#FOAM deutsch

EKG: Artefakt oder VT?

Heute haben wir ein kleines Schmankerl für euch. Vor nicht all zu langer Zeit hatten wir ja die Geschichte mit dem Geschirrspül-Artefakt im LZ-EKG, das täuschend echt eine VT imitiert hat. Heute haben wir wieder einen Patient, der auch beim Notarzt „angeblich“ eine Breitkomplextachykardie geboten hat. Aber es wurde nicht dokumentiert.

Und wenn ihr nur das aus unserem heutigen Beitrag mit nehmt, bin ich schon glücklich: alle Arten von Rhythmusstörungen müssen dokumentiert werden! Ausdrucken, was der Drucker her gibt, und am besten ein 12-Kanal-EKG. Beschreiben hilft dem Patienten nicht weiter.

Zurück zum Fall: der Patient selbst gibt an, dass er immer wieder Herzrasen habe und das auch spüre. Den Notarzt hatte er eigentlich alarmiert, weil er über Brustdrücken geklagt habe.

Wie bei jedem Brustschmerz- und Herzrhythmusstörungs-Patienten wird er nach Übvergabe sofort in die Überwachung genommen und ein EKG geschrieben. Das erste zeigt nix, aber recht zügig kommt eine Episode, die ihr versucht einzufangen.

Und was sehen wir?

vt 1

Irgendwie sehen wir viel, aber ein Haufen komische Sachen. Also der Reihe nach, wie es sich für eine gute Befund gehört. (Leider ist mir der Ausdruck der Brustwandableitungen abhanden gekommen, aber das ist für unseren Fall hier eher sekundär…)

Es beginnt mit einer Breitkomplextachykardie (Rechtstyp) und geht dann über in eine Tachykardie mit kleinerer Amplitude. Und wenn wir uns den Lagetyp der zweiten Tachykardie anschauen, werden wir merken, dass die Ableitung III isoliert einen Sinusrhythmus zeigt ohne die Ausschläge weiter zu spielen.  Das bringt und schon auf die richtige Fährte, zum einen erkennen wir wieder die kleinen Zacken des QRS-Komplexes in der vermeintlichen Tachykardie, außerdem läuft der Rhythmus ohne Störungen in III ja auch durch. Das gibt uns auch den entscheidenden Hinweis: passend dazu hat der Patient einen idiopathischen Tremor in der rechten Hand (die wir ja für die Ableitung III als einzige nicht brauchen).

By Npatchett (Own work) [CC BY-SA 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], via Wikimedia Commons

Jetzt bleibt also die Tachykardie am Anfang unseres EKG-Ausdrucks übrig. Und auf weiteres Nachfragen gibt der Patient an, das kenne er schon seit 20 Jahren, das ginge los, das spüre er immer und dann wäre es wieder vorbei. Aktuell würde es halt häufiger auftreten.

Diese Anamnese passt gut zu einer monomorphen Kammertachykardie aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt, was auch kongruent zu unserem EKG ist. Also weiter zu unseren rhythmologischen Kollegen und Evaluierung bezüglich einer Ablation. Also viel Aufregung um eine relativ harmlose Diagnose, und der Notarzt hatte retrospektiv recht, konnte es aber nicht nachweisen.

Quellen:

„DAS EKG“. Das Buch heißt wirklich so und ist auch so gut wie sein Name verspricht. (Marc Gertsch, Das EKG – Auf einen Blick und im Detail, 2. Auflage, Springer 2009)

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/rvo/

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-8/How-to-recognise-and-manage-idiopathic-ventricular-tachycardia

 

 

 

 

 

#FOAM deutsch

Neues aus St. Emlyn`s: Die Zukunft der notfallmedizinischen Ausbildung im sozialen Zeitalter

Übersetzung von Iain Beardsells Vortrag auf der AGN2016, veröffentlicht am 1.April 2016

iain

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich wurde gebeten heute zu Ihnen zu sprechen und es ist mir eine große Ehre dies zu tun. Ich heiße Ian Beardsell und bin als Notfallmediziner in Southampton in Großbritannien tätig. Ich arbeite dort als Klinikdirektor. Ich bin auch als Notarzt in der Luftrettung der Region Hamphire und Isle of Wight tätig.

Für diejenigen von Ihnen, die noch nicht in Großbritannien waren, und die sich nicht sicher sind, wo Southampton liegt – es ist eine relativ große Stadt an der Südküste mit einem überdurchschnittlichen Fußballteam.

Ich wurde gebeten mit Ihnen heute über Online Bildung und insbesondere FOAMed zu sprechen. Nur mal so aus Interesse – wer von Ihnen hat schon mal was von FOAMed gehört?

Soziale Medien sind in den letzten Jahren omnipräsent geworden. 974 Millionen Menschen nutzen Twitter und über 1 Milliarde Menschen haben einen Facebook Account. Aber soziale Medien sind nicht nur diese zwei Riesen. Mit sozialen Medien gehen alle möglichen Seiten und Apps einher.

Nun, für den Arzt kann der Begriff, soziale Medien ein wenig ein Abturner sein. Wer will nach all dem schon wissen, was der frühere Governor von Californien plant?

Es war im Jahre 2012, kurz vor einer Rede auf der internationalen Konferenz über Notfallmedizin in Dublin. Mike Cadogan, ein Notfallmediziner aus Australien und eine Gruppe gleich gesinnter Freude, dachten sich bei einem Pint Guiness den Namen den Namen “FOAMed” – Free. Open Access.  Meducation oder medizinische Bildung aus.

Sie könnten nun fragen, warum FOAMed und nicht FOAM. Nun, wenn Sie das Wort FOAM googeln, dann sehen Sie eine Menge Dinge so wie dieses (( Bierglas mit Schaumkrone wurde im Vortrag gezeigt)) . Es ist es also FOAMed.

Was ist FOAMed? Und wodurch unterscheidet es sich von den “traditionellen” Formen des Lernens? Nun das Wichtigste, was ich Ihnen heute mitgebe, ist dass FOAMed nicht ein Ersatz für Lehrbücher, Vorträge oder Unterricht am Patientenbett ist. Es ist ergänzend. Eine andere Ergänzung zu unserem Lernarsenal.

FOAMed in 2 grundlegende Kategorien unterteilt : Blogs und Podcasts.

„Blogs” kommt von dem Begriff „weblog”.  Wenn man über die Zeit der sozialen Medien nachdenkt, dann stellt man fest, dass es in den letzten 5 Jahren zu einer Explosion der Zahl der Blogs im Internet gekommen ist und das diese sich mit allen möglichen Dingen beschäftigen. Das Internet ermöglicht Individuen über alles und jedes zu schreiben und dies zu veröffentlichen. Man muss seine Arbeit nicht mehr bei einer Zeitschrift oder Zeitung einreichen. Man kann sie innerhalb von wenigen Sekunden hochladen und die ganze Welt kann dies lesen. Das bedeutet natürlich dass die Qualität unterschiedlich sein kann. Aber in der Notfallmedizin haben wir sehr viel Glück, weil wir die Messlatte sehr hoch gesetzt haben, indem wir einige exzellente Blogs von anerkannten Lehrern veröffentlicht haben. Viele dieser Seiten haben ein eigenes internes Peer Review System. Man sollte immer daran denken, dass man in einem gewissen Maße vorsichtig sein sollte, weil nicht alles was man liest, auch wahr ist.

Podcasts sind nur die Audio-Version eines blogs. Manchmal hört man nur einen einzigen Moderator, manchmal eine Konversation.

Nun einer der Hauptgründe, warum ich heute hier zu Ihnen spreche, ist der, dass ich an einem Blog und einem Podcast mit dem Namen „St Emlyns” beteiligt bin. Wir produzieren blogs und Podcasts über alle möglichen Themen aus der Notfallmedizin.

In den letzten Jahren ist die Zahl der notfallmedizinischen Blogs und Podcasts exponentiell gewachsen. Diese gibt es in allen möglichen Sprachen und aus vielen verschiedenen Ländern.

Eine Frage über die sich die Leute Sorgen machen ist die Frage, welcher von diesen Seiten man vertrauen kann. Woher weiß man, dass das, was man liest, nicht nur eine Anhäufung von Müll ist?

An dieser Stelle möchte ich Sie bitten, sich daran zu erinnern, wer Sie sind. Sie sind das oberste eine Prozent unserer Generation. Die hellsten Sterne am intellektuellen Firmament. Nicht jeder kann eine medizinische Schule besuchen. Sie haben auf alles, was Sie tun ein kritisches Auge. Sie sind Wissenschaftler, denen man beigebracht hat, zu hinterfragen und nicht blind zu akzeptieren. Sie können entscheiden, was Qualität ist und was nicht. Vergessen Sie nicht, dass wir dies immer beim traditionellen Unterricht am Krankenbett tun – woher wissen Sie, das der Kram, den Ihnen der Chefarzt am Patientenbett erzählt, wahr ist? Wie ist es hier auf dieser Konferenz – akzeptieren Sie blind alles, was Ihnen gesagt wird? Natürlich nicht – Sie überlegen es sich, denken darüber nach, sehen sich andere Quellen an und kommen dann zu Ihren eigenen Schlussfolgerungen.

Nun bevor ich weitermache, möchte ich, das Sie darüber nachdenken, wie wir lernen. Was treibt uns dazu den Kopf in ein Lehrbuch zu stecken, einen Kollegen zu fragen oder zu googeln? Ich habe diese Frage britischen Ärzten einige Male gestellt und bekam immer ähnliche Antworten. Ich bin mir sicher, dass Sie auch andere Antworten geben können.

Das, was allen Antworten gemeinsam ist, ist dass sie zeigen, dass Sie reaktiv sind. Sie reagieren auf eine Situation. Oft keine angenehme Situation. Ich möchte nun beschreiben und diskutieren, wie wir mit FOAMed von einem reaktiv Lernenden zu einem proaktiv Lernenden werden. Lernen zu unserer eigenen Freude, zur Verbesserung, fast schon zum Vergnügen.

Wir sind viel beschäftigte Leute und wir können nicht immer zur gleichen Zeit lernen.  FOAMed gibt uns die Möglichkeit des sogenannten „asynchronen“ Lernens. Zu den Zeiten zu lernen, die unser Leben ermöglicht. Vielleicht hören Sie einem Podcast zu, wenn Sie mit Ihrem Hund spazieren gehen oder Sport treiben oder Sie lesen einen blog während einer Teepause. Und das Ganze ist auch leicht von Ihrem Smartphone oder Telefon aus möglich.

Wir können FOAMed auch für den sogenannten „flipped classroom“ nutzen. Auch hier ist der Lernende proaktiv und hört einen Podcast oder liest einen Blog noch vor dem offiziellen Unterricht. Wenn die Gruppe dann zusammenkommt, dann kann man das Thema noch vertiefend ergänzen.

Nun, wie können wir noch einen weiteren Schritt gehen? Natürlich können Sie Ihre liebsten Blogseiten auf neue Inhalte hin überprüfen aber es gibt Dinge, die Ihnen helfen. Die meisten Seiten haben einen RSS feed oder einen e-mail alert. Damit erfahren Sie, wenn etwas Neues gepostet wird. Twitter ist mein Favorit um neue Dinge zu entdecken.

Nun, wie ich vorhin schon gesagt habe, alle möglichen Leute nutzen Twitter für alle möglichen Dinge.  Notfallmediziner nutzen dies, um viele klinische Themen zu diskutieren. Der Schlüssel um Twitter für die Bildung zu nutzen, liegt darin den richtigen Leuten zu folgen. Weltweit haben ähnlich denkende Lehrer und Kollegen sich hier etwas zu sagen. In der Notfallmedizin gibt es einige wenige „high flyer“. Aber sobald Sie hier selber eintauchen, werden Sie mehr finden. Sie müssen keine „tweets“ posten , wenn Sie nicht möchten. Aber sobald Sie damit vertrauter sind, werden Sie merken, dass dieses Interagieren Teil des Spaßes ist.

Ein anderes wesentliches Merkmal von FOAMed ist die Fähigkeit damit immer up to date zu sein. In den alten Tagen war es so, dass man etwas Neues erst lernen konnte, wenn es veröffentlicht war. Dann musste man dies in einer online Bibliothek suchen, lesen, durchdenken oder in einer Gruppe besprechen. FOAMed hat das alles auf den Kopf gestellt.

Denken wir mal an das letzte Beispiel: die kürzlich veröffentlichten Konsensus Richtlinien zur Sepsis. Sepsis 3.0.

Die neuen Definitionen wurden in der Zeitschrift JAMA am 24. Februar veröffentlicht. Noch vorher hatten sich die zwei ausgezeichneten Podcaster Jeremy Faust und Lauren Westafer eine Kopie dieses Papiers besorgt und nahmen ein Podcast auf, in welchem Sie über die wichtigsten Dinge sprachen. Und das wurde noch vor dem Papier veröffentlicht! Die Konversation ging los. Die weltweite Community trat miteinander in Kontakt und lernte zusammen. Blogs wurden geschrieben, mehr Podcasts aufgenommen, Tweets geschickt und darauf geantwortet. In Scott Weingart`s Podcast beantworteten zwei der Hauptautoren – international sehr geachtete Forscher – Fragen, die in Blogs und auf Twitter gestellt wurden. In den alten Tagen benötigte dieser Transfer von Wissen mehr als 10 Jahre und nun geschah es innerhalb von Tagen.

Wie ich vorhin schon gesagt habe, müssen Sie mit all diesen online Ressourcen so umgehen, wie mit jedem anderen Papier. Sie müssen das Material kritisch überprüfen und alle guten Podcasts werden Sie ermutigen das Papier selber zu lesen. Sie können sich Ihre eigene Meinung bilden, aber es gibt clevere Leute, die Ihnen helfen. Und darüber hinaus werden Sie proaktiv Lernende.

Was außer Bildung bringt FOAMed noch mit sich?  Es ist das Gefühl einer Gemeinschaft. Wo auch immer in der Welt Sie sind, Sie sind mit ähnlich denkenden Leuten verbunden. Alle haben ähnliche Ziele – die Besten zu sein, die sie sein können und sich großartig um das Wohl der Patienten zu sorgen.

((Der Autor verwies noch auf das Treffen der EuSEM in Wien (2016)  und die FOAM-Party.))

Das ist das übersetzte Manuskript der Rede von Iain Beardsell, die er in Österreich beim AGN 2016 hielt.

Den Originalvortrag kann man hier hören:

http://stemlynsblog.org/foam-or-froth-docib-agn2016

Die Macher von St. Emlyn`s haben mir die Erlaubnis erteilt, das Material für das deutsche FOAM zu übersetzen und dort zu veröffentlichen.

Jovanka Blunk

#FOAM deutsch#FOAM internationalblogsFOAM's worldIntensivmedizin

Party time!

Die Jungs von wains-world.de sind zurück und zeigen wieder wie FOAM auf Deutsch geht! In der Vorbereitung für unsere Seite war die Vorarbeit der beiden ein großer Einfluß für uns. Immer wieder wurde darauf Bezug genommen, und wir wollten auch ein bißchen die Lücke füllen, die die (wie wir jetzt wissen vorübergehende) Inaktivität von wains-world.de in der deutschen FOAM-Welt gelassen hatte.

Umso mehr freut es uns, dass sie wieder da sind und einige interessante Artikel neu auf der Seite veröffentlicht haben. Generell sind aber auch alle alten Artikel interessant und spannend, es lohnt sich da noch mal etwas zu stöbern.

In den neueren Bereich haben mir besonders drei Artikel gefallen:

  • „Reanimation im Krankenhaus – Erst mal Intubieren? Eher nicht!“

    Frühe Intubation bei der Reanimation im Krankenhaus verbessert das Überleben vermutlich nicht, möglicherweise sogar im Gegenteil: aber richtig genau kann man es nicht sagen. Schöne Besprechung des Artikels unter Berücksichtigung der Limitationen.

  • „Welches Gefäß ist das Beste für den ZVK? Das kommt drauf an…“

    Kritische Besprechung einer Studie aus dem Jahr 2015, die die Vorteile der verschiedenen Seiten für den ZVK beleuchtet. Gerade die traditionell „verufenen“ Stellen femoralis und subclavia (wegen Pneu) sind doch besser als ihr Ruf. Oder um Matthias‘ Meinung kurz zusammen zu fassen:

    DrMDanz
    Was tötet? Ein Pneu oder eine Sepsis? Nimm die subclavia!🤙 #ZVK nejm.org/doi/pdf/10.105…
    23.03.2017, 19:17
  • Fallbericht: Bewusstlosigkeit und Lungenödem bei einem jungen Mann

    Spannender Fall über ein cerebral ausgelöstes Lungenödem. Bei vigilanzgeminderten Patienten bzw. intubierten Patienten sicher eine seltene, aber wichtige Differentialdiagnose im Schockraum. Ich hatte selbst gerade einen ähnlichen Fall erlebt. Vermutlich nicht so selten, wie man meint.

Die Jungs sind auch auf Facebook und Twitter: @drmdanz und @TheLondonDoc
(sorry für das Beitragsbild, das musste sein…)

#FOAM deutsch#FOAM internationalMythbustingPrähospitalPräklinik

Es war einmal eine sehr alte Faustregel…

… die besagte, dass der systolische Blutdruck sich über die Tastbarkeit von Pulsen abschätzen ließe. Diese Lehraussage kam aus der ersten Edition des ATLS-Konzepts von 1985, bereits seit 1991 (hier widersprechen sich die Quellen, aber die Quintessenz ist: seit Langem!) wurde die Faustregel aus den offiziellen ATLS-Lehraussagen entfernt. Trotzdem hält sich die Behauptung mehr als 30 Jahre später noch immer hartnäckig in der Ausbildung von notfallmedizinischem Fachpersonal aller Berufsgruppen. Zu Recht?

Laut der besagten Faustregel liegt der systolische Blutdruck angeblich…

… bei tastbarem Radialispuls mindestens bei 80 mmHg

… bei fehlendem Radialis-, aber tastbarem Femoralispuls mindestens bei 70 mmHg

… bei tastbarem Carotispuls, aber ansonsten fehlenden Pulsen mindestens bei 60 mmHg.

Zwei Studien haben diese Regel untersucht:

1. „ATLS Paradigm Fails“, Poulton, T J. 1988. Annals of emergency medicine

Bereits 1988 untersuchten die Wissenschaftler um TJ Poulton den Blutdruck bei (leider nur) 20 hypovolämen Traumapatienten mittels NIBP-Messung. Das Ergebnis:

  • Bei 5 von 20 (25%) der Patienten wurde der Blutdruck mit der ATLS-Faustregel zutreffend eingeschätzt
  • Bei 10 von 20 (50%) der Patienten wurde der tatsächliche Blutdruck von der Faustregel überschätzt, er war also niedriger als erwartet
  • Am weitesten lagen Überschätzung durch die Faustregel und Wirklichkeit bei den Patienten auseinander, die die niedrigsten Blutdruckwerte aufwiesen
  • Die mittlere (!) Differenz zwischen erwartetem und tatsächlichem Blutdruck lag bei 34 mmHg.

Die Autoren schlussfolgern daraus, dass die ATLS-Faustregel schlicht ungültig sei, da auch schwer hypotensive hypovolämische Patienten häufig tastbare Radialispulse aufwiesen.

2. „Accuracy of the ATLS guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study.“, Deakin and Low, 2000. BMJ (clinical research ed.)

Deakin und Low nahmen sich im Jahr 2000 noch einmal des Problems an, indem sie bei (leider ebenfalls nur) 20 Patienten mit hypovolämischem Schock die arteriell (invasiv) gemessenen Blutdrücke mit den von verblindeten Untersuchern gefühlten Pulsen verglichen. Dabei stellten sie fest, dass die Pulse tatsächlich in der erwarteten Reihenfolge (Radialis- > Femoralis- > Carotispuls) verschwanden, je weiter sich der Patient verschlechterte. Allerdings stellten sie auch fest, dass:

  • 83% (10/12) der Patienten mit tastbarem Radialispuls einen Blutdruck von weniger als 80 mmHg systolisch aufwiesen
  • 83% (10/12) der Patienten mit fehlendem Radialis-, aber tastbarem Femoralispuls einen Blutdruck von weniger als 70 mmHg aufwiesen
  • Kein einziger Patient (0/4), bei dem nur noch der Carotispuls tastbar war, einen Blutdruck von mindestens 60 mmHg systolisch hatte
  • 67% (2/3) der Patienten, bei denen gar keine Pulse mehr tastbar waren, noch einen messbaren Blutdruck von syst. < 60 mmHg aufwiesen

Ihr Fazit: Die Faustregel sei zu ungenau und überschätze generell den tatsächlich vorliegenden Blutdruck.

Was bleibt also übrig?

Beide Studien haben nur sehr wenige Patienten eingeschlossen. Trotzdem wurden sie von verschiedenen Autoren unabhängig voneinander mit verschiedenen Methoden (NIBP vs. arterielle Messung) durchgeführt, die beide zum gleichen Ergebnis kamen: Mit der Faustregel wird der Blutdruck des Patienten (oft gefährlich) überschätzt, eine sinnvolle Abschätzung ist damit nicht möglich. ATLS hat die Regel vor langer Zeit aus seinen offiziellen Lehraussagen entfernt – es wird Zeit, dass wir alle das auch tun.

Dieser Post ist eine freie Übersetzung der von Salim Rezaie auf rebelem.com veröffentlichten Zusammenfassung der Studienlage zu diesem interessanten Thema. Die Veröffentlichung erfolgt mit freundlicher Erlaubnis des Originalautors.


#FOAM deutsch

EM:RAP German Edition

In der kleinen und überschaubaren Welt der deutschen FOAM-Gemeinschaft nimmt EM:RAP German Edition sicher eine besondere Stelle ein. Das von Tobias Becker organisierte Projekt, in dem regelhaft PD Dr. Christian Hohenstein und Dr. Thomas Fleischmann mitwirken, hat sich innerhalb kurzer Zeit einen festen Platz in unserer Playlist erobert. Und: es ist richtig gut und macht einfach Spaß. In meiner Zeit in Jena habe ich auch mit beiden Kollegen – Christian und Tobias – zusammen gearbeitet, und die sind auch so gut, wie sie sich in den Podcasts anhören. Christian hat mein Verständnis von Notfallmedizin maßgeblich geprägt (und je länger ich in dem Job bin, umso mehr realisiere ich wie sehr…), und Tobias ist einfach ein unglaublich guter Arzt und Kliniker. Jede Stunde mit den Jungs hat einfach Spaß gemacht und war „spannend“.

Und: in der Mai-Ausgabe sind wir ganz vorne mit dabei. Tobias (der uns schon vorher sehr unterstützt hat) geht dabei auf SMACC und dasFOAM ein. Eine große Ehre, so prominent erwähnt zu werden und dann direkt noch parallel zum SMACC.

Der Rest des EM:RAP hat auch noch einiges zu bieten (ist aber naturgemäß – zumindest aus unserer Sicht – nicht mehr ganz so spannend, wir waren ja nur extrem gespannt auf die ersten 3 Minuten…):

  • Wundreinigung und -versorgung: Ich erinnere mich noch lebhaft gelernt zu haben, dass banales Wasser unter keinen Umständen in die Wunde zur Wundreinigung darf und alles steril sein muss. Na ja, jetzt ist Desinfektionsmittel tabu und es gibt NaCl oder Leitungswasser in die Wunde. IN!!!!!! die Wunde. Und selbst die Handschuhe müssen nicht mehr steril sein.
  • Intubation und Hypotonie: Auch früher sind die Jungs schon auf tanks, pipes und pump als Ursache für Hypotonie eingegangen, jetzt wir aber das ganze noch mal speziell im Zusammenhang mit der Post-Intubationssituation behandelt.Als Ergänzung: in der Englischsprachigen FOAM-Welt ist das Mnemonic AH-SHITE in dem Zusammenhang absolut der Hit: Post-Intubation-Hypotension-765x440
    und der dazugehörige Artikel: http://rebelem.com/post-intubation-hypotension-the-ah-shite-mnemonic/
  • Und angeregt durch den Paper-Chase gehen Thomas Fleischmann und Tobias noch mal auf das in der Notfallmedizin viel diskutierte Paper zum PESIT-Trial ein. Genau, das Ding mit Synkope und Lungenembolie. Auch sie sehen das ganze als eine hochselektive Studie, die genau das herausfindet, was wir eh erwarten würden, wenn wir die ganzen harmlosen Synkopen nicht einschließen. Die Jungs sind sich da einig mit den Kollegen der weltweiten EM-Szene:
    • http://rebelem.com/the-pesit-trial-do-all-patients-with-1st-time-syncope-need-a-pulmonary-embolism-workup/
    • https://emcrit.org/emnerd/the-case-of-the-incidental-bystander/
    • http://stemlynsblog.org/prevalence-of-pe-in-patients-with-syncope-st-emlyns/
    • und der wie immer geniale Ryan Radecki mit seiner Lungenembolie – Apokalypse:
      http://www.emlitofnote.com/?p=3640
    • (der Vollständigkeit halber: es gibt auch Kollegen, die das Ganze etwas anders interpetrieren, z.B. Prof. Jansen in: https://www.yumpu.com/de/embed/view/OB64fSTr8ULDAYkI )
  • Ein letzter Punkt behandelt das Multi-Tasking bzw. besser ausgedrückt das Task-Switching in der Notaufnahme und Strategien damit um zu gehen.

Wir können es euch nur empfehlen, hört unbedingt rein. Und ein Tipp, den ich von englisch-sprachigen Kollegen bekommen habe: hört es euch einfach auf 1,5-1,7facher Geschwindigkeit an, das ist erheblich angenehmer und besser für die Konzentration – zumindest für mich.

#FOAM deutschPrähospital

Pit Crew & High Performance CPR

Etwa 80.000 bis 100.000 Menschen erliegen jedes Jahr in Deutschland einem sogenannten „plötzlichen Herztod“. Im Schnitt liegt die Überlebensrate in Deutschland bei Herzstillstand und anschließender CPR zwischen 10 und 20 Prozent (1). Voraussetzung für eine Steigerung der Überlebensrate ist unter anderem

  • bessere Breitenausbildung
  • Steigerung der Laienreanimation
  • frühzeitige Defibrillation (Laien u. First-Responder AED)
  • konsequente Anwendung der Telefonreanimation
  • Verkürzung der Eintreffzeiten First Responder und Rettungsdienst
  • Verbesserung der postROSC-Therapie im Rettungsdienst sowie den Kliniken

Aber selbst unter Verwirklichung der oben aufgeführten Punkte sind wir im Rettungsdienst gefordert unser eigenes Tun und Handeln in Bezug auf die Reanimation stets weiter zu verbessern. Dies kann und muss bereits auch heute unabhängig von den weiteren Voraussetzungen erfolgen. In den letzten Jahren haben sich in diesem Zusammenhang zwei Begriffe in den notfallmedizinischen Sprachgebrauch eingeschlichen:

  1. Pit Crew CPR
  2. High Performance CPR

Oftmals werden beide Begriffe in einen Topf geworfen obwohl hinter beiden verschiedene Konzepte stecken und sie nur kombiniert den perfekten Vorteil für ein besseres Outcome des Patienten bieten.

Pit Crew CPR

Beim Eintreffen des Rettungsteams herrscht im Falle einer Reanimationssituation in der Regel erst einmal Hektik und evtl. auch Chaos. Diese Hektik sowie das Chaos zu ordnen ist der Ansatz des Pit Crew CPR Trainings. Der Name entspringt einfach dem Training und Arbeiten der Pit Crews bei Autorennen. Die Situation eines Boxenstops ist annähernd vergleichbar. Auch hier müssen mehrere Personen verschiedene Aufgaben in kürzester Zeit fehlerfrei und mit möglichst wenig zeitlichem Leerlauf erledigen. Dies ist machbar; in der Formel 1 inzwischen in unter 2 Sekunden. Voraussetzung hierfür ist

  • eine klar vorgegebene Aufgabenzuweisung
  • eine klar vorgegebene Positionszuweisung
  • stetes Training der Handlungsabläufe unter Berücksichtigung der zwei vorgenannten Punkte

Pit Crew CPR bedeutet also, die Handlungsabläufe eines jeden Einzelnen im Team vorab zu trainieren und eine gewisse Choreographie in den gesamten Ablauf zu bekommen. Der daraus resultierende Vorteil ist eine zeitliche Verkürzung der einzelnen Handlungsabläufe durch deren Fluss sowie Wegfall eventueller Verzögerungen durch Missverständnisse.

Einen guten Vortrag zum Thema Pit Crew CPR findet ihr im folgenden YouTube Link, aufgezeichnet auf der National First Responder Conference 2016 in Irland:

High Performance CPR

Der Begriff High Performance CPR zielt mehr auf die Performance der Herzdruckmassage und somit der Verringerung der now-flow time ab (2).Im Grunde genommen setzt sie einfach eine perfekte Umsetzung der BLS CPR voraus. Pausen bei der Herzdruckmassage und daraus resultierender now-flow ist eine der Hauptursachen für das Misslingen einer Reanimation. Im Wesentlichen kommt es also bei HP-CPR auf folgende Punkte an:

  • perfekte Druckfrequenz
  • richtige Drucktiefe und gute Entlastung
  • richtige Beatmungsfrequenz (keine Hyperventilation!)

Hilfreich zur Kontrolle der beiden ersten Punkte kann eine CPR Feedback Device sein. Aber auch das Abstellen verschiedener Angewohnheiten welche zu einer Verlängerung der now-flow time führen ist Voraussetzung für die Durchführung einer wirklichen HP-CPR. Hierzu gehören:

  • Verbringen des Patienten in den RTW um diesen aus öffentlichem Blickfeld zu entfernen
  • frühzeitige Intubation mit Unterbrechung der CPR
  • lange prä-/post Schock Pausen (Defi vorladen, keine unnötige Pulskontrolle nach Defibrillation)
  • lange Pause bei Anlage mCPR Gerät (evtl. in zwei Schritten anlegen, nicht länger als 10 sek. CPR Unterbrechung)

All diese oben genannten Punkte wirken sich negativ auf eine Reanimation durch Unterbrechung der Herzdruckmassage und somit einer einigermaßen vernünftigen Zirkulation aus. Diese, durch eine stete und ohne lange Pause durchgeführte CPR ist jedoch Voraussetzung für einen Erfolg (2).

Auch eine Messung bzw. Kontrolle sowie das Interesse einer Verbesserung der „Performance“ ist grundlegender Bestandteil dieses Konzeptes. Hierzu ist ein gewisses Vertrauen sowie eine enge Zusammenarbeit von Mitarbeitern und Management der durchführenden Rettungsdienstorganisation Voraussetzung.

Die Zusammenführung beider Konzepte wäre also das Ideal für den Ablauf einer Reanimation. Das Training für die Pit Crew CPR setzt ein wiederholtes Trainieren der Abläufe, am Besten zusammen incl. der beteiligten Notärzte voraus. Die Einführung eines Teamleaders welcher nicht in die aktive Handlung der Reanimation eingebunden ist sondern eine Kontrolle- und Ansagefunktion für durchzuführende Maßnahmen und Kontrollen hat ist ebenfalls hilfreich. Der Teamleader muss übrigens nicht der Notarzt sein!


(1) Wiederbelebung in Deutschland – Zahlen u. Fakten (Ein Leben retten – 100 Pro Reanimation) Merkblatt abgerufen 20.04.2017

(2) Christenson, Jim et al. “Chest Compression Fraction Determines Survival in Patients with Out-of-Hospital Ventricular Fibrillation.” Circulation 120.13 (2009): 1241–1247. PMC. Web. 20 Apr. 2017.

#FOAM international

Bonus- Tickets für dasSMACC

Für alle, bei denen es sich noch nicht rumgsprochen hat: Im Juni startet das grösste Notfall- und Intensivmedizinische Event des Jahres 2017 in Berlin!

Vom 26.-29. Juni findet dasSMACC im Tempodrom in Berlin statt und wer bis jetzt noch keine Tickets hat, dem bietet sich die letzte und einmalige Gelegenheit noch zuzuschlagen

https://www.smacc.net.au/

SMACC bedeutet „Social Media and Critical Care“ und die Konferenz findet zum 4. Mal statt. Es werden alle, die Rang und Namen haben in der Bloggosphere, auf Twitter und Podcasts in Berlin vertreten sein und jetzt schon die therapeutischen Konzepte diskutieren, die dann in 5 Jahren in unseren Lokalblättern erscheinen. Auch der EuSEM kommt da nicht dran und von den deutschen Konferenzen ganz zu schweigen.

Der einzige Harken ist der Preis und der ist happig und orientiert sich mehr am anglo-amerikanischen Raum…

Das Format ist einzigartig und wird auf einer großen Bühne vor 2000 begeisterten Notfallmedizinern und Intensivmedizinern aus aller Welt ein Spektakel darstellen, von dem man später sagen wird: „Und was hast Du gemacht, als SMACC in Berlin war…?“

Kein Powerpoint- Karaokee, kein Rumgestotter, keine Folien mit unleserlichen Graphiken…. Medizinische Weiterbildung 3.0. Und das vor der Haustür.

Also, wer noch kein Ticket hat – letzte Chance!

#FOAM deutsch#FOAM internationalNotaufnahme

New Early Warning Score (Veröffentlicht vom Royal College of Physicians, UK, 2015)

Endlich Frühling. Die Natur erwacht zu neuem Leben. Auch wir haben den sonnigen Tag gestern genutzt und waren im Wald. Wir sahen die massiven Schäden des letzten Winters. Schneebruch. Riesige Äste einfach so abgeknickt. Ja, damals hatten umgestürzte Bäume ganze Straßen blockiert und die Straßen waren spiegelglatt. Diese Nacht im letzten Winter war auch wirklich zum Fürchten. Aber zum Glück gab es schon Stunden vorher die Warnungen des Wetterdienstes vor drohendem Unheil …

NEWS NEWS

Was ist der New Early Warning Score ?

Ein standardisiertes Verfahren zur Einschätzung der Schwere akuter Erkrankungen. Es stellt eine dokumentierte Übersicht verschiedener Parameter im zeitlichen Verlauf dar. Das Personal in der Notaufnahme oder auf der Station wird bei vordefinierter Punktzahl auf dem Pieper benachrichtigt und muss reagieren.

NEWS blaue Kreise

Warum sollte ich den Score benutzen ?

  • für einheitliche Entscheidungen
  • für die Ausbildung
  • für Audits (Wirksamkeit von Maßnahmen, Qualität der Versorgung, Ergebnis)
  • für die Planung der menschlichen Ressourcen

 Wo wird der Score verwendet ?

  • Im Krankenhaus
  • Im Rettungsdienst
  • In der Ambulanz

Was sind die klinischen Parameter ?

o   Atemfrequenz

o   Sauerstoffsättigung

o   Temperatur

o   Systolischer Blutdruck

o   Puls

o   Bewusstseinszustand: Wach. auf Ansprache, auf Schmerzreiz, bewusstlos ( AVPU – alert, voice, pain, unresponsive

Wie sieht die Beobachtungskartei im Original aus?

NEWS obseration chart

Wie kommen die Punkte im Score zusammen?

NEWS score points

Was ist das grundlegende Prinzip des Early Warning Scores ?

Track and Trigger

NEWS track and trigger

Welche Handlung sollte der Score bewirken ?

Gehandelt wird entsprechend dem Score in 3 möglichen Stufen: niedrig, mittel, hoch.

Dabei sollte vor Ort folgendes abgestimmt werden: die Geschwindigkeit / Dringlichkeit der Antwort, wer antwortet, wo der Patient weiter versorgt werden sollte, wie oft das weitere Monitoring stattfinden sollte.

NEWS Trigger tabelle

In einem typischen Großkrankenhaus haben 20 % der Patienten einen Score von 5 und 10 % ≥ 7.

Warum gibt es bestimmte physiologische Parameter, die im Score nicht genutzt werden?

Dies wurde durchdacht, aber:

*Parameter, die keinen nachgewiesenen Einfluss auf den Score haben

Alter, Geschlecht, ethnische Herkunft, Adipositas

*Parameter die nicht bei jedem Patienten wichtig sind: stehen auf der Karteikarte

Schmerz, Urinausscheidung

*Begleiterkrankungen einschließlich Immunsuppression: krankheitsspezifisches Scoringsystem verwenden

*ABER: in der Schwangerschaft sind Frühwarnsysteme weniger verlässlich, um die Schwere der Erkrankung einzuschätzen und sollten deshalb nicht in der Schwangerschaft benutzt werden

Was ist, wenn mein Patient Sauerstoff braucht ?

Bei routinemäßiger Gabe von Sauerstoff über Maske oder Nasenbrille:

  • Verordne Sauerstoff mit Angabe des Zielwertes der Sauerstoffsättigung

Bei COPD mit bekanntem hyperkapnischem Atemversagen:

  • Ziel der Sauerstoffsättigung 88-92 %, Kontrolle der arteriellen Blutgase ( empfohlen von der British Thoracic Society)

Diese könnte zu einem Alarm (orange) führen. Rufe denjenigen, der die Entscheidung treffen kann:  Eskalation der Versorgung ODER keine Eskalation ? Die Entscheidung muss dokumentiert werden.

Was ist mit dem Score bei sedierten Patienten ? 

Man betrachtet den aktuellen Bewusstseinstand im Kontext mit der Sedierung und dokumentiert entsprechend.

Was ist, wenn ich denke, dass der Score über- oder unterschätzt wurde ?

Ein erfahrener Kliniker sollte den Patienten sehen und Rat geben. Die Entscheidung muss dokumentiert und unterschrieben werden.

Was ist, wenn sich mein Patient am Ende seines Lebens befindet ?

Die Entscheidung den Score nicht zu benutzen, sollte mit dem Patienten besprochen und dann dokumentiert werden.

Wie wurde der Score evaluiert ?

“ Das primäre Ergebnis der Analyse war Tod innerhalb von 24 Stunden bezogen auf ein Set von  Beobachtungen. Die Fähigkeit zwischen den Überlebenden und den Nicht-Überlebenden zu unterscheiden, wurde mit der AUROC (area under the receiver-operating characteristics) Kurve ermittelt.

Unter Benutzung der 24 Stunden Mortalität im Krankenhaus innerhalb von 24 Stunden zeigte die AUROC für das New Early Warning System einen Wert von 0.89 an ( 95% Konfidenzintervall: 0.880-0.895). Dies war besser als bei den meisten existierenden Frühwarnsystemen. „

Das ist der New Early Warning Score für Erwachsene. Für Kinder existiert ein eigenes System – dazu später mehr.

Quelle: https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news

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EKG: Bradykardie

Ihr bekommt einen Patienten nach Wohnungseröffnung in die Notaufnahme gebracht. Er war seit 2 Tagen nicht mehr gesehen worden, jetzt haben Nachbarn und Verwandte die Feuerwehr und den Rettungsdienst hin geschickt.

Na, kommt es euch bekannt vor?

Temperatur gibt der Rettungsdienst mit 35,6 an, sonst hämodynamisch stabil bis auf eine Bradykardie von 28/min und einen RR systolisch knapp unter 100 mmHg. Instabil? Fast stabil? Semistabil? Labil? Zufriedenstellend?

Zur sonstigen Vorgeschichte erfahrt ihr noch, dass der Patient einen schädlichen Alkoholgebrauch betreibt und kaum beim Hausarzt anzutreffen ist. Eher beim Späti um die Ecke.

Keine Brustschmerzen, keine Tabletten (vertragen sich ja nur schlecht mit dem Alkohol), keine Ödeme, keine Dyspnoe, nur etwas verlangsamt, aber dennoch kontaktfähig. Also in die Überwachung, und – der Patient ist ja bradykard – mal ein EKG geschrieben.

Das sieht so aus:

hypothermie 1hypothermie

Was wäre unser nächster Schritt?

 

 

 

 

 

Genau, das kennen wir doch schon? Aber würden die ernsthaft den gleichen Fall noch mal bringen?

Vom Pfleger unseres Vertrauens lassen wir folgerichtig noch einmal die Temperatur messen, und siehe da: 27°C Körperkerntemperatur. Der Patient schaut uns entspannt aus seinem Stretcher an, antwortet adäquat und befolgt problemlos Aufforderungen. Subjektiv geht es ihm „gut“. Instabil sieht anders aus.

Aber das ist ja genau der Punkt, das kennen wir von den Empfehlungen bei der Hypothermiebehandlung: solange der Patient einigermaßen stabil ist, klinisch wie paraklinisch z.B. in der BGA, gibt es keinen Grund in Unruhe zu verfallen.

Also, passive Wärmebehandlung wäre unser nächster Schritt. In unserem Fall ließ sich der Patient problemlos und relativ rasch aufwärmen. Und dann geht es an die Umfelddiagnostik. Eine so ausgeprägte Hypothermie würde man sicher zur Überwachung (zumal die ja selten isoliert auftritt) stationär aufnehmen. Beides ist in unserem Fall passiert und der Patient hat es dann lebend überstanden.

Auch in diesem EKG lassen sich die diesmal nicht ganz so hohen J-Wellen darstellen, auch in unserem Fall betont über der Vorderwand, prinzipiell kann es allerdings in allen Ableitungen auftreten. Ähnliche Veränderungen können bei normothermen Patienten  mit KHK oder Perikarditis auftreten, so dass dies in unserem Fall mit in die Differentialdiagnose einbezogen werden müsste. Aber zum Glück ist ja die Messung der Körperkerntemperatur ja eine minimal invasive, ressourcenschonende und rasche Diagnostik, um relativ definitiv zu klären, wie sich die Klinik des Patienten entwickelt hat.

 

 

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EKG: nVT im Langzeit-EKG

Es ist Freitag Mittag und natürlich kommen wieder zahlreiche Einweisungen von verschiedenen Haus- und Fachärzten in die Notaufnahme, die man übers Wochenende nicht zuhause lassen kann. Könnte man sich natürlich ärgern.

Macht vermutlich auch der eine oder andere. Aber mal im Ernst, das ist doch genau unser Job: nämlich dann aktiv zu werden, wenn unsere niedergelassenen Kollegen nicht weiter kommen bzw. deren Mittel nicht ausreichen. Wir können (und sollten) es nicht ändern und schon gar nicht uns drüber ärgern. Macht die Arbeit entspannter und ab und an daran zu denken, wie die Lebenswirklichkeiten unserer niedergelassenen Kollegen aus sehen, hilft weiter.

Zurück zur Patientin: Sie ist im Haus bestens bekannt, da sie schon seit langem mehrere Grunderkrankungen hat, die eine regelmäßige stationäre Betreuung im Haus der Maximalversorgung nötig machen. Darunter sind auch seit Jahren unspezifische Schwindel-Episoden, die bisher nicht zu zu ordnen waren.

Bei persistierenden Beschwerden und bekannter Arrhythmie-Neigung mit Herzstolpern wurde dann ein erneutes Langzeit-EKG durchgeführt.

Mit Auswertung wurde die Patientin angerufen, sie müsse sofort in die Notaufnahme fahren, das Langzeit-EKG hätte Dinge gezeigt, die unbedingt und sofort behandelt werden müssten. Was es so genau war, wusste die Patientin nicht. Aber sie hat einen Ausdruck des Langzeit-EKGs mit Einweisung in die Hand gedrückt bekommen: V.a. nVT.

Was machen wir? Genau, wir schauen uns den Befund des EKGs an. (Es laufen immer
2 Ableitungen simultan übereinander, es sind also 4 Zeilen a 2 Ableitungen abgebildet)

nVT_.png

Hilfe, R-auf-T, und dann geht es rund…. zum Glück aber selbstlimitierend und so ungefähr 12-15 Sekunden.

Gut. So weit, so gut, was machen wir jetzt damit?

  • ICD?
  • Betablocker?
  • Amiodaron?
  • Magnesium?
  • Watchful waiting?
  • Expertenrat einholen?

 

 

Gerade letzter Punkt ist nie schlecht, und der Experte, der sich beschwert, dass er dazu gezogen wird, ist vermutlich eh keiner….

Wir schauen uns das EKG noch mal genauer an:

nVT2_.jpg

 

Und jetzt sehen wir: Eigentlich keine VT sondern Artefakte. Die QRS-Komplexe verstecken sich in der „VT“. Auf genauere Nachfrage stellt sich raus: Da hatte die Patientin Geschirr gespült und gerade eine besonders hartnäckige Stelle in der Bratpfanne bearbeitet.

Also: Entlassung nach Hause möglich, auch wenn es das zugrunde liegende Problem der Patientin nicht gelöst hat.

Und der Hausarzt? Hättet ihr mit dem LZ-EKG eingewiesen?

Na klar! Wir haben auch erst mal die Herzenzyme bestimmt, und uns die Patientin genau angeschaut. Das wäre in keiner Praxis mehr sinnvoll möglich gewesen, noch dazu am Freitag.

 

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Akute Herzinsuffizienz aktuell: Nach den neuen Guidelines 2016

Akute Herzinsuffizienz, oft auch als „kardiale Dekompensation“ bezeichnet, ist eine in der Notaufnahme und im Rettungsdienst sehr häufige Diagnose. Konkret ist Herzinsuffizienz der mit Abstand häufigste Grund für vollstationäre Behandlung in Deutschland (444632 Fälle).
2016 veröffentlichte die European Society of Cardiology (ESC) eine neue Guideline zur akuten und chronischen Herzinsuffizienz.
Was steht da drin – und was ist für uns in der Notfallmedizin relevant?
 
Einteilung der Herzinsuffizienz:
Es gibt eine neue Einteilung in drei Formen der Herzinsuffizienz:
– Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (Heart failure with reduced ejection fraction HFrEF)
– Herzinsuffizienz mit mittelgradig reduzierter Pumpfunktion (Heart failure with mid range reduced EF HFmrEF) – diese Klasse ist neu!
– Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion, jedoch einer diastolischen Funktionsstörung (Heart failure with preserved EF HFpEF)
Inwiefern ist diese Klassifikation für Notfallmedizin akut relevant? Erst mal gar nicht, jedoch gibt’s in der Guideline auch eine gute Einteilung der akuten Herzinsuffizienz in mehrere Kategorien, je nachdem ob „Stauung“ (95%) oder „Hypoperfusion“ vorliegt – oder beides.
Denn: Herzinsuffizienz ist nicht Herzinsuffizienz!
In der Notfalltherapie lohnt sich differenzierte Behandlung!
Herzinsuff 1
Einteilung in Warm/Kalt/Feucht/Trocken („Warm-feucht“ häufigste Herzinsuffizienz-Variante).
Wie zeigt sich Stauung (95%)?
  • Pulmonale Stauung
  • Orthopnoe, nächtliche Dyspnoe
  • Periphere Ödeme
  • Jularvenenstauung, hepatojugulärer Reflux
  • Lebervenenstauung, Ascites
Wie zeigt sich Hypoperfusion (MUSS nicht Hypotonie heißen, jedoch oft beides vorliegend)?
  • Kaltschweißige Extremitäten
  • Oligurie
  • Verwirrung
  • Schwindel
  • Laktatanstieg, akute Niereninsuffizienz, metabolische Azidose
Welche Diagnostik sollte immer bei V.a. akute Herzinsuffizienz spätestens in der Notaufnahme durchgeführt werden:
– Röntgen Thorax
– 12- Kanal EKG (bereits im Rettungsdienst obligat!)
– Labor (BNP, Trop, TSH, Nierenfunktion/Elyte, Leber)
– Echokardiographie (beim instabilen Patienten sofort; sonst ggf. im stationären Verlauf)
Diagnostik empfohlen je nach Verdachtslage:
– Erweitertes Labor (PCT; D-Dim oder andere zur Differenzierung der Ursache)
– Echo für stabile Patienten
MANAGEMENT:
Generell gilt: Bei respiratorischer Insuffizienz Sauerstoffgabe nach Bedarf, frühzeitig NIV in Betracht ziehen. Der PEEP bei NIV-Beatmung unterstützt nicht nur die Oxygenierung sondern erhöht den intrathorakalen Druck und behandelt die Stauung durch Vorlastsenkung kausal.
Für die prähospitale Gabe von Diuretika gibt es kaum Evidenz, (bzw. sogar eher Evidenz dagegen). Auch in der Notaufnahme muss eine Volumenüberladung gesichert sein, um Diuretika einsetzen können. Mehr zur Differentialdiagnose beim Lungenödem und zum Einsatz von Diuretika hier.
Warm + feucht (typisch normo- oder hypertensiv)
—> primär vorliegende Hypertonie: Vasodilatation, RR-Senkung, Diuretika
—> primär vorliegende Stauung: Diuretika, Vasodilatation, ggf. Ultrafiltration (Dialyse)
Kalt + trocken (Hypoperfusion + Hypovolämie)
—> ggf. Fluid Challenge
—> ggf. Inotrope Medis wenn weiterhin Hypoperfusion
Kalt + feucht = „kardiogener Schock“

—> RR < 90: Inotropika, ggf. um Vasopressor ergänzen

—> RR > 90: Vasodilatation (vorsichtig!), ggf. Inotropika, Diuretika
Herzinsuff 2
Spezifische Ursachen (CHAMP):
Die ESC bietet in der Leitlinie ein schönes Akronym an, um die Ursachenforschung bei akuter Herzinsuffizienz zu strukturieren: CHAMP.
ACS ->Zeitnahe Coro (High Risk, binnen 2h)
Hypertension -> Senkung RR um 25% in den ersten Stunden (Vasodilatation + Diuretika)
Arrhythmien -> Medis (Amiodaron, ggf. Digitoxin bei VHFli), Kardioversion, Pacing
Mechanisches Problem -> Echo! ggf. OP oder Intervention
PAE/LAE -> Heparinisierung, ggf. Lyse nach Guideline
Medikamente:
Diuretika:
– Furosemid 20-40mg iv; bei bereits bestehender Diuretika-Therapie ungefähr selbe Dosis iv.
Vasodilatatoren (Nitroglycerin iv, ISDN):
– iv-Gabe (z.B. Nitroglyzerin)
– sl-Gabe (Nitroglycerin)
Inotropika (Dobutamin, Levosimendan, Milrinon (PDE3)…):

– Bei Zeichen des Schocks
– Levosimendan bei V.a. dass Betablocker Hypotension verstärken
– Parallel Vasopressor zur Vermeidung der peripheren Vasodilatation z.b. bei Dobutamin

Vasopressoren:
– Primär Noradrenalin
Antiarrhythmika bei Vorhofflimmern:
– Digitoxin 0,25-0,5mg Boli und / oder Betablocker
– ggf. Amiodaron
+ Thrombembolie-Prophylaxe (in der stationären Phase)
+ ggf. Morphin / Opiate – alternativ vorsichtig Benzodiazepine
Mechanische Unterstützung
Hier ist in der Klinik das Ziel der mechanischen Unterstützung zu klären: Bridge to transplant/candidate? Brigde to therapy? Bridge to decision? Bridge to recovery?
– IABP kurz zur Stabilisierung zB perioperativ, wird NICHT routinemäßig empfohlen.
– vaECMO (für einige Tage) z.b. als Bridge to decision (Transplant vs LVAD)
Einige Punkte, die eventuell diskussionswürdig sind:
Ultraschall der V.cava wird als Messung für Volumenstatus aufgeführt – auch wenn hier die Publikationslage eher zunehmend kritisch ist (Ultraschall der Cava eher als Messmethode für „Volumentoleranz“, weniger als Volumenbedarf)
Lungenultraschall wird trotz breitem wissenschaftlichem Konsens nur in einem Nebensatz erwähnt, meiner Ansicht sollte das in die Standard-Diagnostik in der Notaufnahme gehören.
– Die neue Dreier-Einteilung der Herzinsuffizienz-Klassifikationen (und die fragliche Konsequenz derselben) wird von einigen Granden der Kardiologie kritisch hinterfragt.
Herzinsuff 3
Fazit:
– Herzinsuffizienz ist eine sehr häufige und relevante Erkrankung.
– In der Akutbehandlung lohnt sich eine Einteilung in verschiedene „Subgruppen“ (Warm+Feucht; Kalt+Trocken, Kalt+Feucht) und differenzierte Behandlung.
– Das Akronym „CHAMP“ hilft bei der Ursachenforschung.

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Dieser Artikel wurde in enger Zusammenarbeit mit Dr. Klaus Fessele verfasst.
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Neues aus FOAM’s world #1

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

(Für alle, deren Interesse geweckt wurde und denen es bei englischen Podcast zu Beginn zu schnell geht, sei das Abspielen in 0.75-facher Geschwindigkeit empfohlen… Funktioniert andersrum genau so: EMRAP auf deutsch höre ich immer auf 1,7 facher Geschwindigkeit)

EM RAP german Podcast März 2017  Tobias Becker, Christian Hohenstein und Thomas Fleischmann diskutieren in einem sehr unterhaltsamen Format jeweils die letzte englische Ausgabe von EM RAP aus den USA. Für mich war die Vorstellung der PECARN Pediatric Head Injury Rule von besonderem Wert. Diese Entscheidungshilfe über eine cCT Diagnostik oder Überwachung bei SHT bei Kindern schaut zunächst auf die schwere der Verletzung: Bei klinischem Schädelbasisbruch u./o. GCS<15 u./o. Verwirrtheit wird ein cCT empfohlen. Dann unterscheidet sie zwischen Kindern über und unter 2 Jahren. Über 2- jährige sollten stationär überwacht werden, wenn ein schwerer Unfallmechanismus (DGU), starke Kopfschmerzen oder Erbrechen vorliegen oder Bewusstlosigkeit vorgelegen hat. Bei unter 2-jährigen sind Hämatomen am Kopf außer frontal, abnormales Verhalten (Eltern fragen), Bewusstlosigkeit >5 sec und ein schwerer Unfallmechanismus (DGU) Indikatoren zur Aufnahme. Dann gab es unter anderem eine Diskussion über eine Patientin mit Atemnot mit einer Stimmlippen- Dysfunktion, die zu inspiratorischem Verschluss geführt hatte. Interessant, dass zunächst ein CT durchgeführt wurde, anstatt gleich fiberoptisch reinzuschauen. Andere Länder, andere Sitten. Hört es Euch an, immer wieder super. (JU)

EMcrit Scott Weingart Podcast #191 Januar 2017  Nicht der jüngste Podcast vom „Master of Podcasting“ Scott Weingart, aber einmal wieder einer mit viel Stoff zum Nachdenken. Es ging um ein Cardiac Arrest update und Scott ist ja wahrlich ein „Early-adopter“. Manches ist vielleicht nicht direkt umsetzbar, was ich aber mitgenommen habe, sind die Ideen zu Therapieversuchen bei therapiefraktärem Kammerflimmern. So wird vorgeschlagen, einen zweiten Defibrillator anzulegen und synchronisiert zu defibrillieren. Ausserdem könnte mit Esmolol versucht werden, das Kammerflimmer zu terminieren. Ein weiterer Tipp, den ich bei uns in der Abteilung gerne einführen würde,  ist eine Pflegekraft als zusätzlichen Pflege-Teamleader zu etablieren. Diese Person wäre verantwortlich speziell für die Organisation und Zeitabläufe: nur kurze Unterbrechungen der Herzdruckmassage sicher zu stellen und auf die zeitgerechten Puls-Checks beziehungsweise Defibrillationen zu achten. („Noch 30 Sek. bis zum nächsten Schock“). Großartige Ideen. (JU)

St. Emlyn’s Podcast Review März 2017  ist ein britischer Podcast aus Manchester. Ich schätze sehr das verständliche, britische Englisch des Podcasts und die Art und Weise, wie dort Notfallmedizin behandelt wird. Das Spektrum reicht von Einsteigerthemen bis zu Diskussionen aktueller Veröffentlichungen. Diese werden in gut 20 min jeweils sehr verständlich mit den wichtigsten Punkten erklärt und Simon Carley (@EMManchester) hat eine hervorragende, didaktische Fähigkeit, komplexe Prozesse auf das Wesentliche herunterzubrechen. Mit einem weiteren Autoren, Ian Beardsell (@docib) werden in diesem Podcast die Inhalte des St EMlyn’s Blog (http://stemlynsblog.org/) des letzten Monates durchgesprochen, für alle diejenigen, die keine Zeit hatten die Posts zu lesen. Unter Anderem wird das Thema Lyse bei Schlaganfall beleuchtet und ein aktueller Review- Artikel nennt die Number-needed-to-treat (NNT) 21, während die Number-needed-to-harm (NNH) bei 17 sei. Die Number-needed-to-kill (NNKill) sei sogar bei 39. Abhängig vom Alter des Patienten und der Schwere des Schlaganfalles sollte eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten zusammen erfolgen, ob eine Lyse durchgeführt werden sollte. (JU)

– FOAMina Post Pre-Ox, Ap-Ox, Con-Ox, Re-Ox: Sauerstoffphysiologie in der peri-Intubationsphase:
FOAMina ist ein österreichischer Blog der größtenteils von Anästhesisten bespielt wird. In diesem Beitrag geht es um das brandaktuelle und wichtige Thema Oxygenierung.  Wie bewahrt man einen Patienten während der Peri-Intubationsphase vor einer kritischen Desaturierung? Stefan Heschl (@stefanheschl) beschreibt neben detaillierten physiologischen Überlegungen unter anderem auch den Einfluss von Muskelrelaxanzien und mit welchen Tricks man die Sauerstoffsättigung auch während der Apnoe noch vor dem Abfall hindern kann (kein Succinylcholin dafür eine Nasenbrille mit hohem Flow) . Spannendes Thema und mit relativ wenig Aufwand auch umsetzbar! (FS)

So, liebe Leserinnen und Leser, wenn Ihr also Freude an den vorgestellten Podcasts und Posts gewonnen habt, schaut doch wieder rein, wenn es nächsten Monat wieder heißt: Neues aus FOAM’s world

 

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EKG „Breit und schnell“

In unserer neuen Reihe EKG-Ecke möchten wir praxisnah einige Fallbeispiele diskutieren. Danke an Dr. Klaus Fessele (OA Notaufnahme Klinikum Nürnberg Süd) für die tollen EKGs und Fälle!

Diesmal kommt die erfahrene Notaufnahme-Schwester mit einem sehr auffälligen EKGzu Ihnen: „Der ist schnell und breit – schau dir den bitte schnell mal an!“

Es zeigt sich ein  in etwa 40-jähriger Patient mit Herzrasen seit ca. einer Woche, dabei reduzierte Belastbarkeit. Bei ihm sei ein WPW-Syndrom bekannt – und hämodynamisch ist der Patient erstaunlich stabil:  RR 120 mm Hg systolisch bei palpablem Radialispuls, kein Lakat in der vBGA.

Was machen Sie?

Breit1.png

 

Im EKG sehen Sie eine Breitkammerkomplextachykardie mit positiver Konkordanz über den Brustwandableitungen

Die Differentialdiagnosen: VT (Ventrikuläre Tachykardie) oder WPW mit Vorhofflattern und 2:1 ÜL

Was tun?

-> Beim Hauch der Instabilität natürlich: Elektrische Kardioversion.

Gibt es eine sichere medikamentöse Therapie?

Adenosin*, Verapamil und Betablocker sind beim WPW mit Vorhofflimmern kontraindiziert, selbst unter Amiodaron gibt es Fälle, bei denen in dieser Konstellation Kammerflimmern ausgelöst wurde.

Nun, hier haben wir Flattern mit 2:1 Überleitung oder eine VT. O.g. Medis sind beim Flattern nicht ausreichend effektiv und wie gesagt von fraglicher Sicherheit, da auch Flattern und Flimmern manchmal koexisieren.

-> Es erfolgt daher eine Ajmalin Gabe von 50mg (langsam!!!), danach zeigt sich das folgende EKG:

Breit2.png

Hurra,  das Flattern ist bewiesen, also keine VT.

Umgesprungen in den Sinusrhythmus ist der Patient leider nicht. Angesichts der lange bestehenden Klinik wurde primär noch ein TEE (transösophageales Echo) durchgeführt, dann elektrische Kardioversion und im Verlauf elektive Ablation der akzessorischen Leitungsbahn (prognostische Indikation bei hoher Überleitungskapazität).

 

Hättet ihr auch so gehandelt? Andere Medikamente oder gleich Strom gewählt?

 

* Adenosin Zusatz-Info: Die fixe Aussage, dass Adenosin generell bei WPW kontraindiziert ist, wird zunehmend hinterfragt – fix gilt nur die Kontraindikation bei Vorhofflimmern oder -flattern mit WPW. Hier besteht die Gefahr von lebensbedrohlichem Kammerflimmern/-flattern. Ein längerer Artikel zu dieser Thematik ist in Arbeit!