Kategorie: Notaufnahme

Notaufnahme

Ich verrate jetzt ein Geheimnis – revisited

Vor geraumer Zeit haben wir unsere Seite mit diesem Artikel online geschaltet. Auch heute noch ist dieser Artikel – gerade angesichts der Grippewelle und der teils dramatischen Zuständen in den Krankenhäusern – hochaktuell. Zeit und Anlass dafür ihn leicht zu überarbeiten.

Immer noch ersetzt die Notaufnahme nicht den Hausarzt. Klingt komisch, ist aber wirklich so.

Wofür ist die Notaufnahme dann überhaupt zuständig? Read More

Notaufnahme

Gewalt

In unser virtuelles Krankenhaus „dasHOSPITAL“ wird durch den Rettungsdienst (RTD) ein Ende 20- jähriger Asylbewerber aus Nigeria gebracht. Er habe mit Suizid gedroht. Der Patient, nennen wir ihn Herrn Azikiwe, spricht gut Englisch und ein wenig Französisch, aber kaum Deutsch. Read More

#SBARfeaturedNotaufnahme

Wie schmeckt ein SBAR?

Wer kennt das Szenario nicht? Man kommt zum Schichtbeginn und es brummt in allen Ecke und Enden. Die Patienten- Tragen und Liegen sind voll und im Wartebereich gibt es keine Stühle mehr. Auf dem Flur stehen Patienten in Rollstühlen und vom Rettungsdienst parken mindestens drei rot-weiße oder gelbe Autos vor der Einfahrt. Es geht zu wie im Bienenstock und man findet kaum seine Kollegen, um die Schicht zu übernehmen. Read More

#FOAM deutsch#FOAM internationalEKGsIntensivmedizinMythbusting

Adrenalin vs. Atropin bei bradykardem Periarrest

In zahlreichen Situationen muss sich die oder der Behandelnde zwischen mehreren medikamentösen Optionen entscheiden, um in kurzer Zeit das Beste für den Patienten herauszuholen. Da Patienten in der Regel komplexer gestrickt sind, als in vielen Leitlinien berücksichtig werden kann, ist es sinnvoll bereits im Vorfeld diverse Strategien bereit zu haben und mit den theoretischen Vor- und Nachteilen vertraut zu sein. Dementsprechend bin ich vor einiger Zeit auf einen tollen Beitrag des immer lesenswerten Josh Farkas von PulmCrit gestoßen, den ich euch hier gerne mit freundlicher Genehmigung des Autors als freie, kommentierte Übersetzung näherbringen möchte. Read More

Notaufnahme

Massenschiesserei und Notaufnahme – Erfahrungen mit Triage und Behandlung aus Las Vegas

Dieser Artikel ist eine angepasste Übersetzung des Originals aus EPmonthly, ursprünglich aufgeschrieben von Judith Tintinalli und Logan Plaster basierend auf den Erfahrungen von Kevin Menes. Die amerikanischen Kollegen haben uns freundlicherweise gestattet den Artikel und die Bilder hier zu veröffentlichen, allerdings in diesem Fall nicht unter der bei uns üblichen „creative commons“-Lizenz, da die Rechte daran weiterhin den Autoren gehören. 

Am 2. Oktober diesen Jahres sind bei einem Country Konzert in Las Vegas 59 Menschen erschossen worden, weitere 527 wurden zum Teil schwer verletzt. Mehr als 200 davon kamen mit penetrierenden Schusswunden in das nahe gelegene Sunrise-Krankenhaus. Dr. Kevin Menes war der diensthabende Oberarzt („attending“) in dieser Nacht und seine Erfahrungen mit SEK-Einsätzen (die in den USA deutlich blutiger verlaufen als bei uns) ermöglichten ihm seine Abteilung auf diesen Massenanfall von Verletzten vor zu bereiten und vorausschauend zu organisieren.  Read More

#FOAM deutschBeatmungIntensivmedizinKlinikNotaufnahme

NIV Teil II

Nachdem wir uns im 1. Teil der Serie mit den technischen Hintergründen, Indikationen und Kontraindikationen und der Evidenz beschäftigt hatten, stehen heute die unterschiedlichen Krankheitsbilder und insbesondere ein kleines Kochrezept auf dem Programm:

Unterschiedliche Techniken bei unterschiedlichen Krankheitsbildern

Hypoxisches Versagen („Oxygenierungsversagen“)

Hier scheint reiner CPAP einer PSV überlegen, er reduziert die Intubationsrate, verbessert das Überleben und ist für alle Patienten geeignet. Zu beachten ist aber, dass keine Unterstützung der Atempumpe erfolgt, der Behandler ist also gefordert eine Ermüdung des Patienten frühzeitig zu erkennen und die Atemmuskulatur gegebenenfalls mit PSV zu unterstützen.

Hyperkapnisches Versagen („Ventilationsversagen“)

Beim hyperkapnischen Versagen wird eher eine PSV mit PEEP als reiner CPAP empfohlen, sie verbessert das Überleben und reduziert darüber hinaus auch die Intubationsrate und das langfristige Überleben. CPAP alleine ist weitgehend ohne Relevanz und der gewöhnlichen Therapie mit hochdosiertem Sauerstoff nicht überlegen.

Auf die akute Exacerbation der COPD lohnt es sich näher einzugehen: Im Zustand der Excerbation kommt es zu Hyperinflation – die Luft ist im Thorax gefangen und es besteht primär ein Ausatem-Problem. Die Patienten schaffen es nicht, die Luft aus ihren Lungen hinaus zu bekommen. Dadurch arbeitet die Atemhilfsmuskulatur nahe an Belastungsgrenze und ermüdet sehr schnell. Die mangelnde Sauerstoffversorgung der Muskulatur führt über anaerobe Prozesse zu einer Übersäuerung der Muskeln und in der Folge zum akuten Atemversagen. In dieser Situation spielt die NIV so richtig ihre Vorteile aus, da sie sehr schnell angewendet werden kann und auch kurzfristig große Effekte zeigt. Bei COPD-Patienten gilt es unbedingt – auch über eine längere Therapiedauer – die Intubation zu vermeiden, da sie mit einer erhöhten Mortalität, Komplikationen (etwa Pneumonie) und anderen Hindernissen (sehr schwieriges Weaning) einhergeht. In einem Cochrane Review wurde gezeigt, dass die NIV hier unter anderem Mortalität, Intubationsrate, Aufenthaltsdauer sowohl auf der ICU als auch auf der Normalstation reduziert.

Präklinik

Es gibt vergleichsweise sehr wenig Literatur zur präklinischen NIV, im Wesentlichen ist zu sagen, dass man die Evidenz aus dem klinischen Bereich durchaus in die Präklinik übertragen kann. Dabei gibt es jedoch einige Dinge zu beachten: Für die Anwendung der NIV spricht, dass in unseren mitteleuropäischen Systemen das Patienten/Behandler Verhältnis zwischen 1:4 und 1:6 liegt. Ein komplettes RTW+NEF Team (also zumindest 4 Behandler) für einen Patienten ist eine mehr als ausreichende Personalressource – die man in der Klinik teilweise vergeblich sucht! Außerdem ist die Wirksamkeit der NIV belegt und bei richtiger Anwendung ist sie anderen Verfahren überlegen. Dem stehen auch einige Nachteile gegenüber: Ein Versagen der NIV führt fast unweigerlich zur invasiven Beatmung, diese erfordert wiederum eine Intubation des Patienten. Die Intubation unter vergleichsweise unkontrollierten Bedingungen am Notfallort durchzuführen ist mit einer deutlichen Risikoerhöhung vergesellschaftet. Daneben ist die Auswahl an Beatmungsmasken in präklinischen Setting oft unzureichend, ebenso die vorgehaltenen Beatmungsgeräte.

Beatmungsgeräte

Als grundlegende Einführung in das Thema muss man sich die Funktionsweise moderner Beatmungsgeräte in Erinnerung rufen; im Großen und Ganzen lassen sich 2 Typen unterscheiden: Auf der einen Seite jene Geräte die den Beatmungsdruck pneumatisch („Luftpumpe“) für jeden Beatmungshub einzeln aufbauen, auf der anderen Seite die zunehmend verbreiteten „Turbinengeräte“ die den Druck durch eine permanent laufende Turbine herstellen. Der wesentliche Unterschied liegt im maximal möglichen Luftfluss („Flow“) der bei Turbinengeräte bei bis zu 200l/min liegt (im Vergleich zu max 130l/min) was einen deutlich rascheren Druckaufbau, ein besseres Triggerverhalten und damit eine bessere Anpassung und Synchronität mit der Spontanatmung der Patienten zur Folge hat. Die richtige Beatmungsmaschine – oder vielmehr die korrekte Bedienung der Vorhandenen – ist essentiell, denn eine Asynchronität zwischen Patient und Beatmungsmaschine ist ein häufiger Grund für das Scheitern der NIV („Patient-Ventilator Asynchrony“). Neben der Synchronität wird auch generell ein hoher Gasfluss von Patienten als komfortabler empfunden.

Kochrezepte:

In den weiten der Literatur und der FOAM Welt findet man eine ganze Reihe von Publikation und Meinungen zur Einstellung einer NIV-Therapie. Neben Lehrbüchern zur Beatmung im Allgemeinen sind insbesondere die Publikationen von Nava et al und Ram et al besonders lesenswert. In der #FOAM Welt sollte man die EMCrit Episode zu NIV, den Post von MDaware.org und den Post von life in the fast lane  gelesen haben.

Eine rezente deutsche Publikation möchte ich besonders erwähnen: Dormann und Lödel publizieren in der Notfall- und Rettungsmedizin (Online veröffentlicht am 2. Oktober 2017)  eine umfangreiche Übersichtsarbeit der nicht-invasiven Beatmung in der Notaufnahme.

Dormann et al. unterscheiden in ihrem Management die hyperkapnische, gemischte und hypoxische Insuffizienz. Die von den Autoren empfohlenen Grundeinstellungen werden in der Folge in leicht modifizierter Form dargestellt:

Hyperkapnische Insuffizienz (Ventilationsversagen)

  • Modus: PSV
  • PEEP = 4 mmH2O
  • Psupp = 12mmH2O (P∆=8mmH2O)
  • FiO2 = 21% (=Raumluft)

Die weitere Vorgangsweise richtet sich nach dem Erfolg der Beatmung, gegebenenfalls werden PEEP (geringfügig auf 6mmH2O) und Pressure Support (bis auf 16-20mmH2O) erhöht. Der FiO2 bleibt nach der Empfehlung der Autoren jedoch bei 21%. Wenn am Beatmungsgerät ein FiO2 von 21% nicht eingestellt werden kann sollte man ihn einfach so niedrig wie möglich wählen.

Gemischte Insuffizienz

  • Modus: PSV
  • PEEP = 4 mmH20
  • Psupp = 12 mmH20
  • FiO2 = 40%

Hier empfehlen die Autoren primär eine Anpassung des FiO2 nach der Sauerstoffsättigung: Liegt sie <90% sollte der FiO2 auf 60% erhöht werden, bei <85% auf 100%. Falls die Erhöhung der FiO2 keine Verbesserung bringt sollte auch hier der PEPP und der Psupp erhöht werden.

Hypoxische Insuffizienz

  • Modus: CPAP
  • PEEP = 5 mmH2O
  • kein Pressure Support
  • FiO2 = 60%

Auch hier erfolgt primär eine Anpassung des FiO2 analog zur gemischten Insuffizienz.

 

Anwendung:

  1. Den Patienten aufklären und die Anwendung erklären
  2. Die richtige Maske auswählen und die Passform überprüfen
  3. Vollständiges Monitoring des Patienten
  4. Den Patienten nur sedieren falls unbedingt notwendig, dabei sollten Benzodiazepine vermieden werden (muskelrelaxierende Wirkung). Eine Abschirmung mit Morphin oder Esketamin kann hingegen hilfreich sein!
  5. Das Beatmungsgerät einstellen
  6. Den Patienten aufklären und über den Ablauf und die zu erwartenden Veränderungen informieren um die Mitarbeit des Patienten sicherzustellen
  7. Erst dann die NIV beginnen – am Anfang die Maske mit der Hand am Patienten andrücken und erst im Verlauf fixieren – als vertrauensbildende Maßnahme um etwaigen Ängsten des Patienten entgegen zu wirken. Gegebenenfalls den PEEP erst dann dazunehmen, wenn sich der Patient an die Maske gewöhnt hat.

Eine wichtige Take-Home Message ist, dass man eine NIV-Therapie sehr leicht damit zum Scheitern bringen kann, indem man den Patienten mit der Anwendung „überrascht“. Deswegen ist es essentiell sich der Mitarbeit des Patienten zu versichern, der wichtigste Schritt dabei ist es, den Patienten über die geplanten Maßnahmen aufzuklären und jede Manipulation am Patienten vorher anzukündigen. Die leicht gesagte, aber in der Praxis durchaus schwer umzusetzende Empfehlung eine ruhige und sichere Atmosphäre für die Patienten zu schaffen gilt bei der Anwendung der NIV ganz besonders.

Diese Atmosphäre kann ein Team allerdings nur dann vermitteln, wenn es gut aufeinander eingespielt ist und die vorhandenen Gerätschaften „blind“ beherrscht. Insbesondere in der Präklinik ist daher das gemeinsame Üben von RTW und NEF Teams sowie eine Einschulung auf die im Rettungsdienstbereich vorhandenen Geräte essentiell.

 

Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.

Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.