#dasInterview#dasSMACC#FOAM deutsch

#dasFoam das Interview

Wir haben alle schon von Chris Nickson, Roger Harris, Oli Flower, von Ashley Liebig oder Victoria Brazil gehört. Namen, die in der englischsprachigen FOAM-Gemeinschaft eine wichtige Rolle spielen. Doch wer sind diese Menschen? Auf dem dasSMACC ist es mir gelungen, mit einigen von ihnen ein kurzes Interview zu führen, sie erklären darin kurz woher sie kommen, was für eine Ausbildung sie haben, wie sie zu FOAMed gekommen sind und was für eine Motivation sie antreibt. Zusätzlich habe ich sie noch gefragt ob sie uns, der noch recht jungen deutschsprachigen FOAMed-Gemeinschaft, irgend etwas sagen wollen, ob sie Empfehlungen an uns haben. Die Fragen waren für alle gleich.

Die Interviews sind wörtliche Transkriptionen, die ich hier im Original und in der Übersetzung veröffentlichen werde. Die Interviews wurden zum Teil mit dem Handy aufgenommen, dementsprechend ist die Qualität ausbaufähig. Wir arbeiten noch an einer Möglichkeit auch die Aufnahmen selber hier zu veröffentlichen.

Und nun das erste Interview, das ich bei dasSMACC mit Chris Nickson führen durfte:

1) Wie heißt du, wo kommst du her und was machst du beruflich?

Also, ich heiße Chris Nickson. Ich bin sowohl Notfall- als auch Intensivmediziner. Ich bin ein Neuseeländer der in Melbourne, Australien lebt und ich arbeite dort im Alfred Krankenhaus auf der Intensivstation.

2) Wie bist du zu FOAMed und SMACC gekommen / ist das dein erstes SMACC?

Also das ist meine Geschichte: Ich denke, ich war von Anfang an dabei. Ich habe damit angefangen Blogs und ähnliche Beiträge zu verfassen. Dabei ging es mir zuerst darum, selber zu lernen. Zu der Zeit war ich Assistenzarzt in klinischer Toxikologie, ein Fach mit dem man nicht so oft zu tun hat. Und ich dachte ich habe dieses tollen Ausbilder und Mentoren. Ich fing an Fälle zu sammeln und ähnliches und teilte das mit andern. Einer meiner wichtigsten Mentoren war Mike Cadogan, der lifeinthefastlane.com gegründet hat und wir haben uns zusammen getan und wurden so zum lifeinthefastlane-Team. Das wahr so ungefähr vor 8 Jahren.

3) Worauf begründet sich deine Motivation für FOAMed?

Ursprünglich war es für mich selber zum lernen, aber auch um einiges von dem was ich gelernt hatte mit anderen zu teilen. Wie sich herausgestellt hat, bringt das viele Vorteile. Man fängt an auch von seinen Freunden und Kollegen zu lernen. Und aus dieser Idee heraus wurde SMACC geboren. Zusammen mit Roger Harris und Oli Flower bin ich einer der Initiatoren von SMACC und der foamed-Bewegung. Diese virtuelle Gemeinschaft wurde immer größer und wir schufen dafür eine reale, physikalische Begegnungsstätte und irgendwie verselbstständigte sich das alles und wurde zu dem was es heute ist.

4) Wenn du einen Vortrag hattest, könntest du bitte das Thema und die Kernbotschaft zusammenfassen?

(Anmerkung: Entfällt)

5) Denkst du, dass FOAMed die Zukunft bedeutet? Wenn ja, warum? Wenn nein, warum?

Ja, ich denke es wird auf jeden Fall eine Zukunft haben und wird zweifelsfrei einen wichtigen Platz darin einnehmen. Aber ich denke es geht da vor allem darum, dass Wissen frei verfügbar sein muss. Jeder verbindet Wissen und wir sehen immer mehr die Kraft die in dieser Verbindung und in der Vernetzung von verschiedenen Menschen in der ganzen Welt hat. Zusammenarbeit ist das, was SMACC eigentlich ausmacht. Aber da ist mehr als FOAM. FOAM ist nur eine Ergänzung in der medizinischen (Aus- und Weiter-) Bildung. Wir machen alle bald schon andere Dinge die gut sind im Bereich der medizinischen Bildung. Man braucht einen bedside Mentor (Anmerkung: Einen direkt verfügbaren Mentor/Ausbilder). Es ist gut Dinge/ Ideen aus FOAM zu nehmen, über dieses Dinge dann mit eigenen Experten zu besprechen und zusehen, ob die Dinge in der eigenen Umgebung funktionieren und sie in den eigenen Kontext zu bringen.

6) Gibt es irgendetwas, was du der deutschen FOAMed-Gemeinschaft sagen, mitgeben möchtest?

Ja gerne! Einer der Gründe warum wir SMACC nach Deutschland gebracht haben ist, dass wir wirklich gerne mehr Europäer sehen würden, die sich in der FOAM-Gemeinschaft beteiligen. Und wir würden gerne mehr Deutsche aktiv sehen, vor allem vor dem Hintergrund, dass in Deutschland gerade eine ganz neue Spezialisierung in der Notfallmedizin stattfindet. Und wir würden uns freuen, wenn dieses Konzept der Verknüpfung von Notfallmedizin und Intensivmedizin erfolgreich ist. Also, beteilige dich, es hängt ganz davon ab, was du hinein tust. Und es wird hoffentlich, du weißt, du lernst, du teilst dein Wissen und wirst inspiriert ein besserer Arzt zu sein und dich besser um deine Patienten zu kümmern. Mach es einfach!

Und hier im Original:

1) What’s your name, where are you from and what’s your profession?

So, my name is Chris Nickson, I‘m a dual trained emergency physician and intensivist. I’m a New Zeelander who lives in Melbourne, Australia, and work at the Alfred intensive care unit there.

2) How did you come to FOAMed and SMACC / is this your first SMACC?

So, my story is – I guess I was there at the beginning. I first started writing blogs and things like that more for my own learning when I was a toxicology registrar. So clinical toxicology is not something people get exposed to very often. And I thought I had these great teachers and mentors. I start sorting some cases and stuff like that and share that with other people. And one of my key mentors was Mike Cadogan, and he founded the original lifeinthefastlane.com and then we joint together to become basically the lifeinthefastlane team. And so that was probably 8 years ago or something like that.

3) What is yor motivation of doing FOAMed?

The motivation to do FOAMed is: originally it was much for my own learning and also just sharing some of the things I was learning with other people. And it turns out that that’s very powerful. And then you can start learning from your other friends and colleagues. And SMACC really grew out of that. So together with Roger Harris and Oli Flower I was one of the originators of SMACC and that kind of an idea we had, this virtual community grown up and we have a physical meeting place for and then it come a kind of crazy.

4) If you had a talk, could you please state the theme and the keypoint(s)?

(Anmerkung: Enfällt)

5) Do you think FOAMed is the future and if yes: Why? And if not: Why not?

Yeah, so I think it definitely is gone be part of the future and it will be, no doubt, involved. But I think this is idea that facts is basically free. Anyone connects information and increasingly we gone see the power of these connections with different people around the world. Collaboration, that’s how something like SMACC is actually accrued. But this gone be more to them foam. Foam is just an adjunct medical education. We soon gone do other things: simulation, and all the other stuff that good in medicine. You need a bedside mentor. It’s good to take stuff you’ve got from foam, talk about it with the experts you’ve got, see whether it works in your own environment, put it in context.

6) Anything you would like to say / advise to the German FOAMed-community?

Yes, so definitely: So one of the reasons we brought SMACC to Germany is we really think we like to see more Europeans get involved in the foam community and we loved to see more Germans get involved and in particular we are at the birth of a whole specialty in Germany and we want to see this concept of emergency medicine in the interface with critical care really take off. So get involved, it is whatever you put into it. And, it will hopefully, you know, you learn, you share stuff and be inspired to be better doctors, take better care of your patients. Just do it!

#FOAM internationalFOAM's world

Neues aus FOAM’s world #4

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

  • Iain Beardsell von St Emlyns und Liz Crowe im Gespräch über Burnout.  Hm, dachte ich, hör ich mir das wirklich an? Immer nur well-beeing, soft skills, weinen auf der Arbeit…ich kann es nicht mehr hören. Aber irgendwie mag ich seine Art Podcasts zu machen und habe auf einer Autofahrt reingehört. Exzellent, richtig gut. Liz hat einen PhD über Burnout gemacht und weiss richtig Bescheid. Was ist Burnout? Erschöpfung und Energielosigkeit auf der Arbeit und durch die Arbeit. Es gibt viel Literatur dazu, aber wenig harte Fakten. Wenn man genauer nachfragt, so ist es nicht die Arbeit, die stresst. Die Arbeit kommt erst an 5. Stelle. Die meisten Menschen sind durch Beziehungen gestresst und durch finanzielle Sorgen. Und auch auf der Arbeit ist die Beziehung zu den Kollegen entscheidender, als die Arbeit selbst. Besonders in extremen Arbeitsumfeldern, wie einer Intensivstation sind die meisten Mitarbeiter nicht von der Arbeit gestresst. Nein, die Arbeit füllt sie aus. Macht sie glücklich. Gibt ihnen Sinn im Leben. Was soll man also tun, wenn man mitkriegt, das eine Kollegin, ein Kollege nicht mehr richtig dabei ist und mit dem Kopf woanders oder sonderbar? Man sollte sich auf das Wesentliche konzentrieren? Wann hat man das letzte Mal die Natur wahrhaftig haptisch erfahren und ist barfuß durch eine Wiese gelaufen? Oder hat ein gutes Buch gelesen? …. (JU)
  • Ein weiterer Podcast ist die jüngste Ausgabe von The RAGE Podcast vom 16. Juni 2017, den ich einem ausgewählten Publikum ans Herz legen würde. Ich war bislang davor zurückgeschreckt, mich durch 2 Stunden und 49 min zu hören, aber auf der langen, staugeplagten Rückfahrt von der Ostsee war es endlich so weit. „Three Men and a Microphone“ hält genau das, was er verspricht. Drei Männer im besten Alter (also Mitte/Ende 40), am Scheitelpunkt ihrer Karriere (Plateau oder langsames Decrescendo?), lassen diese in netten Anekdoten Revue passieren und schwadronieren, wie es war, wie es ist und wie es vielleicht in Zukunft besser laufen kann. Tiefgründige medizinische Erkenntnisse sind nicht zu erwarten (außer klare Statements pro SOP’s). Vielmehr aber sind es die Einblicke in die Denkweise von Führungskräfte in der australischen Notfallmedizin mit ihrer angedeuteten Tendenz zur Midlife- Crisis, die das Zuhören für mich attraktiv gemacht haben. Die Erfahrungen sind die Gleichen: In der Weiterbildung wurde man weitestgehend sich selbst überlassen. In der Gegenwart versucht man die bestmögliche Performance abzuliefern. Die Familie hat inzwischen die höchste Priorität im Gegensatz zur Arbeit gewonnen. Und in der Zukunft versucht man weiterhin die nachfolgende Generation auszubilden und fragt sich, ob man unter den gleichen Bedingungen bestanden hätte, wie einige der jungen Kolleginnen und Kollegen das heutzutage tun. Der Reiz dieses Podcasts entwickelt sich insbesondere, wenn man Cliff Reid mit seinen fantastischen Präsentationen in den letzten Jahren verfolgt hat und Brian Burns in der Eröffnung von dasSMACC gesehen hat. Von daher kann man diese 2 Stunden und 49 min auch als www- Debriefing im Sinne der Burnout- Prophylaxe und damit konsequente Umsetzung der obigen Podcast- Empfehlungen (siehe St Emlyns) begreifen. (JU)
  • Schon etwas älter ist der Blogpost sowie Podcast der Kanadischen Kollegen von EM-Cases mit dem Titel „Low and Slow Poisoning“. Im Gespräch mit zwei Fachfrauen des Ontario Poison Control Center am St. Micheal’s Hospital (Dr. M. Thompson und Dr. E. Austin) Arbeiten die Kollegen drei Hauptursachen für Intoxikationen mit der Symptomatik langsame Herzfrequenz und niedriger Blutdruck auf erfrischende und lehrreiche Weise auf. In dem 1:30 h dauernden Podcast werden Symptomatik, Diagnostik wie auch Therapie von Intoxikationen von ß-Blockern, Calcium-Kanal Blockern wie auch Digoxin besprochen. Er beinhaltet aber auch Querverweise zu möglichen Differtialdiagnosen und anderen Vergiftungen. Alles in allem ist Ihnen ein sehr guter und hörenswerter Podcast zu einer doch sonst etwas langatmigen Thematik Toxikologie gelungen welcher sich auf jeden Fall für Anfänger wie auch alte Hasen zur Auffrischung empfiehlt. (JG)
  • Auf wain’s world gibt es zwei Zusammenfassungen und Kommentare zu aktuellen Forschungsergebnissen, die sicher für uns alle interessant sind und in eine größere Diskussion passen:
    • Der eine Artikel befasst sich mit einem CT im Schockraum und untersucht die Dauer bis zur Durchführung eines ersten CTs. Und mich persönliche überrascht es auch, aber das passt zu den bisherigen Forschungsergebnissen: es gibt keinen Benefit. Sicher ein kontroverses Thema, das ja lange klar pro CT im Schockraum beantwortet wurde, was aber wohl so nicht ganz zu halten ist. Ein Vorteil eines CTs in der ZNA ist sicher, dass man schneller an CTs ran kommt. Meist gibt es ja die Absprache, dass die ZNA schon aus organisatorischen Gründen Vorrang hat, aber welche radiologische Abteilung hält sich daran?
    • Der zweite Artikel behandelt den Nutzen eines Bougies in der Notfallmedizin. Sicher etwas, was einem im Alltag bei der normalen Intubation nicht hilft, aber gerade in Kombination mit einem Videolaryngoskop die unmögliche Intubation wieder ins Mögliche bewegt. Ich persönlich nutze den Bougie auch bei Standard-low-risk-Intubationen häufig, alleine schon um die Technik im Notfall sicher zu beherrschen. (FL)
  • Wir hatten ja schon in unserer SMACC-Zusammenfassung darüber berichtet, die Kollegen von foamina haben einen schönen Überblick zu push-dose-Vasopressoren geschrieben. Nachdem ich lange da sehr zurückhaltend war, habe ich mittlerweile immer eine Noradrenalin-Spritze griffbereit. (FL)
  • Und in die meist kurze und nüchterne Zusammenfassung aktueller Forschungsergebnisse auf news-papers.eu hat sich eine gute und realistische Analyse der Publikation und der verbundenen  Limitierungen bei Studien im Bereich der Reanimation eingeschlichen. Eigentlich wurde ja dort 24h und 48h Kühldauer gegeneinander verglichen, aber Michel Bernhard nutzt es, hier einen Einblick in die dahinter liegenden Überlegungen und Probleme zu geben. Absolut lesenswert. (FL)
  • Und ganz frisch: Salim Rezaie von REBEL EM hat die aktuelle Evidenz und Leitlinien/Empfehlung zur Wirbelsäulen-Immobilisation zusammen gefasst. Ist eigentlich ein CME-zertifizierter Artikel und als Weiterbildung gedacht, aber die Zusammenfassung und Analyse der Studien: Großartig! (FL)
#FOAM deutsch

Brustschmerz und komisches EKG…

Der Rettungsdienst wird mitten in der Nacht – es ist so gegen 5:30 Uhr – in die Wohnung einer älteren Dame gerufen, 4. Stock und wie immer ohne Aufzug. Eng, verwinkelt und alles voll gestellt. Wie so oft denken sich die Kollegen, dass es gesetzlich vorgeschrieben sein sollte, dass kranke Menschen nur in leicht zugänglichen Wohnungen oder Häusern mit Lift – groß genug für eine Rettungsdiensttrage – wohnen dürfen. Aber – zum Glück – wohnen wir in einem sehr freien Land und jeder kann so wohnen wie er mag, auch wenn man manchmal gerne etwas mehr Menschenverstand erwarten würde.

Hilft nichts, schwitzend, müde und genervt kommen die Kollegen oben an. Die 80-jährige Dame hätte eigentlich heute um 7 Uhr ihre erste Dialyse gehabt, aber sie hat um 4:30 Uhr plötzlichen Brustschmerzen entwickelt und daraufhin Rettungsdienst und Notarzt verständigt. Klare Sache, sehr kranke Patientin mit allem was das internistische Krankheitsspektrum her gibt. Also ab in die Klinik, bloß nicht zu lange hier aufhalten, Transport wird schon schwer und schwierig genug. Vitalparameter stabil, Zugang, EKG fix hin geklebt, ASS, Heparin, Morphin, Sauerstoff und ab dafür. In der nächsten Notaufnahme wird die Patientin angemeldet: ACS, Medikamente schon bekommen, stabil, EKG unauffällig.

Transport durch die Wohnung, das Treppenhaus und endlich in den RTW, also nix wie weg und in die Klinik. Dort wird die Patientin abgeladen und genauso stabil und mit den gleichen Beschwerden wie um 5:30 Uhr übernommen. Also gibt es auch in der Notaufnahme noch einmal  5mg Morphin, und das EKG wird noch mal angeschaut.

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Isolierte, nicht signifikante ST-Hebungen aus tiefem S in V2, angedeutet in V1. In III sowie ab V3 eher Niedervoltage, aber alles in allem nicht so richtig zielführend. Zumal die Patienten auf das neuerliche Morphin etwas besser wird. Das Labor kommt rein und ist auch nicht wirklich so richtig hilfreich:

  • Troponin 89pg/nl (hsTNI)
  • Kreatinin > 500 µmol/l
  • CRP 5,6 mg/l
  • Myoglobin 248  µg/l

Richtig weiter ist das Team in der Notaufnahme immer noch nicht. Also noch mal ein neues EKG und Verlaufskontrolle der Laborwerte. Irgendwann braucht die Patientin ja mal eine Richtung. Und wir schreiten zum äußersten, wir reden noch einmal mit der Patientin und schauen sie uns klinisch an. ekg3.png

Und unsere messerscharfe Beobachtungsgabe bringt uns gleich zwei neue Erkenntnisse: Die Patientin ist ein Mann und die Milz hat jedenfalls keinen Infarkt. Gut, ihr habt es euch schon gedacht, das Bild ist von einem anderen Patienten, aber gleiches Problem.

Also, EKG neu kleben….

ekg5.png

… und mit wehenden Fahnen in den Herzkathter. Jetzt zeigen sich deutliche Hebungen in V2 – V4. Dort wird dann passend zu den Veränderungen dann die RIVA/LAD interveniert.

Einzelfall?

Kann mir nicht passieren?

Ich habe doch in der ZNA keine Zeit das EKG neu zu kleben?

 

Unbedingt. Wenige Tage später:

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Insbesondere präklinisch haben wir nur drei Möglichkeiten, dem Patienten und seiner Diagnose näher zu kommen: eine gute Anamnese, eine fokussierte körperliche Untersuchung und als einzige Diagnostikoption: Das EKG. Bei den limitierten Möglichkeiten darf man das nicht so fahrlässig behandeln. Also immer die Zeit nehmen, das EKG korrekt an zu legen und die Rippen abzuzählen. Es hilft dem Patienten, wenn wir genau wissen was los ist. Also: im Zweifelsfall neu kleben oder zumindest genau kontrollieren.

Und noch was, wenn wir schon dabei sind: Extremitätenableitungen heißen deswegen Extremitätenableitungen, weil die an die Extremitäten gehören. Nicht auf die Schulter, nicht auf den Bauch. Man sieht den Unterschied.

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/lead-positioning/

 

 

#FOAM deutsch

#dasSMACC Tag 3

Der 3. Tag war geprägt von den Themen:

  • Lighting the flame: critical care education
  • Beyond the Technical
  • Hardcore Critical Care
  • Critical Illness… Heroes, Victims, Victors, Survivors?

Es gab also viele miteinander verbundene Inhalte. Daher habe ich die Kernaussagen unter den Rubriken Bildung, weltweite Probleme sowie Fehler machen und Versagen zusammengefasst.

 

Bildung

Die Zukunft kann man nicht vorhersagen. Sie wird aber sicher komplexe und unsichere Situationen mit sich bringen, die man beherrschen muss.

Medizinische Bildung wird auch in der Zukunft benötigt werden. Die Vermittlung dieses Wissens wird sich ändern. Jedoch müssen viele Menschen  noch lernen, wie man lernt.

Auch in der Zukunft kann kritisches Denken nicht von künstlicher Intelligenz und Maschinen übernommen werden. Diese verfügen auch nicht über Empathie und Kreativität.

Reflektion wird einen breiten Raum einnehmen. Das Nachdenken über den Tag, das erreichte und mögliche Verbesserungen. In der Klinik müssen Dinge diskutiert werden die bislang als nicht diskutierbar gelten.

Einen breiten Raum wird Simulation einnehmen. Diese dient nicht nur den Lernenden, sondern sie kann auch die Sicherheit im ganzen Krankhaus verbessern.

Menschen mit unterschiedlichen Berufen werden zusammengebracht und zum gemeinsamen Denken angeregt. Gemeinsames Debriefing und Reflexion führen zu Veränderungen.

Die technische Finesse einer Simulation ist nicht entscheidend. Entscheidend ist, dass sie effizient ist und objektive Maßstäbe definiert werden, an denen der Erfolg gemessen werden kann.

Schließlich muss man sich selber auch die Frage stellen: Woher weiß man eigentlich, wie gut man selber ist. Diese Frage ist schwer zu beantworten.

Kollegen könne dies recht gut beurteilen. Ehrliches Peer Coaching kann sehr hilfreich sein. Dieses Gespräch verlangt Vorbereitung und den richtigen Raum und die richtige Zeit. Das offene Ansprechen der Probleme ermöglicht Weiterentwicklung.

Es wird zunehmend der Begriff Resilience (Widerstandsfähigkeit) verwendet. Resilience training kann aber nicht die Antwort auf Systemversagen sein.

 

Weltweite Probleme

Der auf Zahlen und Fakten basierende Vortrag über Probleme, die sich aus der weltweiten Flüchtlingskrise ergeben, wurde mit Standing Ovations bedacht.

Weltweit gibt es 65 Millionen Vertriebene: darunter 21 Millionen anerkannte Flüchtlinge. Etwa die Hälfte davon sind aus Afghanistan, Somalia und Syrien.

Was wir als Menschen in unserem Land in dieser Situation tun, kann soziale Norm werden. Oft wird das Handeln jedoch von massiven Vorurteilen bestimmt. Um diesen Falschaussagen entgegenzutreten, wurden mehrere Berechnungen präsentiert. So beträgt beispielsweise das Risiko, das ein Amerikaner von einem Flüchtling, der Terrorist ist, getötet wird:   1 zu 3,6  Milliarden ( = 10 9 ).

Während der 3 Tage dasSmacc wurde das, was der Redner zu sagen hatte, oft durch Zitate unterstrichen. So auch hier:  “The very best predictor of a state’s peacefulness is not its level of wealth, its level of democracy, or its ethno-religious identity…it is how well its women are treated.” Valerie Hudsonv

Auch die erste Notfallmedizinerin Ugandas war anwesend. Ein großes Schweigen entstand, als sie die Zuhörer fragte, wie viele Afrikaner anwesend sind.

In Afrika stehen Zeit, Kosten und Möglichkeiten dem Fortschritt entgegen. Die Kollegin bat darum, sich am Crowdfunding für die Entwicklung der Notfallmedizin in Afrika zu beteiligen. (Supadel: Support delegates from low-income countries at African Emergency Medicine conferences ).

 

Fehler machen und Versagen

Gesundheitssysteme sind so komplex, das man nicht alle beweglichen Teile überblicken kann. Daher können viele kleine Dinge schiefgehen und Versagen ist unvermeidlich.

Niemals zu versagen ist ein Mythos. „Kompetenz-Pornographie“ ist ein treffender Ausdruck der nicht nur auf James Bond zutrifft.

Versagen ist eine tägliche Möglichkeit. Dies sollte man mit einplanen und daraus Schlüsse ziehen.

Fehler werden gemacht. Aber wenn ein Freund einen Fehler macht, dann wollen wir ihm helfen, wissen, ob es ihm gut geht und wie es dazu kommen konnte. Aber wie ist es, wenn derjenige ein anderer Mensch ist? Einer der uns eigentlich egal ist? Dann werden Empathie und Sorge durch die Frage ersetzt: „Wie konnte diese S* passieren?“

Wie oft kommt der Gedanke, dass man selber so eine bescheuerte Entscheidung nie getroffen hätte. Diesen Impuls sollten wir unterdrücken, innehalten und versuchen unsere eigene Sicht infrage zu stellen. Versetzen wir uns doch mal in die Lage des anderen. Warum hat jemand in dieser Situation so entschieden oder gehandelt?

Leute sollten sich auch trauen darauf hinzuweisen, wenn Dinge schieflaufen. Selbst wenn man über die notwendigen Skills verfügt, kann es immer noch schief gehen.

Darauf weist auch der Brite Martin Bromiley seit Jahren hin. Er ist Pilot und hat sich seit Jahren mit den human factors beschäftigt, die in einer „can`t ventilate, can`t intubate situation“ zum Tode seiner Frau führten. Seine Arbeiten sind seit langem Bestandteil britischer Fehlerkultur. Ich lege jedem nahe sich auf youtube darüber zu informieren.

Am Ende der Konferenz hatten die im Saal Anwesenden Gelegenheit mit Martin Bromiley und James Piercey ins Gespräch zu kommen. James hat seine Frau bei einem Autounfall verloren und leidet seit diesem Unfall unter erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen.

Wann ergibt sich schon mal die Chance ganz private Details aus dem Leben von Patienten zu erfahren? Wie sie mit extrem schwierigen Situationen, dem Aufenthalt auf einer Intensivstation und dem Verlust geliebter Menschen klar kommen ? Manchmal wünschten sich die beiden nur eine einfache Tasse Tee, ein Hand auf der Schulter, ein Gespräch von Mensch zu Mensch, Fotos vom Besuch ihrer Familie am Krankenbett.

#FOAM deutschPräklinikTrauma

„VKU 80 km/h, PKW gegen Baum, zwei Betroffene“

Das ist die Meldung, die ich auf meinem Pieper sehe. OK, denke ich, schön. Zwei Polytraumata. Klassisch, einfach, gut – Primärversorgung und ab in die Rettungsstelle und – Schockraum. Bread & butter, sozusagen. Bei der Anfahrt mit dem NEF sieht man den zerstörten PKW. Ups…, sieht nicht gut aus… Vielleicht doch eher zwei Tote? … nicht mehr so witzig.

Als ich dann aus dem NEF aussteige und zum Einsatzleiter der Feuerwehr gehe, der schon da ist, sagt er mir, die beiden Verletzten seien schon im RTW. Hm, komisch, denke ich, jetzt bin ich aber wirklich mal gespannt, wie die aussehen und steige in den RTW.

Dort sind zwei junge Männer, der Eine liegt auf der Trage, es wird gerade durch die RTW – Besatzung der Blutdruck gemessen. Der Andere sitzt auf einen der Klappsitze und schaut mich an. Ich stelle mich vor: „ Guten Tag, ich bin der Notarzt, Dr. Unger“ und ich frage: „Was ist denn passiert?“ Es stellt sich heraus, die beiden hatten Glück: Bei einem Überholmanöver auf der engen Bundesstraße ist plötzlich Gegenverkehr aufgetaucht. Schockschwere Not. Der Versuch, wieder auf die rechte Spur zurück zu kommen, führte zum Schleudern des Wagens, so dass sie sich mehrfach um die eigene Achse drehten und rückwärts gegen den Baum geprallt sind. Anschließend haben sie sich abgeschnallt und konnten aus dem Wrack steigen. Dem Einen täte die linke Schulter weh… Ich bin sprachlos. Was mache ich jetzt mit den Beiden? Klar, ABCDE, Vitalparameter, Bodycheck. Ist alles in Ordnung und im Normbereich. Wie schwere Polytraumata escheinen die mir nicht gerade. Und jetzt? Ins Krankenhaus, einmal durchchecken. Soll ich den Schockraum aktivieren lassen, für zwei unverletzte Unfallopfer? Das ganze Team runterbestellen, Alarm machen und alle Kollegen von ihrer Arbeit abhalten? Oder setze ich die Beiden in den RTW und lasse sie gemütlich in die Rettungsstelle bringen? Diese Fragen stellt man sich immer mal wieder, wenn man präklinisch unterwegs ist und vor allem muss man sich ständig in der Rettungsstelle rechtfertigen. Entweder dafür, dass man einen Voralarm ausgelöst hat oder eben nicht. Wenn es also nicht eindeutig ist, also kein klinisches Polytrauma vorliegt mit hämorrhagischem Schock, fehlenden Gliedmaßen, Intubationspflichtigkeit oder einem der anderen harten Kriterien der S3 Leitlinie, wie gehe ich dann vor?

Da ich jetzt schon die die S3- Leitlinie Polytrauma erwähnt habe – ich persönlich halte mich strikt daran:

Bildschirmfoto 2017-07-13 um 08.23.31

Geschwindigkeitsdelta 80 km/h – Indikation zur Schockraumversorgung also. Ich verteile die Beiden auf zwei RTW, fahre bei dem mit den Schulterschmerzen mit und melde uns für den Schockraum an.

Warum mache ich das?

Man kommt natürlich damit immer wieder in den Konflikt der Übertriagierung. Die prädiktiven Werte für die Unfallmechanismen, um eine schwere Verletzung vorherzusagen, sind nicht gut. Viele dieser Patienten, die auf Grund der Zusatzkriterien im Schockraum versorgt werden, sind keine echten Polytraumata. Es können aber trotzdem Schwerverletzte dabei sein, was vor Ort ggf. nicht erkannt wird oder erkannt werden kann. Des Weiteren sind Leitlinien Leilinien. Man kann davon abweichen, man muss es nur begründen. Das muss man dann im Zweifeslfalle auch gut können. Und zum Dritten: Schockraum-Training unter Real- Bedingungen. Muss man einfach mal so sagen. Es schadet dem Schockraum-Team nicht, auch dann Patienten nach Schockraum- Kriterien zu versorgen, wenn sich am Schluss herausstellt, dass keine schweren Verletzungen vorliegen. Das nächste echte Polytrauma wird von der Performance profitieren.

In diesem Fall stellt sich heraus – nach der Schockraumversorgung mit allen Fachdisziplinen, FAST Sono, Röntgen, Labor, etc: Der eine Patient hat eine Schlüsselbeinfraktur und bleibt stationär, der andere ist komplett unverletzt und geht gegen ärztlichen Rat nach Hause. Glück gehabt, würde ich sagen.

Ein ganz normaler Notarzt-Einsatz also.

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-019l_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Behandlung_2017-03.pdf

#FOAM deutsch

#dasSMACC Tag 2

Und es ist Tag 2 bei dasSMACC. Hier sind wir wieder (und ihr habt schon gemerkt, es ist nicht so einfach mit den regelmäßigen Updates). Falls in den Tweets die angehängten Bildern nicht geladen werden, unbedingt an schauen!

Heute geht es dann für uns los mit „ruling the resus room“.

Chris Hicks aus Toronto zu komplizierten Problemen und ihren manchmal einfachen Lösungen macht den Anfang. Er bezieht sich natürlich in der Akutmedizin auf die Schockräume bzw. die herausfordernden und häufig nicht so einfach zu planenden Spezialfälle. Hier nutzt er auch eine interessante Analogie zu Vogelschwärmen und Teamorganisation:

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Video-Link: https://twitter.com/pulmpa/status/879990039203250176

 

und empfiehlt die Einteilung von Mini-teams im Vorfeld:

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Video-Link: https://twitter.com/georgemastoras/status/879989143266353153

 

Das Herunterbrechen einer riesigen Aufgabe auf kleinere Schritte ist meist hilfreich, und wenn jeder im Team seine (Teil-) Aufgabe sieht, dann klappt es auch mit den Komplikationen.

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Video-Link: https://twitter.com/andyp_91/status/879992007200038914

 

Future of Out-of-hospital Cardiac Arrest mit Maaret Castren:

  • Auch nach den Entwicklungen der letzten Jahren und viel Training kommen wir immer noch nicht auf mehr als 20% Überlebensrate im Optimalfall.
  • Aber: In 50% der Fälle gibt es Vorläufersymptome vor dem Ereignis – eine Erfahrung die wir im Alltag auch sehr oft machen.
  • Kontrovers, aber so wurde es gesagt: kein Patient mit VF sollte sterben müssen.  Wirklich?
  • VFib Überlebensrate in einem Kanton der Schweiz in 10 Jahren von 15 auf 55% erhöht:
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Video-Link: https://twitter.com/vapourdoc/status/879994420292182016

 

Einen Sonderfall auf der Intensivstation behandelt Nikki Stamp: Reanimation bei kardio- und thoraxchirurgischen Patienten:

  • Diese Patienten haben häufig eine hohe Überlebensrate, da die Situation früh erkannt wird und es gut behandelbare Ursachen gibt.
  • Woran erkennt man Probleme:
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Video-Link: https://twitter.com/sonia_sampson/status/879995606839820288
  • Besonderheit bei thorakal frisch voroperierten Patienten: erst Rhythmus stabilisieren und ggf. 3x schocken, dann erst drücken
  • keine mCPR bei LVAD oder frischer Thorakotomie
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Video-Link: https://twitter.com/craigwylie/status/879997241020252160

 

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Video-Link: https://twitter.com/ems_gp/status/879996625518817281

Dann folgt das übliche POCUS-commercial break – im doppelten Sinne: natürlich wird POCUS bei SMACC sehr gepushed, die offensichtliche Unterstützung einer großen Ultraschall-Firma ist aber ohne conflict of interest zumindest diskutabel.

Diesmal immerhin mit mehr input und einen review der Literatur zur Lyse bei submassiver Lungenembolie und Thrombus im Transit. Bei instabilem Patient bzw. kritischem Patient generell Lyse erwägen: sehr limitierte Daten, aber hier die Empfehlung dazu, generell gilt aber immer in so einem Fall dass Prinzip des „shared decision making“.

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Video-Link: https://twitter.com/ems_gp/status/879999476995436544

Es folgt die Befragung von Flavia Machado zu Sexismus und low income countries. Klare Sache und unterhaltsam aber das ist bei smacc ein Bißchen „Preaching to the choir“.

Aktivieren Sie JavaScript um das Video zu sehen.
Video-Link: https://twitter.com/whistlingdixie4/status/880004499884179458

Ashley Liebig zu „doctor’s don’t rule the resus room“.

Schwestern (und der Rettungsdienst) KÖNNEN Reanimation. Sie sind sehr gut trainiert und haben große Erfahrung, auch als Teamleader (!), also sollten wir sie ihre Rolle ausüben und ihren Job machen lassen. Denn dann können wir uns um die Differentialdiagnose kümmern und es erlaubt uns kreatives Potential zu nutzen (sofern vorhanden…).

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Video-Link: https://twitter.com/whistlingdixie4/status/880008833380356096

Ein hoch unterhaltsames Battle zwischen Scott Weingart und Reuben Strayer folgt, moderiert von Natalie May. Mit Bourbon und Fluchen, sensationell, hier die kurzen Antworten.

  • alle Patienten mit Luftnot/Respiratory distress: NIV ist immer die Antwort.
  • Peep-Ventile sind Scheisse (Scott)
  • Nitro im (hypertensiven) Lungenödem: go big or go home. 1mg Nitro als Bolus, nicht langsam auf titrieren mit niedrigen Perfusorraten! (Reuben)
Aktivieren Sie JavaScript um das Video zu sehen.
Video-Link: https://twitter.com/xaqu1n/status/880011118500032513

Und der „dirty epi drip“ – Diskussion Bolus gegen Infusion, ohne Perfusor:

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Video-Link: https://twitter.com/vapourdoc/status/880011975362826240

Persönlich kombiniere ich bei uns im Alltag meist beides: Wir haben vorgefertigte Noradrenalin-Spritzen bei uns, und bis der Perfusor aufgebaut ist, die richtige Rate erreicht ist und alles läuft, bekommt der Patient bei mir einfach Boli aus der Hand. Aber die ganze Spritze in die Infusion zu dengeln und dann einfach die Tropfrate nach Blutdruck anpassen ist zwar low-tech, aber warum sollte das schlechter sein?

Am Ende kam dann wieder „was“ mit Simulation, aber diesmal mit Chris Nicks – und richtig gut. Es wird der Fall vom Vortag wieder aufgenommen, und jetzt geht es um schwierige, unverschämte, aggressive Patienten und den Bias, den wir dann haben. Klar, wissen wir, aber ist einfach unglaublich wichtig das sehr oft zu wiederholen. Zumal da noch was an Tag 3 nachkommen dürfte…

Die weiteren Vorträge waren dem Thema  „How to deal with an emergency ( and why)  gewidmet. = Wie geht man mit einem Notfall um ? Und warum ist das so? 

  • Whole body ultrasound centered on the lung: A holistic approach : Daniel Liechtenstein

Es ging los mit dem unglaublichen Daniel Lichtenstein, the man, the myth, the legend!

Über einen Abstecher in die Geschichte des Lungenultraschall und die massiven Grabenkämpfe, die die Kollegen damals führen mussten, um ihre Arbeiten publiziert zu bekommen, zeigt er uns den ganzheitlichen Lungenultraschall, der den gesamten Körper zur Diagnosestellung einbezieht und erst ganz am Schluss auch noch das Herz beinhaltet. Großartige Minuten mit einer Legende des POCUS.

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Video-Link: https://twitter.com/gritcoachmd/status/880039161746599937
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Video-Link: https://twitter.com/acmedr/status/880037851257348096
  • Finding the needle in the haystack: Paediatric Cardiac Disease: Michele Domico

Bei pädiatrischen Patienten, die wir bei uns ja meist präklinisch sehen, ist das Herz ein zwar ungewöhnlicher, aber vermutlich nicht so seltener Fokus.

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Video-Link: https://twitter.com/jeremyfaust/status/880040814042329088

Und die einfache, aber wirkungsvolle Botschaft: ein müdes Kind, das nicht gesünder wird und schon xmal beim Arzt und in der Notaufnahme war: an kardiale Grunderkrankung denken!

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Video-Link: https://twitter.com/emnews/status/880042265552486400
  • SonoByte Ultrasound: Jacob Avila and Ben Smith:

Zwei großartige Kollegen aus den USA, die mit 5 Minute Sono eine großartige Seite betreiben, und die Ultraschall-gestützte Atemwegssicherung präsentieren. Sie blocken einfach mit NaCL statt Luft und können es dann im Schallbild gut identifizieren: Sowohl, dass der Tubus in der Trachea sitzt, als auch die genaue Höhe. Danach NaCl wieder abziehen und mit Luft blocken. Fertig und Strahlung, Zeit und Transport gespart.

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  • MJ Slabbert: Guts or Gadgets ? … Prayers or Protocol? …Training or Tricks?

Die Ambivalenz zwischen fest gelegten Protokollen/Algorithmen auf der einen Seite und der Entscheidung aufgrund von Erfahrung und Expertise  auf der anderen Seite zu entscheiden ist eine große Herausforderung.

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Gerade in der Notfallmedizin, wo wir meist in der Patientengeschichte am Anfang stehen. Und das kennen wir zur Genüge: hinterher ist man immer klüger. Für mich persönlich sehr eindrücklich und erhellend das folgende extrem einfach Diagramm:

(via http://rebelem.com)

  • 16 Bits of Anaphylaxis: Daniel Crabrera

Zum Schluss noch ein graphisches Highlight: Daniel Cabrera hat seinen kompletten Vortrag mit 16-Bit (8-Bit?) Computer-Grafik unterlegt, um Anaphylaxie und die Therapie noch einmal zu verdeutlichen:

Erstlinientherapie bei der Anaphylaxie ist immer – immer – immer Adrenalin! Hand aufs Herz, wie viele unserer Notärzte handeln danach?

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und dann ging es abends auf die dasSMACC-Party!

 

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#FOAM deutsch

Neues aus FOAM’s world #3

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

  • Unsere geschätzten Kollegen von wains-world.de haben 2 sehr interessante Artikel raus gelassen: unter „Zugang legen – mal wissenschaftlich betrachtet!“ geben sie einige Evidenz basierte Tips zum Zugang legen. Und endlich wissen wir es, klopfen auf die Vene erweitert sie. Halleluja. Der zweite Artikel geht über psychologischen Stress und eine Mr.T-basierte Strategie dagegen an zu gehen. Offensichtlich kommt dies in der Notfallmedizin weltweit sehr gut an, ich persönlich bin kein so großer Fan dieser Selbstanfeuerung (auch wenn Atemtechnik und Visualisierung sicherlich sinnvoll und evidenzbasiert sind).
    In dem Zusammenhang erinnere ich mich mit Grauen an Scotts „Podcast“ auf dem SMACCDUB, allerdings stehe ich mit der Meinung zumindest in Deutschland nicht ganz alleine da. (FL)
  • Das Thema Larynxtubus wurde ja bereits mit einem Hinweis auf einen Post in news-papers.eu zu diesem Thema durch Felix in „Neues aus FOAM´s World #2 aufgegriffen. Ein aktueller Artikel zum Thema Cuff-Druck bei Larynxtubusanwendung kann als „free full text“ abgerufen werden. (JG)
  • Schmerztherapie bei kritisch kranken Patienten: Jeder kennt das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie. Das 1986 publizierte  Schema wurde ursprünglich zur Schmerztherapie bei Tumorschmerzen,  unter anderem für Entwicklungsländer mit begrenzten Ressourcen, entwickelt. In der Intensivmedizin gibt es bislang noch kein speziell für dieses Patientenkollektiv angepasstes Schema. Josh Farkas von emcrit.org hat einen lesenswerten Artikel dazu geschrieben und ein angepasstes Schema entwickelt: Reengineering the analgesic ladder for criticall ill patients. Das bei uns in Deutschland so gerne verwendete Metamizol findet sich im Artikel wegen fehlender Zulassung nicht wieder. Ich denke aber, dass das Acetaminophen (Paracetamol) bei fehlenden Kontraindikationen durchaus damit ausgetauscht werden kann. (GS)
  • Wir sind alle irgendwann Anfänger. Mir hat vor ca einem Jahr der direkte Kontakt auf dem SMACCdub sehr geholfen. Ganz aktuell und online hat Chris Nickson von lifeinthefastlane.com einen sehr schönen Artikel für alle FOAMed-Starter veröffentlicht: Ten Tips for FOAM Beginners. (GS)