#FOAM internationalKlinikSono

Die One Minute Ultrasound – Reihe

Die wichtigsten Aspekte verschiedener Point Of Care Ultraschall-Anwendungen, jeweils kondensiert in einer Minute Videomaterial

einschließlich Patientenlagerung und Schallkopfführung, physiologischer und pathologischer Sono-Befunde, findet ihr in der One Minute Ultrasound-Reihe in der englischen Originalfassung hier, verfügbar als App für iOS und Android. Dahinter stehen Matt Dawson und Mike Mallin. Zusammen mit Jacob Avila von 5MinSono sind die beiden Notfallmediziner Autoren des ultrasoundpodcast. Alle drei sind Leiter von Notfallultraschall-Programmen der Universitäten von Kentucky, Utah und Chattanooga/ Tennessee.

Den unverwechselbaren Stil der drei, den für nicht-Natives schwer verständlichen, nuscheligen Kentucky-Akzent von Matt, den Wortwitz und die dortigen Kontexte werden wir kaum adäquat wiedergeben können, weder in den MinutenVideos noch in ausgewählten Podcast-Episoden. Und dann auch noch diese saloppe Art, ungewohnt. Kann man das ernst nehmen? Ja! Die Inhalte der casts sind gut recherchiert, die Evidenz wird mit angegeben und diskutiert, Basis ist die tägliche bettseitige klinische Erfahrung nicht nur der drei Gastgeber, sondern auch der Gastautoren – illustre, führende  Persönlichkeiten der internationalen Notfall- und Intensivmedizin. Wir finden das Material so hilfreich, dass es einen Übersetzungsversuch wert ist, für eine bessere Verfügbarkeit in unseren Breiten, zumal unser German a lot better ist than ihres. Hier werdet ihr also möglicherweise nach und nach Videos der One Minute-Reihe in deutscher Synchronfassung und den einen oder anderen Podcast aus 5MinSono oder ultrasoundpodcast finden – so wie es unsere Zeit und das Engagement der Einzelnen erlauben. Die Idee für die Übersetzungen kommt von Sono4Students Freiburg, die uns – selbst noch am Formieren – zum Warmwerden das eFAST-Video zur Verfügung stellen.

#FOAM deutschKlinik

Neu: Notfallmedizin Online Wissen to go

2017 hat noch gar nicht richtig begonnen, da gibt es schon einen neuen „Knaller“ in der Notfallmedizinin-Szene in Deutschland.

Die Website „Notfallmedizin-Wissen Online to go“ (NOWtogo.de) ist online gegangen. Hier werden über das ganze Jahr verteilt jeden Donnerstag kostenlose Fortbildungen von hochqualitativen Referentinnen und Referenten zu verschiedensten Themen geboten. Die Vorträge finden zweimal täglich statt – jeweils zu dienstplanfreundlichen Zeiten um 7:30-8:15 und 20:00-20:45.

Am ersten Termin – 12.01.2017 – spricht Prof. Wrede (Berlin) zum Thema „Leitsymptom Dyspnoe“.

Wir sind gespannt und werden das Projekt auf jeden Fall verfolgen!

IntensivmedizinKlinik

Spickzettel Sedierung auf ICU

Sedierung und Analgesie sind das tägliche Brot von all jenen von uns, die intensivmedizinisch tätig sind.

Die aktuell wichtigste Leitlinie hierzu ist die DAS-Leitlinie in der aktuellen Version aus 2015.

Für unsere ICU´s habe ich die wichtigsten zum Einsatz kommenden Medika auf einer Seite zusammengefasst.

Zusammenfassung der für mich wichtigsten Punkte:

  1. Analgesie geht vor Sedierung. Nur ein adäquat analgesierter Patient ist gut führbar und erlebt den nötigen Patientenkomfort. Zur Analgesie stehen primär Opiate sowie Ketamin zur Verfügung. Diese werden je nach Erfordernis und Krankheitsbild durch NSAR / NSIAD ergänzt.
  2. Die sedierende Komponente wird so gewählt, dass ein Patient bei laufender adäquater Analgesie den vorgesehenen Sedierungsgrad (RAAS Skala) erreicht. Zur Verfügung stehen primär: Propofol (bis max. 5-7 Tage; CAVE: PRIS Propofol- Infusionssyndrom), Benzodiazepine, α2-Agonisten. Die sedierende Wirkung von Sufentanil oder Ketamin kann zusätzlich synergistisch genutzt werden. Der Einsatz von voilatilen Substanzen (z.B. Sevofluran) mit speziellen Applikationssystemen (z.B. Anaconda®) hat sich bewährt, ist aber nicht weit verbreitet.
  3. Um im Umgang mit den verwendeten Medikamenten sicher zu sein muss man den Range kennen in dem sein eingesetzt werden dürfen/sollten. Im Klartext: Du solltest bei jeder Motorspritze (Perfusor®) wissen mit wie vielen ml/h diese Spritze minimal bzw. maximal in der jeweils verwendeten Konzentration laufen darf (adaptiert auf das Patientengewicht).
  4. Spezielle Situationen erfordern ein jeweils angepasstes Vorgehen: Sehr kurz auf den Punkt gebracht:
    1. Manie, Halluzinationen => Neuroleptikum
    2. Gestörter Tag/Nachtrhythmus => Melatonin
    3. Angstzustände => Benzodiazepin
    4. Vegetative Reaktionen und Stress => α2-Agonisten

Zum sicheren Einsatz der Medikamente habe ich die gängigsten Medika in einer Tabelle zusammengefasst.

Angeführt ist jeweils:

  • das Medikament
  • die Konzentration der Zubereitung
    • wieviel Substanz pro 50 ml (1 Standard Perfusor-Spritze)
    • wieviel Substanz pro 1 ml
  • der übliche Dosierungsbereich bezogen auf das Körpergewicht
  • die sich daraus ergebende Laufrate in ml/h für 50 kg KG; 70 kg KG; 100 kg KG
  • Die Farbcodes der Medika entsprechen, wo möglich, der DIVI Empfehlung

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#FOAM deutsch

Notfallmedizin in Österreich – Gründungsversammlung der „Young Emergency Medicine Austria“

In Österreich gründet sich eine engagierte Gruppe von jungen Notfallmedizinerinnen und Notfallmedizinern rund um „Young Emergency Medicine Austria“. Wir verfolgen bereits den sehr aktiven Twitter-Account und die Facebook-Seite der Kolleg/innen mit Begeisterung. Go Austria!!

Mehr Informationen dazu HIER.

Es ist endlich so weit: unsere erste Generalversammlung steht an!

Hier noch einmal alle wichtigen Infos und Links auf einen Blick:


Wer?

Pfleger oder Ärztinnen, Studenten oder Sanis, alt, jung, groß, klein, ganz egal.
Hauptsache notfallmedzinisch interessiert!

Wann?
11.01.2017, 19:30

Wo?
nachBar
Laudongasse 8, 1080 Wien

Was?
Wir werden den Vorstand wählen, die Mitgliedsbeiträge gemeinsam festlegen
und vor allem unsere laufenden und geplanten Projekte vorstellen.
Danach geht’s um euch:
Was sind eure Ideen? Wo wollt ihr mitarbeiten?
Wir freuen uns schon sehr auf euch!

Prähospital

Leitlinie – prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen

Bereits 2015 wurde erstmals eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) zur prähospitalen Notfallnarkose veröffentlicht (Download vie AWMF).

Die zentralen Empfehlungen:

  • Kritisches Hinterfragen der Indikation zur prähospitalen Notfallnarkose
  • Standardisiertes Vorgehen bei der RSI mit standartisiertem Equipment und Medikation, in-line-Stabilisierung (wenn nötig) und Kapnographie
  • Prä-Oxygenierung mittels Sauerstoffmaske oder NIV-Beatmung
  • Mindest-Monitoring: EKG, automatische RR-Messung, Pulsoxymetrie, Kapnographie
  • Wenn möglich zwei gut laufende venöse Zugänge

Indikationen für die prehospitale Notfallnarkose sind u.a.:

  • Respiratorische Insuffizienz (Hypoxie oder Hyper/Hypokapnie) plus Kontraindikation für oder Versagen von nichtinvasiver Beatmung (NIV).
  • Bewusstseinsminderung / neurologisches Defizit mit Aspirationsrisiko
  • Polytrauma mit hämodynamischer Instabilität oder Hypoxie oder V.a. schweres SHT mit GCS <9.

Die Ziele der prähospitalen Notfallnarkose sind:

  • Amnesie
  • Anxiolyse
  • Stress-Reduktion
  • Analgesie
  • Effektive Atemwegssicherung
  • Reduktion in Sauerstoffverbrauch
  • Organ-Protektion bzw. Prävention von sekundären myokardialen oder cerebralen Schäden

Viel Wert legt die Leitlinie auf Vorbereitung, Team-Kommunikation und Team-Managment.

Vor dem Beginn der tatsächlichen RSI stehen die Indikationsstellung und Teamkommunikation. Parallel zur Präoxygenierung werden optimale Lagerung ebenso vorbereitet wie die Medikamente, alternative Atemwegsdevices und Monitoring, Kapnographie sowie die zwei IV-Zugänge. Eine definitive „RSI-Checkliste“ wie in einigen anderen Systemen existiert aktuell noch nicht (Beispiele: Sydney HEMS oder EMcrit).

Im Worst-Case Fall einer „CVCI“ (Cannot Ventilate / Cannot Intubate) Situation empfiehlt die Leitlinie eine „Vorwärtsstrategie“, da die Option des „Aufwachens“ und der Rückkehr zur Spontanatmung prähospital meist eine theoretische und nicht praktikable Option ist.

Persönlich gefiel mir die mutige Einteilung von Notfallpatienten in verschiedene Kategorien und entsprechende Empfehlungen. Als Notärzte behandeln wir so viele verschiedene Notfallpatienten, dass ein „On Size Fits All“ Konzept eher schwierig zu finden sein wird (mit der Ausnahme des Zauber-Medikaments Ketamin) ;-).

Hier ein Auszug der Empfehlungen (bei Hypotension wird zusätzlich die Boli-weise Gabe von Noradrenalin (10yg) empfohlen). CAVE: Die Ketamin-Dosierung sind auf S-Ketamin bezogen.

Polytrauma

 

Analgosedierung bis Rettung erfolgt, z.b. bei Einklemmung (wenn nötig):
Midazolam 3mg + S-Ketamin 25mg (alle 10min erneuter Bolus von 10mg wenn benötigt)

Narkoseeinleitung:
Midazolam 7mg ODER Propofol 100mg ODER Thiopental 200mg
+ S-Ketamin 100mg ODER Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 100mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ S-Ketamin 20mg (alle 20 min) OR Fentanyl 0,15mg (alle 20 min)
+ Rocuronium 20mg (alle 20min)

Isoliertes Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, intrakranielle Blutung

Narkoseeinleitung:
Thiopental 300mg ODER Propofol 140mg
+ Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg ODER S-Ketamin 100mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 70mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,15mg (alle 20 min)

Hochrisiko-Patienten (2 verschieden Fallkonstellationen)

1.) Hypertensives Lungenödem, Hypoxie, NIV-Versagen

Narkoseeinleitung:
Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg iv
+ Etomidate 20mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 70mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,1mg (alle20 min)

2.) Kardiogener Schock, Hypotension, Hypoxie

Narkoseeinleitung:
Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg iv
+ Midazolam 7mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 70mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,1mg (alle 20 min)

Respiratorische Insuffizienz

Version 1:

Narkoseeinleitung:
Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg iv
+ Propofol 110-160mg ODER Etomidate 20mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 100mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,15mg (alle 20 min)

Version 2:

Narkoseeinleitung:
S-Ketamin 35-100mg
+ Midazolam 7mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholine 100mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ S-Ketamin 20mg (alle 20 mins)

Meine persönliche Meinung: Ich finde es eine sehr positive Entwicklung, dass hier erstmals eine Leitlinie zur Thematik veröffentlicht wurde. Die Medikamente werden sinnvoll diskutiert und abseits von alten Dogmen („Ketamin nur bei Trauma“…) sinnvoll empfohlen. Die Team-Kommunikations-Aspekte (sowohl prä- intra- als auch post-RSI) sind toll und für die reale Arbeit im Team wirklich wichtig. Vielleicht wird die nächste Auflage der Leitlinie noch etwas mehr Fokus auf Checklisten und Videolaryngoskopie setzen? Ich bin gespannt.

UPDATE 05.01.2017: Kollege Unger hat auf seinem Blog eine tolle Visualisierung zu der Guideline erstellt.

 

Prähospital

Kinderwerte für den Notfall

Ein Kinder-Notfall ist für alle Beteiligten dramatisch. Die meisten Notfälle können zum Glück mit wenigen Maßnahmen behandelt werden: Mit Sauerstoff, Flüssigkeit, Fiebersenkung oder einfachen Analgetika.

Im dramatischen Notfall kann es notwendig sein, eine Narkose einzuleiten, oder Reanimationsmedikamente zu verabreichten, das alles gewichtsadaptiert – eine große Herausforderung gerade unter Stressbedingungen.

Für meinen Notarztdienst habe ich mir eine „Kindertabelle“ zusammengefasst, da ich mit den kommerziellen Angeboten (Kinderlinealen etc.) nicht zufrieden war. Entweder waren es zu wenig Informationen, viel zu viele Informationen oder falsche Informationen (beispielsweise nur Milligramm-Angaben).

Diese Tabelle habe ich als A4-Seite ausgedruckt und laminiert in meinem Protokoll-Kasten dabei.

Die Quellen hierzu sind u.a.:

  • Flake Kindernotfälle im Rettungsdienst
  • AGN Notfallfibel
  • Kurath – Pädiatrische Notfälle
  • Fachinformationen
  • Pädiatrische Notfallkarte (ua von ÄLRD, DGAI)
  • Kinderanästhesie-erfahrene Kollegen 😉

 

–>  Download PDF Kindernotfall <–

KlinikPrähospital

LoL – Torsades de pointes

Auf dem Klo… da hat man Zeit. Warum nicht diese Zeit für Fortbildung nutzen?
Das Konzept hinter „Learning on the Loo“ oder „LOL“ ist es einzelne notfallmedizinische Themen auf einer A4-Seite zusammenzufassen. Diese Seite platziert man dann einfach auf in gut lesbarer Entfernung von der Toilette an der Tür.
Diesmal geht es um die Torsades de pointes Tachykardie, basierend auf den 2014er Guidelines on Pulmonary embolism von der European Society of Cardiology (ESC).
lol
KlinikPrähospital

LoL – Lungenembolie

Auf dem Klo… da hat man Zeit. Warum nicht diese Zeit für Fortbildung nutzen?
Das Konzept hinter „Learning on the Loo“ oder „LOL“ ist es einzelne notfallmedizinische Themen auf einer A4-Seite zusammenzufassen. Diese Seite platziert man dann einfach auf in gut lesbarer Entfernung von der Toilette an der Tür.
Diesmal geht es um die Lungenembolie.
Quellen:

 

lol