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EKG: Artefakt oder VT?

Heute haben wir ein kleines Schmankerl für euch. Vor nicht all zu langer Zeit hatten wir ja die Geschichte mit dem Geschirrspül-Artefakt im LZ-EKG, das täuschend echt eine VT imitiert hat. Heute haben wir wieder einen Patient, der auch beim Notarzt „angeblich“ eine Breitkomplextachykardie geboten hat. Aber es wurde nicht dokumentiert.

Und wenn ihr nur das aus unserem heutigen Beitrag mit nehmt, bin ich schon glücklich: alle Arten von Rhythmusstörungen müssen dokumentiert werden! Ausdrucken, was der Drucker her gibt, und am besten ein 12-Kanal-EKG. Beschreiben hilft dem Patienten nicht weiter.

Zurück zum Fall: der Patient selbst gibt an, dass er immer wieder Herzrasen habe und das auch spüre. Den Notarzt hatte er eigentlich alarmiert, weil er über Brustdrücken geklagt habe.

Wie bei jedem Brustschmerz- und Herzrhythmusstörungs-Patienten wird er nach Übvergabe sofort in die Überwachung genommen und ein EKG geschrieben. Das erste zeigt nix, aber recht zügig kommt eine Episode, die ihr versucht einzufangen.

Und was sehen wir?

vt 1

Irgendwie sehen wir viel, aber ein Haufen komische Sachen. Also der Reihe nach, wie es sich für eine gute Befund gehört. (Leider ist mir der Ausdruck der Brustwandableitungen abhanden gekommen, aber das ist für unseren Fall hier eher sekundär…)

Es beginnt mit einer Breitkomplextachykardie (Rechtstyp) und geht dann über in eine Tachykardie mit kleinerer Amplitude. Und wenn wir uns den Lagetyp der zweiten Tachykardie anschauen, werden wir merken, dass die Ableitung III isoliert einen Sinusrhythmus zeigt ohne die Ausschläge weiter zu spielen.  Das bringt und schon auf die richtige Fährte, zum einen erkennen wir wieder die kleinen Zacken des QRS-Komplexes in der vermeintlichen Tachykardie, außerdem läuft der Rhythmus ohne Störungen in III ja auch durch. Das gibt uns auch den entscheidenden Hinweis: passend dazu hat der Patient einen idiopathischen Tremor in der rechten Hand (die wir ja für die Ableitung III als einzige nicht brauchen).

By Npatchett (Own work) , via Wikimedia Commons

Jetzt bleibt also die Tachykardie am Anfang unseres EKG-Ausdrucks übrig. Und auf weiteres Nachfragen gibt der Patient an, das kenne er schon seit 20 Jahren, das ginge los, das spüre er immer und dann wäre es wieder vorbei. Aktuell würde es halt häufiger auftreten.

Diese Anamnese passt gut zu einer monomorphen Kammertachykardie aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt, was auch kongruent zu unserem EKG ist. Also weiter zu unseren rhythmologischen Kollegen und Evaluierung bezüglich einer Ablation. Also viel Aufregung um eine relativ harmlose Diagnose, und der Notarzt hatte retrospektiv recht, konnte es aber nicht nachweisen.

Quellen:

„DAS EKG“. Das Buch heißt wirklich so und ist auch so gut wie sein Name verspricht. (Marc Gertsch, Das EKG – Auf einen Blick und im Detail, 2. Auflage, Springer 2009)

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/rvo/

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-8/How-to-recognise-and-manage-idiopathic-ventricular-tachycardia

 

 

 

 

 

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Neues aus St. Emlyn`s: Die Zukunft der notfallmedizinischen Ausbildung im sozialen Zeitalter

Übersetzung von Iain Beardsells Vortrag auf der AGN2016, veröffentlicht am 1.April 2016

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Sehr geehrte Damen und Herren,

ich wurde gebeten heute zu Ihnen zu sprechen und es ist mir eine große Ehre dies zu tun. Ich heiße Ian Beardsell und bin als Notfallmediziner in Southampton in Großbritannien tätig. Ich arbeite dort als Klinikdirektor. Ich bin auch als Notarzt in der Luftrettung der Region Hamphire und Isle of Wight tätig.

Für diejenigen von Ihnen, die noch nicht in Großbritannien waren, und die sich nicht sicher sind, wo Southampton liegt – es ist eine relativ große Stadt an der Südküste mit einem überdurchschnittlichen Fußballteam.

Ich wurde gebeten mit Ihnen heute über Online Bildung und insbesondere FOAMed zu sprechen. Nur mal so aus Interesse – wer von Ihnen hat schon mal was von FOAMed gehört?

Soziale Medien sind in den letzten Jahren omnipräsent geworden. 974 Millionen Menschen nutzen Twitter und über 1 Milliarde Menschen haben einen Facebook Account. Aber soziale Medien sind nicht nur diese zwei Riesen. Mit sozialen Medien gehen alle möglichen Seiten und Apps einher.

Nun, für den Arzt kann der Begriff, soziale Medien ein wenig ein Abturner sein. Wer will nach all dem schon wissen, was der frühere Governor von Californien plant?

Es war im Jahre 2012, kurz vor einer Rede auf der internationalen Konferenz über Notfallmedizin in Dublin. Mike Cadogan, ein Notfallmediziner aus Australien und eine Gruppe gleich gesinnter Freude, dachten sich bei einem Pint Guiness den Namen den Namen “FOAMed” – Free. Open Access.  Meducation oder medizinische Bildung aus.

Sie könnten nun fragen, warum FOAMed und nicht FOAM. Nun, wenn Sie das Wort FOAM googeln, dann sehen Sie eine Menge Dinge so wie dieses (( Bierglas mit Schaumkrone wurde im Vortrag gezeigt)) . Es ist es also FOAMed.

Was ist FOAMed? Und wodurch unterscheidet es sich von den “traditionellen” Formen des Lernens? Nun das Wichtigste, was ich Ihnen heute mitgebe, ist dass FOAMed nicht ein Ersatz für Lehrbücher, Vorträge oder Unterricht am Patientenbett ist. Es ist ergänzend. Eine andere Ergänzung zu unserem Lernarsenal.

FOAMed in 2 grundlegende Kategorien unterteilt : Blogs und Podcasts.

„Blogs” kommt von dem Begriff „weblog”.  Wenn man über die Zeit der sozialen Medien nachdenkt, dann stellt man fest, dass es in den letzten 5 Jahren zu einer Explosion der Zahl der Blogs im Internet gekommen ist und das diese sich mit allen möglichen Dingen beschäftigen. Das Internet ermöglicht Individuen über alles und jedes zu schreiben und dies zu veröffentlichen. Man muss seine Arbeit nicht mehr bei einer Zeitschrift oder Zeitung einreichen. Man kann sie innerhalb von wenigen Sekunden hochladen und die ganze Welt kann dies lesen. Das bedeutet natürlich dass die Qualität unterschiedlich sein kann. Aber in der Notfallmedizin haben wir sehr viel Glück, weil wir die Messlatte sehr hoch gesetzt haben, indem wir einige exzellente Blogs von anerkannten Lehrern veröffentlicht haben. Viele dieser Seiten haben ein eigenes internes Peer Review System. Man sollte immer daran denken, dass man in einem gewissen Maße vorsichtig sein sollte, weil nicht alles was man liest, auch wahr ist.

Podcasts sind nur die Audio-Version eines blogs. Manchmal hört man nur einen einzigen Moderator, manchmal eine Konversation.

Nun einer der Hauptgründe, warum ich heute hier zu Ihnen spreche, ist der, dass ich an einem Blog und einem Podcast mit dem Namen „St Emlyns” beteiligt bin. Wir produzieren blogs und Podcasts über alle möglichen Themen aus der Notfallmedizin.

In den letzten Jahren ist die Zahl der notfallmedizinischen Blogs und Podcasts exponentiell gewachsen. Diese gibt es in allen möglichen Sprachen und aus vielen verschiedenen Ländern.

Eine Frage über die sich die Leute Sorgen machen ist die Frage, welcher von diesen Seiten man vertrauen kann. Woher weiß man, dass das, was man liest, nicht nur eine Anhäufung von Müll ist?

An dieser Stelle möchte ich Sie bitten, sich daran zu erinnern, wer Sie sind. Sie sind das oberste eine Prozent unserer Generation. Die hellsten Sterne am intellektuellen Firmament. Nicht jeder kann eine medizinische Schule besuchen. Sie haben auf alles, was Sie tun ein kritisches Auge. Sie sind Wissenschaftler, denen man beigebracht hat, zu hinterfragen und nicht blind zu akzeptieren. Sie können entscheiden, was Qualität ist und was nicht. Vergessen Sie nicht, dass wir dies immer beim traditionellen Unterricht am Krankenbett tun – woher wissen Sie, das der Kram, den Ihnen der Chefarzt am Patientenbett erzählt, wahr ist? Wie ist es hier auf dieser Konferenz – akzeptieren Sie blind alles, was Ihnen gesagt wird? Natürlich nicht – Sie überlegen es sich, denken darüber nach, sehen sich andere Quellen an und kommen dann zu Ihren eigenen Schlussfolgerungen.

Nun bevor ich weitermache, möchte ich, das Sie darüber nachdenken, wie wir lernen. Was treibt uns dazu den Kopf in ein Lehrbuch zu stecken, einen Kollegen zu fragen oder zu googeln? Ich habe diese Frage britischen Ärzten einige Male gestellt und bekam immer ähnliche Antworten. Ich bin mir sicher, dass Sie auch andere Antworten geben können.

Das, was allen Antworten gemeinsam ist, ist dass sie zeigen, dass Sie reaktiv sind. Sie reagieren auf eine Situation. Oft keine angenehme Situation. Ich möchte nun beschreiben und diskutieren, wie wir mit FOAMed von einem reaktiv Lernenden zu einem proaktiv Lernenden werden. Lernen zu unserer eigenen Freude, zur Verbesserung, fast schon zum Vergnügen.

Wir sind viel beschäftigte Leute und wir können nicht immer zur gleichen Zeit lernen.  FOAMed gibt uns die Möglichkeit des sogenannten „asynchronen“ Lernens. Zu den Zeiten zu lernen, die unser Leben ermöglicht. Vielleicht hören Sie einem Podcast zu, wenn Sie mit Ihrem Hund spazieren gehen oder Sport treiben oder Sie lesen einen blog während einer Teepause. Und das Ganze ist auch leicht von Ihrem Smartphone oder Telefon aus möglich.

Wir können FOAMed auch für den sogenannten „flipped classroom“ nutzen. Auch hier ist der Lernende proaktiv und hört einen Podcast oder liest einen Blog noch vor dem offiziellen Unterricht. Wenn die Gruppe dann zusammenkommt, dann kann man das Thema noch vertiefend ergänzen.

Nun, wie können wir noch einen weiteren Schritt gehen? Natürlich können Sie Ihre liebsten Blogseiten auf neue Inhalte hin überprüfen aber es gibt Dinge, die Ihnen helfen. Die meisten Seiten haben einen RSS feed oder einen e-mail alert. Damit erfahren Sie, wenn etwas Neues gepostet wird. Twitter ist mein Favorit um neue Dinge zu entdecken.

Nun, wie ich vorhin schon gesagt habe, alle möglichen Leute nutzen Twitter für alle möglichen Dinge.  Notfallmediziner nutzen dies, um viele klinische Themen zu diskutieren. Der Schlüssel um Twitter für die Bildung zu nutzen, liegt darin den richtigen Leuten zu folgen. Weltweit haben ähnlich denkende Lehrer und Kollegen sich hier etwas zu sagen. In der Notfallmedizin gibt es einige wenige „high flyer“. Aber sobald Sie hier selber eintauchen, werden Sie mehr finden. Sie müssen keine „tweets“ posten , wenn Sie nicht möchten. Aber sobald Sie damit vertrauter sind, werden Sie merken, dass dieses Interagieren Teil des Spaßes ist.

Ein anderes wesentliches Merkmal von FOAMed ist die Fähigkeit damit immer up to date zu sein. In den alten Tagen war es so, dass man etwas Neues erst lernen konnte, wenn es veröffentlicht war. Dann musste man dies in einer online Bibliothek suchen, lesen, durchdenken oder in einer Gruppe besprechen. FOAMed hat das alles auf den Kopf gestellt.

Denken wir mal an das letzte Beispiel: die kürzlich veröffentlichten Konsensus Richtlinien zur Sepsis. Sepsis 3.0.

Die neuen Definitionen wurden in der Zeitschrift JAMA am 24. Februar veröffentlicht. Noch vorher hatten sich die zwei ausgezeichneten Podcaster Jeremy Faust und Lauren Westafer eine Kopie dieses Papiers besorgt und nahmen ein Podcast auf, in welchem Sie über die wichtigsten Dinge sprachen. Und das wurde noch vor dem Papier veröffentlicht! Die Konversation ging los. Die weltweite Community trat miteinander in Kontakt und lernte zusammen. Blogs wurden geschrieben, mehr Podcasts aufgenommen, Tweets geschickt und darauf geantwortet. In Scott Weingart`s Podcast beantworteten zwei der Hauptautoren – international sehr geachtete Forscher – Fragen, die in Blogs und auf Twitter gestellt wurden. In den alten Tagen benötigte dieser Transfer von Wissen mehr als 10 Jahre und nun geschah es innerhalb von Tagen.

Wie ich vorhin schon gesagt habe, müssen Sie mit all diesen online Ressourcen so umgehen, wie mit jedem anderen Papier. Sie müssen das Material kritisch überprüfen und alle guten Podcasts werden Sie ermutigen das Papier selber zu lesen. Sie können sich Ihre eigene Meinung bilden, aber es gibt clevere Leute, die Ihnen helfen. Und darüber hinaus werden Sie proaktiv Lernende.

Was außer Bildung bringt FOAMed noch mit sich?  Es ist das Gefühl einer Gemeinschaft. Wo auch immer in der Welt Sie sind, Sie sind mit ähnlich denkenden Leuten verbunden. Alle haben ähnliche Ziele – die Besten zu sein, die sie sein können und sich großartig um das Wohl der Patienten zu sorgen.

((Der Autor verwies noch auf das Treffen der EuSEM in Wien (2016)  und die FOAM-Party.))

Das ist das übersetzte Manuskript der Rede von Iain Beardsell, die er in Österreich beim AGN 2016 hielt.

Den Originalvortrag kann man hier hören:

http://stemlynsblog.org/foam-or-froth-docib-agn2016

Die Macher von St. Emlyn`s haben mir die Erlaubnis erteilt, das Material für das deutsche FOAM zu übersetzen und dort zu veröffentlichen.

Jovanka Blunk

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Party time!

Die Jungs von wains-world.de sind zurück und zeigen wieder wie FOAM auf Deutsch geht! In der Vorbereitung für unsere Seite war die Vorarbeit der beiden ein großer Einfluß für uns. Immer wieder wurde darauf Bezug genommen, und wir wollten auch ein bißchen die Lücke füllen, die die (wie wir jetzt wissen vorübergehende) Inaktivität von wains-world.de in der deutschen FOAM-Welt gelassen hatte.

Umso mehr freut es uns, dass sie wieder da sind und einige interessante Artikel neu auf der Seite veröffentlicht haben. Generell sind aber auch alle alten Artikel interessant und spannend, es lohnt sich da noch mal etwas zu stöbern.

In den neueren Bereich haben mir besonders drei Artikel gefallen:

  • „Reanimation im Krankenhaus – Erst mal Intubieren? Eher nicht!“

    Frühe Intubation bei der Reanimation im Krankenhaus verbessert das Überleben vermutlich nicht, möglicherweise sogar im Gegenteil: aber richtig genau kann man es nicht sagen. Schöne Besprechung des Artikels unter Berücksichtigung der Limitationen.

  • „Welches Gefäß ist das Beste für den ZVK? Das kommt drauf an…“

    Kritische Besprechung einer Studie aus dem Jahr 2015, die die Vorteile der verschiedenen Seiten für den ZVK beleuchtet. Gerade die traditionell „verufenen“ Stellen femoralis und subclavia (wegen Pneu) sind doch besser als ihr Ruf. Oder um Matthias‘ Meinung kurz zusammen zu fassen:

    DrMDanz
    Was tötet? Ein Pneu oder eine Sepsis? Nimm die subclavia!🤙 #ZVK nejm.org/doi/pdf/10.105…
    23.03.2017, 19:17
  • Fallbericht: Bewusstlosigkeit und Lungenödem bei einem jungen Mann

    Spannender Fall über ein cerebral ausgelöstes Lungenödem. Bei vigilanzgeminderten Patienten bzw. intubierten Patienten sicher eine seltene, aber wichtige Differentialdiagnose im Schockraum. Ich hatte selbst gerade einen ähnlichen Fall erlebt. Vermutlich nicht so selten, wie man meint.

Die Jungs sind auch auf Facebook und Twitter: @drmdanz und @TheLondonDoc
(sorry für das Beitragsbild, das musste sein…)

#FOAM deutsch#FOAM internationalMythbustingPrähospitalPräklinik

Es war einmal eine sehr alte Faustregel…

… die besagte, dass der systolische Blutdruck sich über die Tastbarkeit von Pulsen abschätzen ließe. Diese Lehraussage kam aus der ersten Edition des ATLS-Konzepts von 1985, bereits seit 1991 (hier widersprechen sich die Quellen, aber die Quintessenz ist: seit Langem!) wurde die Faustregel aus den offiziellen ATLS-Lehraussagen entfernt. Trotzdem hält sich die Behauptung mehr als 30 Jahre später noch immer hartnäckig in der Ausbildung von notfallmedizinischem Fachpersonal aller Berufsgruppen. Zu Recht?

Laut der besagten Faustregel liegt der systolische Blutdruck angeblich… Read More

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EM:RAP German Edition

In der kleinen und überschaubaren Welt der deutschen FOAM-Gemeinschaft nimmt EM:RAP German Edition sicher eine besondere Stelle ein. Das von Tobias Becker organisierte Projekt, in dem regelhaft PD Dr. Christian Hohenstein und Dr. Thomas Fleischmann mitwirken, hat sich innerhalb kurzer Zeit einen festen Platz in unserer Playlist erobert. Und: es ist richtig gut und macht einfach Spaß. In meiner Zeit in Jena habe ich auch mit beiden Kollegen – Christian und Tobias – zusammen gearbeitet, und die sind auch so gut, wie sie sich in den Podcasts anhören. Christian hat mein Verständnis von Notfallmedizin maßgeblich geprägt (und je länger ich in dem Job bin, umso mehr realisiere ich wie sehr…), und Tobias ist einfach ein unglaublich guter Arzt und Kliniker. Jede Stunde mit den Jungs hat einfach Spaß gemacht und war „spannend“.

Und: in der Mai-Ausgabe sind wir ganz vorne mit dabei. Tobias (der uns schon vorher sehr unterstützt hat) geht dabei auf SMACC und dasFOAM ein. Eine große Ehre, so prominent erwähnt zu werden und dann direkt noch parallel zum SMACC.

Der Rest des EM:RAP hat auch noch einiges zu bieten (ist aber naturgemäß – zumindest aus unserer Sicht – nicht mehr ganz so spannend, wir waren ja nur extrem gespannt auf die ersten 3 Minuten…):

  • Wundreinigung und -versorgung: Ich erinnere mich noch lebhaft gelernt zu haben, dass banales Wasser unter keinen Umständen in die Wunde zur Wundreinigung darf und alles steril sein muss. Na ja, jetzt ist Desinfektionsmittel tabu und es gibt NaCl oder Leitungswasser in die Wunde. IN!!!!!! die Wunde. Und selbst die Handschuhe müssen nicht mehr steril sein.
  • Intubation und Hypotonie: Auch früher sind die Jungs schon auf tanks, pipes und pump als Ursache für Hypotonie eingegangen, jetzt wir aber das ganze noch mal speziell im Zusammenhang mit der Post-Intubationssituation behandelt.Als Ergänzung: in der Englischsprachigen FOAM-Welt ist das Mnemonic AH-SHITE in dem Zusammenhang absolut der Hit: Post-Intubation-Hypotension-765x440
    und der dazugehörige Artikel: http://rebelem.com/post-intubation-hypotension-the-ah-shite-mnemonic/
  • Und angeregt durch den Paper-Chase gehen Thomas Fleischmann und Tobias noch mal auf das in der Notfallmedizin viel diskutierte Paper zum PESIT-Trial ein. Genau, das Ding mit Synkope und Lungenembolie. Auch sie sehen das ganze als eine hochselektive Studie, die genau das herausfindet, was wir eh erwarten würden, wenn wir die ganzen harmlosen Synkopen nicht einschließen. Die Jungs sind sich da einig mit den Kollegen der weltweiten EM-Szene:
    • http://rebelem.com/the-pesit-trial-do-all-patients-with-1st-time-syncope-need-a-pulmonary-embolism-workup/
    • https://emcrit.org/emnerd/the-case-of-the-incidental-bystander/
    • http://stemlynsblog.org/prevalence-of-pe-in-patients-with-syncope-st-emlyns/
    • und der wie immer geniale Ryan Radecki mit seiner Lungenembolie – Apokalypse:
      http://www.emlitofnote.com/?p=3640
    • (der Vollständigkeit halber: es gibt auch Kollegen, die das Ganze etwas anders interpetrieren, z.B. Prof. Jansen in: https://www.yumpu.com/de/embed/view/OB64fSTr8ULDAYkI )
  • Ein letzter Punkt behandelt das Multi-Tasking bzw. besser ausgedrückt das Task-Switching in der Notaufnahme und Strategien damit um zu gehen.

Wir können es euch nur empfehlen, hört unbedingt rein. Und ein Tipp, den ich von englisch-sprachigen Kollegen bekommen habe: hört es euch einfach auf 1,5-1,7facher Geschwindigkeit an, das ist erheblich angenehmer und besser für die Konzentration – zumindest für mich.

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Pit Crew & High Performance CPR

Etwa 80.000 bis 100.000 Menschen erliegen jedes Jahr in Deutschland einem sogenannten „plötzlichen Herztod“. Im Schnitt liegt die Überlebensrate in Deutschland bei Herzstillstand und anschließender CPR zwischen 10 und 20 Prozent (1). Voraussetzung für eine Steigerung der Überlebensrate ist unter anderem

  • bessere Breitenausbildung
  • Steigerung der Laienreanimation
  • frühzeitige Defibrillation (Laien u. First-Responder AED)
  • konsequente Anwendung der Telefonreanimation
  • Verkürzung der Eintreffzeiten First Responder und Rettungsdienst
  • Verbesserung der postROSC-Therapie im Rettungsdienst sowie den Kliniken

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Bonus- Tickets für dasSMACC

Für alle, bei denen es sich noch nicht rumgsprochen hat: Im Juni startet das grösste Notfall- und Intensivmedizinische Event des Jahres 2017 in Berlin!

Vom 26.-29. Juni findet dasSMACC im Tempodrom in Berlin statt und wer bis jetzt noch keine Tickets hat, dem bietet sich die letzte und einmalige Gelegenheit noch zuzuschlagen

https://www.smacc.net.au/

SMACC bedeutet „Social Media and Critical Care“ und die Konferenz findet zum 4. Mal statt. Es werden alle, die Rang und Namen haben in der Bloggosphere, auf Twitter und Podcasts in Berlin vertreten sein und jetzt schon die therapeutischen Konzepte diskutieren, die dann in 5 Jahren in unseren Lokalblättern erscheinen. Auch der EuSEM kommt da nicht dran und von den deutschen Konferenzen ganz zu schweigen.

Der einzige Harken ist der Preis und der ist happig und orientiert sich mehr am anglo-amerikanischen Raum…

Das Format ist einzigartig und wird auf einer großen Bühne vor 2000 begeisterten Notfallmedizinern und Intensivmedizinern aus aller Welt ein Spektakel darstellen, von dem man später sagen wird: „Und was hast Du gemacht, als SMACC in Berlin war…?“

Kein Powerpoint- Karaokee, kein Rumgestotter, keine Folien mit unleserlichen Graphiken…. Medizinische Weiterbildung 3.0. Und das vor der Haustür.

Also, wer noch kein Ticket hat – letzte Chance!