Kategorie: Prähospital

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Der Sauerstoff sorgt weiter für Wirbel…

Vor einigen Tagen wurden die AMI / STEMI Guidelines der ESC (European Society of Cardiology) aktualisiert. Die kompletten Guidelines finden Sie hier als „free full text“ Paper. Es gibt einige Veränderungen gegenüber den Guidelines von 2012, übersichtlich dargestellt in dieser Grafik:

Bildschirmfoto 2017-08-28 um 16.00.09

Bereits zwei Tage nach Veröffentlichung sorgt jedoch vor allem ein Punkt für rege Diskussionen in den sozialen Netzwerken; die Herabsetzung der Grenze für Sauerstoffgabe von einer SpO2 < 95 % auf nur noch < 90 %. Dies ist ein im Vergleich zu den derzeitigen AHA, ERC und GRC Guidelines (=/< 94 %) nochmals eine Reduzierung von 4 Prozentpunkten. In den ESC Guidelines wird die Sauerstoffgabe beim unkomplizierten AMI sowie STEMI (ohne kardiogenem Schock) erst bei einer SpO2 < 90 % als Grad I Recommendation ausgewiesen. Als Hintergrund werden die AVOID Studie (1) sowie die DETO2X Studie (2, 3) aufgeführt.

Die Kommentare auf den verschiedenen Plattformen im Netz reichen von der sachlichen Kommentierung bis zum gänzlichen Unverständnis für diese Maßnahme. Vielleicht vor allem deshalb weil ein einziger, schon sehr niedriger Grenzwert, von den meisten als eine in Stein gemauerte Grenze zur Gabe von Sauerstoff für alle Patienten interpretiert wird und weil Begriffe wie Hypoxämie und Hypoxie mit ein und der selben Wertigkeit verwendet werden.

Klar zu sein scheint, dass eine Hyperoxie einen Nachteil für den Patienten im Sinne einer Vergrößerung des Infarktareals durch freie Sauerstoffradikale, welche auch noch eine große Affinität zu bereits geschädigten Zellen aufweisen, mit sich bringt. Auch sollte klar sein dass Sauerstoff im systemischen Kreislauf eine vasokontriktive Eigenschaft aufweist.

Der in der ESC Guideline aufgeführte Grenzwert gilt für Patienten mit einem ansonsten unkomplizierten AMI / STEMI welche keine Anzeichen eines kardiogenen Schock aufweisen. Auch die AHA, ERC sowie GRC Guidelines sprechen bei ihren Grenzwerten von Patienten, welche keine Anzeichen einer Hypoxie aufweisen.

Ein erniedrigter SpO2 Wert ist in erster Linie als Zeichen einer Hypoxämie und nicht zwangsläufig einer Hypoxie zu werten. Diese kann daraus resultieren, zeigt sich jedoch durch eine Minderversorgung von Sauerstoff auf zellulärer Ebene an einem Endorgan. Hier würden also z. B. eine Agitation, Verwirrtheit oder andere Bewusstseinsveränderung (Gehirn) oder massive Herabsetzung der Pumpleistung (Herz). Dann hätten wir aber den „unkomplizierten“ AMI / STEMI Patienten bereits verlassen.

Zusammenfassend meine ich persönlich, dass wir das Thema vielleicht nicht ganz so heiß essen sollten wie es oftmals gekocht wird. Klar sollte jedem sein, dass Sauerstoff ein Medikament wie jedes andere auch ist. Es verfügt somit über eine gewünschte Wirkung aber auch über Nebenwirkungen, die wir im Hinterkopf haben sollten. Keine der erwähnten Guidelines fordert einen Patienten mit offensichtlichen und schweren Hypoxiezeichen im Sauerstoffmangel „verdursten“ zu lassen. Die Grenzwerte dienen vielmehr als Zielvorgaben, auf die wir unsere Patienten einstellen sollten, sofern sie dies medizinisch vertragen. Und sie sollten uns daran erinnern, dass die Zeiten einer provisorischen Sauerstoffgabe mit 15l/min bei jedem Infarktpatienten definitiv vorbei sind!

Soweit wie es ärztlicher Kollege im Spaß kommentiert hat, wird und sollte es sicherlich nicht kommen: „….wenn das so weitergeht, müssen STEMI-Patienten bald in die Druckkammer und auf 8000 m behandelt werden“.

 


(1) Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial InfarctionDion StubKaren SmithStephen BernardZiad NehmeMichael StephensonJanet E. BrayPeter CameronBill BargerAndris H. EllimsAndrew J. TaylorIan T. Meredith and David M. Kaye on behalf of the AVOID Investigators  https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494 

(2) DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial Infarction trial Hofmann, Robin et al. American Heart Journal , Volume 167 , Issue 3 , 322 – 328

(3) Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. Hofmann, Robin et al. NEJM, August 28, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1706222

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Rettungsassistent – Notfallsanitäter*: was kann er, was darf er, was sollte er können….?

Nicht nur in den eigenen Reihen, auch beim Pflegepersonals oder der Ärzteschaft (egal ob Notarzt, Niedergelassener oder Stationsarzt) herrscht hier häufig Unklarheit. Und das nicht zu Unrecht: weder das RettAssG noch das NotSanG sind ein Gesetz, das die Ausübung der Berufes regelt. Beide definieren ausschließlich die Ausbildung des rettungsdienstlichen Personals! Die jeweiligen Ausbildungsziele lassen zumindest bei großzügiger Auslegung erahnen in welche Richtung die Ausbildung abzielen könnte.

RettAssG § 3 Ausbildungsziel „Die Ausbildung soll entsprechend der Aufgabenstellung des Berufs als Helfer des Arztes insbesondere dazu befähigen, am Notfallort bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen, die Transportfähigkeit solcher Patienten herzustellen, die lebenswichtigen Körperfunktionen während des Transports zum Krankenhaus zu beobachten und aufrechtzuerhalten sowie kranke, verletzte und sonstige hilfsbedürftige Personen, auch soweit sie nicht Notfallpatienten sind, unter sachgerechter Betreuung zu befördern.“

NotSanG § 4:
„(1) Die Ausbildung zur Notfallsanitäterin oder zum Notfallsanitäter soll entsprechend dem allgemein anerkannten Stand rettungsdienstlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse fachliche, personale, soziale und methodische Kompetenzen zur eigenverantwortlichen Durchführung und teamorientierten Mitwirkung insbesondere bei der notfallmedizinischen Versorgung und dem Transport von Patientinnen und Patienten vermitteln. (…)

(2) Die Ausbildung nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen

1. die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: (…)
c) Durchführen medizinischer Maßnahmen der Erstversorgung bei Patientinnen und Patienten im Notfalleinsatz und dabei Anwenden von in der Ausbildung erlernten und beherrschten, auch invasiven Maßnahmen, um einer Verschlechterung der Situation der Patientinnen und Patienten bis zum Eintreffen der Notärztin oder des Notarztes oder dem Beginn einer weiteren ärztlichen Versorgung vorzubeugen, wenn ein lebensgefährlicher Zustand vorliegt oder wesentliche Folgeschäden zu erwarten sind (…)

2. die folgenden Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung auszuführen:
(…) eigenständiges Durchführen von heilkundlichen Maßnahmen, die vom Ärztlichen Leiter Rettungsdienst oder entsprechend verantwortlichen Ärztinnen oder Ärzten bei bestimmten notfallmedizinischen Zustandsbildern und -situationen standardmäßig vorgegeben, überprüft und verantwortet werden,“

Führt man sich beide Gesetzestexte vor Augen, so fällt auf, dass die Anwendung lebensrettender Maßnahmen bis zum Eintreffen des Notarztes Ausbildungsziel beider Berufe war und ist. Somit müssen beide Berufsgruppen diese beherrschen. Die Innovation im NotSanG zeigt sich in der Betonung der „Eigenverantwortlichkeit“ (verantwortlich ist übrigens grundsätzlich jeder für sein eigenes Handeln) sowie in der Möglichkeit der eigenständige Durchführen heilkundlicher Maßnahmen in einem vorgegebenem Rahmen.
Ausbildungsziel heißt jedoch nicht auch automatisch Erlaubnis zur Durchführung. Und genau hier ist die aktuell gesetzliche Lage nicht eindeutig, insbesondere weil das Heilpraktikergesetz nicht auch einer Anpassung unterzogen wurde. Zumindest theoretisch würde die eigenverantwortliche, medizinische Tätigkeit des Rettungsassistenten – Notfallsänitäter gegen §5 Abs 1 des Heilpraktiker-Gesetzes verstoßen. Allerdings ist dies aus gutem Grund durchaus umstritten, von einer Rechtssicherheit kann aber, bis entsprechende Urteile vorliegen, keine Rede sein. Ähnliches gilt für die Verabreichungen von Opiaten und die Regelungen im Betäubungsmittelgesetz.

Also: was kann jetzt der Rettungsassistent – Notfallsanitäter?

Grundsätzlich das, was er gelernt hat:

  • Überwachung von Patienten und Erkennen notfallmedizinischer Krankheitsbilder
  • Lebensrettende Maßnahmen zur Beseitigung vitaler Bedrohungen sowie Aufrechterhaltung vitaler Funktionen
    • Lagerung
    • i.v. / i.o. Zugang
    • Notfallmedikamente (Dosierung, Wirkung, Nebenwirkung, Kontraindikationen)
    • Atemwegssicherung / Beatmung / Koniotomie
    • gängige 12-Kanal EKG Interpretation
    • ACLS CPR incl. Defibrillation
    • Nadeldekompression bei Spannungspneumothorax
    • Traumaversorgung

Und was darf er/sie?

  • Grundsätzlich im Rahmen und unter den Voraussetzungen des § 34 StGB die Anwendung aller Maßnahmen, welche er gelernt hat und beherrscht, um eine akute Bedrohung für Leib und Leben abzuwenden. Dies gilt für beide Berufsgruppen gleichermaßen, da sind sich die Experten weitestgehend einig.
  • Im Rahmen der Garantenstellung des Rettungsdienstes muss sogar von einer Verpflichtung ausgegangen werden, Maßnahmen nach § 34 StGB ein zu leiten.
  • Die sogenannte Notkompetenz ist ein Empfehlungskonstrukt der Bundesärztekammer, diese entsprechen nach allgemeiner Auslegung allerdings eh den Vorbedingungen des § 34 StGB zum rechtfertigenden Notstand.
    Hier sei insbesondere angemerkt, dass jemand, der schon in der Regel nicht kompetent ist, dies in einer Notsituation schon gar nicht sein wird.
  • Die eigenständige Durchführung von heilkundlichen Maßnahmen nach § 4 Abs 2 2c NotSanG haftet aktuell nach wie vor ei7ne Rechtsunsicherheit an.

Und für die Entwicklung der Notfallmedizin entscheidend: was sollte nach unserer Meinung der Rettungsassistent – Notfallsanitäter können….

…und auch dürfen?

  • Die Abwägung, ob die Hinzuziehung eines Notarztes notwendig ist oder ob eine eigenständige Beherrschung der Situation gegeben ist (Cave: Eigenständige Beherrschung = Eigenverantwortung!): typisches Beispiel wäre der klassische Schlaganfall im Lysefenster, oder aber auch am anderen Ende des Spektrums: die angestoßene kleine Zehe an der Tür, die sicher keinen Rettungsdienst oder Transportbegleitung ins Krankenhaus braucht.
  • Invasive Atemwegssicherung und Thoraxdrainage nach intensivem Training und in kontinuierlicher Überprüfung des Erlernten: ein traumatischer Cardiac Arrest ist nicht der Zeitpunkt zwei Thoraxdrainagen sowie die Intubation brav nacheinander durchzuführen – hier ist paralleles, in einander greifendes Teamwork gut ausgebildeter Spezialisten der Notfallmedizin gefragt.
  • Umgang mit präklinischer Sonographie
  • Im Hinblick auf den fortschreitenden Einsatz invasiver Maßnahmen in der Präklinik die Schulung bzgl. Verständnis und Assistenz bei
    • arteriellem Zugang
    • Thorakotomie
    • REBOA
    • ECMO (v. a. bei im Intensivtransport eingesetztem Personal)

Die Zukunft unseres Berufstandes hat viel zu bieten und er wird vermutlich deutlich anspruchsvoller. Leider wird er auch von unseren Kollegen in den anderen medizinischen Berufsgruppen häufig unterschätzt. Es kann aber auch anders aus sehen:

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Boston ECHO Conference März 2017

Der oben gezeigte Tweet aus einer Kongressveranstaltung in Boston zeigt, welchen Stellenwert rettungsdienstliches Personal einnehmen kann und in Zukunft auch sollte. Hierzu ist jedoch eine gegenseitige Akzeptanz aller Berufsgruppen ebenso wichtig wie eine stete (Selbst-)Verpflichtung zur Fort- und Weiterbildung verbunden mit dem Willen Verantwortung zu übernehmen.

– Professional behavior is the only way to promote a profession! –  (Herkunft unbekannt)

Es bleibt zu hoffen, dass sich diese Entwicklung – die international schon deutlich mehr Fahrt aufgenommen hat – auch bei uns durch setzt. Gerade die rechtlichen Rahmenbedingungen müssen zwingend angepasst werden. Allein mit der Schaffung des Ausbildungsgesetzes ist es nicht getan!

Und nein, das ist kein Pladoyer dafür einen „Notarzt-Light“ zu schaffen oder gar den Notarzt abzuschaffen.  Es macht einfach in vielerlei Hinsicht Sinn, das rettungsdienstliche Personal gemäß seiner Ausbildung und Leistungsfähigkeit einzusetzen und auch weiterzuentwickeln. Im Interesse des Patienten und der Qualität der präklinischen Notfallmedizin.

 

* natürlich sind beide Geschlechter gemeint!

Wie immer bei uns gibt der Artikel die Meinung des Autors wieder. Es ist weder eine abschließende, juristische Bewertung noch Handlungsempfehlung. Es zeigt die aktuelle Situation sowie Zukunftsoptionen nach Einschätzung des Autors auf.

Quellen:

http://rechtsanwalt-keipke.de/download/Arztvorbehalt.pdf

http://www.gesetze-im-internet.de/notsang/index.html

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Party time!

Die Jungs von wains-world.de sind zurück und zeigen wieder wie FOAM auf Deutsch geht! In der Vorbereitung für unsere Seite war die Vorarbeit der beiden ein großer Einfluß für uns. Immer wieder wurde darauf Bezug genommen, und wir wollten auch ein bißchen die Lücke füllen, die die (wie wir jetzt wissen vorübergehende) Inaktivität von wains-world.de in der deutschen FOAM-Welt gelassen hatte.

Umso mehr freut es uns, dass sie wieder da sind und einige interessante Artikel neu auf der Seite veröffentlicht haben. Generell sind aber auch alle alten Artikel interessant und spannend, es lohnt sich da noch mal etwas zu stöbern.

In den neueren Bereich haben mir besonders drei Artikel gefallen:

  • „Reanimation im Krankenhaus – Erst mal Intubieren? Eher nicht!“

    Frühe Intubation bei der Reanimation im Krankenhaus verbessert das Überleben vermutlich nicht, möglicherweise sogar im Gegenteil: aber richtig genau kann man es nicht sagen. Schöne Besprechung des Artikels unter Berücksichtigung der Limitationen.

  • „Welches Gefäß ist das Beste für den ZVK? Das kommt drauf an…“

    Kritische Besprechung einer Studie aus dem Jahr 2015, die die Vorteile der verschiedenen Seiten für den ZVK beleuchtet. Gerade die traditionell „verufenen“ Stellen femoralis und subclavia (wegen Pneu) sind doch besser als ihr Ruf. Oder um Matthias‘ Meinung kurz zusammen zu fassen:

    DrMDanz
    Was tötet? Ein Pneu oder eine Sepsis? Nimm die subclavia!🤙 #ZVK nejm.org/doi/pdf/10.105…
    23.03.2017, 19:17
  • Fallbericht: Bewusstlosigkeit und Lungenödem bei einem jungen Mann

    Spannender Fall über ein cerebral ausgelöstes Lungenödem. Bei vigilanzgeminderten Patienten bzw. intubierten Patienten sicher eine seltene, aber wichtige Differentialdiagnose im Schockraum. Ich hatte selbst gerade einen ähnlichen Fall erlebt. Vermutlich nicht so selten, wie man meint.

Die Jungs sind auch auf Facebook und Twitter: @drmdanz und @TheLondonDoc
(sorry für das Beitragsbild, das musste sein…)

#FOAM deutsch#FOAM internationalMythbustingPrähospitalPräklinik

Es war einmal eine sehr alte Faustregel…

… die besagte, dass der systolische Blutdruck sich über die Tastbarkeit von Pulsen abschätzen ließe. Diese Lehraussage kam aus der ersten Edition des ATLS-Konzepts von 1985, bereits seit 1991 (hier widersprechen sich die Quellen, aber die Quintessenz ist: seit Langem!) wurde die Faustregel aus den offiziellen ATLS-Lehraussagen entfernt. Trotzdem hält sich die Behauptung mehr als 30 Jahre später noch immer hartnäckig in der Ausbildung von notfallmedizinischem Fachpersonal aller Berufsgruppen. Zu Recht?

Laut der besagten Faustregel liegt der systolische Blutdruck angeblich… Read More

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Pit Crew & High Performance CPR

Etwa 80.000 bis 100.000 Menschen erliegen jedes Jahr in Deutschland einem sogenannten „plötzlichen Herztod“. Im Schnitt liegt die Überlebensrate in Deutschland bei Herzstillstand und anschließender CPR zwischen 10 und 20 Prozent (1). Voraussetzung für eine Steigerung der Überlebensrate ist unter anderem

  • bessere Breitenausbildung
  • Steigerung der Laienreanimation
  • frühzeitige Defibrillation (Laien u. First-Responder AED)
  • konsequente Anwendung der Telefonreanimation
  • Verkürzung der Eintreffzeiten First Responder und Rettungsdienst
  • Verbesserung der postROSC-Therapie im Rettungsdienst sowie den Kliniken

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EKG: Bradykardie

Ihr bekommt einen Patienten nach Wohnungseröffnung in die Notaufnahme gebracht. Er war seit 2 Tagen nicht mehr gesehen worden, jetzt haben Nachbarn und Verwandte die Feuerwehr und den Rettungsdienst hin geschickt.

Na, kommt es euch bekannt vor?

Temperatur gibt der Rettungsdienst mit 35,6 an, sonst hämodynamisch stabil bis auf eine Bradykardie von 28/min und einen RR systolisch knapp unter 100 mmHg. Instabil? Fast stabil? Semistabil? Labil? Zufriedenstellend?

Zur sonstigen Vorgeschichte erfahrt ihr noch, dass der Patient einen schädlichen Alkoholgebrauch betreibt und kaum beim Hausarzt anzutreffen ist. Eher beim Späti um die Ecke.

Keine Brustschmerzen, keine Tabletten (vertragen sich ja nur schlecht mit dem Alkohol), keine Ödeme, keine Dyspnoe, nur etwas verlangsamt, aber dennoch kontaktfähig. Also in die Überwachung, und – der Patient ist ja bradykard – mal ein EKG geschrieben.

Das sieht so aus:

hypothermie 1hypothermie

Was wäre unser nächster Schritt?

 

 

 

 

 

Genau, das kennen wir doch schon? Aber würden die ernsthaft den gleichen Fall noch mal bringen?

Vom Pfleger unseres Vertrauens lassen wir folgerichtig noch einmal die Temperatur messen, und siehe da: 27°C Körperkerntemperatur. Der Patient schaut uns entspannt aus seinem Stretcher an, antwortet adäquat und befolgt problemlos Aufforderungen. Subjektiv geht es ihm „gut“. Instabil sieht anders aus.

Aber das ist ja genau der Punkt, das kennen wir von den Empfehlungen bei der Hypothermiebehandlung: solange der Patient einigermaßen stabil ist, klinisch wie paraklinisch z.B. in der BGA, gibt es keinen Grund in Unruhe zu verfallen.

Also, passive Wärmebehandlung wäre unser nächster Schritt. In unserem Fall ließ sich der Patient problemlos und relativ rasch aufwärmen. Und dann geht es an die Umfelddiagnostik. Eine so ausgeprägte Hypothermie würde man sicher zur Überwachung (zumal die ja selten isoliert auftritt) stationär aufnehmen. Beides ist in unserem Fall passiert und der Patient hat es dann lebend überstanden.

Auch in diesem EKG lassen sich die diesmal nicht ganz so hohen J-Wellen darstellen, auch in unserem Fall betont über der Vorderwand, prinzipiell kann es allerdings in allen Ableitungen auftreten. Ähnliche Veränderungen können bei normothermen Patienten  mit KHK oder Perikarditis auftreten, so dass dies in unserem Fall mit in die Differentialdiagnose einbezogen werden müsste. Aber zum Glück ist ja die Messung der Körperkerntemperatur ja eine minimal invasive, ressourcenschonende und rasche Diagnostik, um relativ definitiv zu klären, wie sich die Klinik des Patienten entwickelt hat.

 

 

Bitte beachten: https://dasfoam.org/nutzungshinweise/

 

 

 

 

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Akute Herzinsuffizienz aktuell: Guidelines 2016

Akute Herzinsuffizienz, oft auch als „kardiale Dekompensation“ bezeichnet, ist eine in der Notaufnahme und im Rettungsdienst sehr häufige Diagnose. Konkret ist Herzinsuffizienz der mit Abstand häufigste Grund für vollstationäre Behandlung in Deutschland (444632 Fälle).
2016 veröffentlichte die European Society of Cardiology (ESC) eine neue Guideline zur akuten und chronischen Herzinsuffizienz.
Was steht da drin – und was ist für uns in der Notfallmedizin relevant?
 
Einteilung der Herzinsuffizienz:
Es gibt eine neue Einteilung in drei Formen der Herzinsuffizienz:
– Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (Heart failure with reduced ejection fraction HFrEF)
– Herzinsuffizienz mit mittelgradig reduzierter Pumpfunktion (Heart failure with mid range reduced EF HFmrEF) – diese Klasse ist neu!
– Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion, jedoch einer diastolischen Funktionsstörung (Heart failure with preserved EF HFpEF)
Inwiefern ist diese Klassifikation für Notfallmedizin akut relevant? Erst mal gar nicht, jedoch gibt’s in der Guideline auch eine gute Einteilung der akuten Herzinsuffizienz in mehrere Kategorien, je nachdem ob „Stauung“ (95%) oder „Hypoperfusion“ vorliegt – oder beides.
Denn: Herzinsuffizienz ist nicht Herzinsuffizienz!
In der Notfalltherapie lohnt sich differenzierte Behandlung!
Herzinsuff 1
Einteilung in Warm/Kalt/Feucht/Trocken („Warm-feucht“ häufigste Herzinsuffizienz-Variante).
Wie zeigt sich Stauung (95%)?
  • Pulmonale Stauung
  • Orthopnoe, nächtliche Dyspnoe
  • Periphere Ödeme
  • Jularvenenstauung, hepatojugulärer Reflux
  • Lebervenenstauung, Ascites
Wie zeigt sich Hypoperfusion (MUSS nicht Hypotonie heißen, jedoch oft beides vorliegend)?
  • Kaltschweißige Extremitäten
  • Oligurie
  • Verwirrung
  • Schwindel
  • Laktatanstieg, akute Niereninsuffizienz, metabolische Azidose
Welche Diagnostik sollte immer bei V.a. akute Herzinsuffizienz spätestens in der Notaufnahme durchgeführt werden:
– Röntgen Thorax
– 12- Kanal EKG (bereits im Rettungsdienst obligat!)
– Labor (BNP, Trop, TSH, Nierenfunktion/Elyte, Leber)
– Echokardiographie (beim instabilen Patienten sofort; sonst ggf. im stationären Verlauf)
Diagnostik empfohlen je nach Verdachtslage:
– Erweitertes Labor (PCT; D-Dim oder andere zur Differenzierung der Ursache)
– Echo für stabile Patienten
MANAGEMENT:
Generell gilt: Bei respiratorischer Insuffizienz Sauerstoffgabe nach Bedarf, frühzeitig NIV in Betracht ziehen. Der PEEP bei NIV-Beatmung unterstützt nicht nur die Oxygenierung sondern erhöht den intrathorakalen Druck und behandelt die Stauung durch Vorlastsenkung kausal.
Für die prähospitale Gabe von Diuretika gibt es kaum Evidenz, (bzw. sogar eher Evidenz dagegen). Auch in der Notaufnahme muss eine Volumenüberladung gesichert sein, um Diuretika einsetzen können. Mehr zur Differentialdiagnose beim Lungenödem und zum Einsatz von Diuretika hier.
Warm + feucht (typisch normo- oder hypertensiv)
—> primär vorliegende Hypertonie: Vasodilatation, RR-Senkung, Diuretika
—> primär vorliegende Stauung: Diuretika, Vasodilatation, ggf. Ultrafiltration (Dialyse)
Kalt + trocken (Hypoperfusion + Hypovolämie)
—> ggf. Fluid Challenge
—> ggf. Inotrope Medis wenn weiterhin Hypoperfusion
Kalt + feucht = „kardiogener Schock“

—> RR < 90: Inotropika, ggf. um Vasopressor ergänzen

—> RR > 90: Vasodilatation (vorsichtig!), ggf. Inotropika, Diuretika
Herzinsuff 2
Spezifische Ursachen (CHAMP):
Die ESC bietet in der Leitlinie ein schönes Akronym an, um die Ursachenforschung bei akuter Herzinsuffizienz zu strukturieren: CHAMP.
ACS ->Zeitnahe Coro (High Risk, binnen 2h)
Hypertension -> Senkung RR um 25% in den ersten Stunden (Vasodilatation + Diuretika)
Arrhythmien -> Medis (Amiodaron, ggf. Digitoxin bei VHFli), Kardioversion, Pacing
Mechanisches Problem -> Echo! ggf. OP oder Intervention
PAE/LAE -> Heparinisierung, ggf. Lyse nach Guideline
Medikamente:
Diuretika:
– Furosemid 20-40mg iv; bei bereits bestehender Diuretika-Therapie ungefähr selbe Dosis iv.
Vasodilatatoren (Nitroglycerin iv, ISDN):
– iv-Gabe (z.B. Nitroglyzerin)
– sl-Gabe (Nitroglycerin)
Inotropika (Dobutamin, Levosimendan, Milrinon (PDE3)…):

– Bei Zeichen des Schocks
– Levosimendan bei V.a. dass Betablocker Hypotension verstärken
– Parallel Vasopressor zur Vermeidung der peripheren Vasodilatation z.b. bei Dobutamin

Vasopressoren:
– Primär Noradrenalin
Antiarrhythmika bei Vorhofflimmern:
– Digitoxin 0,25-0,5mg Boli und / oder Betablocker
– ggf. Amiodaron
+ Thrombembolie-Prophylaxe (in der stationären Phase)
+ ggf. Morphin / Opiate – alternativ vorsichtig Benzodiazepine
Mechanische Unterstützung
Hier ist in der Klinik das Ziel der mechanischen Unterstützung zu klären: Bridge to transplant/candidate? Brigde to therapy? Bridge to decision? Bridge to recovery?
– IABP kurz zur Stabilisierung zB perioperativ, wird NICHT routinemäßig empfohlen.
– vaECMO (für einige Tage) z.b. als Bridge to decision (Transplant vs LVAD)
Einige Punkte, die eventuell diskussionswürdig sind:
Ultraschall der V.cava wird als Messung für Volumenstatus aufgeführt – auch wenn hier die Publikationslage eher zunehmend kritisch ist (Ultraschall der Cava eher als Messmethode für „Volumentoleranz“, weniger als Volumenbedarf)
Lungenultraschall wird trotz breitem wissenschaftlichem Konsens nur in einem Nebensatz erwähnt, meiner Ansicht sollte das in die Standard-Diagnostik in der Notaufnahme gehören.
– Die neue Dreier-Einteilung der Herzinsuffizienz-Klassifikationen (und die fragliche Konsequenz derselben) wird von einigen Granden der Kardiologie kritisch hinterfragt.
Herzinsuff 3
Fazit:
– Herzinsuffizienz ist eine sehr häufige und relevante Erkrankung.
– In der Akutbehandlung lohnt sich eine Einteilung in verschiedene „Subgruppen“ (Warm+Feucht; Kalt+Trocken, Kalt+Feucht) und differenzierte Behandlung.
– Das Akronym „CHAMP“ hilft bei der Ursachenforschung.

Bitte beachten: https://dasfoam.org/nutzungshinweise/

Dieser Artikel wurde in enger Zusammenarbeit mit Dr. Klaus Fessele verfasst.
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EKG-Ecke „Epi-EKG“ Auflösung

Zur Erinnerung kürzlich haben wir den Fall „Epi-EKG“ diskutiert.

Ihre Schwestern bringen Ihnen ein EKG zum Befunden, das bei einem Zugang, der als „V.a. Krampfanfall“ in der ZNA zugegangen ist, geschrieben wurde. Es handelt sich wohl um einen Patienten mit bekannter Epilepsie. Warum stocken Sie?

EKGcase1_pic1.png

Auflösung

Das EKG zeigt einen ventrikulären Trigeminus mit R auf T- Phänomen bei verlängerter QT-Zeit (QTc nach Bazett 520ms).

Trotz bekannter Epilepsie sind Sie beunruhigt und beschließen den Ausflug zum Kaffeeautomaten zu verschieben und sich den Patienten sofort anzuschauen. Auf dem Weg zu dem kleinen Untersuchungsraum hören Sie:  „Jetzt krampft er wieder!“

Bei ihrem Eintreffen finden Sie einen krampfenden Patienten vor, die Atmung ist unregelmäßig, der Carotispuls lässt sich nicht tasten.  Die zuständige Schwester fragt, ob Sie Rivotril oder Tavor geben wollen. Sie rufen

Reanimation!!

und beginnen mit der Herzdruckmassage. Bei Eintreffen des Defis bzw. beim sofortigen Schock zeigt sich:

EKGcase1_pic2.png

Das EKG zeigt: Eine Torsades des pointes Tachykardie mit Degeneration in Kammerflimmern, erfolgreicher Schock, danach Sinusrhythmus.

Was war passiert?

 

Die ganze Geschichte:  Der 46-jährige Patient war nach rezidivierenden Konvulsionen mit Bewusstseinsverlust vom Rettungsdienst ohne Monitoring aus dem Pflegeheim in die Notaufnahme gebracht. Bekannt ist eine Epilepsie bei frühkindlichem Hirnschaden, bei einem der „Anfälle“ habe er keinen Puls gehabt und es war daher  eine kurze  Herzdruckmassage erfolgt. Bei Aufnahme ist der Patient wach ohne Fokalneurologie,  es handelt sich um rezidivierende konvulsive Synkopen bei  QT-Verlängerung unter Therapie mit Risperidon, begünstigend besteht eine leichte Hypokaliämie (Kalium 3,3 mmol/l). Nach kurzem Intensivaufenthalt kann  der Patient mit normaler QT-Zeit nach Absetzen des Risperidon entlassen werden.

Der Fall zeigt,  wie wichtig es ist, auch bei bekannter Epilepsie differentialdiagnostisch an die Möglichkeit einer konvulsiven Synkope bei Rhythmusstörungen zu denken.

Zur Information: Hier einige weitere Informationen zur Torsades des pointes Tachykardie in der „LoL“ Serie.