#FOAM deutschblogsKlinikNotaufnahmePrähospital

Apnoeische Oxygenierung Teil 2

Wie versprochen sollte ein zweiter Teil zum Thema apnoeische Oxygenierung nach Vorstellung der prinzipiellen Prozedur folgen. Als Diskussionsgrundlage und tolle Übersicht über den aktuellen Stand der Forschung konnte ich keinen besseren Posts als Rory Spiegels von EMNerd finden. Dementsprechend im Folgenden eine freie Übersetzung seines Beitrags, natürlich mit freundlicher Genehmigung des Autors.

Der Fall des elementaren Fernbleibens [sic!]

Im Hinblick auf die Vorteile der apnoeischen Oxygenierung wurde bereits viel geschrieben. Mit nur wenig logistischem Aufwand und geringen Kosten können die Voraussetzungen geschaffen werden für die zugrunde gelegten physiologischen Prinzipien. Dadurch erfreut sich diese Technik einer großen Beliebtheit in der Notfall- und Intensivmedizin, auch wenn die vorhandenen Evidenz wenig Grund zur Freude hierzu gibt.

Eine kürzlich in den Annals of Emergency Medicine veröffentlichte Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass, verglichen mit der Standardbehandlung, die Anwendung der apnoeischen Oxygenierung mit einer verminderten Hypoxierate einhergeht [1]. Das mag vielversprechend klingen, aber die Vorteile verschwinden, sobald nur Ergebnisse von randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) der höchsten Qualität in die Bewertung einfließen. Aktuell sind wir mit einer weiteren RCT konfrontiert, der ENDOA Studie, welche die apnoeische Oxygenierung im Rahmen einer RSI bei Notaufnahmepatienten untersucht hat. Wieder einmal sind die Ergebnisse erstaunlich ernüchternd.

Caputo et al randomisierten 200 Patienten einer Notaufnahme, die einer endotrachealen Intubation mittels RSI bedurften. Die Ergebnisse wurden in Academic Emergency Medicine veröffentlicht [2]. Ausgeschlossen wurden Patienten im Herzkreislaufstillstand oder wenn sich der behandelnde Arzt zu einer Wachintubation entschloss (Anmerkung: Oder falls keine adäquate Präoxygenierung über mindestens 3 Minuten erfolgte, gemäß Standard-RSI-Protokoll). Alle Patienten wurden großzügig präoxygeniert, entweder mittels Sauerstoffmaske mit Reservoir (Non-Rebreather Maske), mit einem Beatmungsbeutel mit PEEP-Ventil und Sauerstoffwandanschluss, oder  mittels BiPAP und einer FiO2 von 100%. Die Patienten der AO-Gruppe (apnoeische Oxygenierung) erhielten zusätzlich 15 l/min O2 über eine normale Nasenbrille sowie nochmals 15 l/min O2 über eine ETCO2 Nasenbrille (Anmerkung: Mit dem Ziel sowohl intra- als auch extranasal O2 anzubieten). Beides wurde während der Präoxygenierungsphase begonnen und über die gesamte Apnoezeit fortgeführt. Zur Minimierung eines möglichen Bias wurden die Ergebnisse der Endpunkte von unabhängigen Beobachtern gesammelt.

Bezüglich des primären Endpunkts, der im Median niedrigsten Sauerstoffsättigung, konnten die Autoren keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen feststellen (AO 92% vs. UC 93%, p=0,08) (Anmerkung: UC – Kontrollgruppe ohne zusätzlichen Sauerstoff). Auch fand sich keine statistisch relevante Differenz in Hinblick auf die Anzahl der Patienten, welche einen Sättigungsabfalla auf <90% bzw. <80% hatten (AO 3% vs. UC 4%). Wieder einmal war es nicht möglich im Rahmen einer qualitativ hochwertigen RCT einen Vorteil der apnoeischen Oxygenierung bei dringlich zu intubierenden Patienten aufzuzeigen. Aber bevor wir das Prinzip der apnoeischen Oxygenierung komplett über Bord werfen, wollen wir die Studie etwas genauer unter die Lupe nehmen.

Betrachtet man die letzten negativen Studienergebnisse, stellt sich die Frage, ob apnoeische Oxygenierung einen echten Stellenwert in der Realität besitzt, oder lediglich eine physiologische, im klinischen Alltag nicht zu bestätigende Täuschung ist? Aber apnoeische Oxygenierung ist mehr als nur eine Gute-Nacht-Geschichte für Intubationsanfänger, in mehreren Studien hat sie sich als effektive Maßnahme erwiesen, um eine adäquate Sauerstoffsättigung zu gewährleisten. In der bekanntesten von Frumin et al wurden sonst gesunde Teilnehmer (Anmerkung: Acht an der Zahl) für einen kleineren elektiven chirurgischen Eingriff mittels Thiopental und Succinylcholin eingeleitet und endotracheal intubiert [3]. Unter Forführung der Relaxierung und Sedierung wurden die Patienten apnoeisch belassen, nur unterstützt durch einen niedrigen Fluss an Sauerstoff, der an den endotrachealen Tubus angeschlossen war (Anmerkung: Der Tubus war an ein Kreisteil angeschlossen, an welchem sich ein Reservoirbeutel befand; dieser leerte sich über die Zeit und wurde dementsprechend immer wieder mit 100% O2 befüllt, dafür waren ungefähr 2-3 Liter alle 15 Minuten notwendig. Zuvor waren alle Patienten für 30 Minuten mit 100% O2 beatmet worden.). Ohne dass es zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung kam, konnte bei den Patienten teils eine Apnoezeit von bis zu 50 Minuten erreicht werden. Relativ aktuelle Daten bzgl. eines Systems, welches im Operationssaal Sauerstoff mit einer hohen Flussrate applizieren kann, zeigte ähnliche Ergebnisse [4]. Es gibt sogar Untersuchungen, welche den Gebrauch von Sauerstoff, appliziert über eine einfache Nasensonde mit niedriger Flussrate, unterstützt. Wie schaffen wir es jetzt die Studien, welche die Physiologie hinter der apnoeischen Oxygenierung untermauern, mit denen in letzter Zeit erschienenen, klinisch orientierten, aber negativen Studien unter einen Hut zu bringen? Wie immer ist die Antwort auf die ursprünglich gestellte Frage zurückzuführen.

Die aktuelle Evidenz, welche den Gebrauch der apnoeischen Oxygenierung unter niedriger Flussrate unterstützt, basiert hauptsächlich auf zwei RCTs. Beide wurden im Operationssaal durchgeführt und konnten zeigten, dass apnoeisch applizierter O2 die Zeit bis zur Entsättigung des Patienten verlängern kann. Beide Studien randomisierten Patienten, so dass sie während einer Apnoephase entweder über eine Nasensonde Sauerstoff in niedriger Flussrate bekamen oder eben nicht. Und beide Autorengruppen berichteten, dass bei den Patienten in der Sauerstoffgruppe eine deutlich längere Zeitspanne bis zum Sättigungsabfall zu beobachten war. Verglichen mit der ENDOA Studie waren die Kohorten sehr klein (nur jeweils 30 bzw. 40 Patienten). Und trotz des Mangels an statistischer Power (Teststärke) konnten diese Studien einen deutlich größeren Benefit aufzeigen, als es mit der ENDOA Kohorte möglich war.

Die erste der beiden Studien wurde 2006 von Taha et al in Anesthesia veröffentlicht [5]. Die Patienten wurden randomisiert, präoxygeniert (Anmerkung: 4 tiefe Atemzüge innerhalb von 30 Sekunden über eine dicht sitzende Maske mit 100% O2), narkotisiert und erhielten in der anschließenden Apnoezeit entweder keinen weiteren Sauerstoff oder 5 l/min über eine standardisierte Nasensonde (Anmerkung: Ein 10Fr-Katheter wurde in den Oropharynx aller Patienten vorgeschoben; Distanz ca. Mundwinkel-Tragus). Die Patienten durften solange apnoeisch bleiben bis entweder die SpO2 unter 95% fiel oder bis 6 Minuten vorüber waren, je nachdem was zuerst eintrat. In der Kontrollgruppe fiel die SpO2 im Schnitt nach 3,65 Minuten unter 95%. Im Gegensatz hierzu blieb bei 100% der Patienten mit apnoeischer Oxygenierung innerhalb der 6 Minuten die SpO2 über 95%.

Die zweite Studie von Ramachandran et al, 2010 im Journal of Clinical Anesthesia veröffentlicht, berichtet von ähnlichen Ergebnissen [6]. Die (Anmerkung: Adipösen) Patienten wurden randomisiert, präoxygeniert (Anmerkung: Mindestens 8 tiefe Atemzüge über eine dicht sitzende Maske bei 100% O2), narkotisiert und erhielten während der anschließenden Apnoephase entweder eine Nasenbrille mit 15 l/min O2 oder eben nicht. Die Apnoephase wurde ebenfalls wieder beibehalten bis die Sättigung unter 95% fiel oder aber 6 Minuten vergangen waren. Vergleichbar mit der o.a. ersten Studie war eine deutlich längere und sicherere Apnoezeit bei den Patienten mit apnoeischer Oxygenierung zu erreichen. Die Zeit bis zum Sättigungsabfall unter 95% lag bei 5,29 Miunten vs. 3,49 Minuten. 87,7% der apnoeisch oxygenierten Patienten hatten nach 6 Minuten eine SpO2 von größer als 95% im Vergleich zu lediglich 4,4% in der Kontrollgruppe.

Trotz einer ausreichender Präoxygenierung erhielt jeder Teilnehmer dieser Studien ausreichend Zeit für einen Sättigungsabfall während der Apnoephase, was einen merklichen Unterschied in den SpO2-Werten zwischen den Gruppen zur Folge hatte. Dies steht in direktem Gegensatz zur ENDOA Studie, welche in einer sehr gut organisierten Notaufnahme durchgeführt wurde mit einer stabilen Präoxygenierungsstrategie und einer hohen technisch-manuellen Kompetenz. Dies hatte zur Folge, dass den Patienten durch die zügige Intubation nur sehr wenig Zeit für einen Sättigungsabfall gegeben wurde. Der Großteil der Patienten war bereits nach 60 Sekunden erfolgreich intubiert, 80% nach 80 Sekunden, 90% nach 100 Sekunden und nach spätestens 195 Sekunden waren 100% der Patienten intubiert. Für keinen der Patienten wurden die 3,49 Minuten ausgeschöpft, welche die Kontrollgruppe bei Ramachandran et al benötigte um eine SpO2 von weniger als 95% zu erreichen. Da es sich hierbei um eine praktisch ausgerichtete Studie an kranken Patienten einer Notaufnahme handelte, und es unrealistisch und unethisch ist Patienten so lange apnoeisch zu lassen bis die SpO2 unter 95% fallen würde, ist es eigentlich unmöglich mit dieser Studie einen Vorteil in Hinblick auf eine Verlängerung der sicheren Apnoezeit oder auf eine Verringerung der Anzahl schwerer Sättigungsabfälle, welche generell bei nur sehr wenigen Patienten auftraten, aufzuzeigen.

In erster Linie gibt es einen Widerspruch zwischem dem was wir mit einem statistisch negativen Versuch assoziieren und dem was diese Untersuchung in Wirklichkeit widerlegen kann. Die Frage auf welche wir hoffen eine Antwort zu finden lautet: „Ist apnoeische Oxygenierung im Rahmen einer RSI in einer Notaufnahme in der Lage die Häufigkeit eines klinisch relevanten Sättigungsabfalls und damit die Periintubationskomplikationen und den Tod zu verringern?“ Worauf die Autoren ihre Studie aber auslegten, ist einen Unterschied in der niedrigsten, durchschnittlichen Sauerstoffsättigung aufzuzeigen. Auf den ersten Blick mag das ein schlüssiger Endpunkt sein, aber tatsächlich verfehlt man damit die Chance sich mit der klinisch wirklich bedeutsamen Frage zu befassen.

Die Sinnhaftigkeit, die niedrigste, durchschnittliche Sauerstoffsättigung als Endpunkt zu wählen, haben wir bereits in einem vorangegangenen Beitrag diskutiert; hier nur in Kürze: Hierzu fehlen sowohl die statistische als auch die klinische Aussagekraft und somit kommt eine Studie mit nicht ausreichender Teststärke heraus, um den Effekt der Behandlung in Hinblick auf klinisch wichtige Kennwerte beurteilen zu können. Im Falle der ENDOA Studie war bei derart wenigen Patienten ein klinisch relevanter Sättigungsabfall zu beobachten (nur 16% hatten eine SpO2 von <90% und 3,5% eine SpO2 von <80%), dass es unmöglich ist irgendeinen potentiellen Nutzen der apnoeischen Oxygenierung aufzuzeigen.

Sowohl die FELLOW Studie, als auch die PREOXYFLOW Studie, welche die apnoeische Oxygenierung während einer RSI im Rahmen einer Intensivstation untersuchten, verwendeten ebenfalls die niedrigste SpO2 als primären Endpunkt [7,8]. Und wie ENDOA konnten beiden Studien keinen Unterschied feststellen. Aber im Gegensatz zu ENDOA war es beiden Studien möglich klinisch bedeutsame Endpunkte in ausreichender Größenordnung zu beobachten, um den potentiellen Nutzen der apnoeischen Oxygenierung darlegen zu können. Die FELLOW Studie berichtet von einer absoluten Differenz von 9,2% bei den Patienten mit schwerem Sättigungsabfall (definiert als eine SpO2 von <80%), einem 2,8%igen Unterschied bzgl. Herzkreislaufstillstand während der Intubation und einem 14,2%igen Unterschied bzgl. Krankenhausmortalität (Anmerkung: Pro apnoeische Oxygenerierung). Vergleichbar berichtet die PREOXYFLOW Studie von einem 8,5%igen Anstieg bzgl. schwerer Komplikationen (definiert als ein Sättigungsabfall auf eine SpO2 <80% oder ein kardiovaskulärer Kollaps), einen 1,8%igen Unterschied bzgl. Herzkreislaufstillstand während der Intubation und einen 6,7%igen Unterschied bzgl. Mortalität nach 28 Tagen (Anmerkung: Pro apnoeische Oxygeneriung). Keiner dieser Unterschiede war statistisch signifikant, was u.a. daran liegen könnte, dass die apnoeische Oxygenierung wahrscheinlich keinen Vorteil gegenüber normaler, standardisierter Präoxygenierung bietet. Die andere Möglichkeit ist, dass die Studien bedingt durch eine missverstandene Teststärkenberechnung auf Basis einer klinisch fragwürdigen Variablen nicht dafür ausgelegt waren einen Unterschied in alternativen Endpunkten aufzeigen zu können.

Wenn auch nicht mit absoluter Endgültigkeit, so konnte die ENDOA Studie doch an einem unausgelesenem Patientengut einer Notaufnahme zeigen, dass der Zusatznutzen der apnoeischen Oxygenierung bei Anwendung adäquater Präoxygenierungsstrategien im Rahmen eines gut funktionierenden Systems minimal ist. Nur wenden wir die apnoeische Oxygenierung nicht für ein unausgelesenes Patientengut an. Wenn man uns die erfolgreiche Intubation mit minimalen Verzögerungen für all unsere Patienten garantierten könnte, würde sich der Großteil unserer Vorbereitungen als überflüssig erweisen. Wie die meisten anderen Dinge unserer vorausschauenden Planung, ist auch die apnoeische Oxygenierung im universellen Kontext des seltenen Falls der unerwarteten Schwierigkeit zu verstehen. Und weil der Nutzen für diese Patienten nicht bekannt ist, kann eine Studie mit mangelnder Teststärke, in der so wenig Patienten den gefragten Endpunkt erreicht haben, nicht den potentiellen Benefit der apnoeischen Oxygenierung widerlegen. Hierfür ist eine, statistisch betrachtet, deutlich größere Anstrengung von Nöten.

 

Weitere (FOAM)-Beiträge zu diesem Thema:

Literatur:

  1. Oliveira j e silva L, Cabrera D, Barrionuevo P, et al. Effectiveness of Apneic Oxygenation During Intubation: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med. 2017 Jul 13. pii: S0196-0644(17)30582-6. PMID 28712606
  2. Caputo N, Azan B, Domingues R, et al. EmergeNcy Department use of Apneic Oxygenation versus usual care during rapid sequence intubation: A randomized controlled trial (The ENDAO Trial). Acad Emerg Med. 2017. [Epub ahead of print]. PMID 28791755
  3. Frumin MJ, Epstein RM, Cohen G. Apneic oxygenation in man. Anesthesiology. 1959;20:789-98. PMID 13825447
  4. Patel A, Nouraei SA. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia. 2015;70(3):323-9. PMID 25388828
  5. Taha SK, Siddik-Sayyid SM, El-Khatib MF, et al. Nasopharyngeal oxygen insufflation following pre-oxygenation using the four deep breath technique. Anaesthesia. 2006;61:427-430. PMID 16674614
  6. Ramachandran SK, Cosnowski A, Shanks A, et al. Apneic oxygenation during prolonged laryngoscopy in obese patients: a randomized, controlled trial of nasal oxygen administration. J Clin Anesth. 2010;22:164-168. PMID 20400000
  7. Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized Trial of Apneic Oxygenation during Endotracheal Intubation of the Critically Ill. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(3):273-80. PMID 26426458
  8. Vourc’h M, Asfar P, Volteau C, et al. High-flow nasal cannula oxygen during endotracheal intubation in hypoxemic patients: a randomized controlled clinical trial. Intensive Care Med. 2015;41(9):1538-48. PMID 25869405
#FOAM deutsch

Sinustachykardie – VT – AVNRT – …..?

In die Notaufnahme unseres virtuellen Krankenhauses wird ein schwerst dyspnoeischer Patient gebracht, der wohl aspiriert haben soll. Zur Sicherheit wird er ohne Überwachung rein gebracht – aber immerhin mit Sauerstoff. Die magischen letzten Meter vom RTW in die ZNA, die automatisch alle Patienten immun gegen Zwischenfälle machen, sind ja nun ausreichend bekannt.

Der 82-jährige Patient wird umgehend in die Überwachung übernommen, schnell bevor die (virtuelle) Akutimmunisierung ihre Wirkung verliert. Und auf einmal hat das Team einen immer noch dyspnoeischen Patienten vor sich mit einer Sättigung von 50-60% Prozent unter 15 l/min Sauerstoff, der parallel dazu eine Frequenz von um die 210/min zeigt. 

Und hier ist das EKG:

210.png

Aber was ist das nun?

AVNRT? Sinustachykardie? VT?

Bei Übergabe liegen aktuell folgende Informationen vor: Aspiration beim Abendessen, danach Dyspnoe, keine kardiale Vorerkrankung bekannt, auch sonst anamnestisch nichts, was uns akut weiter helfen würde.

Bevor der Fall und die weitere Entwicklung aufgelöst wird, würden wir uns freuen, von euch Rückmeldungen zu bekommen, worum es sich hier handelt. Auch wir sind nicht so richtig 100% sicher, haben aber eine Ahnung, worum es sich handeln könnte… 

Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder @acutePOCUS, oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten. Wir sind gespannt auf die Diskussion!

#FOAM deutschKlinikPrähospital

Der Sauerstoff sorgt weiter für Wirbel…

Vor einigen Tagen wurden die AMI / STEMI Guidelines der ESC (European Society of Cardiology) aktualisiert. Die kompletten Guidelines finden Sie hier als „free full text“ Paper. Es gibt einige Veränderungen gegenüber den Guidelines von 2012, übersichtlich dargestellt in dieser Grafik:

Bildschirmfoto 2017-08-28 um 16.00.09

Bereits zwei Tage nach Veröffentlichung sorgt jedoch vor allem ein Punkt für rege Diskussionen in den sozialen Netzwerken; die Herabsetzung der Grenze für Sauerstoffgabe von einer SpO2 < 95 % auf nur noch < 90 %. Dies ist ein im Vergleich zu den derzeitigen AHA, ERC und GRC Guidelines (=/< 94 %) nochmals eine Reduzierung von 4 Prozentpunkten. In den ESC Guidelines wird die Sauerstoffgabe beim unkomplizierten AMI sowie STEMI (ohne kardiogenem Schock) erst bei einer SpO2 < 90 % als Grad I Recommendation ausgewiesen. Als Hintergrund werden die AVOID Studie (1) sowie die DETO2X Studie (2, 3) aufgeführt.

Die Kommentare auf den verschiedenen Plattformen im Netz reichen von der sachlichen Kommentierung bis zum gänzlichen Unverständnis für diese Maßnahme. Vielleicht vor allem deshalb weil ein einziger, schon sehr niedriger Grenzwert, von den meisten als eine in Stein gemauerte Grenze zur Gabe von Sauerstoff für alle Patienten interpretiert wird und weil Begriffe wie Hypoxämie und Hypoxie mit ein und der selben Wertigkeit verwendet werden.

Klar zu sein scheint, dass eine Hyperoxie einen Nachteil für den Patienten im Sinne einer Vergrößerung des Infarktareals durch freie Sauerstoffradikale, welche auch noch eine große Affinität zu bereits geschädigten Zellen aufweisen, mit sich bringt. Auch sollte klar sein dass Sauerstoff im systemischen Kreislauf eine vasokontriktive Eigenschaft aufweist.

Der in der ESC Guideline aufgeführte Grenzwert gilt für Patienten mit einem ansonsten unkomplizierten AMI / STEMI welche keine Anzeichen eines kardiogenen Schock aufweisen. Auch die AHA, ERC sowie GRC Guidelines sprechen bei ihren Grenzwerten von Patienten, welche keine Anzeichen einer Hypoxie aufweisen.

Ein erniedrigter SpO2 Wert ist in erster Linie als Zeichen einer Hypoxämie und nicht zwangsläufig einer Hypoxie zu werten. Diese kann daraus resultieren, zeigt sich jedoch durch eine Minderversorgung von Sauerstoff auf zellulärer Ebene an einem Endorgan. Hier würden also z. B. eine Agitation, Verwirrtheit oder andere Bewusstseinsveränderung (Gehirn) oder massive Herabsetzung der Pumpleistung (Herz). Dann hätten wir aber den „unkomplizierten“ AMI / STEMI Patienten bereits verlassen.

Zusammenfassend meine ich persönlich, dass wir das Thema vielleicht nicht ganz so heiß essen sollten wie es oftmals gekocht wird. Klar sollte jedem sein, dass Sauerstoff ein Medikament wie jedes andere auch ist. Es verfügt somit über eine gewünschte Wirkung aber auch über Nebenwirkungen, die wir im Hinterkopf haben sollten. Keine der erwähnten Guidelines fordert einen Patienten mit offensichtlichen und schweren Hypoxiezeichen im Sauerstoffmangel „verdursten“ zu lassen. Die Grenzwerte dienen vielmehr als Zielvorgaben, auf die wir unsere Patienten einstellen sollten, sofern sie dies medizinisch vertragen. Und sie sollten uns daran erinnern, dass die Zeiten einer provisorischen Sauerstoffgabe mit 15l/min bei jedem Infarktpatienten definitiv vorbei sind!

Soweit wie es ärztlicher Kollege im Spaß kommentiert hat, wird und sollte es sicherlich nicht kommen: „….wenn das so weitergeht, müssen STEMI-Patienten bald in die Druckkammer und auf 8000 m behandelt werden“.

 


(1) Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial InfarctionDion StubKaren SmithStephen BernardZiad NehmeMichael StephensonJanet E. BrayPeter CameronBill BargerAndris H. EllimsAndrew J. TaylorIan T. Meredith and David M. Kaye on behalf of the AVOID Investigators  https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494 

(2) DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial Infarction trial Hofmann, Robin et al. American Heart Journal , Volume 167 , Issue 3 , 322 – 328

(3) Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. Hofmann, Robin et al. NEJM, August 28, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1706222

#FOAM deutsch

Neues aus FOAM´s world #5

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

Auch wenn im Bereich FOAM die SoMe bei weitem diese Nase vorne haben, gibt es doch auch hin und wieder sehr gute Artikel in den Print Medien welche als „free open access“ zur Verfügung stehen. Zwei davon möchten wir Euch heute empfehlen:

  • Ganz aktuell (08/17) ist der Artikel mit dem Titel „EmergeNcy Department use of Apneic Oxygenation versus usual care during rapid sequence intubation: A randomized controlled trial (The ENDAO Trial)“ welcher im Academic Emergency Medicine Journal erschienen ist. Es handelt sich hierbei um die wohl erste randomisierte Untersuchung zum Thema ApOx in einer Notaufnahme. Leider verspricht das Ergebnis nicht das was sich viele wohl von dieser Maßnahme erhofft haben. Man muss allerdings auch sagen dass die Probantenzahl mit 100 relativ gering angesiedelt war. Sehr interessant ist auch das von J. C. Sakles (Twitter: @JohnCSakles) hierzu verfasste Editorial welches derzeit (vom 17.08.17 für 50 Tage) auch frei zur Verfügung steht. Quintessenz beider Artikel: ApOx mit bis zu 15 l/min bringt nicht immer nachweislich das was wir uns versprechen, was nicht heißt dass nicht verschiedene Patienten davon profitieren können. In erster Linie steht eine suffiziente Präoxygenierung im Vordergrund. (JG)
Bildschirmfoto 2017-08-17 um 18.12.05

Kurze Zusammenfassung der Aussage seines Editorials (von J.C.Sakles) in einem Tweetverlauf

 

  • Der zweite „free open access“ Artikel mit dem Prädikat lesenswert wurde im März diesen Jahres im African Journal of  Emergency Medicine veröffentlicht und befasst sich mit der Thematik Wirbelsäulentrauma und Immobilisation; passt also ganz gut zum gerade hier auf dieser Seite veröffentlichten Post zu dieser Thematik. Das Paper „Cervical collars and immobilisation: A South African best practice recommendation“ befasst sich mit den Süd Afrikanischen Guidelines zur Ruhigstellung der Wirbelsäule welche vor allem dadurch herausstechen dass sie als bisher einzige die Anwendung von „hard collars“ eindeutig nicht empfehlen, Eine in Deutsch gehaltene Zusammenfassung des Papers ist auf dem FOAM Rettungsdienst Blog erschienen. (JG)
  • FOAMina macht Sommerurlaub, da bleibt uns nur den Kollegen eine schöne Zeit und gute Erholung zu wünschen! (FL)
  • news-papers.eu macht nie Urlaub, Michel kennt so was gar nicht…
    Die Kollegen weisen auf den im Oktober anstehenden Lifemed-Kongress  hin, der von der ZNA der Uniklinik Leipzig organisiert wird und sich mittlerweile gut etabliert hat. Besonders weil da für jeden was dabei ist, vom Rettungsdienst bis Oberarzt und zur Triage-Pflegekraft. Wird sicher eine spannende Veranstaltung mit sehr illustren Gästen. (FL)
  • Ein weiterer exzellenter Beitrag auf news-papers.eu kommt von Jürgen Knapp aus Bern, der sich mit dem Kind mit hohem Fieber befasst hat. Das von den Erwachsenen bekannte LUCCASS-Akronym erklärt und verwendet er hier für ein (fiktives) Kind und wie er zur Lösung kommt. Verständlich wird die Therapie der kleinen Patientin erklärt, ebenso wie weitere Konsequenzen aus dem Fall (mehr wollen wir hier nicht verraten…) (FL)
  • Einen interessanten Aspekt der manuellen Beatmung mit der Maske greifen die Kollegen von resus.me auf: Per Bredmose, in der Twitter-Welt bekannt als Viking One, hat die alte Technik der Kopf-Rotation zur Verbesserung der Beatmungssituation erklärt, das Ganze ergänzt um einen Kommentar von Chris Nickson. Prädikat unbedingt lesenswert! (FL)
  • Und der großartige Sceptics guide to emergency medicine hat eine deutsche Ausgabe, die Ilja Osthoff übersetzt und moderiert. Hier lohnt sich immer ein Blick, nicht zuletzt wegen unseres aktuellen Trauma-Artikels von Urban: In diesem Beitrag seziert er die Evidenz bezüglich der Polytraumaspirale im Gegensatz zu der selektierten Bildgebung anhand eines aktuellen Artikels. Absolut lohnend, wie auch die anderen, teils sehr humorvollen Artikel. (FL)
#FOAM deutsch

Apnoeische Oxygenierung Teil 1

In den letzten Wochen wurde bedingt durch aktuelle Publikationen wieder vermehrt über das Prinzip der Apnoeischen Oxygenierung (ApOx) gesprochen und geschrieben. Aufgrund dessen möchte ich dieses Thema in mehreren Posts aufgreifen. Heute soll es dabei um eine kurze Einführung gehen, im Sinne was prinzipiell dahintersteht und wie es durchgeführt werden kann.

Was ist es?

ApOx beschreibt einen Prozess, in welchem ein apnoeischer Patient einen konstanten Sauerstofffluss erhält, ohne dabei ventiliert zu werden. Ziel ist es die sichere Apnoezeit verlängern zu können, um genügend Zeitreserven bei einem unerwarteten Intubationsproblem zu haben. In der Notaufnahme wird dies in der Regel derat durchgeführt, indem kurz vor dem Intubationsprozess über eine Nasenbrille, welche bereits zuvor angelegt worden ist, mindestens 15l/min Sauerstoff verabreicht werden. Während ein wacher Patient diese Flussrate eher nicht tolerieren wird, spielt das bei einem sedierten Patienten keine Rolle.

Wie funktioniert es?

Das Konzept beruht auf der Überlegung, dass während der Apnoezeit weniger CO2 vom Blut in die Alveolen gelangt (~10ml/min) als Sauerstoff von den Alveolen ins Blut aufgenommen wird (~250ml/min). Dies hat zur Folge, dass ein negativer „Partialdruckgradient“ den Sauerstoff vom Pharynx in die Lungen „saugt“, wo er dann ins Blut aufgenommen werden kann.

Gibt es hierfür Evidenz?

Auch wenn die ersten Versuche bereits mehr als 60 Jahre zurückliegen, hat diese Technik den meisten Aufwind, insbesondere in der Social Media Gemeinschaft, seit der Publikation von Weingart und Levitan von 2012 [1] bekommen. Sie wurde u.a. mit dem Mnemonik „NO DESAT“ (Nasal Oxygen During Efforts at Securing A Tube) [2] umschrieben. In einer der ersten Studien aus dem Jahre 1959 [3] an 8 elektiv intubierten und relaxierten sowie sonst gesunden Patienten, konnte trotz fehlender Ventilation ein Abfall der Sättigung über bis zu 53 Minuten verhindert werden, indem ein konstanter O2-Fluss an den endotrachealen Tubus angeschlossen wurde. Dies wurde allerdings mit einer massiven respiratorischen Azidose (niedrigster gemessener pH 6,72 bei einem paCO2 von 250mmHg) erkauft. Bei den zumeist relativ kranken Notaufnahmepatienten können wir sicherlich nur ein wenig Extrazeit gewinnen, aber bei einem Intubationsversuch kann jede Sekunde mehr von Bedeutung sein.

Auf die unterschiedlichen Ergebnisse der letzten Publikationen und deren Bedeutung für das Prinzip der apnoeischen Oxygenierung wird in folgenden Posts ausführlicher eingegangen werden.

 

Literatur:

[1] Weingart S et al. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165-75.e1. PMID: 22050948

[2] Levitan R. NO DESAT! Nasal oxygen during efforts securing a tube. Emergency Physicians Monthly. December 9, 2010. http://epmonthly.com/article/no-desat/ abgerufen am 18.08.2017

[3] Frumin MJ et al. Apneic oxygenation in man. Anesthesiology. 1959 Nov-Dec;20:789-98. PMID: 13825447

 

#FOAM deutsch

Rückenschmerz. Oder etwa nicht?

Ein junger Mann stellt sich am helllichten Werktag in der Notaufnahme vor. Die Akte des Patienten mit den vermutlich weltweit bekannten Post-it’s mit der Diagnose drauf kündigt einen jungen, 28-jährigen Mann an, der „Rückenschmerzen“ habe, und das schon seit 10 Tagen. Irgendwann vor 2 oder 3 Wochen hatte er mal eine Bronchitis, jetzt aber habe er seit 10 Tagen Rückenschmerzen.

hot_sauce-pain_100_percent

Photographed by: Tim Bartel * dual licensed {{cc-by-sa-2.0}} {{GFDL}}

Ernsthaft? Donnerstag mittag wegen Rückenschmerzen?

Und jetzt geht eine Alarmglocke bei mir an, für die ich keine Evidenz habe, aber die ich mir antrainiert habe und die schon ganz oft hilfreich war: Wenn ich bei dem Blick auf die Akte denke, was soll denn der Mist schon wieder, schaue ich besonders genau und kritisch hin.

Und auch bei diesem Patienten sollte es weiter helfen. Der schlanke, relativ große Patient kommt nämlich um die Ecke in mein Ambulanzzimmer und sieht richtig krank aus. Und Rückenschmerzen hat er sicher nicht. Er hat im Bereich der linken Thoraxhälfte starke Schmerzen, einen ausgeprägten Leistungsknick vor 10 Tagen gehabt und eine relevante Dyspnoe. Der ist richtig krank!

Was sind also die red flags in diesem Falle, die Diagnosen, die unbedingt ausgeschlossen werden müssen?

Klar, ein Klassiker, die Differentialdiagnose des Thoraxschmerzes:

  • Herzinfarkt
  • Lungenembolie
  • Aneurysma/Dissektion
  • Pneumothorax
  • Mediastinitis/Ruptur
  • Lungenentzündung
  • harmlosere Ursachen

Und mit der Anamnese ist natürlich der Pneumothorax suggestiv. Also, Ultraschall raus geholt und die Lunge angeschaut, und man sieht sofort auf der linken Seite eine komplett fehlende Atemexkursion (Lungengleiten, hier ein Beispiel über Youtube):

Offensichtlich ein Pneumothorax, theoretisch ist damit der Rest nicht vom Tisch aber doch extrem unwahrscheinlich: gerade angesichts der risikoarmen und untypischen Anamnese. Und schließlich bekommt der Patient noch ein Röntgen Thorax:

pneu.png

Und was kann man erkennen? Den ausgedehnten Pneu, der schon im Sono offensichtlich war.

Was wäre der nächste Schritt?

  • Thoraxdrainage?
  • Pleuradrainage?
  • Punktion und Absaugen der Luft?
  • stationäre Aufnahme?
  • ambulantes Führen?

 

Stellvertretend für die verschiedenen Empfehlungen sei hier der Entscheidungsbaum der britischen Thoraxgesellschaft aufgeführt:

pneu baum

Und die Empfehlung ist für den ersten Spontanpneumothorax klar:  Luft absaugen und da langt schon eine klassische Flexüle! Wenn es dem Patienten dann besser geht und das sich auch im Bild nachweisen lässt (in unserem Fall war über weite Teile der Lunge wieder ein normales Lungengleiten nachweisbar), kann der Patient nach Hause – vorausgesetzt es werden nicht mehr als 2,5l (nach anderen Quellen auch bis 4 Liter) abgezogen. Verlaufskontrolle in einigen Wochen, und der Patient ist optimal behandelt. Grundsätzlich gilt natürlich den Patienten pneumologisch an zu binden, aber das hat natürlich Zeit.

Wir haben uns in diesem Fall angesichts des ausgeprägten Befundes ein ganz klein wenig anders entschieden: wir haben ihm eine Drainage mit Heimlich-Ventil (kommerzielle Seite, keine Unterstützung unsererseits, allerdings leicht verständliches Bildmaterial) verpasst, die er problemlos ambulant tragen konnte. 24h nach Komplettremission (ich kann hier den Verlaufsultraschall nur empfehlen, kein CT der Welt kann nach meinem Wissen Schaum in der Pleura darstellen….) kam das Ding raus, und der Patient lebte glücklich bis an sein Lebensende und hatte nie wieder Luftnot.

Oder doch?

 

Fortsetzung folgt….

 

 

 

 

 

 

#dasInterview#dasSMACC#FOAM deutsch

#dasFoam das Interview

Wir haben alle schon von Chris Nickson, Roger Harris, Oli Flower, von Ashley Liebig oder Victoria Brazil gehört. Namen, die in der englischsprachigen FOAM-Gemeinschaft eine wichtige Rolle spielen. Doch wer sind diese Menschen? Auf dem dasSMACC ist es mir gelungen, mit einigen von ihnen ein kurzes Interview zu führen, sie erklären darin kurz woher sie kommen, was für eine Ausbildung sie haben, wie sie zu FOAMed gekommen sind und was für eine Motivation sie antreibt. Zusätzlich habe ich sie noch gefragt ob sie uns, der noch recht jungen deutschsprachigen FOAMed-Gemeinschaft, irgend etwas sagen wollen, ob sie Empfehlungen an uns haben. Die Fragen waren für alle gleich.

Die Interviews sind wörtliche Transkriptionen, die ich hier im Original und in der Übersetzung veröffentlichen werde. Die Interviews wurden zum Teil mit dem Handy aufgenommen, dementsprechend ist die Qualität ausbaufähig. Wir arbeiten noch an einer Möglichkeit auch die Aufnahmen selber hier zu veröffentlichen.

Und nun das erste Interview, das ich bei dasSMACC mit Chris Nickson führen durfte:

1) Wie heißt du, wo kommst du her und was machst du beruflich?

Also, ich heiße Chris Nickson. Ich bin sowohl Notfall- als auch Intensivmediziner. Ich bin ein Neuseeländer der in Melbourne, Australien lebt und ich arbeite dort im Alfred Krankenhaus auf der Intensivstation.

2) Wie bist du zu FOAMed und SMACC gekommen / ist das dein erstes SMACC?

Also das ist meine Geschichte: Ich denke, ich war von Anfang an dabei. Ich habe damit angefangen Blogs und ähnliche Beiträge zu verfassen. Dabei ging es mir zuerst darum, selber zu lernen. Zu der Zeit war ich Assistenzarzt in klinischer Toxikologie, ein Fach mit dem man nicht so oft zu tun hat. Und ich dachte ich habe dieses tollen Ausbilder und Mentoren. Ich fing an Fälle zu sammeln und ähnliches und teilte das mit andern. Einer meiner wichtigsten Mentoren war Mike Cadogan, der lifeinthefastlane.com gegründet hat und wir haben uns zusammen getan und wurden so zum lifeinthefastlane-Team. Das wahr so ungefähr vor 8 Jahren.

3) Worauf begründet sich deine Motivation für FOAMed?

Ursprünglich war es für mich selber zum lernen, aber auch um einiges von dem was ich gelernt hatte mit anderen zu teilen. Wie sich herausgestellt hat, bringt das viele Vorteile. Man fängt an auch von seinen Freunden und Kollegen zu lernen. Und aus dieser Idee heraus wurde SMACC geboren. Zusammen mit Roger Harris und Oli Flower bin ich einer der Initiatoren von SMACC und der foamed-Bewegung. Diese virtuelle Gemeinschaft wurde immer größer und wir schufen dafür eine reale, physikalische Begegnungsstätte und irgendwie verselbstständigte sich das alles und wurde zu dem was es heute ist.

4) Wenn du einen Vortrag hattest, könntest du bitte das Thema und die Kernbotschaft zusammenfassen?

(Anmerkung: Entfällt)

5) Denkst du, dass FOAMed die Zukunft bedeutet? Wenn ja, warum? Wenn nein, warum?

Ja, ich denke es wird auf jeden Fall eine Zukunft haben und wird zweifelsfrei einen wichtigen Platz darin einnehmen. Aber ich denke es geht da vor allem darum, dass Wissen frei verfügbar sein muss. Jeder verbindet Wissen und wir sehen immer mehr die Kraft die in dieser Verbindung und in der Vernetzung von verschiedenen Menschen in der ganzen Welt hat. Zusammenarbeit ist das, was SMACC eigentlich ausmacht. Aber da ist mehr als FOAM. FOAM ist nur eine Ergänzung in der medizinischen (Aus- und Weiter-) Bildung. Wir machen alle bald schon andere Dinge die gut sind im Bereich der medizinischen Bildung. Man braucht einen bedside Mentor (Anmerkung: Einen direkt verfügbaren Mentor/Ausbilder). Es ist gut Dinge/ Ideen aus FOAM zu nehmen, über dieses Dinge dann mit eigenen Experten zu besprechen und zusehen, ob die Dinge in der eigenen Umgebung funktionieren und sie in den eigenen Kontext zu bringen.

6) Gibt es irgendetwas, was du der deutschen FOAMed-Gemeinschaft sagen, mitgeben möchtest?

Ja gerne! Einer der Gründe warum wir SMACC nach Deutschland gebracht haben ist, dass wir wirklich gerne mehr Europäer sehen würden, die sich in der FOAM-Gemeinschaft beteiligen. Und wir würden gerne mehr Deutsche aktiv sehen, vor allem vor dem Hintergrund, dass in Deutschland gerade eine ganz neue Spezialisierung in der Notfallmedizin stattfindet. Und wir würden uns freuen, wenn dieses Konzept der Verknüpfung von Notfallmedizin und Intensivmedizin erfolgreich ist. Also, beteilige dich, es hängt ganz davon ab, was du hinein tust. Und es wird hoffentlich, du weißt, du lernst, du teilst dein Wissen und wirst inspiriert ein besserer Arzt zu sein und dich besser um deine Patienten zu kümmern. Mach es einfach!

Und hier im Original:

1) What’s your name, where are you from and what’s your profession?

So, my name is Chris Nickson, I‘m a dual trained emergency physician and intensivist. I’m a New Zeelander who lives in Melbourne, Australia, and work at the Alfred intensive care unit there.

2) How did you come to FOAMed and SMACC / is this your first SMACC?

So, my story is – I guess I was there at the beginning. I first started writing blogs and things like that more for my own learning when I was a toxicology registrar. So clinical toxicology is not something people get exposed to very often. And I thought I had these great teachers and mentors. I start sorting some cases and stuff like that and share that with other people. And one of my key mentors was Mike Cadogan, and he founded the original lifeinthefastlane.com and then we joint together to become basically the lifeinthefastlane team. And so that was probably 8 years ago or something like that.

3) What is yor motivation of doing FOAMed?

The motivation to do FOAMed is: originally it was much for my own learning and also just sharing some of the things I was learning with other people. And it turns out that that’s very powerful. And then you can start learning from your other friends and colleagues. And SMACC really grew out of that. So together with Roger Harris and Oli Flower I was one of the originators of SMACC and that kind of an idea we had, this virtual community grown up and we have a physical meeting place for and then it come a kind of crazy.

4) If you had a talk, could you please state the theme and the keypoint(s)?

(Anmerkung: Enfällt)

5) Do you think FOAMed is the future and if yes: Why? And if not: Why not?

Yeah, so I think it definitely is gone be part of the future and it will be, no doubt, involved. But I think this is idea that facts is basically free. Anyone connects information and increasingly we gone see the power of these connections with different people around the world. Collaboration, that’s how something like SMACC is actually accrued. But this gone be more to them foam. Foam is just an adjunct medical education. We soon gone do other things: simulation, and all the other stuff that good in medicine. You need a bedside mentor. It’s good to take stuff you’ve got from foam, talk about it with the experts you’ve got, see whether it works in your own environment, put it in context.

6) Anything you would like to say / advise to the German FOAMed-community?

Yes, so definitely: So one of the reasons we brought SMACC to Germany is we really think we like to see more Europeans get involved in the foam community and we loved to see more Germans get involved and in particular we are at the birth of a whole specialty in Germany and we want to see this concept of emergency medicine in the interface with critical care really take off. So get involved, it is whatever you put into it. And, it will hopefully, you know, you learn, you share stuff and be inspired to be better doctors, take better care of your patients. Just do it!

#FOAM internationalFOAM's world

Neues aus FOAM’s world #4

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

  • Iain Beardsell von St Emlyns und Liz Crowe im Gespräch über Burnout.  Hm, dachte ich, hör ich mir das wirklich an? Immer nur well-beeing, soft skills, weinen auf der Arbeit…ich kann es nicht mehr hören. Aber irgendwie mag ich seine Art Podcasts zu machen und habe auf einer Autofahrt reingehört. Exzellent, richtig gut. Liz hat einen PhD über Burnout gemacht und weiss richtig Bescheid. Was ist Burnout? Erschöpfung und Energielosigkeit auf der Arbeit und durch die Arbeit. Es gibt viel Literatur dazu, aber wenig harte Fakten. Wenn man genauer nachfragt, so ist es nicht die Arbeit, die stresst. Die Arbeit kommt erst an 5. Stelle. Die meisten Menschen sind durch Beziehungen gestresst und durch finanzielle Sorgen. Und auch auf der Arbeit ist die Beziehung zu den Kollegen entscheidender, als die Arbeit selbst. Besonders in extremen Arbeitsumfeldern, wie einer Intensivstation sind die meisten Mitarbeiter nicht von der Arbeit gestresst. Nein, die Arbeit füllt sie aus. Macht sie glücklich. Gibt ihnen Sinn im Leben. Was soll man also tun, wenn man mitkriegt, das eine Kollegin, ein Kollege nicht mehr richtig dabei ist und mit dem Kopf woanders oder sonderbar? Man sollte sich auf das Wesentliche konzentrieren? Wann hat man das letzte Mal die Natur wahrhaftig haptisch erfahren und ist barfuß durch eine Wiese gelaufen? Oder hat ein gutes Buch gelesen? …. (JU)
  • Ein weiterer Podcast ist die jüngste Ausgabe von The RAGE Podcast vom 16. Juni 2017, den ich einem ausgewählten Publikum ans Herz legen würde. Ich war bislang davor zurückgeschreckt, mich durch 2 Stunden und 49 min zu hören, aber auf der langen, staugeplagten Rückfahrt von der Ostsee war es endlich so weit. „Three Men and a Microphone“ hält genau das, was er verspricht. Drei Männer im besten Alter (also Mitte/Ende 40), am Scheitelpunkt ihrer Karriere (Plateau oder langsames Decrescendo?), lassen diese in netten Anekdoten Revue passieren und schwadronieren, wie es war, wie es ist und wie es vielleicht in Zukunft besser laufen kann. Tiefgründige medizinische Erkenntnisse sind nicht zu erwarten (außer klare Statements pro SOP’s). Vielmehr aber sind es die Einblicke in die Denkweise von Führungskräfte in der australischen Notfallmedizin mit ihrer angedeuteten Tendenz zur Midlife- Crisis, die das Zuhören für mich attraktiv gemacht haben. Die Erfahrungen sind die Gleichen: In der Weiterbildung wurde man weitestgehend sich selbst überlassen. In der Gegenwart versucht man die bestmögliche Performance abzuliefern. Die Familie hat inzwischen die höchste Priorität im Gegensatz zur Arbeit gewonnen. Und in der Zukunft versucht man weiterhin die nachfolgende Generation auszubilden und fragt sich, ob man unter den gleichen Bedingungen bestanden hätte, wie einige der jungen Kolleginnen und Kollegen das heutzutage tun. Der Reiz dieses Podcasts entwickelt sich insbesondere, wenn man Cliff Reid mit seinen fantastischen Präsentationen in den letzten Jahren verfolgt hat und Brian Burns in der Eröffnung von dasSMACC gesehen hat. Von daher kann man diese 2 Stunden und 49 min auch als www- Debriefing im Sinne der Burnout- Prophylaxe und damit konsequente Umsetzung der obigen Podcast- Empfehlungen (siehe St Emlyns) begreifen. (JU)
  • Schon etwas älter ist der Blogpost sowie Podcast der Kanadischen Kollegen von EM-Cases mit dem Titel „Low and Slow Poisoning“. Im Gespräch mit zwei Fachfrauen des Ontario Poison Control Center am St. Micheal’s Hospital (Dr. M. Thompson und Dr. E. Austin) Arbeiten die Kollegen drei Hauptursachen für Intoxikationen mit der Symptomatik langsame Herzfrequenz und niedriger Blutdruck auf erfrischende und lehrreiche Weise auf. In dem 1:30 h dauernden Podcast werden Symptomatik, Diagnostik wie auch Therapie von Intoxikationen von ß-Blockern, Calcium-Kanal Blockern wie auch Digoxin besprochen. Er beinhaltet aber auch Querverweise zu möglichen Differtialdiagnosen und anderen Vergiftungen. Alles in allem ist Ihnen ein sehr guter und hörenswerter Podcast zu einer doch sonst etwas langatmigen Thematik Toxikologie gelungen welcher sich auf jeden Fall für Anfänger wie auch alte Hasen zur Auffrischung empfiehlt. (JG)
  • Auf wain’s world gibt es zwei Zusammenfassungen und Kommentare zu aktuellen Forschungsergebnissen, die sicher für uns alle interessant sind und in eine größere Diskussion passen:
    • Der eine Artikel befasst sich mit einem CT im Schockraum und untersucht die Dauer bis zur Durchführung eines ersten CTs. Und mich persönliche überrascht es auch, aber das passt zu den bisherigen Forschungsergebnissen: es gibt keinen Benefit. Sicher ein kontroverses Thema, das ja lange klar pro CT im Schockraum beantwortet wurde, was aber wohl so nicht ganz zu halten ist. Ein Vorteil eines CTs in der ZNA ist sicher, dass man schneller an CTs ran kommt. Meist gibt es ja die Absprache, dass die ZNA schon aus organisatorischen Gründen Vorrang hat, aber welche radiologische Abteilung hält sich daran?
    • Der zweite Artikel behandelt den Nutzen eines Bougies in der Notfallmedizin. Sicher etwas, was einem im Alltag bei der normalen Intubation nicht hilft, aber gerade in Kombination mit einem Videolaryngoskop die unmögliche Intubation wieder ins Mögliche bewegt. Ich persönlich nutze den Bougie auch bei Standard-low-risk-Intubationen häufig, alleine schon um die Technik im Notfall sicher zu beherrschen. (FL)
  • Wir hatten ja schon in unserer SMACC-Zusammenfassung darüber berichtet, die Kollegen von foamina haben einen schönen Überblick zu push-dose-Vasopressoren geschrieben. Nachdem ich lange da sehr zurückhaltend war, habe ich mittlerweile immer eine Noradrenalin-Spritze griffbereit. (FL)
  • Und in die meist kurze und nüchterne Zusammenfassung aktueller Forschungsergebnisse auf news-papers.eu hat sich eine gute und realistische Analyse der Publikation und der verbundenen  Limitierungen bei Studien im Bereich der Reanimation eingeschlichen. Eigentlich wurde ja dort 24h und 48h Kühldauer gegeneinander verglichen, aber Michel Bernhard nutzt es, hier einen Einblick in die dahinter liegenden Überlegungen und Probleme zu geben. Absolut lesenswert. (FL)
  • Und ganz frisch: Salim Rezaie von REBEL EM hat die aktuelle Evidenz und Leitlinien/Empfehlung zur Wirbelsäulen-Immobilisation zusammen gefasst. Ist eigentlich ein CME-zertifizierter Artikel und als Weiterbildung gedacht, aber die Zusammenfassung und Analyse der Studien: Großartig! (FL)
#FOAM deutsch

Brustschmerz und komisches EKG…

Der Rettungsdienst wird mitten in der Nacht – es ist so gegen 5:30 Uhr – in die Wohnung einer älteren Dame gerufen, 4. Stock und wie immer ohne Aufzug. Eng, verwinkelt und alles voll gestellt. Wie so oft denken sich die Kollegen, dass es gesetzlich vorgeschrieben sein sollte, dass kranke Menschen nur in leicht zugänglichen Wohnungen oder Häusern mit Lift – groß genug für eine Rettungsdiensttrage – wohnen dürfen. Aber – zum Glück – wohnen wir in einem sehr freien Land und jeder kann so wohnen wie er mag, auch wenn man manchmal gerne etwas mehr Menschenverstand erwarten würde.

Hilft nichts, schwitzend, müde und genervt kommen die Kollegen oben an. Die 80-jährige Dame hätte eigentlich heute um 7 Uhr ihre erste Dialyse gehabt, aber sie hat um 4:30 Uhr plötzlichen Brustschmerzen entwickelt und daraufhin Rettungsdienst und Notarzt verständigt. Klare Sache, sehr kranke Patientin mit allem was das internistische Krankheitsspektrum her gibt. Also ab in die Klinik, bloß nicht zu lange hier aufhalten, Transport wird schon schwer und schwierig genug. Vitalparameter stabil, Zugang, EKG fix hin geklebt, ASS, Heparin, Morphin, Sauerstoff und ab dafür. In der nächsten Notaufnahme wird die Patientin angemeldet: ACS, Medikamente schon bekommen, stabil, EKG unauffällig.

Transport durch die Wohnung, das Treppenhaus und endlich in den RTW, also nix wie weg und in die Klinik. Dort wird die Patientin abgeladen und genauso stabil und mit den gleichen Beschwerden wie um 5:30 Uhr übernommen. Also gibt es auch in der Notaufnahme noch einmal  5mg Morphin, und das EKG wird noch mal angeschaut.

ekg2.png

Isolierte, nicht signifikante ST-Hebungen aus tiefem S in V2, angedeutet in V1. In III sowie ab V3 eher Niedervoltage, aber alles in allem nicht so richtig zielführend. Zumal die Patienten auf das neuerliche Morphin etwas besser wird. Das Labor kommt rein und ist auch nicht wirklich so richtig hilfreich:

  • Troponin 89pg/nl (hsTNI)
  • Kreatinin > 500 µmol/l
  • CRP 5,6 mg/l
  • Myoglobin 248  µg/l

Richtig weiter ist das Team in der Notaufnahme immer noch nicht. Also noch mal ein neues EKG und Verlaufskontrolle der Laborwerte. Irgendwann braucht die Patientin ja mal eine Richtung. Und wir schreiten zum äußersten, wir reden noch einmal mit der Patientin und schauen sie uns klinisch an. ekg3.png

Und unsere messerscharfe Beobachtungsgabe bringt uns gleich zwei neue Erkenntnisse: Die Patientin ist ein Mann und die Milz hat jedenfalls keinen Infarkt. Gut, ihr habt es euch schon gedacht, das Bild ist von einem anderen Patienten, aber gleiches Problem.

Also, EKG neu kleben….

ekg5.png

… und mit wehenden Fahnen in den Herzkathter. Jetzt zeigen sich deutliche Hebungen in V2 – V4. Dort wird dann passend zu den Veränderungen dann die RIVA/LAD interveniert.

Einzelfall?

Kann mir nicht passieren?

Ich habe doch in der ZNA keine Zeit das EKG neu zu kleben?

 

Unbedingt. Wenige Tage später:

dsc_0210.jpg

 

Insbesondere präklinisch haben wir nur drei Möglichkeiten, dem Patienten und seiner Diagnose näher zu kommen: eine gute Anamnese, eine fokussierte körperliche Untersuchung und als einzige Diagnostikoption: Das EKG. Bei den limitierten Möglichkeiten darf man das nicht so fahrlässig behandeln. Also immer die Zeit nehmen, das EKG korrekt an zu legen und die Rippen abzuzählen. Es hilft dem Patienten, wenn wir genau wissen was los ist. Also: im Zweifelsfall neu kleben oder zumindest genau kontrollieren.

Und noch was, wenn wir schon dabei sind: Extremitätenableitungen heißen deswegen Extremitätenableitungen, weil die an die Extremitäten gehören. Nicht auf die Schulter, nicht auf den Bauch. Man sieht den Unterschied.

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/lead-positioning/

 

 

#FOAM deutsch

#dasSMACC Tag 3

Der 3. Tag war geprägt von den Themen:

  • Lighting the flame: critical care education
  • Beyond the Technical
  • Hardcore Critical Care
  • Critical Illness… Heroes, Victims, Victors, Survivors?

Es gab also viele miteinander verbundene Inhalte. Daher habe ich die Kernaussagen unter den Rubriken Bildung, weltweite Probleme sowie Fehler machen und Versagen zusammengefasst.

 

Bildung

Die Zukunft kann man nicht vorhersagen. Sie wird aber sicher komplexe und unsichere Situationen mit sich bringen, die man beherrschen muss.

Medizinische Bildung wird auch in der Zukunft benötigt werden. Die Vermittlung dieses Wissens wird sich ändern. Jedoch müssen viele Menschen  noch lernen, wie man lernt.

Auch in der Zukunft kann kritisches Denken nicht von künstlicher Intelligenz und Maschinen übernommen werden. Diese verfügen auch nicht über Empathie und Kreativität.

Reflektion wird einen breiten Raum einnehmen. Das Nachdenken über den Tag, das erreichte und mögliche Verbesserungen. In der Klinik müssen Dinge diskutiert werden die bislang als nicht diskutierbar gelten.

Einen breiten Raum wird Simulation einnehmen. Diese dient nicht nur den Lernenden, sondern sie kann auch die Sicherheit im ganzen Krankhaus verbessern.

Menschen mit unterschiedlichen Berufen werden zusammengebracht und zum gemeinsamen Denken angeregt. Gemeinsames Debriefing und Reflexion führen zu Veränderungen.

Die technische Finesse einer Simulation ist nicht entscheidend. Entscheidend ist, dass sie effizient ist und objektive Maßstäbe definiert werden, an denen der Erfolg gemessen werden kann.

Schließlich muss man sich selber auch die Frage stellen: Woher weiß man eigentlich, wie gut man selber ist. Diese Frage ist schwer zu beantworten.

Kollegen könne dies recht gut beurteilen. Ehrliches Peer Coaching kann sehr hilfreich sein. Dieses Gespräch verlangt Vorbereitung und den richtigen Raum und die richtige Zeit. Das offene Ansprechen der Probleme ermöglicht Weiterentwicklung.

Es wird zunehmend der Begriff Resilience (Widerstandsfähigkeit) verwendet. Resilience training kann aber nicht die Antwort auf Systemversagen sein.

 

Weltweite Probleme

Der auf Zahlen und Fakten basierende Vortrag über Probleme, die sich aus der weltweiten Flüchtlingskrise ergeben, wurde mit Standing Ovations bedacht.

Weltweit gibt es 65 Millionen Vertriebene: darunter 21 Millionen anerkannte Flüchtlinge. Etwa die Hälfte davon sind aus Afghanistan, Somalia und Syrien.

Was wir als Menschen in unserem Land in dieser Situation tun, kann soziale Norm werden. Oft wird das Handeln jedoch von massiven Vorurteilen bestimmt. Um diesen Falschaussagen entgegenzutreten, wurden mehrere Berechnungen präsentiert. So beträgt beispielsweise das Risiko, das ein Amerikaner von einem Flüchtling, der Terrorist ist, getötet wird:   1 zu 3,6  Milliarden ( = 10 9 ).

Während der 3 Tage dasSmacc wurde das, was der Redner zu sagen hatte, oft durch Zitate unterstrichen. So auch hier:  “The very best predictor of a state’s peacefulness is not its level of wealth, its level of democracy, or its ethno-religious identity…it is how well its women are treated.” Valerie Hudsonv

Auch die erste Notfallmedizinerin Ugandas war anwesend. Ein großes Schweigen entstand, als sie die Zuhörer fragte, wie viele Afrikaner anwesend sind.

In Afrika stehen Zeit, Kosten und Möglichkeiten dem Fortschritt entgegen. Die Kollegin bat darum, sich am Crowdfunding für die Entwicklung der Notfallmedizin in Afrika zu beteiligen. (Supadel: Support delegates from low-income countries at African Emergency Medicine conferences ).

 

Fehler machen und Versagen

Gesundheitssysteme sind so komplex, das man nicht alle beweglichen Teile überblicken kann. Daher können viele kleine Dinge schiefgehen und Versagen ist unvermeidlich.

Niemals zu versagen ist ein Mythos. „Kompetenz-Pornographie“ ist ein treffender Ausdruck der nicht nur auf James Bond zutrifft.

Versagen ist eine tägliche Möglichkeit. Dies sollte man mit einplanen und daraus Schlüsse ziehen.

Fehler werden gemacht. Aber wenn ein Freund einen Fehler macht, dann wollen wir ihm helfen, wissen, ob es ihm gut geht und wie es dazu kommen konnte. Aber wie ist es, wenn derjenige ein anderer Mensch ist? Einer der uns eigentlich egal ist? Dann werden Empathie und Sorge durch die Frage ersetzt: „Wie konnte diese S* passieren?“

Wie oft kommt der Gedanke, dass man selber so eine bescheuerte Entscheidung nie getroffen hätte. Diesen Impuls sollten wir unterdrücken, innehalten und versuchen unsere eigene Sicht infrage zu stellen. Versetzen wir uns doch mal in die Lage des anderen. Warum hat jemand in dieser Situation so entschieden oder gehandelt?

Leute sollten sich auch trauen darauf hinzuweisen, wenn Dinge schieflaufen. Selbst wenn man über die notwendigen Skills verfügt, kann es immer noch schief gehen.

Darauf weist auch der Brite Martin Bromiley seit Jahren hin. Er ist Pilot und hat sich seit Jahren mit den human factors beschäftigt, die in einer „can`t ventilate, can`t intubate situation“ zum Tode seiner Frau führten. Seine Arbeiten sind seit langem Bestandteil britischer Fehlerkultur. Ich lege jedem nahe sich auf youtube darüber zu informieren.

Am Ende der Konferenz hatten die im Saal Anwesenden Gelegenheit mit Martin Bromiley und James Piercey ins Gespräch zu kommen. James hat seine Frau bei einem Autounfall verloren und leidet seit diesem Unfall unter erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen.

Wann ergibt sich schon mal die Chance ganz private Details aus dem Leben von Patienten zu erfahren? Wie sie mit extrem schwierigen Situationen, dem Aufenthalt auf einer Intensivstation und dem Verlust geliebter Menschen klar kommen ? Manchmal wünschten sich die beiden nur eine einfache Tasse Tee, ein Hand auf der Schulter, ein Gespräch von Mensch zu Mensch, Fotos vom Besuch ihrer Familie am Krankenbett.

#FOAM deutschPräklinikTrauma

„VKU 80 km/h, PKW gegen Baum, zwei Betroffene“

Das ist die Meldung, die ich auf meinem Pieper sehe. OK, denke ich, schön. Zwei Polytraumata. Klassisch, einfach, gut – Primärversorgung und ab in die Rettungsstelle und – Schockraum. Bread & butter, sozusagen. Bei der Anfahrt mit dem NEF sieht man den zerstörten PKW. Ups…, sieht nicht gut aus… Vielleicht doch eher zwei Tote? … nicht mehr so witzig.

Als ich dann aus dem NEF aussteige und zum Einsatzleiter der Feuerwehr gehe, der schon da ist, sagt er mir, die beiden Verletzten seien schon im RTW. Hm, komisch, denke ich, jetzt bin ich aber wirklich mal gespannt, wie die aussehen und steige in den RTW.

Dort sind zwei junge Männer, der Eine liegt auf der Trage, es wird gerade durch die RTW – Besatzung der Blutdruck gemessen. Der Andere sitzt auf einen der Klappsitze und schaut mich an. Ich stelle mich vor: „ Guten Tag, ich bin der Notarzt, Dr. Unger“ und ich frage: „Was ist denn passiert?“ Es stellt sich heraus, die beiden hatten Glück: Bei einem Überholmanöver auf der engen Bundesstraße ist plötzlich Gegenverkehr aufgetaucht. Schockschwere Not. Der Versuch, wieder auf die rechte Spur zurück zu kommen, führte zum Schleudern des Wagens, so dass sie sich mehrfach um die eigene Achse drehten und rückwärts gegen den Baum geprallt sind. Anschließend haben sie sich abgeschnallt und konnten aus dem Wrack steigen. Dem Einen täte die linke Schulter weh… Ich bin sprachlos. Was mache ich jetzt mit den Beiden? Klar, ABCDE, Vitalparameter, Bodycheck. Ist alles in Ordnung und im Normbereich. Wie schwere Polytraumata escheinen die mir nicht gerade. Und jetzt? Ins Krankenhaus, einmal durchchecken. Soll ich den Schockraum aktivieren lassen, für zwei unverletzte Unfallopfer? Das ganze Team runterbestellen, Alarm machen und alle Kollegen von ihrer Arbeit abhalten? Oder setze ich die Beiden in den RTW und lasse sie gemütlich in die Rettungsstelle bringen? Diese Fragen stellt man sich immer mal wieder, wenn man präklinisch unterwegs ist und vor allem muss man sich ständig in der Rettungsstelle rechtfertigen. Entweder dafür, dass man einen Voralarm ausgelöst hat oder eben nicht. Wenn es also nicht eindeutig ist, also kein klinisches Polytrauma vorliegt mit hämorrhagischem Schock, fehlenden Gliedmaßen, Intubationspflichtigkeit oder einem der anderen harten Kriterien der S3 Leitlinie, wie gehe ich dann vor?

Da ich jetzt schon die die S3- Leitlinie Polytrauma erwähnt habe – ich persönlich halte mich strikt daran:

Bildschirmfoto 2017-07-13 um 08.23.31

Geschwindigkeitsdelta 80 km/h – Indikation zur Schockraumversorgung also. Ich verteile die Beiden auf zwei RTW, fahre bei dem mit den Schulterschmerzen mit und melde uns für den Schockraum an.

Warum mache ich das?

Man kommt natürlich damit immer wieder in den Konflikt der Übertriagierung. Die prädiktiven Werte für die Unfallmechanismen, um eine schwere Verletzung vorherzusagen, sind nicht gut. Viele dieser Patienten, die auf Grund der Zusatzkriterien im Schockraum versorgt werden, sind keine echten Polytraumata. Es können aber trotzdem Schwerverletzte dabei sein, was vor Ort ggf. nicht erkannt wird oder erkannt werden kann. Des Weiteren sind Leitlinien Leilinien. Man kann davon abweichen, man muss es nur begründen. Das muss man dann im Zweifeslfalle auch gut können. Und zum Dritten: Schockraum-Training unter Real- Bedingungen. Muss man einfach mal so sagen. Es schadet dem Schockraum-Team nicht, auch dann Patienten nach Schockraum- Kriterien zu versorgen, wenn sich am Schluss herausstellt, dass keine schweren Verletzungen vorliegen. Das nächste echte Polytrauma wird von der Performance profitieren.

In diesem Fall stellt sich heraus – nach der Schockraumversorgung mit allen Fachdisziplinen, FAST Sono, Röntgen, Labor, etc: Der eine Patient hat eine Schlüsselbeinfraktur und bleibt stationär, der andere ist komplett unverletzt und geht gegen ärztlichen Rat nach Hause. Glück gehabt, würde ich sagen.

Ein ganz normaler Notarzt-Einsatz also.

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-019l_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Behandlung_2017-03.pdf

#FOAM deutsch

#dasSMACC Tag 2

Und es ist Tag 2 bei dasSMACC. Hier sind wir wieder (und ihr habt schon gemerkt, es ist nicht so einfach mit den regelmäßigen Updates). Falls in den Tweets die angehängten Bildern nicht geladen werden, unbedingt an schauen!

Heute geht es dann für uns los mit „ruling the resus room“.

Chris Hicks aus Toronto zu komplizierten Problemen und ihren manchmal einfachen Lösungen macht den Anfang. Er bezieht sich natürlich in der Akutmedizin auf die Schockräume bzw. die herausfordernden und häufig nicht so einfach zu planenden Spezialfälle. Hier nutzt er auch eine interessante Analogie zu Vogelschwärmen und Teamorganisation:

 

und empfiehlt die Einteilung von Mini-teams im Vorfeld:

 

Das Herunterbrechen einer riesigen Aufgabe auf kleinere Schritte ist meist hilfreich, und wenn jeder im Team seine (Teil-) Aufgabe sieht, dann klappt es auch mit den Komplikationen.

 

Future of Out-of-hospital Cardiac Arrest mit Maaret Castren:

  • Auch nach den Entwicklungen der letzten Jahren und viel Training kommen wir immer noch nicht auf mehr als 20% Überlebensrate im Optimalfall.
  • Aber: In 50% der Fälle gibt es Vorläufersymptome vor dem Ereignis – eine Erfahrung die wir im Alltag auch sehr oft machen.
  • Kontrovers, aber so wurde es gesagt: kein Patient mit VF sollte sterben müssen.  Wirklich?
  • VFib Überlebensrate in einem Kanton der Schweiz in 10 Jahren von 15 auf 55% erhöht:

 

Einen Sonderfall auf der Intensivstation behandelt Nikki Stamp: Reanimation bei kardio- und thoraxchirurgischen Patienten:

  • Diese Patienten haben häufig eine hohe Überlebensrate, da die Situation früh erkannt wird und es gut behandelbare Ursachen gibt.
  • Woran erkennt man Probleme:

  • Besonderheit bei thorakal frisch voroperierten Patienten: erst Rhythmus stabilisieren und ggf. 3x schocken, dann erst drücken
  • keine mCPR bei LVAD oder frischer Thorakotomie

 

Dann folgt das übliche POCUS-commercial break – im doppelten Sinne: natürlich wird POCUS bei SMACC sehr gepushed, die offensichtliche Unterstützung einer großen Ultraschall-Firma ist aber ohne conflict of interest zumindest diskutabel.

Diesmal immerhin mit mehr input und einen review der Literatur zur Lyse bei submassiver Lungenembolie und Thrombus im Transit. Bei instabilem Patient bzw. kritischem Patient generell Lyse erwägen: sehr limitierte Daten, aber hier die Empfehlung dazu, generell gilt aber immer in so einem Fall dass Prinzip des „shared decision making“.

Es folgt die Befragung von Flavia Machado zu Sexismus und low income countries. Klare Sache und unterhaltsam aber das ist bei smacc ein Bißchen „Preaching to the choir“.

Ashley Liebig zu „doctor’s don’t rule the resus room“.

Schwestern (und der Rettungsdienst) KÖNNEN Reanimation. Sie sind sehr gut trainiert und haben große Erfahrung, auch als Teamleader (!), also sollten wir sie ihre Rolle ausüben und ihren Job machen lassen. Denn dann können wir uns um die Differentialdiagnose kümmern und es erlaubt uns kreatives Potential zu nutzen (sofern vorhanden…).

Ein hoch unterhaltsames Battle zwischen Scott Weingart und Reuben Strayer folgt, moderiert von Natalie May. Mit Bourbon und Fluchen, sensationell, hier die kurzen Antworten.

  • alle Patienten mit Luftnot/Respiratory distress: NIV ist immer die Antwort.
  • Peep-Ventile sind Scheisse (Scott)
  • Nitro im (hypertensiven) Lungenödem: go big or go home. 1mg Nitro als Bolus, nicht langsam auf titrieren mit niedrigen Perfusorraten! (Reuben)

Und der „dirty epi drip“ – Diskussion Bolus gegen Infusion, ohne Perfusor:

Persönlich kombiniere ich bei uns im Alltag meist beides: Wir haben vorgefertigte Noradrenalin-Spritzen bei uns, und bis der Perfusor aufgebaut ist, die richtige Rate erreicht ist und alles läuft, bekommt der Patient bei mir einfach Boli aus der Hand. Aber die ganze Spritze in die Infusion zu dengeln und dann einfach die Tropfrate nach Blutdruck anpassen ist zwar low-tech, aber warum sollte das schlechter sein?

Am Ende kam dann wieder „was“ mit Simulation, aber diesmal mit Chris Nicks – und richtig gut. Es wird der Fall vom Vortag wieder aufgenommen, und jetzt geht es um schwierige, unverschämte, aggressive Patienten und den Bias, den wir dann haben. Klar, wissen wir, aber ist einfach unglaublich wichtig das sehr oft zu wiederholen. Zumal da noch was an Tag 3 nachkommen dürfte…

Die weiteren Vorträge waren dem Thema  „How to deal with an emergency ( and why)  gewidmet. = Wie geht man mit einem Notfall um ? Und warum ist das so? 

  • Whole body ultrasound centered on the lung: A holistic approach : Daniel Liechtenstein

Es ging los mit dem unglaublichen Daniel Lichtenstein, the man, the myth, the legend!

Über einen Abstecher in die Geschichte des Lungenultraschall und die massiven Grabenkämpfe, die die Kollegen damals führen mussten, um ihre Arbeiten publiziert zu bekommen, zeigt er uns den ganzheitlichen Lungenultraschall, der den gesamten Körper zur Diagnosestellung einbezieht und erst ganz am Schluss auch noch das Herz beinhaltet. Großartige Minuten mit einer Legende des POCUS.

  • Finding the needle in the haystack: Paediatric Cardiac Disease: Michele Domico

Bei pädiatrischen Patienten, die wir bei uns ja meist präklinisch sehen, ist das Herz ein zwar ungewöhnlicher, aber vermutlich nicht so seltener Fokus.

Und die einfache, aber wirkungsvolle Botschaft: ein müdes Kind, das nicht gesünder wird und schon xmal beim Arzt und in der Notaufnahme war: an kardiale Grunderkrankung denken!

  • SonoByte Ultrasound: Jacob Avila and Ben Smith:

Zwei großartige Kollegen aus den USA, die mit 5 Minute Sono eine großartige Seite betreiben, und die Ultraschall-gestützte Atemwegssicherung präsentieren. Sie blocken einfach mit NaCL statt Luft und können es dann im Schallbild gut identifizieren: Sowohl, dass der Tubus in der Trachea sitzt, als auch die genaue Höhe. Danach NaCl wieder abziehen und mit Luft blocken. Fertig und Strahlung, Zeit und Transport gespart.

  • MJ Slabbert: Guts or Gadgets ? … Prayers or Protocol? …Training or Tricks?

Die Ambivalenz zwischen fest gelegten Protokollen/Algorithmen auf der einen Seite und der Entscheidung aufgrund von Erfahrung und Expertise  auf der anderen Seite zu entscheiden ist eine große Herausforderung.

Gerade in der Notfallmedizin, wo wir meist in der Patientengeschichte am Anfang stehen. Und das kennen wir zur Genüge: hinterher ist man immer klüger. Für mich persönlich sehr eindrücklich und erhellend das folgende extrem einfach Diagramm:

(via http://rebelem.com)

  • 16 Bits of Anaphylaxis: Daniel Crabrera

Zum Schluss noch ein graphisches Highlight: Daniel Cabrera hat seinen kompletten Vortrag mit 16-Bit (8-Bit?) Computer-Grafik unterlegt, um Anaphylaxie und die Therapie noch einmal zu verdeutlichen:

Erstlinientherapie bei der Anaphylaxie ist immer – immer – immer Adrenalin! Hand aufs Herz, wie viele unserer Notärzte handeln danach?

und dann ging es abends auf die dasSMACC-Party!

 

…folgt uns auf Twitter und Facebook

 

 

 

 

 

 

 

 

 

#FOAM deutsch

Neues aus FOAM’s world #3

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

  • Unsere geschätzten Kollegen von wains-world.de haben 2 sehr interessante Artikel raus gelassen: unter „Zugang legen – mal wissenschaftlich betrachtet!“ geben sie einige Evidenz basierte Tips zum Zugang legen. Und endlich wissen wir es, klopfen auf die Vene erweitert sie. Halleluja. Der zweite Artikel geht über psychologischen Stress und eine Mr.T-basierte Strategie dagegen an zu gehen. Offensichtlich kommt dies in der Notfallmedizin weltweit sehr gut an, ich persönlich bin kein so großer Fan dieser Selbstanfeuerung (auch wenn Atemtechnik und Visualisierung sicherlich sinnvoll und evidenzbasiert sind).
    In dem Zusammenhang erinnere ich mich mit Grauen an Scotts „Podcast“ auf dem SMACCDUB, allerdings stehe ich mit der Meinung zumindest in Deutschland nicht ganz alleine da. (FL)
  • Das Thema Larynxtubus wurde ja bereits mit einem Hinweis auf einen Post in news-papers.eu zu diesem Thema durch Felix in „Neues aus FOAM´s World #2 aufgegriffen. Ein aktueller Artikel zum Thema Cuff-Druck bei Larynxtubusanwendung kann als „free full text“ abgerufen werden. (JG)
  • Schmerztherapie bei kritisch kranken Patienten: Jeder kennt das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie. Das 1986 publizierte  Schema wurde ursprünglich zur Schmerztherapie bei Tumorschmerzen,  unter anderem für Entwicklungsländer mit begrenzten Ressourcen, entwickelt. In der Intensivmedizin gibt es bislang noch kein speziell für dieses Patientenkollektiv angepasstes Schema. Josh Farkas von emcrit.org hat einen lesenswerten Artikel dazu geschrieben und ein angepasstes Schema entwickelt: Reengineering the analgesic ladder for criticall ill patients. Das bei uns in Deutschland so gerne verwendete Metamizol findet sich im Artikel wegen fehlender Zulassung nicht wieder. Ich denke aber, dass das Acetaminophen (Paracetamol) bei fehlenden Kontraindikationen durchaus damit ausgetauscht werden kann. (GS)
  • Wir sind alle irgendwann Anfänger. Mir hat vor ca einem Jahr der direkte Kontakt auf dem SMACCdub sehr geholfen. Ganz aktuell und online hat Chris Nickson von lifeinthefastlane.com einen sehr schönen Artikel für alle FOAMed-Starter veröffentlicht: Ten Tips for FOAM Beginners. (GS)
#FOAM deutschSimulation

DIY-Anleitung für SALAD-Simulatoren – Teil I

oder: Becoming the nemesis of emesis

 

Jeder, der eine notfallmedizinische Ausbildung genossen hat, kennt die dogmatische Anweisung: “Bei gefährdetem Atemweg Absaugung vorbereiten”. Die Notwendigkeit dieses Arbeitschrittes ist klar, die Konsequenzen von Aspiration oder verzögerter Atemwegssicherung ebenso. Das tatsächliche Eintreten “schwallartigen” Erbrechens stellt jedoch auch den vorbereiteten Anwender in den meisten Fällen vor deutliche Probleme:

    • eine rapide Füllung des Mundraumes und Pharynx ist unmittelbar nicht zu verhindern
    • räumliche und situative Gegebenheiten erschweren häufig die Drehung des Patienten und manuelle Ausräumung
    • übliche Absaugkatheter führen zum einen nicht genug Volumen, um suffizient abzusaugen, und sind zum anderen zu flexibel, um gezielt den Hypopharynx zu erreichen und Weichteile zu mobilisieren
    • Fingertips sowie Daumenport bei Yankauern erschweren simultanes Absaugen unter laryngoskopischer Sicht
    • realitätsnahes, auf die Situation zugeschnittenes Training wird selten erdacht und durchgeführt

 

Abseits von der Empfehlung zu speziell designtem Material (SSCOR DuCanto Catheter) lässt sich letzterer Punkt mit Kreativität, einem selbstgebauten Simulator und regelmäßigem Training von Suction Assisted Laryngoscopic Airway Decontamination, kurz SALAD, einfach beheben – Luck favors the prepared!

 

Der Weg zum eigenen “Vomiquin” in Schritten:

Foto 03.06.17, 00 20 12

(Foto: @roadsidecc)

Material:

Grundvorraussetzung ist das Vorhandensein eines üblichen Airwaysimulators, der eine anständige Atemwegsstruktur sowie von kaudal zugängliche Trachea- und Ösophagusabgänge besitzt. Idealerweise ist der Mundraum geschlossen, damit der SAC (Simulated Airway Contaminant, Kunstkotze) nicht in unzugängliche Bereiche abläuft. Kostengünstig lassen sich gebrauchte Intubationsköpfe oft im Internet oder in alten Lagerbeständen von Schulen und Hilfsorganisationen finden.

Weiterhin wird benötigt:

  • ein Akkuschrauber mittlerer Leistungsklasse mit stufenloser Regelung
  • Pumpenaufsatz für Bohrmaschinen
  • mind. 3m flexibler Schlauch, ca. 15 mm Durchmesser, passend auf Pumpe und Airway
  • ggf. 30 cm stabiler Schlauch als Ösophagus-Verlängerung
  • Tank / Kanister mit Volumen > 2 Liter
  • diverse Schraubzwingen
  • passender Schraubkonnektor zwischen Schlauch – Ösophagus
  • 2 – 3 Halbringe und Schaumstoff zur Montage des Akkuschraubers
  • verschiedene Schrauben / Muttern / Unterlegscheiben
  • große Luftballons als tauschbarer Lungenersatz
  • Silikon zum Abdichten
  • stabile Bodenplatte für Schrauber / Pumpe
  • optional eine Kiste / Pelicase zum Verbauen der Pumpe
  • optional ein zweiter Kanister als Sekretauffang, längs aufgeschnitten unter dem Kopf platziert
  • optional eine zweite Bodenplatte zur Montage des Kopfes

Und zur Herstellung von künstlichem Erbrochenen:

  • Wasser
  • Haushaltsessig
  • Lebensmittelfarbe
  • optional Verdickungsmittel Xanthan (online oder in Drogerien)
  • optional Feststoffe wie z.B. Haferflocken

 

Die Liste muss gegebenfalls auf die verwendeten Materialien und deren Einzelgrößen angepasst werden. Der Kreativität sind kaum Grenzen gesetzt – zum Beispiel lässt sich der Pumpensatz durch einen Sekretbeutel und Schwerkraft komplett ersetzen, wie hier zu sehen:

vomiquin5

(Foto: Twitter @TbayEDguy)

 

WARNUNG: Strom und Wasser sind eine gefährliche Kombination! Es ist bei Bau und Anwendung des Modells kontinuierlich auf Dichtigkeit und Trennung leitender Bestandteile zu achten!

 

Schritt 1:

Zuerst sollte die Pumpeneinheit montiert werden. Es bietet sich an, das Modul wie gezeigt in einer Kiste oder falls nicht vorhanden auf einer Bodenplatte zu montieren.

Der Akkuschrauber wird mit dem Schraubgewinde an den Pumpenvorsatz angeschlossen und liegend auf der Platte positioniert. Dabei ist zu beachten, dass die Pump- und Schraubrichtung (Kotze > Dummy) richtig eingestellt ist, die Schlauchabgänge nicht abknicken, und der Akku des Bohrers einfach zu zugänglich ist. Mit den Halbringen wird der Bohrer eingefasst und an der Bodenplatte befestigt, ebenso wie die Pumpe, die idealerweise vorgebohrte Löcher besitzt. Essentiell ist eine stabile Verbindung der Teile auf einer dicken Platte, da ein erhebliches Drehmoment aufgebaut wird.

Das graue Kabel auf den folgenden Bildern dient zur Fernbedienung des Akkuschraubers an unserem Modell (danke Kai!) – Solche Veränderungen sollen nur durch elektrotechnisch versiertes Personal erfolgen.

(Fotos: @roadsidecc)

Schritt 2:

Nun können die Schläuche zugeschnitten und montiert werden: Die Verbindung Pumpe – Ösophagus sollte mindestens 1,5 m betragen, um den Kopf später flexibel positionieren zu können. Zwischen Pumpe – Kanister sollten je nach Bauart mindestens 0,5 – 1,0 m gewählt werden. Der Schlauch sollte entweder am Boden des Kanisters durch ein Loch eingelegt und abgedichtet werden, oder bei Einlage durch die Schrauböffnung auf jeden Fall den Boden erreichen. Die Montage erfolgt mit Schraubzwingen und ggf. Silikon als Dichtung.

(Fotos: Twitter @ketaminh / @roadsidecc)

Schritt 3:

Nun wird der Airwaydummy präpariert: Der Plastikmagen muss sauber entfernt und die Verbindungsstelle gegebenfalls rund gefeilt werden. Die Verbindung zwischen Ösophagus – Schlauch sollte mit einem Schraubkonnektor und Schraubzwinge erfolgen, um beide Module getrennt transportieren und säubern zu können. Bei machen Modellen bietet es sich an, mit einem Stück stabilem Schlauch den Ösophagus des Simulators zu verlängern.

Plastiklungen sollten entfernt werden, da sich dort naturgemäß nicht entfernbares Sekret ansammelt – eine Lösung sind austauschbare Luftballons zur einfachen Lagekontrolle, oder ein Anschluss von Schläuchen mit Perfusorspritzen, um die aspirierte Sekretmenge evaluieren zu können – oder man lässt sie ganz weg.

Foto 04.07.17, 22 24 02

(Foto: @roadsidecc)

Schritt 4:

Der letzte und spaßigste Teil ist mit Abstand das Anmischen der künstlichen Kotze und die erste, feuchtfröhliche Session mit dem eigenen Vomiquin – am geeigneten Mischungsverhältnis  muss ein wenig rumprobiert werden. Gut machen sich:

  • 500 ml Wasser
  • 500 ml weißer Haushaltsessig (bewahrt vor Schimmel in den Schläuchen)
  • 1 Esslöffel Xanthan
  • ein paar Tropfen Lebensmittelfarbe der Wahl

Gemischt wird am besten im Blender oder mit einem Handrührgerät oder Schneebesen.

Foto 03.06.17, 00 20 08

(Foto: @roadsidecc)

Um auslaufendes Sekret direkt auffangen zu können, kann ein längs halbierter Kanister unter dem Intubationskopf platziert werden:

vomiquin

(Foto: @roadsidecc)

Generell bietet es sich an, genug Handtücher parat zu haben… Nach den ersten Tests und jeder Simulation muss der Vomiquin gründlich durchgespült und getrocknet werden!

Lange Rede – erfolgreiches Basteln! Stay tuned für Teil II!

 

Wie bereits erwähnt beschreibt diese Anleitung nur eine von vielen Möglichkeiten simulierten Erbrechens – Anbei eine kleine Twitter-Galerie und die Original-Anleitung der airwaynautics.com zur Anregung:

 

 

…folgt uns auf Twitter und Facebook