Reanimation bei COVID-19 – Aktuelle Empfehlung des UK Resuscitation Council

Die momentane SARS-CoV-2 Pandemie ist eine dynamische Lage, überall werden neue Erkenntnisse und Erfahrungen aus der Therapie von COVID-19 Patient*innen zusammengetragen. Unheimlich viele Menschen machen sich Gedanken, wie die uns bevorstehende Flut an Patient*innen in den Griff zu bekommen ist. Die Empfehlungen des Resuscitation Council UK vom 19.03.2020 bleiben bestehen, jedoch wurde mehrere Unklarheiten beseitigt. Dafür haben wir auch den deutschsprachigen Algorithmus angepasst. So wird empfohlen, einen AED auch ohne Schutzkleidung anzulegen: während dies ein einzelnes Teammitglied tut, können sich die restlichen Mitglieder einkleiden und dann anschließend sofort mit den Thoraxkompressionen starten. Aus eigener Erfahrung wissen wir, wie knapp die Bestände an FFP2/3 Masken, Kitteln und Einmalhandschuhen aktuell sein können. Der Resuscitation Council UK stellt es den „Senior Clinicans“ frei, wie dann vorgegangen werden soll (dies ist eine schwierige Risiko-Nutzen-Entscheidung, zumal es international schon zu mehreren Todesfällen bei medizinischem Personal gekommen ist).

Den aktualisierten Algorithmus findet ihr hier wieder zum Download, das Update beruht auf dieser Publikation, zu finden auf der Website vom Resuscitation Council UK.

Zum Download als PDF: dasFOAM COVID Reanimation PDF

Falls es zu Aktualisierungen der Empfehlungen des Resuscitation Council UK zur COVID-19 Reanimation kommen sollte, überarbeiten wir diesen Beitrag. (Stand 29.03.2020, 14:00 Uhr)

RCUK COVID-19 Algorithmus vom 25.03.2020

Am 25.März wurde durch den Resuscitation Council UK ein eigener Algorithmus aus den bereits letzte Woche veröffentlichten Empfehlungen erstellt. Wir durften ihn freundlicherweise ins Deutsche übersetzten. Hier einen großen Dank an das Resuscitation Council UK für die Erlaubnis. Was wichtig ist anzuerkennen, ist dass es wenige bis keine Publikationen zur Reanimation von Patient*innen die von einer Pandemie betroffen sind gibt. Somit entsteht ein Großteil dieser Ideen außerhalb des Rahmens der Evidenzbasierten Medizin aus theoretischen Überlegungen.

Zum Download: COVID-19_RCUK_Algorithmus_Deutsch

Erläuterung und Betrachtung des Algorithmus:

Phase 1: 

  • Abklären der Wünsche und Vorstellungen zu einer weiteren intensivmedizinischen Behandlung. Eine Patientenverfügung / Dokumentation von Therapiezielen und -limitationen sollte nach lokalem Standard erstellt werden. 

Phase 2: 

  • Unter Berücksichtigung der Patientenverfügung wird entweder eine palliative Versorgung eingeleitet oder die Reanimationsmaßnahmen. 
  • Die in Phase 2 durchgeführten Maßnahmen stellen keine Maßnahmen dar, die in Großbritannien als “Aerosole Generating Procedure (AGP)” bezeichnet werden. Das heißt übersetzt, dass diese Maßnahmen nicht bekannt dafür sind während der Versorgung relevante Mengen infektiöser Aerosole zu generieren. So können laut Resuscitation Council UK unter minimaler PSA bereits eine Ersteinschätzung durchgeführt und die Defibrillationspatches geklebt werden, während andere Teammitglieder sich komplett einkleiden. 
  • Das Resuscitation Council UK macht darauf aufmerksam, dass es nicht sicher geklärt ist ob die Thoraxkompressionen eine AGP darstellen oder nicht. Die Evidenz hierzu ist widersprüchlich. Somit empfehlen sie in diesem Algorithmus dass ohne die volle Schutzkleidung (FFP2/FFP3 Maske, Kittel, Augenschutz und Einmalhandschuhe) nur bis zu dreimal defibrilliert werden soll, bis ein anderes Teammitglied komplett eingekleidet ist und mit Thoraxkompressionen starten kann.

Am 27. März wurde durch Public Heath England (PHE), eine Behörde des britischen Gesundheitsministeriums, eine COVID-19 Guidance veröffentlicht. Diese kann hier  eingesehen werden. Auf Seite 29 wird erläutert, dass PHE die Defibrillation und Thoraxkompressionen nicht als AGP einstufen. Das Resuscitation Council UK ist sich dessen bewusst, wartet jedoch noch auf die Ergebnisse eines Reviews, der bald zu dem Thema veröffentlicht werden soll. Bis dahin bleibt das Resusciation Council UK bei der Aussage, dass Thoraxkompressionen eine AGP darstellen. Mehr dazu gibt es hier. Für Ersthelfer hält derweil auch das Resuscitation Council UK daran fest, eine Hands-Only-CPR zu empfehlen, hierzu hat das Resuscitation Council UK auch ein Video online veröffentlicht. 

Phase 3: Atemwegsmanagment und Beatmung (auch mit einem Beatmungsbeutel) sollten ausschließlich in adäquater Schutzkleidung nach RKI Empfehlungen durchgeführt werden. Zusätzlich sollten hier neben den unten aufgeführten Ideen zur Aerosolminimierung wenn möglich zusätzliche Schutzmaßnahmen ergriffen werden. Hier wäre es vorstellbar speziell für endotracheale Intubationen FFP3 Masken sowie Gesichtsschutzschilde bereit zu halten. 

Atemwegsmanagment bei der COVID-19 Reanimation

Zusätzlich zu dem offiziellen Statement des Resuscitation Council UK möchten wir Euch noch unsere Überlegungen zu Möglichkeiten der Aerosolbildung bei der Intubation schildern. Unseres Wissens nach gibt es zur Frage wie Aerosolbildung im Rahmen der endotrachealen Intubation minimiert werden kann bisher kaum bis keine soliden Publikationen. Alles, was wir hier schreiben, sind daher reine theoretische Überlegungen:

  • Cliff Reid (Notfallmediziner aus Sydney und Betreiber von resus.me) hat heute auf Twitter einen Google Drive Folder mit einem Video und den original Checklisten des Northern Beaches Hospital für die endotracheale Intubation von COVID-19 Patient*innen gepostet. Für uns interessant sind, neben der tollen Kommunikation und Abarbeitung der Checklisten, die folgenden Punkte:
    • Sobald die Präoxygenierung mit dem Beatmungsbeutel abgeschlossen ist, wird die Sauerstoffversorgung abgestellt. So wird eine passive Aerosolverbreitung verhindert. Wir könnten uns auch vorstellen dass zur Vereinfachung der Abläufe ein Demandventil verwendet werden könnte.
    • Der Führungsstab im Endotrachealtubus verbleibt durchgehend während der Intubation im Tubus. Sobald der Tubus in situ ist, wird nun durch eine*n Helfer*in der Führungsstab gezogen. Dabei zieht die eine Hand den Führungsstab aus dem Tubus und die andere hält das Tubuslumen mit einer Kompresse zu. So wird die Verteilung von Aerosolpartikeln aus dem Tubus möglicherweise vermindert.
  • Einigkeit sollte darüber herrschen, dass die Verwendung eines Beatmungsfilters obligat ist. Hierbei ist wichtig zu wissen, dass es verschiedene Arten von Beatmungsfiltern gibt:
    • Heat and Moisture Exchange (HME) Filter: Diese können verwendet werden um zu verhindern das Patienten durch die Sauerstoffzufuhr auskühlen. Außerdem wird das Austrocknen der Atemwege verhindert. Einen Schutz vor Bakterien und Vieren die aus dem Patienten kommen bietet ein HME Filter nicht!
    • Bakterien und Virenfilter: Sind hydrophob und elektrostatisch geladen,  und bieten somit einen Schutz gegen patientenseitige Mikroorganismen. Ein Beispiel hierfür sind HEPA (High Efficiency Particulate Air filter) Beatmungsfilter.
  • Eine weitere Überlegung ist es, bereits während der Intubation einen Beatmungsfilter am Tubus konntektiert zu haben. Da so jedoch weder Führungsstab noch Bougie verwendet werden könnten, wäre Folgendes eine Möglichkeit: Eine Tubusverlängerung („Gänsegurgel“) mit Absaugport wird mit einem Beatmungsfilter am Ende versehen. Der Bougie kann nun wie gewohnt durch den Absaugport verwendet werden. Sobald der Bougie komplett aus dem Tubus gezogen wurde, wird der Absaugport sofort verschlossen. Diese Technik benötigt jedoch zuvor ausreichendes Training. Insbesondere bei supraglottischen Atemwegen ist es theoretisch denkbar, bereits vor dem Einlegen einen Beatmungsfilter anzuschließen. Noch einmal: Dies sind rein theoretische Überlegungen, für die es aktuell keinerlei wissenschaftliche Basis gibt und wir streben hier auch keinen Empfehlungscharakter an.

    Ein Führungsstab kann ebenfalls durch den Absaugport einer Gänsegurgel eingeführt werden.
Endotrachealtubus mit Bougie in situ durch den Absaugport einer Gänsegurgel.

Danke an Carlos Glatz für die beiden Fotos des Setups!

  • Die Berliner Feuerwehr hat am 18.03.2020 eine SOP zur Intubation von COVID-19 Patient*innen veröffentlicht, diese findet ihr hier. Was empfehlen die Berliner Kolleg*innen?
      • Verwendung von zwei Paar Einmalhandschuhen übereinander
      • Falls RSI: großzügig relaxieren um Husten o.Ä. zu vermeiden (Anm.: was zur RSI generell Standard sein sollte)
      • „Entlüften“ am Deckenlüfter des RTW aktivieren, wenn möglich (abhängig von der Umgebung) die Hecktüren des RTW öffnen
      • Möglichst Videolaryngoskopie verwenden, So wird ein größerer Abstand zwischen Gesicht der Intubierenden und Patient*in erreicht.

  • Auf Twitter gibt es Überlegungen zur Verwendung von durchsichtigen Planen/Folien, die über dem Gesicht des Patienten während der Intubation platziert werden. Dies halten wir zur Intubation bei laufender Reanimation für ein wenig praktikables Verfahren, ist für semi-elektive Intubationen aber sicherlich ein interessanter Gedanke.

Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM. 

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2 Kommentare

  1. Moin!

    Klingt sinnvoll… unter dem Aspekt „so wenig Personal wie möglich exponieren“ wäre es hier m. E. erwägenswert, frühzeitig an LUCAS und Co zu denken soweit vorhanden – auch über die gegenwärtigen Empfehlungen zur Anwendung hinaus. Denn bekanntermaßen ist die Thoraxkompression der wirklich anstrengende und personalintensive Aspekt bei der CPR. Und nein, ich bin kein absoluter Fan von den Dingern!

    Ist jemand anderer Meinung?

    1. Moin!
      In der Tat eine sinnvolle Überlegung! Allerdings wird bei der Anlage eines mCPR Gerätes der Patient doch recht viel bewegt wodurch es wahrscheinlich zu einer höheren Aerosolbildung kommen könnte. Auch kommt es so zu einem viel engeren Körperkontakt.Somit denke ich das es wie bei einer „normalen Reanimation“ erst sinn macht, wenn ich einer längere Fortführung für weitere Interventionen plane und somit weniger Personal für Thoraxkompressionen brauche. Unterlegen kann ich dies jedoch nicht. Interessantes Paper zur SARS Transmission: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3338532/

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