dasFOAM-Checklisten zur Atemwegssicherung

Ich freue mich riesig, endlich diesen Absatz schreiben zu können, denn es hat lange genug gedauert, bis die folgenden Checklisten ausgereift sind und nun das Licht der Welt erblicken dürfen. 28 Wochen hat es gebraucht, um genau zu sein, doch von einer Frühgeburt kann man definitiv nicht reden.

Um die Checklisten richtig und wie gedacht nutzen zu können, lest euch bitte einmal für den Start kurz die Erläuterungen unten durch.

Aktuelle Version: dasFOAM RSI-Checklisten v2.0 (23.07.2023)

Hier geht es zur alten Version: dasFOAM RSI Checklisten v1.0

KEY FEATURES:

insbesondere die RSI-Checkliste wurde mit sehr genauen KRITERIEN UND ZIELEN erarbeitet. Sie IST insbesondere nicht, so wie andere „Checklisten“, als SOP/Nachschlagewerk gedacht und dementsprechend minimalistisch kurz gehalten, um möglichst effizient wirken zu können.

Im Rahmen dessen wurden auch Dinge, die nicht unmittelbar den Patienten gefährden wenn sie erst verzögert angegangen werden, in die Checkliste „NACH INTUBATION“ verlegt (z.B. Cuffdruck messen).
Das Minimalistische bezieht sich sowohl auf die Anzahl der Checklistenitems an sich als auch die Anzahl an Wörtern pro Item. Ausführliche Beschreibungen findet man hier nicht, dafür gibt’s Bücher. Und dasFOAM. Deshalb auch „KopfPOSITION OPTIMIEREN“ statt „RTW-Trage nach oben, Platz für den Intubierenden schaffen, Oberkörper hoch, Ear to Sternal Notch, irgendwas unter den Patientenkopf, Ramp bei fülligeren Patienten,…“. Oder „PRÄOXYGENIERUNG“ statt „15l/min per Maske mit Reservoir, ggf mit Nasenbrille, wie ist das SpO2? Und wenn das auch nix hilft, vielleicht Ketamin (Delayed Sequence Induction)? oder halt bissel PEEP noch oben drauf,…“, you get the point. Aber auch subtilere Dinge, wie z.B. „KREISLAUFsituation OPTIMIERT“ – dieses Item hat mehrere Funktionen: Blick auf den Monitor und ggf. Kreislaufstabilisierung vor Narkoseeinleitung (resuscitate before you intubate), das ist klar. Doch ganz nebenbei würde spätestens hier auffallen, dass z.B. das EKG nicht angeschlossen ist oder der Blutdruck nicht gemessen hat, wie haben uns also gerade ein zusätzliches Checklistenitem „EKG und Blutdruck angeschlossen — CHECK“ gespart.

Schlüsselwörter sind fett gedruckt und GROSS geschrieben, damit der geübte Anwender noch schneller und effizienter arbeiten kann.

Zielgruppe der Checkliste sind also logischerweise präklinische Teams, die schon das ein oder andere Mal eine RSI durchgeführt haben und dementsprechend keine Schritt-für-Schritt-Anleitung mehr brauchen.

Es steht ja gar nicht überall „Check“, aber ist doch eine Checkliste! Hast du dich verschrieben?

Es gibt grundsätzlich zwei verschiedene Operatoren, CHECK und BESPROCHEN&BEREIT. Und noch einen Sonderfall am Anfang im Rahmen von CRM:

• INDIKATION, erwartete PROBLEME   —   BESPROCHEN
  Auch wenn es vielleicht auf den ersten Blick nervig erscheint: Am Anfang der Checkliste lohnt es sich, kurz für alle Teammitglieder nochmal die Indikation zur RSI zu verbalisieren. Dadurch sind alle auf einer Welle und es wird Raum geschaffen für ein „speak up“ durch das Team.
  Außerdem: Erwarten ich oder andere aus dem Team Probleme, bezogen auf Patientenanatomie, spezifische Krankheitsumstände, die Umgebung, …?

Doch jetzt zu den eigentlichen Operatoren.
Check stellt eine einfache Ja/Nein – Abfrage dar.
Besprochen&Bereit zeigt allen Beteiligten, dass hier mehr als nur ein „CHECK“ nötig ist und ein paar mehr Worte gewechselt werden sollten. Folgende Items haben Besprochen&Bereit als Operator bekommen:

• VideoLARYNGOSKOP, Spatelgröße?
  Video oder konventionelles Laryngoskop? Welche Spatelgröße? Video als Backup?
• BOUGIE oder FÜHRUNGSSTAB + Gleitmittel
  Soll Bougie oder Führungsstab verwendet werden? Beim Führungsstab, welche Biegung? Gleitmittel nicht vergessen.
• MEDIKAMENTE + Dosierungen
  Katecholamine?
  Sind alle Medikamente aufgezogen? Welche Dosierungen sind in den Spritzen? Wie viel Milligramm wird gleich von welchem Medikament gegeben, wie vielen Millilitern entspricht das und in welcher Reihenfolge? Könnte es sein, dass wir Katecholamine brauchen (push dose pressors)? Vielleicht besser mal aufziehen, dass wir’s haben?
• PLAN B und PLAN C
  Was ist unser Plan B, nutzen wir ein alternatives Atemwegsdevice? Wann brechen wir ab und gehen zu Plan B über? Wo liegt das Device, welche Größe hat es, wo ist ggf. die dazu gehörige Blockspritze?
  Wo ist das Koniotomieset? Ggf. Landmarken am Patienten tasten.

Warum die farbliche Unterteilung?

Die farbliche Unterteilung folgt gedanklichen Blöcken. Etwas konkreter:

 

1. Ich verbalisiere die RSI-Indikation
2. Ich schau auf den Patienten&Monitor
3. Ich schau zum ausgepackten Atemwegsrucksack mit Materialien (kit dump)
4. Danach schweift der Blick weg von Atemwegsmaterial hin zur O2-Flasche, Teammitglied mit aufgezogenen Medikamenten und der Absaugpumpe.
5. Zum Schluss ist noch einmal Kommunikation gefragt, danach rücke ich mir ein letztes Mal den Kopf des Patienten und mich selbst so zurecht, dass sich alle wohl fühlen. Jetzt bin ich ja schon am Kopf, da kann’s dann auch gleich los gehen.

Unabhängig von der obigen Erklärung, kann die Checkliste natürlich von jedem beteiligten Teammitglied vorgelesen werden.

Wozu der längere Schluss der RSI-Checkliste?

Zum Schluss wird durch „gibt es Unklarheiten?“ per Checkliste eine letzte Möglichkeit gegeben für Fragen, Anmerkungen oder Bedenken aus dem Team. Wenn nach diesem Satz kurze Stille herrscht bzw. sich keiner meldet, geht es per default direkt weiter und die RSI kann beginnen. Das ist oft eleganter, als vom Gegenteil auszugehen: Bevor ein Patient z.B. auf einem Tragetuch angehoben wird, frage ich auch lieber „Ist jemand nicht bereit?“. Wenn dann keiner schreit, kann es los gehen. Auf das übliche „Alle bereit?“ wird meistens nur vereinzelt irgendwas gemurmelt, das kennen wir alle. Danke an dieser Stelle an das EEAST Hazardous Area Response Team in England, die mir diese Taktik während meiner Zeit dort eingetrichtert haben.

Was hat es mit dem Fleck oben links auf sich?

Das ist ein QR-Code, der euch stets zu diesem Artikel und damit der aktuellsten Version der Checkliste führt. Natürlich wird es viele Anregungen aus der Community geben, mal sehen was wir davon umsetzen. Kritik erwünscht! 🙂

So, und was ist mit der Nach-Intubations-Checkliste?

Die soll benutzt werden unmittelbar nachdem der Tubus drin ist und die Tubuslage verifiziert wurde. In dieser Checkliste sind nun weitere Items zu finden, die nicht essentiell für die Intubation an sich waren, deshalb aus der RSI-Checkliste entfernt wurden, nun aber wieder einmal sicher stellen, dass der Patient überlebt (etCO2-Kurve) bzw. doch nice-to-have sind – damit ihr doch noch den Cuffdruck wie ein richtiger Anästhesist kontrolliert, zum Beispiel. Hier gibt es jetzt nur noch einen euch bekannten Operator („Check“). Die farbliche Unterteilung ist wieder gedanklichen Abschnitten geschuldet.

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Dokumentation Änderungen v2.0:

Checkliste PRÄKLINISCHE RSI

• ENTFERNT „IV“ vor Zugang
• HINZUGEFÜGT „NIBP-Intervall 2 min“
• HINZUGEFÜGT „Maske“ bei Beatmungsbeutel
• ALT „(Video-)LARYNGOSKOP“
  NEU „VideoLARYNGOSKOP“
• ALT „Spatelgröße (nicht fett)“
  NEU „SpatelGRÖSSE (fett)“
• ALT „Ausreichend SAUERSTOFF“
  NEU „SAUERSTOFF ausreichend“, damit gleiches Schema wie der Rest der Checkliste mit Objekt vorn, Zustand hinten
• ALT „ABSAUGUNG großlumig und eingeschaltet“
  NEU „ABSAUGUNG großlumig und funktioniert“
• ENTFERNT Spezifikationen bei „Plan B und Plan C“

 

Checkliste NACH INTUBATION

• ALT „TUBUSTIEFE notiert“
  NEU „TUBUSTIEFE dokumentiert“, damit gleiches Verb wie Rest der Checkliste benutzt wird.
• ALT „PEEP – Ventil (fett)“
  NEU „PEEP – Ventil? (nicht fett)“
• ENTFERNT Blutdruck-Intervall, da neu in RSI-Checkliste aufgenommen.
  Stattdessen NEU „HF + SpO2 + BLUTDRUCK laut ablesen“, um den Effekt beizubehalten, dass aktuelle Vitalwerte an dieser Stelle bewusst wahrgenommen werden.
• ALT „MAGENSONDE (fett)“
  NEU „Magensonde? (nicht fett)“
• ALT „Patient ist ausreichend SEDIERT & ANALGESIERT“
  NEU „SEDIERUNG & ANALGESIE ausreichend“, damit gleiches Schema wie der Rest der Checkliste mit Objekt vorn, Zustand hinten

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Beide Checklisten funktionieren natürlich am besten in Kombination.

Ein großes Dankeschön an die dasFOAM-Crew (insbesondere Mike), Simon (Design) und etwa 20 weitere liebe Menschen aus verschiedensten Regionen und Organisationen mit unterschiedlichsten Backgrounds, denen ich die Dinger regelmäßig in neuen Versionen unter die Nase halten durfte. Ohne euch wäre das Projekt nie so weit ausgereift. Merci! <3
Umso mehr freue ich mich, dass mehrere Organisationen schon angekündigt haben, die Checklisten so für sich zu übernehmen. Auch das ist #FOAM!

Für die Leute, die nur runtergescrollt haben, um die Zusammenfassung zu lesen:
Hier seid ihr richtig.

• Vor euch habt ihr eine Checkliste für vor der RSI („Präklinische RSI“) und eine für unmittelbar danach („Nach Intubation“).
• Übergeordnete Ziele, mit denen die Checklisten entwickelt wurden: Minimalismus und Effizienz.
• Die Checklisten sind nicht für die anfängliche Ausbildung oder noch unerfahrene/unsichere Teams gedacht.

Der Artikel darf im Sinne von #FOAMed ausdrücklich gerne studiert und zitiert, geteilt und verteilt, ausgedruckt und ausgelegt, geknickt und verschickt werden.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.