Suizidalität im Rettungsdienst / Eisbergsalat - Teil II

(Stufe 0: Glaubhaft keine Suizidalität)

Stufe 1: Lebensüberdrussgedanken bzw. passive Todeswünsche

Stufe 2: konkrete, aktive Suizidgedanken, ohne bisherige Planungen

Stufe 3: imperative, aufdrängende Suizidgedanken / konkrete Planungen oder Vorbereitungen für einen Suizidversuch

„Fast alle Suizidenten geben vorher Hinweise auf ihr Vorhaben. […] Suizid [ist] meist keine freie Entscheidung! Suizidalität ist selbst keine Krankheit, sondern Symptom eines zugrundeliegenden Problems oder einer Erkrankung. Häufigste Ursachen eines Suizidversuchs sind psychiatrische Erkrankungen und kurzfristige psychische Störungen als Reaktion auf Lebenskrisen. Suizidalität ist kein Ausdruck von Freiheit und Wahlmöglichkeit, sondern von Einengung durch schwere Not.“ (Flüchter, 2012)

Ein mögliches Vorgehen zur Exploration von Suizidalität könnte wie folgt aussehen (vgl. Dorrmann, 2014):

Vorstellung des Teams, Schaffen eines geeigneten Settings in geschützter Umgebung. Regeln des aktiven Zuhörens beachten, Zeit nehmen, PatientInnen ernst nehmen. Konkrete Ansprache der Suizidgedanken („das Kind beim Namen nennen“):

„Ihre Angehörigen meinten, Sie wollen sich das Leben nehmen, liegen sie da richtig?“
„Können Sie sich daran erinnern was passiert ist?“
PatientInnen sollten wiederholt mit ihrem Namen angesprochen werden (Realitätsbezug herstellen).

„Wann trat der Gedanke an Suizid das erste Mal auf? Gab es auslösende Ereignisse?“
„Welche Methode haben Sie sich überlegt? Wurden Mittel beschafft und wenn ja, auf welche Weise?
Welche Vorkehrungen haben Sie unternommen? An welchem Ort wollen Sie sich das Leben nehmen?“
(Reflexion anregen, Ambivalenz fördern)

„Wie hat es sich entwickelt? Was haben Sie unternommen, um sich von diesen Gedanken abzulenken? Was hat Sie bisher davon abgehalten sich das Leben zu nehmen?“

„Ist bei Ihnen eine psychische Erkrankung vorbekannt? Sind sie bereits psychotherapeutisch angebunden? Nehmen Sie Medikamente bzw. Psychopharmaka ein?“

Empfehlenswert ist es, eine telefonische Rücksprache mit den zuständigen TherapeutInnen der laufenden ambulanten Therapie bzw. den PsychiaterInnen der aufnehmenden Klinik zu halten. Ergänzend soll an dieser Stelle noch die Möglichkeit der Kontaktaufnahme mit der/dem zuständigen Allgemeinmediziner/in genannt werden, welche/r den Krankheitsverlauf der PatientInnen meist gut schildern kann.

Eine somatische Abklärung nach ABCDE Schema, SAMPLER Anamnese etc. ist stets durchzuführen. Die persönliche Verantwortung für den Schutz der PatientInnen sollte klar kommuniziert und gleichzeitig an deren Fähigkeit zur Selbststeuerung appelliert werden. Die Verantwortlichen sollten Transparenz und Aufklärung hinsichtlich des weiteren Einsatzablaufs geben, im Sinne einer Verlaufsaufklärung:
„Sie können selbst entscheiden, ob Sie freiwillig mit uns in die Klinik kommen oder ob wir Sie gegen Ihren Willen mit Unterstützung der Polizei transportieren“ (Zwangsmaßnahmen sind immer Ultima Ratio!)
„In der Klinik werden Sie dann mit einer Therapeutin bzw. einem Therapeuten oder einer Ärztin bzw. einem Arzt sprechen und diese/dieser entscheidet dann erstmal wie es für Sie weitergeht“.
Eine Non-Suizid Vereinbarung kann getroffen werden, um die Selbstkontrolle der PatientInnen zu fördern: „Können Sie mir versprechen, dass Sie sich bis zur Aufnahme in der Klinik nichts antun werden?“

Allein die direkte Ansprache von Todeswünschen entlastet suizidale PatientInnen! (vgl. Flüchter, 2012)
An dieser Stelle soll nochmals verdeutlicht werden, dass dieses Vorgehen lediglich eine überbrückende Krisenintervention inklusive Anamneseerhebung und keine Psychotherapie darstellt. Oberstes Ziel ist es, die Selbstkontrolle der PatientInnen zu fördern und sie in ihrer Entscheidungsverantwortung zu stärken. Generell sollte immer möglichst deeskalierend und professionell vorgegangen werden.

Falls eine Fremdanamnese über Bezugspersonen oder Angehörige möglich ist, sollte neben der Ausgangssituation und der Auffindesituation der PatientInnen auch nach kürzlichen Verhaltensänderungen gefragt werden, wie z.B. ungewohnt aggressives bzw. agitiertes Auftreten oder vermehrter Rückzug aus der Öffentlichkeit (Isolation). Die Befragung kann unter angemessener Diskretion von den KollegInnen übernommen werden. Nach Abwägung der oben genannten Risikofaktoren mit etwaigen endgültigen Aussagen (Abschiedsbriefe, -SMS etc.) oder auffälligen Tätigkeiten der vergangenen Wochen (z.B. übermäßige Geld- oder Wertgeschenke an enge Mitmenschen), sollte ein freiwilliger Transport in eine geeignete Einrichtung angestrebt werden. Gegebenenfalls erfordert eine Verletzung, Intoxikation oder akute somatische Erkrankung eine primäre Vorstellung in einer interdisziplinären Notaufnahme.

Eine frühzeitige Voranmeldung ist in allen Fällen obligatorisch, ebenso wie eine kontinuierliche 1 zu 1 Betreuung des Patienten mit gründlicher Dokumentation im Nachgang. Sollte nach ausführlicher Aufklärung die mangelnde Compliance der Betroffenen eine Zwangsunterbringung durch polizeilichen Gewahrsam zwingend erforderlich machen (bei Eigen- und/oder Fremdgefährdung), so ist unbedingt auf Verhältnismäßigkeit zu achten (siehe auch: S3-Leitlinie Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen). Die sofortige vorläufige Unterbringung erfolgt in Deutschland uneinheitlich nach dem jeweiligen Landesrecht: Den Psychisch-Kranken-(Hilfe) Gesetzen PsychK(H)G bzw. dem Unterbringungsgesetz UBG (Saarland). Zwangsmaßnahmen (z.B. Fesselung) sind hoheitliche Aufgaben der Polizei! Möglicherweise ist als „Ultima Ratio“ zur Entlastung der PatientInnen und zur Sicherheit aller Beteiligten eine Zwangsmedikation mit Tranquilizern (z.B. Diazepam i.v., Lorazepam bukkal, Midazolam intranasal per M.A.D.) bzw. der Einsatz (sedierender) Neuroleptika wie Haloperidol oder Promethazin intramuskulär vonnöten.