#dasSMACC#FOAM deutsch#FOAM international

#dasSMACC Tag 1

Es ist los gegangen – und wie!

Eingeleitet von einem beeindruckenden Tanz- Ballet mit spezieller Choreographie zur Eröffnung kamen dann nicht unendlich viele Reden in schlechtem Englisch oder mit schwierigen Themen sondern nur eine kurze Vorstellung  – erfreulich unprätentiös – von den SMACC-Gründern Roger Harris, Chris Nickson und Oli Flower. (FL)

HansvanSchuppen
„#SMACC is a reunion of friends who have never met before.“ – Chris Nickson @precordialthump #dasSMACC pic.twitter.com/bucRu4731A
27.06.2017, 08:40

Wir wollen Euch nun in mehren Posts durch die drei Kongress- Tage führen. Dies sind gemeinschaftliche Posts einiger aktiver Autoren von dasFOAM und unsere Meinungen und Eindrücke sind nicht durchgehend übereinstimmend, so daß wir die Sektionen mit Namenskürzeln markiert haben. Womit wir bestimmt alle übereinstimmen ist, daß es eine solche Konferenz zu medizinischen Themen in Deutschland noch nicht gegeben hat und die Performance, die Gemeinschaft und der Wunsch das Richtige für unsere Patienten tun zu wollen und dabei gesund zu bleiben, uns alle in Sinne von SMACC eint. Bitte lest selbst! (JU)

Die erste Session war das prestigeträchtige John-Hinds-Plenary und konnte bis auf den hervorragendenen Alex Psirides und seinen Vortrag zur End of Life – Diskussion mich nicht so richtig überzeugen. (FL)

_NMay
We do plenty of things that are fun for us – and not so much fun for patients #WeNeedToTalkAboutDying #dasSMACC @psirides pic.twitter.com/tPbpZDU0YB
27.06.2017, 10:15

Auch wenn gleich im ersten Vortrag bereits mit mächtig Wumms eine futuristische, präklinische Rettungsmaßnahme mit Realtime-Bild- und Vitalzeichen-Transfer inszeniert wurde. Aber richtig neu war es nicht, zumindest für mich nicht. (FL)

Auf jeden Fall aber aufregend für dasFOAM.org : Autorin @ahueb (seit dasSMACC auch Teil des Vorstands) war als einzige Deutsche überhaupt in den Sessions auf der Bühne vertreten – mal abgesehen von Walter Eppichs Wurzeln: als Twitter-Moderatorin im John Hinds Plenary. (DD)

In der zweiten Präsentation erzählte Jessica Mason die Geschichte von Jonathan. Mit Einsatz aller möglichen Technik und doch nur einen iPad im Arm stand sie in der Mitte der Arena und choreographierte originale Tonaufnahmen, Video-Eindrücke und schwermütige Musik, um die letzten Wochen eines final Kranken dem Auditorium nahe zu bringen. Die emotionale Reise sollte als Transportmittel dienen, um jedem ins Gehirn zu brennen, dass Sichezell- Anämie nicht kurativ behandelbar ist. Jonathan erfuhr in seiner Krankengeschichte, ihrer Meinung nach, nicht ein palliatives Therapie- Konzept, wie es notwendig gewesen wäre. Manch Einer war das „zu amerikanisch“ und „zu sehr auf die Tränendrüsen gedrückt“, aber die Message ist rübergekommen. Chapeau für den Vortrag. (JU)

Für mich war dieser Ansatz aber insofern spannend, als – wie angekündigt – ein medizinisches Thema ausgehend von einer Patientenperspektive vorgetragen wurde. Nimmt man das als den Versuch einer reinen Wissensvermittlung über Sichelzellanämie, wäre es eine recht selten genutzte, aber effektive und ganz gut umgesetzte didaktische Methode. Zugegeben, es waren nicht viele Facts eingestreut, aber es gab sie, und zwar nicht bloß erklärend, sondern gewissermaßen als roten Faden. Man stelle sich vor, in der Anästhesievorlesung über Kinderanästhesie kommen O-Töne eines Kindes vor, die Fragen, die es vor der OP stellt, die Sache mit dem Luftballon, der Feuerwehr- oder Pilotenmaske. Dazu dann die eigentlichen Facts zu Prämedikationvisite, Gerinnungsfragebogen, präoperativem Fasten, Sedierung ja/ nein, vielleicht EMLA-Pflaster, Eltern in der Einleitung, Präoxigenierung, FRC bei Kindern, Masken- vs iv-Einleitung…

Unabhängig von der dramaturgischen Umsetzung, und über die Immersion in die einmalige SMACC-Atmosphäre hinaus, war es als „Undergrad Meducator“ sehr spannend, über den Konferenzverlauf ein paar solcher innovativen Formate kennen zu lernen, die auch in der wissenschaftlichen und akademischen Wissenspräsentation und -vermittlung „zu Hause“ ihren Platz haben könnten. Würde ich gern selbst mal ausprobieren. Werde mich auf die Suche machen. (DD)

Einen interessanten Aspekt von „Stimmen in meinem Kopf“ brachte Sara Gray. In ihrem Vortrag ging es nicht um psychatrische Patienten, wie wohl jeder erwarten würde, nein – es ging um die Stimme im Kopf, die sich meldet, wenn man unter Druck sein Selbstbewustsein verliert und andauernd nur daran denkt, wie schlecht man gerade ist und wie schlimm alles noch werden könnte. Sie schilderte einen Fall von schwierigen Atemweg, den sie beheben wollte und zu dem unglücklicherweise „jeder, der bei einem schwierigen Atemweg helfen kann“ zur Hilfe gerufen wurde. Die Menge an Kollegen, die erschienen, machten die Situation für sie auch nicht besser…Um die eigene Resilienz zu stärken empfiehlt sie regelhaft positiv mit sich selbst zu sprechen und Phrasen zu haben, mit denen man sich Mut zusprechen kann, wenn etwas nicht so läuft, wie gewünscht. (JU) Sie empfahl auch, sich „failure friends“ zu suchen, Gesprächspartner, mit denen man offen seine (gefühlten) Niederlagen besprechen kann.   (DD)

Die zweite Session wurde dann schon erheblich klinischer:

Rinaldo Bellomo hat sich einmal unser Weltbild von der Physiologie vorgeknöpft, um dann der Reihe nach liebgewonnene Wahrheiten zu zerlegen. Großartig. Und schafft es im Vorbeigehen einen SMACC Klassiker hin zu bekommen: Warum den Patienten nicht Eiswürfel auf die Eier legen?

ercowboy
@79ka2011 Rinaldo Bellomo coins a #dasSMACC classic: „physiologic masturbation.“ Why not just put ice chips on pts. balls?
27.06.2017, 11:10

Die Lektionen aus den Toden ihrer 4 Hunde aus der Kindheit hat Resa Lewiss in „four tragic dog deaths: lessons in program design und development“ eindrücklich und auch unterhaltsam verarbeitet, um uns Hilfe bei unseren Projekten im Alltag zu geben.

hotSahs
Using the loss of four family dogs as a platform for discussing program/project design. #dasSMACC pic.twitter.com/jRisXRYAGl
27.06.2017, 11:17

Abgesehen von einer kaum verschleierten Werbung zum Ultraschall einer speziellen Firma sowie einem unterhaltsamen, aber nicht so wirklich erhellenden Battle zu Ketamin kam dann doch noch ein Highlight: David Carr und Endocarditis will f#&k you up.

srrezaie
Think Endocarditis if… Fever + Valve Replacement Fever + IVDU Fever + Cancer (AdenoCa) Fever + Lupus #dasSMACC
27.06.2017, 12:10

Der Rest der Session war dann nicht ganz so neu, aber Paul Youngs p-Value-bashing ist einfach gut und wichtig. Gab es aber so ähnlich schon in SMACCdub, davon sollte man tatsächlich mehr haben.

Der Vormittag ist dann mit einer mehr oder weniger sinnvollen Simulationseinheit ausgeklungen. Wenn man Sim macht, hat es einem nichts gebracht (zumindest aktuell nicht erkennbar), wenn man keines macht, hat man es vermutlich nicht so richtig verstanden bzw. es einen nicht davon überzeugt das zu ändern.

Der Nachmittag begann mit Diana Egerton-Warburton und ihren Erfahrungen mit Alkohol-induzierten Vorstellungen in der Notaufnahme, sowohl aus der aktiven (Alkoholiker) wie aus der passiven (Opfer von Gewalt ausgelöst durch Alkohol) Perspektive, ein Problem, das wir alle kennen. (FL)

Dass wir zu Weilen an die Grenzen von evidenz- basiertem Wissen stoßen, versuchte Michelle Johnson in ihrere Präsentation „In honor of the Clot (Consider the Lobster)“ darzustellen. Wie behandelt man gerinnungstechnisch eine rTPA- induzierte Blutung? Wir wissen offensichtlich nicht einmal genau, was rTPA wirklich macht. Die Komplexität des Gerinnungssystems übersteigt derzeit unser wissenschaftliches Verständnis. Und klinische Trails gibt es auch keine, geschweige denn spezifische Medikamente, die den unspezifischen Faktor rTPA wieder ausschalten. Am Schluß bleibt nur die Gießkanne (interessanterweise im englische als „sink“ = Ausguß bezeichnet), mit dem Einsatz aller erdenklicher Mittel, wie FFP, Fibrinogen, TXA, um die Blutung zu stoppen. Was man dadurch aber an Gerinnungssystem macht, weiß auch keiner… (JU)

Untern Strich muss man sagen, dass der Fokus auf der Gemeinschaft und der Kunst der Präsentation lag. Für jemanden, der hauptsächlich medizinische Inhalte erwartet hatte, mag das irritierend gewesen sein. Dabei muss man aber wissen, dass die meisten extrem- medizinischen Themen in den letzten Jahren auf SMACC durchdiskutiert wurden und das besondere, was SMACC ausmacht, auch den Kult um Performance bei der Wissensvermittlung beinhaltet. Insgesamt wurden mehr „Meta-Themen“ in den Vordergrund gestellt. Die Organisation der Konferenz mit einer Bühne vor 2500 Teilnehmern musste natürlich alle in gewisser Weise mitnehmen. Bei einem so heterogenen Publikum vom Student- volonteer bis zum Hochschulprofessor kann man nicht optimal medizinisches Wissen vermitteln. Ich denke deshalb ging es auch zu vorderst um „wie fühle ich mich“ z.B. unter Druck oder bei end-of-life- Entscheidungen. Deshalb war sicher auch ein großes Thema Simulation, welches sich auch mit dem SIM- house und den dazugehörigen Vorträgen durch alle drei Kongresstage zog. (JU)

…to be continued…

 

…folgt uns auf Twitter und Facebook

 

 

 

#FOAM deutsch

dasFOAM e.V.

Wir haben einen Trägerverein für unsere Website dasFOAM.org gegründet, um eine unabhängige Finanzierung gewährleisten zu können.

Yeah!

#dasSMACC hat uns zusammengeführt, im wahrsten Sinne des Wortes. Insgesamt konnten wir 24 Gründungsmitglieder gewinnen!

Als Vorstand haben sich Aurelia Hübner, Gorki Sacher (gemeinsamer Vorstand) und Joachim Unger (Kassierer) zur Verfügung gestellt.

Das große Interesse an SMACC (Sozial Media and Critical Care) auch im deutschsprachigen Raum und 24, in Worten vierundzwanzig (sic!), Gründungsmitglieder zeigen uns einfach, wie richtig wir damit lagen, ein deutsches FOAM (Free Open Medical Education) Projekt zu starten. Wenn es noch mehr Kolleginnen oder Kollegen oder Studierende oder Auszubildende aus dem pflegerischen, präklinischen, sanitätsdienstlichen oder medizinischem Bereich gibt (hoffentlich habe ich nichts vergessen…), die uns unterstützen wollen oder Teil unserer Autorengemeinschaft werden wollen, meldet Euch! Ein softer Einstieg wäre der Anschluss an unser Slack- Forum, oder folgt uns auf Twitter und Facebook (und teilt unsere Posts…).

Der Verein dasFOAM e.V. ist gemeinnützig aufgestellt und gegründet zur Bereitstellung der online-Plattform für Autoren aller Bereich, die sich mit Akutmedizin beschäftigen und ihr Wissen und ihre Erfahrung mit Anderen teilen wollen. Schaut es Euch an und wenn Ihr ein Thema habt, das Euch am Herzen liegt, habt keine Scheu Euch daran zu versuchen. Wir stehen Euch in technischen und organisatorischen Fragen zur Seite.

 

 

#FOAM deutschSimulationSono

#dasSMACC day 0

#dasSMACC beginnt – wir wollen darüber berichten!

Vor dem richtigen Start gab es am heutigen Montag eine ganze Reihe an Workshops. Einige von uns waren da und wir wollen unsere ersten Eindrücke und Erkenntnisse mit der #dasFOAM- Welt teilen.

Workshop “LET’S TALK ABOUT IT”: EFFECTIVE DEBRIEFING FOR HEALTHCARE SIMULATION

Für mich war von Anfang an klar, daß ich Victoria Brazil sehen wollte. Ihre Präsentationen auf den SMACC Konferenzen, die ich auf Podcasts gehört hatte, fand ich immer am besten, und ihre empathischen Vorstellungen, wie bei der Diskussion um „tribes in medicine“ von smaccgold waren tolle Besipiele für team-building aus den verschiedenen Fachbereichen mit dem gemeinsamen Ziel, interdisziplinär Notfallpatienten zu retten. Simulation und gerade das Debriefing bieten ideale Bedingungen, um diese Zusamenarbeit zu trainieren. Was also hat mir dieser workshop gebracht?

Nicht so viel von Victoria Brazil herself, sie hatte leider eine andere Gruppe betreut. Dies hat aber dem excellenten Workshop keinen Abbruch getan…

Walter Eppich hat den Workshop geleitet und in Kleingruppen von 6-8 Teilnehmern habe wir die einzelnen Schritte zum effektiven Debriefing diskutiert und im Rollenspiel geübt. Urban Bromberger und ich wollen die Session für Euch zusammenfassen.

Zu Beginn die Essentials: Follow the script. Es gibt gute Debriefing- Hilfen, die den Rahmen vorgeben und sogar die öffnenden Frage vorschlagen, mit denen die einzelnen Phasen des Debriefings durchgeführt werden sollten. Es ist keine Schande, selbst die Fragen von einem vorbereiteten Zettel vorzulesen. Dies wird von den Teilnehmern besser aufgenommen, als unstrukturiert durch die Simulation zu führen. Der Rahmen, der durch das Prinzip „PEARLS“ (Promoting Excellence and Reflective Learning in Simulation) gegeben wird, setzt die Struktur. Um tiefer in diese Struktur einzudringen sollte der Artikel von 2015 von Walter Eppich gelesen werden. Wichtig ist es für die Simulation-Session, mit den Teilnehmern einen Rahmen zu vereinbaren und zu betonen, daß jeder gehört werden soll, und die Inhalte der Session vertraulich behandelt werden. Ein Schwerpunkt wurde gelegt auf die Herausarbeitung der Gefühle der Teilnehmer während der Simulation und des Erfragens des „warum?“ in der Situation so gehandelt wurde, wie erfolgte. Jenny Rudolph (Die Jenny Rudolph, die „Debriefing with good Judgement“ geschrieben hat!) hat besonders betont, daß ein „psychological safety environment“ das angstfreie Lernen erst ermöglicht. Zum Ende haben wir in den Kleingruppen Debriefing simuliert.

Ein wichtiger Aspekt des Debriefens ist ein ehrliches Auftreten des Debriefers. Alle Mediziner wollen im Prinzio perfekte Leistungen abliefern. Sich zu überwinden und Fehler einzugestehen, aus denen man lernen kann, funktioniert nur, wenn man sich in der Umgebung wohl fühlt.

Mich hat besonderes die Performance der Dozenten beeindruckt. Extrem strukturiert wurde eine Methode gelehrt. Jeder Schritt im Debriefing ist in einer speziellen Reihenfolge sinnvoll, um den maximalen Lerneffekt zu ermöglichen.

 

Großartiger Workshop und wir freuen uns auf die weiteren SIM Inhalte von #dasSMACC

(xaqu1n, @UBromberger)

 

2017-06-26 18_05_13-Pre-Conference Workshops – Monday, 26 June 2017 - DAS SMACC

Fokussierte Echokardiografie und Ultraschall in der Intensivmedizin

Ich habe einspringender Weise nur den Nachmittagsteil der Point Of Care Ultrasound, POCUS – Serie mitbekommen. 10 Stationen, ca 40 Teilnehmende, Rotation im 12-Minuten-Takt. Das angekündigte Gefühl, „wie in der geschäftigen Notaufnahme“ kam irgendwie hin. Inhaltlich standen, aufbauend auf dem Gelernten im Tagesverlauf (auch präklinische beziehungsweise Notfallsonografie), entweder Fallstudien oder Skills auf dem Programm. Beim fallorientierten Lernen gab es eine kurze Vignette, und zuerst eine Diskussion des klinischen Problems und der Fragestellung an den POCUS. Erst dann folgte durch eine*n Teilnehmer*in die Demo der gewünschten Ultraschallschnitte am gesunden Probanden. Parallel wurden dann passende pathologische Befunde gezeigt und diese im Kontext des Falls diskutiert, einschließlich klinischer Interpretation und gegebenenfalls Handlungskonsequenzen.

Morten b workshop

Morten Bøtker: „Get back to the basics – And I don’t mean basics of POCUS. I mean your clinical basics.“ Auf Deutsch: Vergesst bei allem Ultraschall nicht eure ganz normalen Hausaufgaben.

Auch wenn man sicher noch lange an den einzelnen Modalitäten und Ultraschall-Schnitten selbst feilen könnte, fand ich diesen Aspekt extrem wichtig als Abschluss der Session. Der Blick wird von der Bilderzeugung etwas weg-, und hin zur Integration in den klinischen Kontext gelenkt. Manchmal reicht – bei aller Berechtigung eines ordentlichen Qualitätsanspruchs ans Bild – auch eine unvollkommene Darstellung, wenn sie meine klinische Frage suffizient beantwortet. Das belegten die Teilnehmenden auch direkt: bei aller Heterogenität der Gruppe hat jede*r die vorhandenen Infos für das eigene klinische Denken und Handeln auf jedem Erfahrungslevel nutzen können.

Gefallen hat mir die detaillierte und strukturierte Vorbereitung des Workshops durch die Organisatoren (es geht ja noch weiter im Hauptprogramm, mit SonoBytes und im Sim-Haus!), das große und herzliche Engagement der Faculty. Ebenso engagiert und leidenschaftlich waren die Teilnehmer*innen, die gerade beim fallorientierten Training als Teams auftreten und sich gegenseitig helfen konnten. Abgerundet wurde das ganze mit einem kleinen Wettbewerb über Punktewertung an den einzelnen Stationen (Qualität der Bilderzeugung, Bildinterpretation, klinische Integration, Bonuspunkte für Abgefahrenes und Fortgeschrittenes): 2 Siegerteams haben smacctastische T-Shirts errungen.

Fazit:

Zeitlich straffer aber sehr gelungener, gut organisierter Ultraschall-Workshop. Hat die Wichtigkeit der Anbindung von POCUS an den klinischen Kontext gut fassbar gemacht und didaktisch effektiv genutzt. Ein kleiner Wettbewerb stärkt die Teamarbeit und sorgt für Stimmung. Gute Idee für weitere Workshops. Merken. /DoD

#FOAM deutsch

dasSMACC – eine Konferenz wie jede andere. Nicht.

Lange haben wir drauf gewartet und Dienstag geht es jetzt endlich los: dasSMACC in Berlin mit den besten Notfall- und Akutmedizinern der Welt. Ein Riesen-Hype, und auch wir fiebern unglaublich darauf zu. Der Nachgang zur letztjährigen Konferenz in Dublin war letztendlich ja auch der Auslöser (und die unglaubliche Natalie May) unsere Seite hier ins Leben zu rufen.

Wir werden euch tagesaktuell über alles wichtige am laufenden halten und versuchen jeden Abend gegen 20:00 Uhr eine Tageszusammenfassung zu posten. Das wird nicht immer pünktlich klappen und nicht immer rund klingen, aber wenn wir nicht gerade geflashed in der Ecke liegen und hyperventilieren, geben wir uns alle Mühe euch auf dem Laufenden zu halten. Prinzipiell bietet es sich natürlich an, uns allen auf Twitter zu folgen (findet ihr hier), oder einfach auch nach dem hashtag #dasSMACC zu suchen.

Auch in der bunten Glitzerwelt von SMACC gibt es Kritik und wir werden sofern angebracht auch nicht mit kritischer Betrachtung sparen. Wir dürfen hier nur an den nach Meinung einiger Personen… unteriridischen… Vortrag des sonst extrem guten Scott Weingart im John Hinds Plenary in Dublin erinnern, der quasi weltweit unglaublich begeistert aufgenommen wurde. Nur ein paar einzelne….

In jedem Fall: für alle, die die Zusammenfassung auf Deutsch lesen wollen und/oder nicht dabei sein können, werden wir versuchen alles wichtige zusammen zu fassen!

Und für uns persönlich ganz wichtig: wir werden die Trägerorganisation zu dasFOAM.org in Berlin gründen, damit wir dieses Projekt auf sichere Füße stellen können, und – uns extrem wichtig –  wir einfach die Unabhängigkeit dieser Seite garantieren können.

 

 

#FOAM deutschSimulation

Ablaufbeschreibung einer Simulation

Eine Simulationseinheit läuft nach einen Schema ab, das sich mehr oder weniger immer gleicht. Ziel ist es, in der Simulation die Fehler zu machen, die man am echten Patienten vermeiden sollte, um daraus angstfrei zu lernen. Für eine effektive Simulationseinheit plane ich ca. eine Stunde ein. Für Skill- Trainings oder ACLS- Training kann man die Einheit auch in kürzerer Zeit durchführen, wenn das Team daran gewöhnt ist.

In der Regel beginnt die SIM- Einheit mit dem Pre-Briefing (Vorbesprechung, Zeitraum ca. 10 min). Dabei wird kurz auf die Theorie der Simulation eingegangen und eine Einführung in die Simulator- Puppe durchgeführt, um die Limitationen der Simulation an der Puppe darzustellen und einer Beschädigung des Trainingsmaterials vorzubeugen. Die Durchführung des Trainings (Szenario, Zeitraum ca. 20 min) beginnt mit der Szenarien- Beschreibung. Nach der Falldarstellung durch die Instruktoren wird die Behandlung des Simulationsfalles durch die Teilnehmer mit den vorgehaltenen Gerätschaften und Medikamenten durchgespielt. Hierbei hält sich das Instruktoren- Team möglichst im Hintergrund, um eine Lösung durch das Teilnehmer- Team zu ermöglichen und achtet auf Ereignisse und Handlungen, die anschließend besprochen werden sollten (z.B. extensives Airwaymanagment unter CPR). Bei technischen oder absoluten Verständnisproblemen muss gegebenenfalls interveniert werden.

Herzstück des Simulationstrainings ist das anschließende Debriefing (Nachbesprechung, Zeitraum ca. 30 min). Dies sollte in einem gesonderten Raum stattfinden und Vertraulichkeit vereinbart werden. Eine moderne Form vom Debriefing ist das „Debriefing with good judgement“ nach dem Prinzip “Advocacy and Inquiry”. Dies bedeutet eine objektive Beschreibung des abgelaufenen Szenarios, mit der subjektiven Beurteilung durch den Instruktor. Meistens fängt man mit der emotionalen Entlastung der Teilnehmer an. Es soll Raum und Zeit gegeben werden zur Schilderung der Eindrücke der Teilnehmer während des Szenarios bezüglich z.B. der Limitationen der Puppe oder des eigenen Handelns. Im Anschluß erfolgt eine Besprechung des Szenarios mit den relevanten Ereignissen. Hierbei werden 3-4 Hauptpunkte, die gegebenenfalls schon angesprochen wurden oder die dem Simulations-Instruktor aufgefallen sind, durchgegangen. Durch den Instruktor wird ein spezifisches Ereignisse aus dem Szenarienablauf als Ablaufbeschreibung objektiv nacherzählt („advocacy“) (z.B. hands-off während Airway-management bei CPR). Wichtig ist anschließend die Evaluation des Rahmens des Verständnisses der Teilnehmer („inquiry“) bezüglich dieses Ereignisses. Hierbei kommt es auf die Vorkenntnisse und bestehenden Fähigkeiten und Erfahrungen, die das Handeln der Teilnehmer beeinflussen, an. Diese individuellen Vorerfahrungen werden mit der Handlung während der Simulation in Verbindung gesetzt. Von dieser erarbeiteten, gemeinsamen Basis kann der Instruktor zur Lehre aus den besprochenen Punkten übergehen. Der Instruktor beschreibt seine Sicht, wie der Fall hätte gelöst werden sollen, um den Teilnehmern vorwurfsfrei Lernen zu ermöglichen (z.B. no-flow-time < 80%, Priorität auf HDM). Im Anschluß an die Besprechung der relevanten Punkte wird der Fall noch einmal zusammengefasst und die Take- home messages formuliert. Eine anschließende Evaluation der Simulation durch die Teilnehmer ist wünschenswert und hilfreich, um die Performance zu verbessern. Ebenfalls kann das Teilnehmer- Team durch die Instruktoren evaluiert werden, um in folgenden Simulations- Einheiten die erkannten Defizite spezifisch angehen zu können.

Literatur

 

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#FOAM deutsch

Wer steckt eigentlich hinter dasFOAM?

Wir machen das ja schon eine ganze Weile und viele der Autoren auf unserer Seite sind in der deutschen FOAM-Community und dabei besonders auf TWITTER bekannt.

Wie schon mehrfach betont sind wir unabhängig und machen das hier selbständig und freiwillig. Sprich: wir bekommen dafür weder Geld noch sonstige Gegenleistungen. Im Gegenteil: alle Kosten für die Seite werden von uns getragen. Aber es ist uns einfach jeden Cent wert, weil es uns am Herzen liegt. dasFOAM stellt eine Plattform dar, die es Autoren verschiedener Fachbereiche ermöglicht,  ihre Sicht der Dinge zur Notfall- und Intensivmedizin im Netz unter dem Label „dasFOAM“ zu veröffentlichen. Prinzipiell auch dir, wenn du Lust hast, ran an die Tasten und schreib uns was!

Aber wer hat sich jetzt eigentlich hier zusammen gefunden, um die SMACC-Bewegung auch im deutschsprachigen Raum bekannter zu machen und vor allem mit deutscher Free Open Medical Education – sprich frei verfügbarer, kostenloser online Fortbildung zur Notfallmedizin – neue Wege zu beschreiten?

Wir wollen in diesem Post die Gelegenheit nutzen, uns euch vorzustellen. Aktuell besteht das Kern-Team (Autoren und Organisatoren), das aber wie so oft bei solchen Projekten, einer gewissen Fluktuation unterworfen ist, aus:

  • Jovanka Blunk (@EMVademecum)wohnt in Deutschland, arbeitet nach Studium in Deutschland und UK sowohl hier als auch dort und ist in der internationalen Katastrophenhilfe engagiert. Ebenfalls Sani zur Schulzeit, Notarzt, Facharzt Gyn/Gebhilfe, Master Hospital Management und Notfallmediziner (deutsche Zusatzbezeichnung klinische Notfall – und Akutmedizin, Masterstudium  Emergency Medicine in Manchester und Oxford).  Hat die FOAM-Bewegung im Ausland kennengelernt, Interesse an evidence based medicine, teaching, interdisziplinärer Arbeit, soft skills  und vielem außerhalb der Arbeit. 
  • Hergen Buscher (@HerxxAU): wohnt in Sydney and arbeitet dort zu 100% in der Intensivmedizin. Nach Studium in Gießen hat er dort sowie in England und in Australien gearbeitet. Gründete in Sydney mit Liz Steel das Sydney Intensive Care Network (SIN) über das er Oli Flower und Roger Harris kennen lernte. Sein klinisches Interesse liegt im kardiochirurgischen Bereich und dort speziell in Transplantation und extracorporalen Ersatzverfahren – mehr in Forschung als Lehre. Seit 2 Jahren im Organisationsteam von SMACC.
  • Domagoj Damjanovic (@domagojsono): Klassisch seit Schulzeit Sani, dann Rettungsdienst, die ehrenamtliche Schiene. Studium in Freiburg. Heute Anästhesist, während der Weiterbildung aber auch andere Sachen (Pneumologie/ Heimbeatmung; postkardiochirurgische Intensiv). Leidenschaftlicher Lehrer, Simulant und Bastler, aktuell ist #pocus der Fokus. Bald wieder mehr kardiochirurgische Imtensivmedizin, eCPR, Reaninmationsforschung.
  • Jürgen Gollwitzer (@jgollw): Notfallsanitäter und Krankenpfleger mit zwei Ultraschall-Zusatzzertifikationen für Luftrettung und Intensivtransport und einem großen Herzen für die Präklinik. Nach der Pflegeausbildung Wechsel in den Rettungsdienst. Neben KTW, RTW und NEF mehrere Jahre in der Rettungsleitstelle Augsburg . Seit nunmehr 18 Jahren im Intensivtransport in München, daher besonderes Interesse an Themen wie Atemwegsmanagement, POCUS, ECMO mit einem besonderen Augenmerk auf die präklinische Einsetzbarkeit.
  • Aurelia Hübner (@a_hueb)Rettungssanitäterin, Pflegende, Medizinstudentin im Praktischen Jahr. Ist nach Studium in Freiburg jetzt wieder in ihrer Heimatstadt Berlin. Ihr Herz schlägt für die Präklinik, pädiatrische Notfallmedizin und #POCUS. Sie brennt für gute Lehre, Aus- und Fortbildung und hat die Hoffnung, dass sich die Lage was den Facharzt für klinische Notfall- und Akutmedizin angeht in Deutschland nochmal bewegt.
  • Felix Lorang (@acutePOCUS): ursprünglich aus München, jetzt über Jena in Leipzig gelandet, examinierter Krankenpfleger mit jahrelanger Berufserfahrung auf Intensivstationen, Internist und Kardiologe, mittlerweile hauptberuflich in der Akutmedizin tätig (kein Fan des Ausdruckes Notfallmedizin). Hauptinteresse ist point of care – Ultraschall, aber auch Simulation/interdisziplinäres Training, myth busting, die „unsexy 99%“ sowie Reanimation inklusvie ECPR und Hypothermie. Überzeugter Verfechter des Facharztes für Notfall- und Akutmedizin.
  • Gorki Sacher (@gorkis)Facharzt für Anästhesie mit Schwerpunkt Intensivmedizin, Schmerztherapie, Ultraschall, Kommunikation und interprofessionelle Zusammenarbeit. Lebt und arbeitet in Berlin, unterrichtet ein wenig an der Gesundheitsakademie der Charité und macht ein wenig Simulation. Hat auch ein Herz (s.o.) für die Kommunikation, die sogenannten Softskills, den Ultraschall, außerdem Fan von Algorithmen und Qualitätsstandards. Wichtiges Ziel ist die bessere Vernetzung der einzelnen Professionen und der einzelnen „Gewerke“ (Präklinik, Notaufnahme und Intensivstation).
  • Joachim Unger (@xaqu1n) Liebhaber von Maske/Beutel sowie Fenta/Propofol und auch großer Fan von Ketamin. Mit der Notfallmedizin in der Weiterbildung klinisch und präklinisch in Beziehung gekommen. Des Weiteren interessiert an Global Health. Er war nach der Facharztausbildung zum Anästhesisten eine Zeit lang auf Guadeloupe tätig. Wieder in Deutschland zunächst in Brandenburg freiberuflich unterwegs und seit einigen Jahren in der Zentralen Notaufnahme am Klinikum Frankfurt (Oder) angestellt. Seitdem auf der Suche nach dem richtigen Patientenzugang zwischen „durch-diagnostiziert“ (Prämedikations- Ambulanz) und „undifferenziertes Symptom“ (Triage).  Für #dasFOAM möchte er seine Hobbys Kommunikation und Simulation einbringen.

 

#FOAM deutschSimulationSono

Simulation zum Selbstbauen

Simulation ist für akutmedizinisches Training, und auch sonstwo, ein großartiges Werkzeug. Diagnostik, Handlungsabläufe, zeitkritische gefährliche und/ oder invasive Maßnahmen, Teamarbeit und die klinische Entscheidungsfindung lassen sich standardisiert trainieren, ohne dabei Probanden oder Patienten in Gefahr zu bringen. Über das fallbasierte Lernen im Team hinaus fördern Simulatoren und Phantome auch selbst gesteuertes, „freies“ Lernen, self directed learning, einzelner Skills. Das macht die Lernenden unabhängiger von festen Terminen, der Anwesenheit von Probanden und Instruktoren und hilft so, die wertvolle Hands-On-Zeit später im Team optimal auszunutzen.

Das Spektrum verfügbarer Simulationssysteme oder besser -konzepte im klinischen Kontext ist breit. Je nach Anwendung, Bedarf, Zielsetzung und  nicht zuletzt vorhandener Ressourcen kommen rein bildschirmbasierte Übungen zum Einsatz, oder aber Full Scale Simulatoren im voll ausgestatteten Simulationslabor. Längst gibt es dazu Simulationsforschung, eine eigene Szene von Anbietern und Anwendern, eine ganze Industrie.

Aus der notfallmedizinischen Ausbildung ist Simulationstraining verschiedenster Art nicht mehr wegzudenken. Eine gute Sache also. Aber warum haben wir dann so wenig davon? Diejenigen, die ihre Lehrangebote durch Simulation unterstützen, wissen es zu gut: Simulation ist mitunter sehr anspruchsvoll und aufwändig: personell, finanziell und natürlich zeitlich. Kommerziell erhältliche Systeme für Reanimationstrainings zum Beispiel sind technisch unglaublich weit entwickelt, kosten aber auch Tausende Euros, und die korrekte Anwendung erfordert einiges an Know-How.

In dieser Reihe soll es Infos rund um Simulation geben – und einen besonderen Schwerpunkt: Do It Yourself! Nicht jeder Standort kann sich überhaupt teure Simulationstechnik leisten. Nicht jeder will und kann sein teures Equipment Hunderten von Lernern, zum Beispiel Studierenden semesterweise, zugänglich machen, und damit dem Verschleiß preisgeben. Oder gar mit nach Hause geben? Unerhört.

Dabei ist das doch, was die Zielgruppe braucht, sei es Studierende mit ausgefülltem Curriculum, sei es Kliniker, die im Alltag ohnehin maximal eingebunden sind: niederschwelliger Zugang zu Simulationstechnik, selbständiges Lernen, am besten überall.

Dieser Gedanke ist nicht neu. Es gibt viele Ideen und Ansätze, Simulationsmöglichkeiten günstig und möglichst einfach selbst zu bauen, High Fidelity, Low Cost sozusagen. Die wollen wir hier sammeln und vorstellen. Bastler, aufgemerkt!

pocus-logo

 

DIY-Point Of Care Ultraschall-Simulator

 

Hier findet ihr den Artikel zum Do It Yourself-POC-US Simulator SAM FREI zum download, und hier sind die Erläuterungen von Sono 4 Students Freiburg dazu.

#FOAM international

CPR, Champagne and Currywurst – A short Berlin guide for #dasSMACC

Currywust & Champagne, this is a great option you can taste Saturday mornings at the Kollwitz- Market, where all the bourgeoisie from Prenzlauer Berg go for fresh regional and oecologic food shopping with their toddlers and strollers. If you want to see the real life of medical doctors in Berlin – go there and you will meet me with my wife and our daughters buying regional honey and milk and you will get some handcrafts as a souvenir.

I am a Berlin citizen since 2001 and I got old with the former coolest and hottest district in Berlin (Prenzlauer Berg). For all who are coming to Berlin to visit #dasSMACC, I can show you around to the places I like, but the real cool guys moved along long time ago (->districts of Neukölln, Wedding, etc). You won’t find any recommendations for Berghain in here, you will go there anyway. I am more a sunshine- lover, so my activities are during daylight (though the best time for Berghain is Sunday mornings, they say). I will recommend in this post some places, where you can find the real Berlin life, few nice touristic places and one must-visit location in Berlin.

To start with the must-visit location: It’s the Holocaust Memorial. If you want to understand the germans of today you have to go there. In the heart of our capital we have a Field of Stelae and it remains us at the shame and horror our grandfathers did to the jews, the people of europe, the world and ourselfes. Why doesn’t Germany act politically and militarialy concordinant to it’s economic power in the present age? Because we still have in mind what we did in the past. We are still hesitating and trying to avoid physical force against someone else. Even though the place is on one side intimidating, on the other side it’s well accepted and a kind of playground for visiting school-classes. It’s really impressive.

holocaust memorial

Enough of the heavy stuff.

My fist place, I myself explored in Berlin as a visiting school-kid in the 1980ies (born in the west, now living in east-Berlin) was the white sea in Weissensee where I did a rowboot’s tour over the small sea and had a refreshment at the Milchhäusschen, which still exists and represents the urban life in a fast developing district of east Berlin with a still existing east-Berlin charm. Take the yellow Tram M4 to experience our beautiful east-Berlin transport-system which was replaced in the west by buses during the time of division..

For a different, but just as relaxing event in west Berlin I recommend an excursion to Pfaueninsel Wannsee, a small island in the Wannsee where free living peaufowl walk around and you might find a peacock’s feather. To get there, a tiny ferry takes you over. You will meet in the weekends for sure the real west- Berlin bourgeoisie with their toddlers and strollers, too.

It’s not hard to get good and affordable food in Berlin. If you want to taste „real german“ food, there are plenty Currywurst- possibilities at the street corners. But for the real heavy meet&beer diet you should try a bavarian restaurant like Augustiner at Gendarmenmarkt where you need a taxi reservation afterwards to get to your hotel. It’s really good and friendly and autentic. To get this „bavarian experience“ in a more basic style with a lot of fun, the Hofbräu Berlin is the right place to go. Take a bunch of people, reserve a table and you will dance on it after two Maß of beer to the traditional band playing bavarian folklore (together with the japanese tourist group and other lost souls). I go there once in a while for Sunday morning brunches with the family after parties, because it’s rich and funny.

In case you prefer more light and up-to-date culinary dishes, Cuckies Cream is called the best vegetarian restaurant in Berlin. And the way to get there is very old-style east-Berlin, like it was short after the fall of the wall. It’s not easy to find, located behind dustbins in a dirty backyard, but worthwhile to visit. To feel at home, to get rid of the tourist-feeling for every native english- speaker, Bird-Burger is the place to go. I myself feel always like a Tourist in there, because official language is english. No-one of the staff speaks a word of german. And the Burgers are fantastic. It’s just around the corner of Mauerpark. The park is directly on the old wall- stretch between former east and west Berlin and now populated with young people from all over the world, playing frisbee and having barbequee. Sunday afternoons at Mauerpark is a great Karaoke show in an old atrium, where everybody can try it’s best to entertain the audience. Loud music, tons of people, nice weather and peace. Good place to be, if you don’t leave the city to see the nature (as I do). To continue the roundtrip of the day, go for dinner to Oderberger Strasse, where there is a good original Berlin restaurant (Oderquelle). If you are fine with the meet&beer diet, just across the street you will find a very decent Korean Sushi….

If you want to see the wall in it’s original version, you have to visit Bernauerstrasse. A beautiful memorial with an impression of former times. Actually the restored wall starts at Mauerpark and you can walk down the street to a memorial center. I pass the wall always by bike on my way to the city centre and I am still impressed. The former wall is on the eastern side of the road and storries tell of old west- ladies with their dogs, who still refuse to cross the street, because „there is east Berlin“.

mauerstreifenTo relax after a day-long sightseeing you have to go to Beach Mitte  for barefoot- volleyball in a sandy beach- location with cool Berlin inhabitants. It’s open air and a grat exhibition of the latest tatoos, pircings and styles.

beach mitte

Furthermore, I like the SPA and Sauna culture of Berlin, so if you need a day off, you should try Vabali SPA near the Main Railway station in Berlin Mitte. To immerge into the local scene, there is a backyard sauna in Rykestrasse, where you can meet the bohemians from the Kollwitz market again (and me).

Getting around in Berlin is easy by Metro- Tram, Bus, Underground and Railway, but the best way to get a feeling for the city is a roundtrip by bike. There are several agencies with guided bike-tours like Berlin on Bike. A cool alternative is also taking a boat trip on the river Spree.

For an evening chill-out at the Spree, I love definitivley the Holzmarkt– area. There you will find the young folk hanging around with a drink and there are several different possibilities to take away a pizza, burgers or a currywurst…

Enjoy the city

holzmarkt

I just forgot the CPR section: When you still have time to show up at #dasSMACC at Tempodrom we see you there

Jo

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#FOAM deutsch

Hyperventilation – ein Teil der unsexy 99%

(Eigentlich hätte ich als Titelbild gerne den hyperventilierenden Shaldon mit seinem „brown paper bag“ aus big bang theory genommen, aber mit unseren Urheberrechtsgesetzen habe ich keine Lust auf irgendwelche Probleme.)

Ganz ehrlich? Klar sind die Blaulichteinsätze mit erfolgreicher Reanimation oder die lebend in den OP gebrachte Aortendissektion im Alltag großartige Sachen und Dinge, die am Ende des Tages im Gedächtnis haften bleiben. Aber wenn ich mich realistisch umschaue und es kritisch betrachte, mache ich den lieben langen Tag in der Notaufnahme doch was ganz anderes. Nämlich die unsexy 99%: Grippe seit drei Tagen und der Hausarzt hat zu, oder die demente, ältere Dame, die aus dem Bett gefallen ist.

Und das mache ich – persönlich – gerne. Klar, damit kann man nicht im Freundeskreis prahlen oder große akademische Lorbeeren verdienen. Aber es ist unser Alltag und darin können wir in kleinen Schritten für unsere Patienten einen großen Unterschied machen.

Eines dieser Dinge, die kaum einen interessieren und womit sich allenfalls ein Bruchteil unserer Kollegen ernsthaft beschäftigt, ist die Hyperventilation. Um genau zu sein heißt es Hyperventilationssyndrom. Ich persönlich kenne keinen Kurs oder Vorlesung, wo das tatsächlich evidenzbasiert vorkommt – auch wenn ich von Kollegen höre, dass es durchaus gelehrt wird. Aber es vergeht kein Tag, an dem ich nicht einen oder gleich mehrere Patienten davon in der Notaufnahme oder im Notarzt – Einsatz sehe.

Aber die Therapie ist doch ganz einfach? Tüte, Tavor, tippitoppi.

Nicht ganz.

Die Rückatmung in eine Tüte, das klassische „brown paper bag“, wird schon mindestens seit 1951 angewendet, ist aber schon seit Ende der 80er obsolet. Gerade bei Patienten mit einem internistischen Grundleiden lebensgefährlich, dazu gibt es einige Fallberichte mit fatalem Ausgang. Zumal es kaum zu steuern ist, und wieder eine Hypoxie auslösen kann.

Und Evidenz für Benzos? Nada.
Wird in schweren Fällen in der Literatur empfohlen (z.B. auf uptodate.com), wenn eine Beruhigung und eine ausführliche Aufklärung nicht hilft. Aber es gibt keine Evidenz (!) dafür, geschweige denn einen tatsächlichen Wirknachweis. Ist ähnlich wie die akute Blutdrucksenkung bei der „hypertensiven Krise“. Hat keine Konsequenz für den Patienten, außer dass ich ihn auf seine Benzos fixiere.

Können wir dann überhaupt was tun? Natürlich, aber das erfordert Empathie und Geduld.

Wir wissen wenig über das Hyperventilationssyndrom und das Wenige ist nicht unumstritten. Aber wir wissen zumindest, dass es keine Erkrankung im klassischen Sinne ist, sondern eine Stressreaktion auf einen Panik-Stimulus. Auslöser kann fast alles sein, und es trifft nicht nur Frauen oder Patienten mit Panikstörung. Wenn man richtig hinschaut, kann es jeden treffen: Ich hatte einen toughen, nie um einen Scherz verlegenen, groß gebauten Kollegen, der mich nach einem Fahrradsturz mit großen Augen anschaute und hechelnd fragte was los sei, er verstünde nicht was hier passiere.

Und wenn wir hier anpacken, nämlich daran, dass es sich um eine Stress- und Panikreaktion handelt, wissen wir schon, was wir tun müssen. Patienten beruhigen, erklären was vor sich geht, Gegenmaßnahmen erläutern und sie bekräftigen, dass ihnen fast garantiert nichts passieren kann. Und das ist eine Info, die wir in der Medizin echt selten geben können*. Empathie, Respekt und Verständnis dem Patienten gegenüber sollten eigentlich selbstverständlich sein, fallen aber sicher nicht immer jedem leicht, gerade bei vermeintlich harmlosen Sachen.

Gegenmaßnahmen sollten auf eine Selbstregulation der Atmung fokussieren sowie auf ein selbständiges Durchbrechen der Symptomatik – dann können die Patienten es in Zukunft auch selbst und müssen nicht für ein Benzo und eine Tüte den Notarzt rufen. Wir können die Patienten dazu anhalten sich auf die Ausatmung zu konzentrieren, durch die Nase zu atmen, sowie zwischen den Atemzügen zu zählen oder auch eine Kapnographie im Sinne eines Biofeedbacks anwenden. Wichtig: dabei Ruhe und Vertrauen ausstrahlen, auch wenn es einem manchmal echt schwer fällt. Die Patienten werden nach einiger Zeit von selbst merken, dass es besser wird und sie die Situation selbst kontrollieren können.

Wie aber kann ich mir überhaupt sicher sein, dass es sich um ein Hyperventilationssyndrom handelt? Letztendlich bleibt es eine klinische Diagnose und Voraussetzung ist, dass ich mir Gedanken zu den Differentialdiagnosen und zur Genese gemacht habe (metabolische, pulmonale oder kardiale Genese, um nur ein paar zu nennen). Wenn ich das evaluiert habe und eine Kombination von typischen Symptomen habe, kann ich mir schon mal relativ sicher sein, in welche Richtung es geht.

Typische Symptome sind üblicherweise

  • Luftnot bei meist guter Sättigung (Achtung, periphere Durchblutung bei kalten Akren häufig sehr schlecht mit falscher Messung)
  • Schwindel
  • Angstgefühl bis zur Panik
  • Druck im Kopf, Benommenheit
  • Kribbelparästhesien in den Extremitäten und perioral, teilweise auch einseitig
  • Palpitationen
  • und der Klassiker, der aber selten ist: die Pfötchenstellung

Hilfreich in der Klinik ist eine venöse BGA (und mehr apparative Diagnostik brauche ich auch nicht), in der man häufig eine respiratorische Alkalose mit bereits venös erniedrigtem CO2 findet. Nicht wundern, das macht häufig auch eine relevante Laktat-Erhöhung, diese ist aber harmlos. Zur venösen BGA sei auch auf den exzellenten EMRAP-Podcast von Tobias Becker verwiesen (Dezember 2016)!

Zusammengefasst: das Hyperventilationssyndrom ist ein viel zu wenig untersuchtes und sehr häufiges, aber unterdiagnostiziertes und praktisch immer falsch behandeltes Krankheitsbild. Also: weg mit Benzo und Tüte, redet dafür lieber mit euren Patienten, auch wenn es länger dauert, und nehmt sie in ihrem Beschwerdebild ernst!

 

*es gibt Einzelfallberichte von post-Hyperventilations-Apnoe, die aber mit Zwischenbeatmung leicht zu handlen sind, zumal die betroffenen Patienten alle Rückatmung und/oder Benzos erhalten haben.

Quellen:

http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/312555

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27743828

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15291416

https://www.thieme-connect.com/DOI/DOI?10.1055/s-2008-1055422

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196064489805153?via%3Dihub

https://www.uptodate.com/contents/hyperventilation-syndrome

 

Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.

#FOAM deutsch

ZNA Mittwochsfortbildung Uniklinik Leipzig

Im Rahmen der notfallmedizinischen Fortbildungsreihe meiner Uniklinik stelle ich ein paar interessante Fälle aus dem letzten Jahr vor (kostenlos und es gibt sogar was zu essen, also wirklich FOAMed) . Vielleicht schafft es der eine oder andere unserer Fälle in der nächsten Zeit hier auch auf unsere Seite. Das sind jedenfalls die (oder ein Teil der) Literaturstellen nach Themen geordnet.

Pneumothorax:

http://stemlynsblog.org/jc-should-we-use-hemlich-valves-for-opd-pneumothorax-management-st-emlyns/

https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pleural-disease/pleural-disease-guidelines-2010/pleural-disease-guideline-quick-reference-guide/

Anlage Heimlich-Ventil: https://www.youtube.com/watch?v=HPlvpSTN5Io

http://stemlynsblog.org/chest-drain-excellence-microskills/

http://rebelem.com/ultrasound-detection-pneumothorax/

http://rebelem.com/ultrasound-detection-pneumothorax/

https://www.aliem.com/2014/11/aliem-annals-em-journal-club-spontaneous-pneumothorax-pigtail-catheters-outpatient-management

Es gibt eine ganze Reihe von Studien, die alle zeigen, dass es keine große Drainage sein muss, um den Effekt zu erreichen, und dass man den primären Pneu zumindest beim ersten Mal ambulant managen kann. Diese Liste würde den Rahmen hier sprengen, gerne unsortiert auf Anfrage.

Sondenernährung bei schwerer Demenz:

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/073-019l_S3_Klinische_Ern%C3%A4hrung_Geriatrie_2015-12.pdf

Demenz und Palliative Geriatrie in der Praxis, Heilsame Betreuung unheilbar demenzkranker Menschen (Ich bekomme hier keine Prozente, das Buch ist einfach sagenhaft gut.)

Synkope

Tintinallis Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide_8th

http://www.zna.uniklinikum-jena.de/EM_RAP+German+Edition.html

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa012407#t=article

http://www.acutemedicine.org.uk/wp-content/uploads/2011/10/ad14.pdf

https://www.nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/neurological-conditions/transient-loss-of-consciousness

und der PESIT-Trial:

EKG

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/sgarbossa/

http://www.ecg-quiz.com/guidelines/stemi/

Pneumonie:

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdfhttp://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-020l_S3_ambulant_erworbene_Pneumonie_Behandlung_Praevention_2016-02-2.pdf

#FOAM deutsch

EM:RAP German Edition – Juni 2017

Wenn ihr das hier lest, ist die aktuelle Ausgabe des EM:RAP-Podcasts auf deutsch gerade heraus gekommen. Wer es nicht schon getan hat: Alle Ausgaben unbedingt anhören und auswendig lernen. Auch die Themen dieser Ausgabe sind wieder notfallmedizinisch wichtig und gut aufbereitet, auch wenn die Fußknochen und ihre verschiedenen Frakturen nicht unbedingt mein Hauptinteresse sind. In jedem Fall: unbedingt rein hören. Diesen Monat handeln die Jungs folgende Themen ab:

  • Fußverletzungen, und gemeint ist der Fuß unten am Bein, nicht der gesamte, „sueddeutsche“ Fuß . Hier empfiehlt es sich einerseits unbedingt die Anatomie mit Knochennamen und Gelenksbezeichnungen (z.B. Lisfranc-Linie) einmal einzuprägen bzw. ins Gedächtnis zu rufen. Andererseits ist es zumindest hilfreich, die üblichen Frakuren (z.B. Nußknacker, Jones, Steigbügel) schon mal gehört oder noch besser, nachgelesen zu haben.
  • Die Übergabe an Station und das Vermitteln des Patientens behandelt Thomas Fleischmann im Dialog mit Tobias sehr nachvollziehbar, insbesondere Kollegen, die nur in der Notaufnahme (oder auch OP/Intensiv/…) gearbeitet haben, können hier einige Tricks lernen.
  • Der Ultraschall ist in der Diagnostik des Pneumothorax nicht mehr weg zu denken, ich habe ihn auch schon zur Therapie-Steuerung bei ambulanten Patienten (Tru-Close, Rocket Pleural Vent, o.ä.) eingesetzt. Thomas Fleischmann und Tobias diskutieren ein paper aus dem paper chase, das vier Einstellungen pro Thoraxhälfte mit einer einzelnen Einstellung (EFAST-Schema) zur Detektierung eines klinisch signifikanten Pneumothoraxes verglichen hat.
#FOAM deutsch#FOAM internationalblogsFOAM's world

Neues aus FOAM’s world #2

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

  • news-papers.eu ist eine etablierte Adresse in der deutschen FOAM-Gemeinschaft, besonders um mit aktuellen Studien aus der Notfallmedizin versorgt zu werden. Das ganze wird von zwei Legenden der Szene betrieben: Björn Hossfeld aus Ulm sowie mein großartiger Kollege Michael Bernhard aus Leipzig. Der sollte im Urlaub sein, aber lässt sich nicht nehmen, trotzdem täglich neue Nachrichten zu posten. In der aktuellen Diskussion zum Larynxtubus vs. Larynxmaske hat Michel bereits im Dezember einen wunderbaren Artikel dazu geschrieben, unbedingt empfehlenswert! Eine gute Zusammenfassung der aktuellen Studienlage zur Videolaryngoskopie vs. direkte Laryngoskopie gibt es ganz frisch aus dem Mai, allerdings unter der Voraussetzung, dass es hier um Allgemeinanästhesie und eben nicht Notfallmedizin geht.
    Die leidige Diskussion, ob eine Patient erst auf Intensiv muss oder auf Normalstation kann, wird anhand einer Arbeit aus dem American Journal of Emergency Medicine beleuchtet. (FL)

 

  • Die Kollegen von foamina haben wieder einen sehr interessanten Artikel veröffentlicht, diesmal geht es um den chirurgischen Atemweg. Empfohlen sei hier auch das Video auf der EMCRIT – Seite, wo man sich eine tatsächliche Notfall-Tracheotomie mit Kommentaren anschauen kann. Auch hier haben übrigens die Kollegen von EMRAP (Ausgabe November 2016) einen großartigen Podcast gemacht. (FL)

 

  • Die nach meinem persönlichem Dafürhalten aktuell interessantesten Artikel auf der EMCRIT – Seite kommen meist von Josh Farkas (@pulmcrit). Anfang Mai hat er einen sehr guten Artikel zum Status epilepticus mit einfachem Flowchart geschrieben. Kann man direkt so umsetzen und im Alltag nutzen. Letztendlich ist es nahe an dem, was wir vermutlich alle geben (Lorazepam als Bolus, Levetiracetam als Kurzinfusion, notfalls Intubation), auch wenn seine Dosen noch deutlich höher sind. Aber funktioniert offensichtlich. (FL)

 

  • Jürgen Gollwitzer, einer unserer Autoren hat einen eigenen Blog, der sich speziell um rettungsdienstliche Belange kümmert, aber auch für alle, die über den Tellerrand hinaus schauen wollen, interessant ist. Im Mai interessant ist besonders seine Zusammenfassung von der EMS2017 in Kopenhagen sowie der Artikel zur „resuscitative hysterectomy“, basierend auf einen Vortrag von SMACCdub. (FL)

 

  • Ich möchte noch auf eine sehr gute Website mit Podcast zu Grundlagen der Notfallmedizin hinweisen. EM Basic von Steve Caroll aus den USA stellt immer wieder die amerikanische Sicht auf das umfassende Feld der Notfallmedizin da und konzentriert sich nicht nur auf seine Lieblingsbereiche wie Atemwegsmanagement. Dazu gibt es ja mehr als genug Meinungen im Netz (siehe oben ;)). Ich habe mich kürzlich mit dem Vodcasts zu Ortho Inservice Part I-III auseinandergesetzt und konnte von der Vielzahl an Röntgenbildern und der Bewertung von diagnostischen Maßnahmen bei Trauma sehr profitieren. Bisschen trocken im Vortrag, aber was soll man erwarten bei dem Thema. Eigentlich produziert zur Vorbereitung auf das Board Exam kann man auch ohne anstehende Prüfung seine eigenen Kenntnisse mit den Erfordernissen zur Facharztprüfung in Amerika abgleichen. (JU)

 

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#FOAM deutschfarbenblindKlinik

Gettofaust für die Hand- Hygiene

Hygiene – was für ein schönes Wort…

Wer macht das eigentlich, diese Händedesinfektion? Wenn man der WHO Glauben schenken will, dann sollten vor und nach jedem Patientenkontakt die Hände desinfiziert werden sowie vor einer Prozedur am Patienten und nach jedem Kontakt mit Patientenflüssigkeiten oder Ausscheidungen. Darüber hinaus sollte eine Händedesinfektion stattfinden, nach dem Kontakt mit Gegenständen, die zum Patienten gehören. Nachweislich können so nosokomiale Infektionen verringert werden.

Ignaz Semmelweis, der „Retter der Mütter“ hatte es vorgemacht. Da die Sterblichkeit in dem Geburtshaus in Wien im 18. Jahrhundert zu hoch war, in dem Medizinstudenten und Assistenzärzte arbeiteten, führte er die Händedesinfektion mit Chlorlösung ein, die vor jeder Untersuchung einer Patientin durchgeführt werden musste. Damit senkte er die Sterblichkeits-Rate der Wöchnerinnen exorbitant. (Es heisst von bis zu 30% Letalität auf unter 2%). Die Erreger kamen anzunehmender Weise aus der Pathologie, wo die Ärzte regelmäßig die verstorbenen Wöchnerinnen sektioniert hatten…

So große Sprünge können wir heutzutage nicht mehr bewirken, aber kleine Gewinne in der Qualität der Patientenversorgung führen auch Schritt für Schritt zu großen Erfolgen.

Die Arbeitsgruppe von Mela und Whitworth hat 2014 einen Artikel veröffentlicht, der zumindest das Thema Hygiene nicht mehr so langweilig und trocken erscheinen lässt:

Ein Problem der Weiterverbreitung von Krankheitserregern ist nicht nur die unzureichende und seltene Händedesinfektion, sondern auch die Art der Patienten- Begrüßung und Begrüßung von Kolleginnen und Kollegen. In unserem Kulturkreis ist das Händeschütteln weit verbreitet. Hiermit ist eine große Kontaktfläche und eine relativ lange Kontaktzeit zur Weiterverbreitung von Bakterien und anderen Erregern im Spiel. Dies wurde verglichen mit dem sogenannten „fist-bump“, also dem Aufeinanderstoßen der Fäuste als Begrüssungsritual („Gettofaust“). Die Probanden trugen sterile Handschule, wobei der „Begrüßer“ seine behandschuhten Hände zuvor in apathogener E.coli- Lösung gebadet hatte. Anschließend wurden von dem Begrüßten Handschuh- Abdrücke der Kontaktflächen auf Nährboden gemacht und die Kolonien gezählt. Die Ergebnisse zeigten einen signifikant höheren Bakterientransfer beim Händeschütteln als bei der Gettofaust.

Was sollen wir also aus dieser wissenschaftlichen Untersuchung lernen?

Man sollte vielleicht zum Einen nicht unbedingt jedem die Hand geben, wenn es nicht unbedingt sein muss. Oder: Man muss nicht zu Allem einen wissenschaftliche Veröffentlichung machen. Vielleicht auch: Fist-bump ist eine gute Alternative zum Händeschütteln, wobei grundlegende Verhaltensänderungen nur schwer durchzusetzen sind und dies ein lange andauernder Prozeß sein würde.

Meine Schlußfolgerungen wären: Man könnte auch die Empfehlungen der WHO umsetzen und sich doch einmal die Zeitpunkte zur Händedesinfektion merken…Vor und nach dem Patientenkontakt, vor Prozeduren und nach Kontakt mit Patientenflüssigkeiten und Patientengegenständen.

Und immer an Semmelweis denken.

 

 

Mela S, Whitworth D. The fist bump: A more hygienic alternative to the handshake. American Journal of Infection Control 42 (2014) 916-7

 

 

 

 

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#FOAM deutsch

Aus gegebenem Anlass

Mit Bestürzung haben wir die Nachrichten aus Manchester zur Kenntnis genommen. In Gedanken sind wir bei den Betroffenen und den zahllosen Menschen, die sich seit der Explosion gestern Abend für andere Menschen einsetzen, sei es als Sicherheits- und Einsatzkräfte, als Personal der versorgenden Krankenhäuser oder Privatpersonen, die sich in einer beeindruckenden Welle von Solidarität engagieren um Betroffenen Obdach, Sicherheit und praktische Hilfen zuteil werden zu lassen. Wir sind stolz zu sehen, dass so viele Helfer unermüdlich arbeiten, um ihren Mitmenschen jetzt schnell und unbürokratisch zu helfen. 

#FOAM deutschPrähospital

Rettungsassistent – Notfallsanitäter*: was kann er, was darf er, was sollte er können….?

Nicht nur in den eigenen Reihen, auch beim Pflegepersonals oder der Ärzteschaft (egal ob Notarzt, Niedergelassener oder Stationsarzt) herrscht hier häufig Unklarheit. Und das nicht zu Unrecht: weder das RettAssG noch das NotSanG sind ein Gesetz, das die Ausübung der Berufes regelt. Beide definieren ausschließlich die Ausbildung des rettungsdienstlichen Personals! Die jeweiligen Ausbildungsziele lassen zumindest bei großzügiger Auslegung erahnen in welche Richtung die Ausbildung abzielen könnte.

RettAssG § 3 Ausbildungsziel „Die Ausbildung soll entsprechend der Aufgabenstellung des Berufs als Helfer des Arztes insbesondere dazu befähigen, am Notfallort bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen, die Transportfähigkeit solcher Patienten herzustellen, die lebenswichtigen Körperfunktionen während des Transports zum Krankenhaus zu beobachten und aufrechtzuerhalten sowie kranke, verletzte und sonstige hilfsbedürftige Personen, auch soweit sie nicht Notfallpatienten sind, unter sachgerechter Betreuung zu befördern.“

NotSanG § 4:
„(1) Die Ausbildung zur Notfallsanitäterin oder zum Notfallsanitäter soll entsprechend dem allgemein anerkannten Stand rettungsdienstlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse fachliche, personale, soziale und methodische Kompetenzen zur eigenverantwortlichen Durchführung und teamorientierten Mitwirkung insbesondere bei der notfallmedizinischen Versorgung und dem Transport von Patientinnen und Patienten vermitteln. (…)

(2) Die Ausbildung nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen

1. die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: (…)
c) Durchführen medizinischer Maßnahmen der Erstversorgung bei Patientinnen und Patienten im Notfalleinsatz und dabei Anwenden von in der Ausbildung erlernten und beherrschten, auch invasiven Maßnahmen, um einer Verschlechterung der Situation der Patientinnen und Patienten bis zum Eintreffen der Notärztin oder des Notarztes oder dem Beginn einer weiteren ärztlichen Versorgung vorzubeugen, wenn ein lebensgefährlicher Zustand vorliegt oder wesentliche Folgeschäden zu erwarten sind (…)

2. die folgenden Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung auszuführen:
(…) eigenständiges Durchführen von heilkundlichen Maßnahmen, die vom Ärztlichen Leiter Rettungsdienst oder entsprechend verantwortlichen Ärztinnen oder Ärzten bei bestimmten notfallmedizinischen Zustandsbildern und -situationen standardmäßig vorgegeben, überprüft und verantwortet werden,“

Führt man sich beide Gesetzestexte vor Augen, so fällt auf, dass die Anwendung lebensrettender Maßnahmen bis zum Eintreffen des Notarztes Ausbildungsziel beider Berufe war und ist. Somit müssen beide Berufsgruppen diese beherrschen. Die Innovation im NotSanG zeigt sich in der Betonung der „Eigenverantwortlichkeit“ (verantwortlich ist übrigens grundsätzlich jeder für sein eigenes Handeln) sowie in der Möglichkeit der eigenständige Durchführen heilkundlicher Maßnahmen in einem vorgegebenem Rahmen.
Ausbildungsziel heißt jedoch nicht auch automatisch Erlaubnis zur Durchführung. Und genau hier ist die aktuell gesetzliche Lage nicht eindeutig, insbesondere weil das Heilpraktikergesetz nicht auch einer Anpassung unterzogen wurde. Zumindest theoretisch würde die eigenverantwortliche, medizinische Tätigkeit des Rettungsassistenten – Notfallsänitäter gegen §5 Abs 1 des Heilpraktiker-Gesetzes verstoßen. Allerdings ist dies aus gutem Grund durchaus umstritten, von einer Rechtssicherheit kann aber, bis entsprechende Urteile vorliegen, keine Rede sein. Ähnliches gilt für die Verabreichungen von Opiaten und die Regelungen im Betäubungsmittelgesetz.

Also: was kann jetzt der Rettungsassistent – Notfallsanitäter?

Grundsätzlich das, was er gelernt hat:

  • Überwachung von Patienten und Erkennen notfallmedizinischer Krankheitsbilder
  • Lebensrettende Maßnahmen zur Beseitigung vitaler Bedrohungen sowie Aufrechterhaltung vitaler Funktionen
    • Lagerung
    • i.v. / i.o. Zugang
    • Notfallmedikamente (Dosierung, Wirkung, Nebenwirkung, Kontraindikationen)
    • Atemwegssicherung / Beatmung / Koniotomie
    • gängige 12-Kanal EKG Interpretation
    • ACLS CPR incl. Defibrillation
    • Nadeldekompression bei Spannungspneumothorax
    • Traumaversorgung

Und was darf er/sie?

  • Grundsätzlich im Rahmen und unter den Voraussetzungen des § 34 StGB die Anwendung aller Maßnahmen, welche er gelernt hat und beherrscht, um eine akute Bedrohung für Leib und Leben abzuwenden. Dies gilt für beide Berufsgruppen gleichermaßen, da sind sich die Experten weitestgehend einig.
  • Im Rahmen der Garantenstellung des Rettungsdienstes muss sogar von einer Verpflichtung ausgegangen werden, Maßnahmen nach § 34 StGB ein zu leiten.
  • Die sogenannte Notkompetenz ist ein Empfehlungskonstrukt der Bundesärztekammer, diese entsprechen nach allgemeiner Auslegung allerdings eh den Vorbedingungen des § 34 StGB zum rechtfertigenden Notstand.
    Hier sei insbesondere angemerkt, dass jemand, der schon in der Regel nicht kompetent ist, dies in einer Notsituation schon gar nicht sein wird.
  • Die eigenständige Durchführung von heilkundlichen Maßnahmen nach § 4 Abs 2 2c NotSanG haftet aktuell nach wie vor ei7ne Rechtsunsicherheit an.

Und für die Entwicklung der Notfallmedizin entscheidend: was sollte nach unserer Meinung der Rettungsassistent – Notfallsanitäter können….

…und auch dürfen?

  • Die Abwägung, ob die Hinzuziehung eines Notarztes notwendig ist oder ob eine eigenständige Beherrschung der Situation gegeben ist (Cave: Eigenständige Beherrschung = Eigenverantwortung!): typisches Beispiel wäre der klassische Schlaganfall im Lysefenster, oder aber auch am anderen Ende des Spektrums: die angestoßene kleine Zehe an der Tür, die sicher keinen Rettungsdienst oder Transportbegleitung ins Krankenhaus braucht.
  • Invasive Atemwegssicherung und Thoraxdrainage nach intensivem Training und in kontinuierlicher Überprüfung des Erlernten: ein traumatischer Cardiac Arrest ist nicht der Zeitpunkt zwei Thoraxdrainagen sowie die Intubation brav nacheinander durchzuführen – hier ist paralleles, in einander greifendes Teamwork gut ausgebildeter Spezialisten der Notfallmedizin gefragt.
  • Umgang mit präklinischer Sonographie
  • Im Hinblick auf den fortschreitenden Einsatz invasiver Maßnahmen in der Präklinik die Schulung bzgl. Verständnis und Assistenz bei
    • arteriellem Zugang
    • Thorakotomie
    • REBOA
    • ECMO (v. a. bei im Intensivtransport eingesetztem Personal)

Die Zukunft unseres Berufstandes hat viel zu bieten und er wird vermutlich deutlich anspruchsvoller. Leider wird er auch von unseren Kollegen in den anderen medizinischen Berufsgruppen häufig unterschätzt. Es kann aber auch anders aus sehen:

Bildschirmfoto 2017-04-01 um 15.14.12

Boston ECHO Conference März 2017

Der oben gezeigte Tweet aus einer Kongressveranstaltung in Boston zeigt, welchen Stellenwert rettungsdienstliches Personal einnehmen kann und in Zukunft auch sollte. Hierzu ist jedoch eine gegenseitige Akzeptanz aller Berufsgruppen ebenso wichtig wie eine stete (Selbst-)Verpflichtung zur Fort- und Weiterbildung verbunden mit dem Willen Verantwortung zu übernehmen.

– Professional behavior is the only way to promote a profession! –  (Herkunft unbekannt)

Es bleibt zu hoffen, dass sich diese Entwicklung – die international schon deutlich mehr Fahrt aufgenommen hat – auch bei uns durch setzt. Gerade die rechtlichen Rahmenbedingungen müssen zwingend angepasst werden. Allein mit der Schaffung des Ausbildungsgesetzes ist es nicht getan!

Und nein, das ist kein Pladoyer dafür einen „Notarzt-Light“ zu schaffen oder gar den Notarzt abzuschaffen.  Es macht einfach in vielerlei Hinsicht Sinn, das rettungsdienstliche Personal gemäß seiner Ausbildung und Leistungsfähigkeit einzusetzen und auch weiterzuentwickeln. Im Interesse des Patienten und der Qualität der präklinischen Notfallmedizin.

 

* natürlich sind beide Geschlechter gemeint!

Wie immer bei uns gibt der Artikel die Meinung des Autors wieder. Es ist weder eine abschließende, juristische Bewertung noch Handlungsempfehlung. Es zeigt die aktuelle Situation sowie Zukunftsoptionen nach Einschätzung des Autors auf.

Quellen:

http://rechtsanwalt-keipke.de/download/Arztvorbehalt.pdf

http://www.gesetze-im-internet.de/notsang/index.html