Kategorie: Simulation

#debriefingSimulation

Scripted Debriefing nach PEARLS

Debriefing ist der zentrale Teil in der Simulation von medizinischen Settings, bei dem die just gemachte Erfahrung aus der Simulation durch Reflexion in gefestigte Lerninhalte übertragen werden soll. Um dies den Teilnehmern zu ermöglichen, gibt es verschiedene Möglichkeiten. Walter Eppich und Adam Cheng haben 2015 mit PEARLS (Promoting Excellence and Reflexive Learning in Simulation) ein Debriefing-Script veröffentlich, in dem ein Fahrplan für das Debriefing vorgestellt wird, der mehrere Debriefing-Strategien integriert und Phrasen vorschlägt, mit denen die einzelnen Schritte eröffnet werden können. Dies gibt dem Debriefer eine gefestigte Struktur, ermöglicht zwischen verschiedenen aktuelle Debriefing- Strategien zu wechseln und beschreibt einen Ablauf, der einen Qualitätsstandard definiert.

Besonders Novize-Debriefer können von einem scripted Debriefing profitieren, da sie

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#FOAM deutschSimulation

DIY-Anleitung für SALAD-Simulatoren – Teil I

oder: Becoming the nemesis of emesis

 

Jeder, der eine notfallmedizinische Ausbildung genossen hat, kennt die dogmatische Anweisung: “Bei gefährdetem Atemweg Absaugung vorbereiten”. Die Notwendigkeit dieses Arbeitschrittes ist klar, die Konsequenzen von Aspiration oder verzögerter Atemwegssicherung ebenso. Das tatsächliche Eintreten “schwallartigen” Erbrechens stellt jedoch auch den vorbereiteten Anwender in den meisten Fällen vor deutliche Probleme:

    • eine rapide Füllung des Mundraumes und Pharynx ist unmittelbar nicht zu verhindern
    • räumliche und situative Gegebenheiten erschweren häufig die Drehung des Patienten und manuelle Ausräumung
    • übliche Absaugkatheter führen zum einen nicht genug Volumen, um suffizient abzusaugen, und sind zum anderen zu flexibel, um gezielt den Hypopharynx zu erreichen und Weichteile zu mobilisieren
    • Fingertips sowie Daumenport bei Yankauern erschweren simultanes Absaugen unter laryngoskopischer Sicht
    • realitätsnahes, auf die Situation zugeschnittenes Training wird selten erdacht und durchgeführt

 

Abseits von der Empfehlung zu speziell designtem Material (SSCOR DuCanto Catheter) lässt sich letzterer Punkt mit Kreativität, einem selbstgebauten Simulator und regelmäßigem Training von Suction Assisted Laryngoscopic Airway Decontamination, kurz SALAD, einfach beheben – Luck favors the prepared!

 

Der Weg zum eigenen “Vomiquin” in Schritten:

Foto 03.06.17, 00 20 12

(Foto: @roadsidecc)

Material:

Grundvorraussetzung ist das Vorhandensein eines üblichen Airwaysimulators, der eine anständige Atemwegsstruktur sowie von kaudal zugängliche Trachea- und Ösophagusabgänge besitzt. Idealerweise ist der Mundraum geschlossen, damit der SAC (Simulated Airway Contaminant, Kunstkotze) nicht in unzugängliche Bereiche abläuft. Kostengünstig lassen sich gebrauchte Intubationsköpfe oft im Internet oder in alten Lagerbeständen von Schulen und Hilfsorganisationen finden.

Weiterhin wird benötigt:

  • ein Akkuschrauber mittlerer Leistungsklasse mit stufenloser Regelung
  • Pumpenaufsatz für Bohrmaschinen
  • mind. 3m flexibler Schlauch, ca. 15 mm Durchmesser, passend auf Pumpe und Airway
  • ggf. 30 cm stabiler Schlauch als Ösophagus-Verlängerung
  • Tank / Kanister mit Volumen > 2 Liter
  • diverse Schraubzwingen
  • passender Schraubkonnektor zwischen Schlauch – Ösophagus
  • 2 – 3 Halbringe und Schaumstoff zur Montage des Akkuschraubers
  • verschiedene Schrauben / Muttern / Unterlegscheiben
  • große Luftballons als tauschbarer Lungenersatz
  • Silikon zum Abdichten
  • stabile Bodenplatte für Schrauber / Pumpe
  • optional eine Kiste / Pelicase zum Verbauen der Pumpe
  • optional ein zweiter Kanister als Sekretauffang, längs aufgeschnitten unter dem Kopf platziert
  • optional eine zweite Bodenplatte zur Montage des Kopfes

Und zur Herstellung von künstlichem Erbrochenen:

  • Wasser
  • Haushaltsessig
  • Lebensmittelfarbe
  • optional Verdickungsmittel Xanthan (online oder in Drogerien)
  • optional Feststoffe wie z.B. Haferflocken

 

Die Liste muss gegebenfalls auf die verwendeten Materialien und deren Einzelgrößen angepasst werden. Der Kreativität sind kaum Grenzen gesetzt – zum Beispiel lässt sich der Pumpensatz durch einen Sekretbeutel und Schwerkraft komplett ersetzen, wie hier zu sehen:

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(Foto: Twitter @TbayEDguy)

 

WARNUNG: Strom und Wasser sind eine gefährliche Kombination! Es ist bei Bau und Anwendung des Modells kontinuierlich auf Dichtigkeit und Trennung leitender Bestandteile zu achten!

 

Schritt 1:

Zuerst sollte die Pumpeneinheit montiert werden. Es bietet sich an, das Modul wie gezeigt in einer Kiste oder falls nicht vorhanden auf einer Bodenplatte zu montieren.

Der Akkuschrauber wird mit dem Schraubgewinde an den Pumpenvorsatz angeschlossen und liegend auf der Platte positioniert. Dabei ist zu beachten, dass die Pump- und Schraubrichtung (Kotze > Dummy) richtig eingestellt ist, die Schlauchabgänge nicht abknicken, und der Akku des Bohrers einfach zu zugänglich ist. Mit den Halbringen wird der Bohrer eingefasst und an der Bodenplatte befestigt, ebenso wie die Pumpe, die idealerweise vorgebohrte Löcher besitzt. Essentiell ist eine stabile Verbindung der Teile auf einer dicken Platte, da ein erhebliches Drehmoment aufgebaut wird.

Das graue Kabel auf den folgenden Bildern dient zur Fernbedienung des Akkuschraubers an unserem Modell (danke Kai!) – Solche Veränderungen sollen nur durch elektrotechnisch versiertes Personal erfolgen.

(Fotos: @roadsidecc)

Schritt 2:

Nun können die Schläuche zugeschnitten und montiert werden: Die Verbindung Pumpe – Ösophagus sollte mindestens 1,5 m betragen, um den Kopf später flexibel positionieren zu können. Zwischen Pumpe – Kanister sollten je nach Bauart mindestens 0,5 – 1,0 m gewählt werden. Der Schlauch sollte entweder am Boden des Kanisters durch ein Loch eingelegt und abgedichtet werden, oder bei Einlage durch die Schrauböffnung auf jeden Fall den Boden erreichen. Die Montage erfolgt mit Schraubzwingen und ggf. Silikon als Dichtung.

(Fotos: Twitter @ketaminh / @roadsidecc)

Schritt 3:

Nun wird der Airwaydummy präpariert: Der Plastikmagen muss sauber entfernt und die Verbindungsstelle gegebenfalls rund gefeilt werden. Die Verbindung zwischen Ösophagus – Schlauch sollte mit einem Schraubkonnektor und Schraubzwinge erfolgen, um beide Module getrennt transportieren und säubern zu können. Bei machen Modellen bietet es sich an, mit einem Stück stabilem Schlauch den Ösophagus des Simulators zu verlängern.

Plastiklungen sollten entfernt werden, da sich dort naturgemäß nicht entfernbares Sekret ansammelt – eine Lösung sind austauschbare Luftballons zur einfachen Lagekontrolle, oder ein Anschluss von Schläuchen mit Perfusorspritzen, um die aspirierte Sekretmenge evaluieren zu können – oder man lässt sie ganz weg.

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(Foto: @roadsidecc)

Schritt 4:

Der letzte und spaßigste Teil ist mit Abstand das Anmischen der künstlichen Kotze und die erste, feuchtfröhliche Session mit dem eigenen Vomiquin – am geeigneten Mischungsverhältnis  muss ein wenig rumprobiert werden. Gut machen sich:

  • 500 ml Wasser
  • 500 ml weißer Haushaltsessig (bewahrt vor Schimmel in den Schläuchen)
  • 1 Esslöffel Xanthan
  • ein paar Tropfen Lebensmittelfarbe der Wahl

Gemischt wird am besten im Blender oder mit einem Handrührgerät oder Schneebesen.

Foto 03.06.17, 00 20 08

(Foto: @roadsidecc)

Um auslaufendes Sekret direkt auffangen zu können, kann ein längs halbierter Kanister unter dem Intubationskopf platziert werden:

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(Foto: @roadsidecc)

Generell bietet es sich an, genug Handtücher parat zu haben… Nach den ersten Tests und jeder Simulation muss der Vomiquin gründlich durchgespült und getrocknet werden!

Lange Rede – erfolgreiches Basteln! Stay tuned für Teil II!

 

Wie bereits erwähnt beschreibt diese Anleitung nur eine von vielen Möglichkeiten simulierten Erbrechens – Anbei eine kleine Twitter-Galerie und die Original-Anleitung der airwaynautics.com zur Anregung:

 

 

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#FOAM deutschSimulationSono

#dasSMACC day 0

#dasSMACC beginnt – wir wollen darüber berichten!

Vor dem richtigen Start gab es am heutigen Montag eine ganze Reihe an Workshops. Einige von uns waren da und wir wollen unsere ersten Eindrücke und Erkenntnisse mit der #dasFOAM- Welt teilen.

Workshop “LET’S TALK ABOUT IT”: EFFECTIVE DEBRIEFING FOR HEALTHCARE SIMULATION

Für mich war von Anfang an klar, daß ich Victoria Brazil sehen wollte. Ihre Präsentationen auf den SMACC Konferenzen, die ich auf Podcasts gehört hatte, fand ich immer am besten, und ihre empathischen Vorstellungen, wie bei der Diskussion um „tribes in medicine“ von smaccgold waren tolle Besipiele für team-building aus den verschiedenen Fachbereichen mit dem gemeinsamen Ziel, interdisziplinär Notfallpatienten zu retten. Simulation und gerade das Debriefing bieten ideale Bedingungen, um diese Zusamenarbeit zu trainieren. Was also hat mir dieser workshop gebracht?

Nicht so viel von Victoria Brazil herself, sie hatte leider eine andere Gruppe betreut. Dies hat aber dem excellenten Workshop keinen Abbruch getan…

Walter Eppich hat den Workshop geleitet und in Kleingruppen von 6-8 Teilnehmern habe wir die einzelnen Schritte zum effektiven Debriefing diskutiert und im Rollenspiel geübt. Urban Bromberger und ich wollen die Session für Euch zusammenfassen.

Zu Beginn die Essentials: Follow the script. Es gibt gute Debriefing- Hilfen, die den Rahmen vorgeben und sogar die öffnenden Frage vorschlagen, mit denen die einzelnen Phasen des Debriefings durchgeführt werden sollten. Es ist keine Schande, selbst die Fragen von einem vorbereiteten Zettel vorzulesen. Dies wird von den Teilnehmern besser aufgenommen, als unstrukturiert durch die Simulation zu führen. Der Rahmen, der durch das Prinzip „PEARLS“ (Promoting Excellence and Reflective Learning in Simulation) gegeben wird, setzt die Struktur. Um tiefer in diese Struktur einzudringen sollte der Artikel von 2015 von Walter Eppich gelesen werden. Wichtig ist es für die Simulation-Session, mit den Teilnehmern einen Rahmen zu vereinbaren und zu betonen, daß jeder gehört werden soll, und die Inhalte der Session vertraulich behandelt werden. Ein Schwerpunkt wurde gelegt auf die Herausarbeitung der Gefühle der Teilnehmer während der Simulation und des Erfragens des „warum?“ in der Situation so gehandelt wurde, wie erfolgte. Jenny Rudolph (Die Jenny Rudolph, die „Debriefing with good Judgement“ geschrieben hat!) hat besonders betont, daß ein „psychological safety environment“ das angstfreie Lernen erst ermöglicht. Zum Ende haben wir in den Kleingruppen Debriefing simuliert.

Ein wichtiger Aspekt des Debriefens ist ein ehrliches Auftreten des Debriefers. Alle Mediziner wollen im Prinzio perfekte Leistungen abliefern. Sich zu überwinden und Fehler einzugestehen, aus denen man lernen kann, funktioniert nur, wenn man sich in der Umgebung wohl fühlt.

Mich hat besonderes die Performance der Dozenten beeindruckt. Extrem strukturiert wurde eine Methode gelehrt. Jeder Schritt im Debriefing ist in einer speziellen Reihenfolge sinnvoll, um den maximalen Lerneffekt zu ermöglichen.

 

Großartiger Workshop und wir freuen uns auf die weiteren SIM Inhalte von #dasSMACC

(xaqu1n, @UBromberger)

 

2017-06-26 18_05_13-Pre-Conference Workshops – Monday, 26 June 2017 - DAS SMACC

Fokussierte Echokardiografie und Ultraschall in der Intensivmedizin

Ich habe einspringender Weise nur den Nachmittagsteil der Point Of Care Ultrasound, POCUS – Serie mitbekommen. 10 Stationen, ca 40 Teilnehmende, Rotation im 12-Minuten-Takt. Das angekündigte Gefühl, „wie in der geschäftigen Notaufnahme“ kam irgendwie hin. Inhaltlich standen, aufbauend auf dem Gelernten im Tagesverlauf (auch präklinische beziehungsweise Notfallsonografie), entweder Fallstudien oder Skills auf dem Programm. Beim fallorientierten Lernen gab es eine kurze Vignette, und zuerst eine Diskussion des klinischen Problems und der Fragestellung an den POCUS. Erst dann folgte durch eine*n Teilnehmer*in die Demo der gewünschten Ultraschallschnitte am gesunden Probanden. Parallel wurden dann passende pathologische Befunde gezeigt und diese im Kontext des Falls diskutiert, einschließlich klinischer Interpretation und gegebenenfalls Handlungskonsequenzen.

Morten b workshop

Morten Bøtker: „Get back to the basics – And I don’t mean basics of POCUS. I mean your clinical basics.“ Auf Deutsch: Vergesst bei allem Ultraschall nicht eure ganz normalen Hausaufgaben.

Auch wenn man sicher noch lange an den einzelnen Modalitäten und Ultraschall-Schnitten selbst feilen könnte, fand ich diesen Aspekt extrem wichtig als Abschluss der Session. Der Blick wird von der Bilderzeugung etwas weg-, und hin zur Integration in den klinischen Kontext gelenkt. Manchmal reicht – bei aller Berechtigung eines ordentlichen Qualitätsanspruchs ans Bild – auch eine unvollkommene Darstellung, wenn sie meine klinische Frage suffizient beantwortet. Das belegten die Teilnehmenden auch direkt: bei aller Heterogenität der Gruppe hat jede*r die vorhandenen Infos für das eigene klinische Denken und Handeln auf jedem Erfahrungslevel nutzen können.

Gefallen hat mir die detaillierte und strukturierte Vorbereitung des Workshops durch die Organisatoren (es geht ja noch weiter im Hauptprogramm, mit SonoBytes und im Sim-Haus!), das große und herzliche Engagement der Faculty. Ebenso engagiert und leidenschaftlich waren die Teilnehmer*innen, die gerade beim fallorientierten Training als Teams auftreten und sich gegenseitig helfen konnten. Abgerundet wurde das ganze mit einem kleinen Wettbewerb über Punktewertung an den einzelnen Stationen (Qualität der Bilderzeugung, Bildinterpretation, klinische Integration, Bonuspunkte für Abgefahrenes und Fortgeschrittenes): 2 Siegerteams haben smacctastische T-Shirts errungen.

Fazit:

Zeitlich straffer aber sehr gelungener, gut organisierter Ultraschall-Workshop. Hat die Wichtigkeit der Anbindung von POCUS an den klinischen Kontext gut fassbar gemacht und didaktisch effektiv genutzt. Ein kleiner Wettbewerb stärkt die Teamarbeit und sorgt für Stimmung. Gute Idee für weitere Workshops. Merken. /DoD

#FOAM deutschSimulation

Ablaufbeschreibung einer Simulation

Eine Simulationseinheit läuft nach einen Schema ab, das sich mehr oder weniger immer gleicht. Ziel ist es, in der Simulation die Fehler zu machen, die man am echten Patienten vermeiden sollte, um daraus angstfrei zu lernen. Für eine effektive Simulationseinheit plane ich ca. eine Stunde ein. Für Skill- Trainings oder ACLS- Training kann man die Einheit auch in kürzerer Zeit durchführen, wenn das Team daran gewöhnt ist.

In der Regel beginnt die SIM- Einheit mit dem Pre-Briefing (Vorbesprechung, Zeitraum ca. 10 min). Dabei wird kurz auf die Theorie der Simulation eingegangen und eine Einführung in die Simulator- Puppe durchgeführt, um die Limitationen der Simulation an der Puppe darzustellen und einer Beschädigung des Trainingsmaterials vorzubeugen. Die Durchführung des Trainings (Szenario, Zeitraum ca. 20 min) beginnt mit der Szenarien- Beschreibung. Nach der Falldarstellung durch die Instruktoren wird die Behandlung des Simulationsfalles durch die Teilnehmer mit den vorgehaltenen Gerätschaften und Medikamenten durchgespielt. Hierbei hält sich das Instruktoren- Team möglichst im Hintergrund, um eine Lösung durch das Teilnehmer- Team zu ermöglichen und achtet auf Ereignisse und Handlungen, die anschließend besprochen werden sollten (z.B. extensives Airwaymanagment unter CPR). Bei technischen oder absoluten Verständnisproblemen muss gegebenenfalls interveniert werden.

Herzstück des Simulationstrainings ist das anschließende Debriefing (Nachbesprechung, Zeitraum ca. 30 min). Dies sollte in einem gesonderten Raum stattfinden und Vertraulichkeit vereinbart werden. Eine moderne Form vom Debriefing ist das „Debriefing with good judgement“ nach dem Prinzip “Advocacy and Inquiry”. Dies bedeutet eine objektive Beschreibung des abgelaufenen Szenarios, mit der subjektiven Beurteilung durch den Instruktor. Meistens fängt man mit der emotionalen Entlastung der Teilnehmer an. Es soll Raum und Zeit gegeben werden zur Schilderung der Eindrücke der Teilnehmer während des Szenarios bezüglich z.B. der Limitationen der Puppe oder des eigenen Handelns. Im Anschluß erfolgt eine Besprechung des Szenarios mit den relevanten Ereignissen. Hierbei werden 3-4 Hauptpunkte, die gegebenenfalls schon angesprochen wurden oder die dem Simulations-Instruktor aufgefallen sind, durchgegangen. Durch den Instruktor wird ein spezifisches Ereignisse aus dem Szenarienablauf als Ablaufbeschreibung objektiv nacherzählt („advocacy“) (z.B. hands-off während Airway-management bei CPR). Wichtig ist anschließend die Evaluation des Rahmens des Verständnisses der Teilnehmer („inquiry“) bezüglich dieses Ereignisses. Hierbei kommt es auf die Vorkenntnisse und bestehenden Fähigkeiten und Erfahrungen, die das Handeln der Teilnehmer beeinflussen, an. Diese individuellen Vorerfahrungen werden mit der Handlung während der Simulation in Verbindung gesetzt. Von dieser erarbeiteten, gemeinsamen Basis kann der Instruktor zur Lehre aus den besprochenen Punkten übergehen. Der Instruktor beschreibt seine Sicht, wie der Fall hätte gelöst werden sollen, um den Teilnehmern vorwurfsfrei Lernen zu ermöglichen (z.B. no-flow-time < 80%, Priorität auf HDM). Im Anschluß an die Besprechung der relevanten Punkte wird der Fall noch einmal zusammengefasst und die Take- home messages formuliert. Eine anschließende Evaluation der Simulation durch die Teilnehmer ist wünschenswert und hilfreich, um die Performance zu verbessern. Ebenfalls kann das Teilnehmer- Team durch die Instruktoren evaluiert werden, um in folgenden Simulations- Einheiten die erkannten Defizite spezifisch angehen zu können.

Literatur

 

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#FOAM deutschSimulationSono

Simulation zum Selbstbauen

Simulation ist für akutmedizinisches Training, und auch sonstwo, ein großartiges Werkzeug. Diagnostik, Handlungsabläufe, zeitkritische gefährliche und/ oder invasive Maßnahmen, Teamarbeit und die klinische Entscheidungsfindung lassen sich standardisiert trainieren, ohne dabei Probanden oder Patienten in Gefahr zu bringen. Über das fallbasierte Lernen im Team hinaus fördern Simulatoren und Phantome auch selbst gesteuertes, „freies“ Lernen, self directed learning, einzelner Skills. Das macht die Lernenden unabhängiger von festen Terminen, der Anwesenheit von Probanden und Instruktoren und hilft so, die wertvolle Hands-On-Zeit später im Team optimal auszunutzen.

Das Spektrum verfügbarer Simulationssysteme oder besser -konzepte im klinischen Kontext ist breit. Je nach Anwendung, Bedarf, Zielsetzung und  nicht zuletzt vorhandener Ressourcen kommen rein bildschirmbasierte Übungen zum Einsatz, oder aber Full Scale Simulatoren im voll ausgestatteten Simulationslabor. Längst gibt es dazu Simulationsforschung, eine eigene Szene von Anbietern und Anwendern, eine ganze Industrie.

Aus der notfallmedizinischen Ausbildung ist Simulationstraining verschiedenster Art nicht mehr wegzudenken. Eine gute Sache also. Aber warum haben wir dann so wenig davon? Diejenigen, die ihre Lehrangebote durch Simulation unterstützen, wissen es zu gut: Simulation ist mitunter sehr anspruchsvoll und aufwändig: personell, finanziell und natürlich zeitlich. Kommerziell erhältliche Systeme für Reanimationstrainings zum Beispiel sind technisch unglaublich weit entwickelt, kosten aber auch Tausende Euros, und die korrekte Anwendung erfordert einiges an Know-How.

In dieser Reihe soll es Infos rund um Simulation geben – und einen besonderen Schwerpunkt: Do It Yourself! Nicht jeder Standort kann sich überhaupt teure Simulationstechnik leisten. Nicht jeder will und kann sein teures Equipment Hunderten von Lernern, zum Beispiel Studierenden semesterweise, zugänglich machen, und damit dem Verschleiß preisgeben. Oder gar mit nach Hause geben? Unerhört.

Dabei ist das doch, was die Zielgruppe braucht, sei es Studierende mit ausgefülltem Curriculum, sei es Kliniker, die im Alltag ohnehin maximal eingebunden sind: niederschwelliger Zugang zu Simulationstechnik, selbständiges Lernen, am besten überall.

Dieser Gedanke ist nicht neu. Es gibt viele Ideen und Ansätze, Simulationsmöglichkeiten günstig und möglichst einfach selbst zu bauen, High Fidelity, Low Cost sozusagen. Die wollen wir hier sammeln und vorstellen. Bastler, aufgemerkt!

pocus-logo

 

DIY-Point Of Care Ultraschall-Simulator

 

Hier findet ihr den Artikel zum Do It Yourself-POC-US Simulator SAM FREI zum download, und hier sind die Erläuterungen von Sono 4 Students Freiburg dazu.