Corona und Schwangerschaft

#M4MvsCOVID

Die gute Nachricht zuerst: Schwangere Frauen scheinen sich nicht häufiger am neuen  Coronavirus (SARS-COV-2) anzustecken als die Allgemeinbevölkerung. Die Schwangerschaft selbst verändert das Immunsystem des Körpers und die Reaktion des Körpers auf Virusinfektionen im Allgemeinen, was gelegentlich mit schwereren Symptomen verbunden sein kann, dies gilt auch für COVID-19.

Hinsichtlich der vertikalen Übertragung (Übertragung von der Mutter auf das Kind pränatal oder intrapartal) sind einige Fallberichte aus China zu dem Schluss gekommen, dass es dafür keine Beweise gibt (1)(2)(3)(4)(5). Nach aktuellem Stand ist es unwahrscheinlich, dass der Fetus innerhalb der Schwangerschaft einer COVID-19-Infektion exponiert wird. In einer von Chen et al. (5) veröffentlichten Fallserie wurden Fruchtwasser, Nabelschnurblut, neonatale Rachenabstriche und Muttermilchproben von COVID-19-infizierten Müttern getestet, wobei alle Proben negativ auf das Virus getestet wurden. Darüber hinaus wurden in einer anderen Arbeit von Chen et al. drei Plazentas von infizierten Müttern aufgearbeitet und negativ auf das Virus getestet. In einer anderen Fallserie desselben Teams von drei Säuglingen symptomatischer Mütter, die auf das Coronavirus getestet wurden, hatte keiner der Tests einen positiven Befund. Die derzeitigen Daten legen nahe, dass das Virus nicht in Genitalflüssigkeit vorhanden ist.

In der Allgemeinbevölkerung gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass es eine Kohorte asymptomatischer Personen oder Personen mit sehr geringen Symptomen geben könnte, die das Virus in sich tragen, obwohl die Inzidenz unbekannt ist. Die große Mehrheit der Frauen wird nur leichte oder mäßige grippeähnliche Symptome aufweisen. Dabei sind Husten, Fieber und Kurzatmigkeit weitere relevante Symptome. Es ist seit langem bekannt, dass schwangere Frauen zwar nicht unbedingt anfälliger für Viruserkrankungen sind, dass aber Veränderungen des Immunsystems in der Schwangerschaft mit schwereren Symptomen einhergehen können. Dies gilt insbesondere gegen Ende der Schwangerschaft. Schwerere Symptome wie Lungenentzündung und ausgeprägte Hypoxie werden mit COVID-19 bei älteren Menschen, bei Immunsupprimierten und bei Menschen mit Langzeiterkrankungen wie Diabetes, Krebs und chronischen Lungenkrankheiten häufig beschrieben (6). Dieselben Symptome können auch bei schwangeren Frauen auftreten, daher sollten sie umgehend erkannt und behandelt werden. Die absoluten Risiken sind jedoch gering.

Aktuell gibt es einen veröffentlichten Fall einer Frau mit COVID-19, die nach 34 Schwangerschaftswochen ins Krankenhaus eingeliefert wurde, einen Notfall-Kaiserschnitt für ein Totgeborenes hatte und auf der Intensivstation mit einer Funktionsstörung mehrerer Organe und einem akuten Atemnotsyndrom, das eine extrakorporale Membranoxygenierung erforderte, eingeliefert wurde (7). Zurzeit gibt es keine gemeldeten Todesfälle bei schwangeren Frauen.

Die individuellen Reaktionen auf eine Virusinfektion sind bei verschiedenen Frauen und für verschiedene Viren unterschiedlich. Allerdings bieten Influenza und Schwangerschaft einen nützlichen Vergleich: Daten aus Australien haben gezeigt, dass es im Vergleich zu einer frühen Schwangerschaft einen signifikanten Anstieg kritischer Erkrankungen in der späteren Schwangerschaft gibt (8). Bei anderen Arten von Coronavirusinfektionen (SARS, MERS) scheinen die Risiken für die Mutter insbesondere im letzten Trimester der Schwangerschaft zu steigen. In mindestens einer Studie (9) bestand ein erhöhtes Risiko, dass nach 28 Schwangerschaftswochen eine Frühgeburt aus mütterlichen medizinischen Gründen angezeigt ist.

Derzeit gibt es keine Daten, die auf ein erhöhtes Risiko einer Fehlgeburt oder eines frühen Schwangerschaftsverlusts im Zusammenhang mit COVID-19 hinweisen. Fallberichte aus Frühschwangerschaftsstudien mit SARS und MERS zeigen keinen überzeugenden Zusammenhang zwischen der Infektion und einem erhöhten Risiko für eine Fehlgeburt oder einen Verlust im zweiten Trimester (10).

Da es keine Hinweise auf eine intrauterine fetale Infektion mit COVID-19 gibt, wird es derzeit als unwahrscheinlich angesehen, dass es zu angeborenen Auswirkungen des Virus auf die fetale Entwicklung kommt. Es gibt derzeit keine Hinweise darauf, dass das Virus teratogen ist. Es gibt Fallberichte über Frühgeburten bei Frauen mit COVID-19, aber es ist unklar, ob die Frühgeburt immer iatrogen war oder ob einige davon spontan auftraten. Die iatrogene Entbindung erfolgte vorwiegend bei mütterlichen Indikationen im Zusammenhang mit der Virusinfektion, obwohl es in mindestens einem Bericht Hinweise auf einen fetalen Kompromiss und einen vorzeitigen Membranbruch vor der Geburt gab.

Eine Arbeitsgruppe aus Singapur um Dashraath P et al. (submitted) titulieren aktuell die Hypothese, dass eine langwierige Kompression der Atemwege das Risiko einer Wachstumseinschränkung des Feten durch mütterliche Hypoxie erhöhen, die die Freisetzung von starken Vasokonstriktoren wie Endothelin-1 und Hypoxie-induzierbaren Faktor triggern. Dies führe zu einer plazentaren Hypoperfusion und einer reduzierten Sauerstoffzufuhr zum Feten. Angesichts der Tatsache, dass in der dargestellten Studie IUGR etwa 10% der Schwangerschaften mit COVID-19 erschwert haben, empfehlen die Autoren die fetale sonographische Überwachung.

singapur

Abb. 1: Erste Vergleichsdaten aus Singapur von Dashraath P et al. (2020)

Aktuell empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) eine angepasste Vorgehensweise bei schwangeren Patientinnen mit COVID-19-Verdacht, wobei die immunologischen und physiologischen Anpassungen während und nach der Schwangerschaft berücksichtigt werden sollen. Auch der Geburtsmodus muss anhand geburtshilflicher Indikationen und dem Wunsch der Frau individualisiert werden. Die WHO empfiehlt, einen Kaiserschnitt idealerweise nur dann durchzuführen, wenn dies medizinisch gerechtfertigt ist. Auch Stillen sollte innerhalb einer Stunde nach Geburt begonnen werden und dann über 6 Monate fortgesetzt werden. Wie bei allen bestätigten oder vermuteten COVID-19-Fällen sollten symptomatische Mütter, die stillen oder Haut-zu-Haut-Kontakt praktizieren, Atemhygiene (Mundschutz) praktizieren und dies auch während des Stillens fortsetzen. (https://www.dggg.de/fileadmin/documents/Weitere_Nachrichten/2020/COVID-19_DGGG-Empfehlungen_fuer_Kreissaele_20200319_f.pdf).

Aktuell sind nationale Fachgesellschaften wie das RCOG oder auch das ACOG dabei, Triagesysteme und FlowCharts für den Umgang mit schwangeren Patientinnen und dem entsprechenden Management unter Geburt zu publizieren (https://www.acog.org/-/media/project/acog/acogorg/files/pdfs/clinical-guidance/practice-advisory/covid-19-algorithm.pdf?la=en&hash=2D9E7F62C97F8231561616FFDCA3B1A6).

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Abb. 2: FlowChart des Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), Großbritannien


Nachtrag vom 02.04.2020

In den letzten Tagen mehren sich die Hinweise, dass auch eine vertikale Transmission von Mutter auf Kind im Rahmen einer Covid-19-Erkrankung möglich sind. Ein erster Bericht aus China vom 26.03.0202 weist auf eine mögliche Transmission hin. Dort war ein Neugeborenes nach Sectio, ohne Kontakt zur Mutter, erstmalig positiv getestet worden (1)(2). Erste Berichte gibt es hier auch aus Deutschland, wo ebenfalls Neugeborene nach erfolgter Sectio in der RT-PCR einen positiven Nachweis auf Covid-19 zeigten.

  1. Dong L, Tian J, He S, Zhu C, Wang J, Liu C, et al. Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn. JAMA . 2020 Mar 26 ; Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763853
  2. Walker M. COVID-19 Vertical Transmission: Evidence Grows in China — Three infants tested positive at day 2 via PCR, other studies find elevated antibody levels. 2020 Mar 26; Available from: https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/85619

Das ist ein Gastbeitrag unseres Kollegen Dr. Florian Recker vom Zentrum für Geburtshilfe und Gynäkologie des Universitätsklinikum Bonn, vielen Dank!

Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Podcast erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.

Literatur:

  1. Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. The Lancet. 2020 Mar;395(10226):809–15.
  2. Fan C, Lei D, Fang C, Li C, Wang M, Liu Y, et al. Perinatal Transmission of COVID-19 Associated SARS-CoV-2: Should We Worry? Clin Infect Dis. 2020 Mar 17;ciaa226.
  3. Li N, Han L, Peng M, Lv Y, Ouyang Y, Liu K, et al. Maternal and neonatal outcomes of pregnant women with COVID-19 pneumonia: a case-control study . Infectious Diseases (except HIV/AIDS); 2020 Mar . Available from: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.03.10.20033605
  4. Chen Y, Peng H, Wang L, Zhao Y, Zeng L, Gao H, et al. Infants Born to Mothers With a New Coronavirus (COVID-19). Front Pediatr. 2020 Mar 16;8:104.
  5. Zhu H, Wang L, Fang C, Peng S, Zhang L, Chang G, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020 Feb;9(1):51–60.
  6. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28;NEJMoa2002032.
  7. Liu Y, Chen H, Tang K, Guo Y. Clinical manifestations and outcome of SARS-CoV-2 infection during pregnancy. J Infect. 2020 Mar;S0163445320301092.
  8. The ANZIC Influenza Investigators and Australasian Maternity Outcomes Surveillance System. Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based cohort study. BMJ. 2010 Mar 18;340(mar18 3):c1279–c1279.
  9. Mullins E, Evans D, Viner RM, O’Brien P, Morris E. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Mar 17;uog.22014.
  10. Zhang J, Wang Y, Chen L, Zhang R, Xie Y. . Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2003 Aug;38(8):516–20.

 

 

 

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