffekte der Immobilisierung alleinig mittels Vakuummatratze wurden nicht untersucht
• Kein Kostenvergleich zwischen Vakuummatratze und hölzernen/Plastik-Spine-Board hergestellt
• Kleine Studie
• Keine klinische, sondern eine Labor-Studie
• Fehlende Verblindung konnte zu einem Bias führen

Diskussion:

• Es ist wichtig zu wissen, dass die größten respiratorischen Einschränkungen in den jeweiligen Altersextremen zu finden waren. Teilnehmen zwischen 20 und 60 Jahren hatten generell eine bessere Lungenfunktionsprüfung, als Ältere oder Jüngere.
• Eine 17% Abnahme in der pulmonlane Funktion mag in gesunden Versuchsteilnehmern nicht klinisch signifikant sein, in Traumapatienten könnte es dies aber allemal.

Schlussfolgerung der Autoren: „Diese Studie bestätigte die zuvor bereits berichtete Einschränkung in der respiratorischen Funktion, welche durch eine Wirbelsäulenimmobilisation hervorgerufen wird. Vakuummatratzen sind komfortabler als hölzerne Spine-Boards.”

Take Home Message: Vergleicht man den Normal- oder Grundzustand eines Lungenfunktionstest mit dem Ergebnis, welches unter kompletter Wirbelsäulenimmobilisierung gewonnen wurde, so kann man eine signifikante Abnahme (im Schnitte 17%) derselben unter Immobilisierung feststellen.

Studie #7: Wirbelsäulenimmobilisierung erhöht den intrakraniellen Druck

Was wurde gemacht:

• Prospektive Fallserie von 10 Patienten mit Kopfverletzungen und einem GCS ≤9 nach initialer Behandlung und ICP-Messung vor und nach Anlagen einer steifen Zervikalstütze
• Der durchschnittliche ICP nach erneutem Anlegen der Zervikalstütze wurde nach 3 und 5 Minuten gemessen, anschließend wurde die Zervikalstütze sofort wieder abgenommen.

Endpunkte: ICP

Einschlusskriterien:         

• Schädelhirntraumapatienten mit GCS ≤9 nach initialer Behandlung
• Radiologische Freigabe der HWS bei Aufnahme
• ICP-Monitoring

Ergebnisse:

• ICP-Wert vor Anlagen der Zervikalstütze: 20,5 +/-14,2 mmHg
• ICP-Wert nach Anlagen der Zervikalstütze: 25,8 +/- 11,5 mmHg
• Durchschnittlicher Unterschied des ICP: 4,4 mmHg

Stärken:

• Klinische Untersuchung von Schädelhirntraumapatienten
• Die initial, präklinisch angelegte Zervikalstütze (Anmerkung: In allen Fällen handelte es sich dabei um einen Laerdal Stifneck) wurde so mit Markern versehen, dass die Bedingungen der erneuten Anlage standardisiert waren und somit während der Testphase der gleiche Anpassdruck wie bei der initialen Anlage vorherrschen sollte.
• Vor der erneuten Anlage der Zervikalstützte gab es einen Zeitraum von 30 Minuten der minimalen Stimulation, um die Untersuchungsergebnisse nicht zu verfälschen.

Einschränkungen:

• Kleine Studiengröße
• Nicht randomisiert
• Es wurde keine Verbidung zwischen Anlage einer Zervikalstütze und neurologischen Outcome gezogen.

Diskussion:

• Zusätzlich wurden in dieser Studie ältere Studien zusammengefasst, welche sich ebenfalls mit der Fragestellung der ICP-Änderung nach Anlage einer Zervikalstütze beschäftigten (6 Studien mit insgesamt 78 Patienten). Es wurde durchweg von einem Anstieg des ICP nach Anlage der Zervikalstütze berichtet (Range 0,7mmHg – 13,5mmHg).
• Das Ausmaß des ICP-Anstiegs kann mit dem Typ der verwendeten Zervikalstütze variieren.
• Als Erklärung für den ICP-Anstieg werden der venöse Rückstau und der persistierende schmerzhafte Stimulus der Zervikalstütze diskutiert.
• Ein interessanter Vorschlag: Wenn eine Wirbelsäulenverletzung vermutet wird, wäre eine Immobilisierung mittels zweier Sandsäcke auf beiden Seiten des Halses/Kopfes und ein Tape über die Stirn eine denkbare Option.

Schlussfolgerung der Autoren: „Bei Patienten mit einem Schädelhirntrauma ist die frühzeitige Beurteilung der HWS dringend empfohlen, um das Risiko eines intrakraniellen Hochdrucks, bedingt durch die verlängerte HWS-Immobilisierung zu minimieren.”

Take Home Message: Auch wenn es sich hierbei um eine Fallstudie handelt, so sollte bei dem Ergebnis des erhöhten ICP die frühzeitige Entfernung der steifen Zervikalstütze dringend empfohlen werden. Weitere Studien, welche einen Zusammenhang zwischen Zervikalstütze und sekundärer Hirnschädigung untersuchen sollten folgen.

Positionspapier der „National Association of EMS Physicians” und des „American College of Surgeons Committee on Trauma”

• „Lange Spine-Boards werden häufig verwendet um eine Immobilisierung der Wirbelsäule in Traumapatienten zu erreichen. Dennoch ist der Nutzen von langen Spine-Boards weiterhin nicht bewiesen.”
• „Ein langes Spine-Board kann zu Schmerzen, Unruhe des Patienten und respiratorischer Beeinträchtigung führen. Außerdem kann das Spine-Board die Gewebeperfusion an Druckpunkten herabsetzten, mit der Folge von Druckulcera.”
• „Spine-Boards sollten zur Wirbelsäulenimmobilisierung während des Transports nur nach sorgfältigem Abwägen des Risikos und Nutzens eingesetzt werden. Geeignete Patienten hierfür könnten sein:
  • Stumpfes Trauma und herabgesetztes Bewusstsein
  • Wirbelsäulen- oder Druckschmerzen
  • Neurologisches Ausfälle (z.B. Taubheit oder motorische Schwäche)
  • Anatomische Deformität der Wirbelsäule
  • Hochenergetischer Unfallmechanismus und eines der Folgenden:
    • Drogen oder Alkoholintoxikation
    • Unfähigkeit zu Kommunizieren
    • Ablenkende Verletzung”
• „Patienten, für die eine Immobilisierung auf einem Spine-Board nicht adäquat erscheint, sollten alle folgenden Punkte erfüllen:
  • Normaler Bewußtseinsgrad (Glasgow Coma Score 15)
  • Kein Druckschmerz über der Wirbelsäule oder anatomischen Deformitäten
  • Keine neurologischen Aufälligkeiten oder Beschwerden
  • Keine ablenkenden Verletzungen
  • Keine Intoxikation”

Standpunkt des American College of Emergency Physicians

„Spine-Boards sollten nicht als eine therapeutische Maßnahme oder eine Vorsichtsmaßnahme herangezogen werden, weder im noch außerhalb des Krankenhauses, noch beim Transport zwischen Einrichtungen. Eine Wirbelsäulenimmobilisierung sollte bei Patienten mit penetrierendem Trauma und ohne Hinweis auf eine Wirbelsäulenverletzung nicht angewendet werden.”

S3-Polytraumaleitlinie 

„Als erste präklinische Maßnahme für einen Unfallverletzten sollte die Immobilisierung der HWS manuell oder mit einer Zervikalstütze erfolgen, auch wenn es hierzu keinen hohen Evidenzlevel gibt. Bisher liegt keine randomisierte Studie vor, die einen positiven Effekt der Immobilisierung der Wirbelsäule beweist. Beim Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumas und des Verdachts auf eine Halswirbelsäulen-verletzung sollte abgewogen werden, ob eine starre Zervikalstütze angelegt wird, um einen möglichen Anstieg des intrakraniellen Drucks zu verhindern. Eine alternative Immobilisierungsmethode ist die Fixierung des Patienten in der Vakuummatratze mit Oberkörperhochlagerung und zusätzlicher Fixierung des Kopfes ohne Anlage einer Zervikalstütze.”

KERNBOTSCHAFT:

• Es gibt zur Zeit keine gute Evidenz, dass die präklinische Wirbelsäulenimmobilisierung einen positiven Einfluss auf das Patientenoutcome hat
  • Wirbelsäulenimmobilisierung hilft NICHT die HWS zu immobilisieren
  • Wirbelsäulenimmobilisierung hilft NICHT die Anzahl an Rückenmarks-verletzungen zu reduzieren
  • Wirbelsäulenimmobilisierung erschwert das Atemwegsmanagement
  • Wirbelsäulenimmobilisierung kann Druckulcera verursachen
  • Wirbelsäulenimmobilisierung verändert das Ergebnis der körperlichen Untersuchung
  • Wirbelsäulenimmobilisierung verschlechtert die pulmonale Situation
  • Wirbelsäulenimmobilisierung führt zu einem Anstieg des ICP
• Es gibt keine Evidenz, dass eine Immobilisierung von wachen, aufmerksamen Patienten ohne Defizite oder Beschwerden irgendeinen Benefit bringt.
• Protokolle zur Wirbelsäulenimmobilisierung können helfen Niedrig-Risiko-Patienten zu identifizieren und eine Immobilisierung zu verhindern.

Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet; die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt.

Wer weitere FOAM-Beiträge zu diesem Thema verfolgen möchte:

• ScanCrit: The Curse of The Cervical Collar
• The Resus Room: C-Spine Immobilisation
• wAINS-world: Stellungnahme PHTLS Deutschland zur Immobilisation von Traumapatienten
• wAINS-world: Halswirbelsäulenfraktur – stabil auch beim Intubieren
• St.Emlyn’s: JC: Self extrication vs. assisted extrication.

Literatur:

1. Ham W et al. Pressure Ulcers From Spinal Immobilization in Trauma Patients: A Systematic Review. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76(4): 1131 – 41. PMID: 24662882
2. March J et al. Changes In Physical Examination Caused by Use of Spinal Immobilization. Prehosp Emerg Care 2002; 6(4): 421 – 4. PMID: 12385610
3. Totten VY et al. Respiratory Effects of Spinal Immobilization. Prehosp Emerg Care 1999; 3(4): 347 – 52. PMID: 10534038
4. Mobbs RJ et al. Effect of Cervical Hard Collar on Intracranial Pressure After Head Injury. ANZ J Surg 2002; 72(6): 389 – 91. PMID: 12121154
5. Wampler DA et al. The Long Spine Board Does not Reduce Lateral Motion During Transport – A Randomized Healthy volunteer Crossover Trial. Am J Emerg Med 2016; 34(4): 717 – 21. PMID: 26827233
6. Hauswald M et al. Out-of-Hospital Spinal Immobilization: Its Effect on Neurologic Injury. Academic Emergency Medicine 1998; 5(3): 214 – 219. PMID: 9523928
7. Durga P et al. Effect of Rigid Cervical Collar on Tracheal Intubation Using Airtraq. Indian J Anaesth 2014; 58(4): 416 – 422. PMCID: PMC4155286
8. White CC et al. EMS Spinal Precautions and the Use of the Long Backboard – Resource Document to the Position Statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care 2014; 18(2): 306 – 14. PMID: 24559236
9. American College of Emergency Physicians abgerufen am 14.08.2017
10. S3-Polytraumaleitlinie abgerufen am 14.08.2017
11. Stellungnahme PHTLS 2015 abgerufen am 14.08.2017