Genauso lange erwartet wie die neue ACS-Leitlinie und auf dem Kongress der europäischen Gesellschaft für Kardiologie vorgestellt sind die Ergebnisse des ECLS Schock Trials jetzt verfügbar. Schon seit einigen Jahren ist ja ECMO ein absolut heißes Topic in der Notfallmedizin, auch wir bei dasfaom sind natürlich grundsätzlich ebenfalls davon überzeugt, dass die richtige Indikation beim richtigen Patienten oder der richtigen Patientin zur ECMO Anwendung lebensrettend sein kann. Unter anderem im Arrest-Trial von 2020 (nicht mit dem aktuellen ARREST aus London von 2023 verwechseln) konnte ja für Kammerflimmern bzw. Kammertachykardie nachgewiesen werden, dass damit Überleben und neurologischen Ergebnis signifikant verbessert werden konnten. In einer groß angelegten Studie wollten das jetzt Holger Thiele aus Leipzig und Kollegen sich auch für den kardiogenen Schock anschauen. Auch hier war natürlich die Hoffnung groß, dass sich dieser Effekt ebenfalls nachweisen lässt.
Evidenz?
Auch wenn das Ergebnis sich mittlerweile schon rum gesprochen hat, wollen wir uns erst einmal anschauen was tatsächlich untersucht worden ist. Die Behandlung von Menschen mit infarktbedingten kardiogenen Schock beschränkt sich aktuell einzig auf die interventionelle oder operative Revaskularisation des zugrundeliegenden Verschlusses. Bei einer rund 50%igen Sterblichkeit dieser Entität werden alle Möglichkeiten der optimierten Versorgung genutzt. Insbesondere die mechanischen Unterstützungssysteme wurden in den letzten Jahren mit großer Hoffnung auf Verbesserungen herangezogen. Wir erinnern uns noch an die IABP, die aktuell auch aufgrund schlechter Studien-Ergebnisse kaum mehr eingesetzt wird. Aktuell ist - gerade auch nach den Erfahrungen der COVID Pandemie - sicher die häufigste Methode die veno-arterielle ECMO, bisher allerdings nicht mit ausreichender Evidenz untermauert. Das wurde jetzt versucht in einer großen Multicenter Studie randomisiert nachzuweisen.
Charakteristika
420 Patientinnen mit kardiogenem Schock aufgrund eines Myokardinfarktes und geplanter Revaskularisation wurden eingeschlossen und randomisiert. Therapieoptionen waren entweder die Versorgung mit umgehenden ECLS plus übliche medikamentöse Therapie oder einfach nur die übliche medikamentöse Therapie ohne ECLS als Kontrollgruppe.
Endpunkte
Primärer Endpunkt war die Mortalität nach 30 Tagen,
Sekundäre Endpunkte waren die Zeit bis zur hämodynamischen Stabilisierung, Dauer des Intensivaufenthaltes, Auftreten eines akuten Nierenversagens mit Nierenersatztherapie, wiederholter Myokardinfarkt und die Re-Hospitalisierung aufgrund einer erneuten kardialen Dekompensation. Weitere sekundäre Endpunkte waren quantitative Marker der Katecholamintherapie sowie der Beatmung und das neurologische Outcome nach 30 Tagen.
Ergebnisse
Um es kurz zu machen: Bezüglich des primären Endpunktes unterscheiden sich beide Gruppen nicht, auch die sekundären Endpunkte sprechen wenn überhaupt für ein konservatives Vorgehen ohne mechanische Kreislaufunterstützung. Im kardiogenen Schock lohnt es sich also aktuell nicht, die Patient:innen zusätzlich mit einer ECMO schützen zu wollen, im Gegenteil: dies führt eher zu erhöhter Komplikationsrate. Auch wenn hochgradig publiziert nicht unbedingt immer hochgradig qualitativ bedeutet, kann man in diesem Fall doch von einer extrem gut durchgeführten multizentrischen Studie ausgehen. Die Charakteristika der Patientenkollektiv unterschieden sich praktisch nicht. Auch eine Einschlussrate von fast 50 % bei solch einer komplexen Fragestellung und seinem schwierigen Patienten-Klientel ist sicher sehr gut.
Zusammenfassung
Der Routineeinsatz von ECMO im kardiogenen Schock aufgrund eines Myokardinfarktes ist sicher nicht indiziert und bleibt Einzelfällen vorbehalten, z.B. eine therapierefraktäre VT. Wie so oft ist in der Notfallmedizin - auch wenn wir uns sehr viel von neuen Interventionen versprechen- “weniger ist oft mehr” ein weiter gültiger Grundsatz.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.
Quellen:
Salim hat den Gag mit EC-no offensichtlich zuerst gemacht:
The ARREST Trial: ECMO or EC-No for Refractory Cardiac Arrest?
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2307227
