In unserer neuen Reihe EKG-Ecke möchten wir praxisnah einige Fallbeispiele diskutieren. Danke an Dr. Klaus Fessele (OA Notaufnahme Klinikum Nürnberg Süd) für die tollen EKGs und Fälle!
Diesmal kommt die erfahrene Notaufnahme-Schwester mit einem sehr auffälligen EKGzu Ihnen: “Der ist schnell und breit - schau dir den bitte schnell mal an!”
Es zeigt sich ein in etwa 40-jähriger Patient mit Herzrasen seit ca. einer Woche, dabei reduzierte Belastbarkeit. Bei ihm sei ein WPW-Syndrom bekannt - und hämodynamisch ist der Patient erstaunlich stabil: RR 120 mm Hg systolisch bei palpablem Radialispuls, kein Lakat in der vBGA.
Was machen Sie?
Im EKG sehen Sie eine Breitkammerkomplextachykardie mit positiver Konkordanz über den Brustwandableitungen
Die Differentialdiagnosen: VT (Ventrikuläre Tachykardie) oder WPW mit Vorhofflattern und 2:1 ÜL
Was tun?
-> Beim Hauch der Instabilität natürlich: Elektrische Kardioversion.
Gibt es eine sichere medikamentöse Therapie?
Adenosin*, Verapamil und Betablocker sind beim WPW mit Vorhofflimmern kontraindiziert, selbst unter Amiodaron gibt es Fälle, bei denen in dieser Konstellation Kammerflimmern ausgelöst wurde.
Nun, hier haben wir Flattern mit 2:1 Überleitung oder eine VT. O.g. Medis sind beim Flattern nicht ausreichend effektiv und wie gesagt von fraglicher Sicherheit, da auch Flattern und Flimmern manchmal koexisieren.
-> Es erfolgt daher eine Ajmalin Gabe von 50mg (langsam!!!), danach zeigt sich das folgende EKG:
Hurra, das Flattern ist bewiesen, also keine VT.
Umgesprungen in den Sinusrhythmus ist der Patient leider nicht. Angesichts der lange bestehenden Klinik wurde primär noch ein TEE (transösophageales Echo) durchgeführt, dann elektrische Kardioversion und im Verlauf elektive Ablation der akzessorischen Leitungsbahn (prognostische Indikation bei hoher Überleitungskapazität).
Hättet ihr auch so gehandelt? Andere Medikamente oder gleich Strom gewählt?
* Adenosin Zusatz-Info: Die fixe Aussage, dass Adenosin generell bei WPW kontraindiziert ist, wird zunehmend hinterfragt - fix gilt nur die Kontraindikation bei Vorhofflimmern oder -flattern mit WPW. Hier besteht die Gefahr von lebensbedrohlichem Kammerflimmern/-flattern. Ein längerer Artikel zu dieser Thematik ist in Arbeit!
Hallo, vielen Dank für den interessanten Fall! Eine Frage hätte ich allerdings: Handelt es sich im ersten EKG nicht sogar um eine 1:1-Überleitung? Würde mit einer Frequenz von 250/min. durchaus passen (andernfalls müsste das Vorhofflattern ja mit 500/min. Laufen); zumal das EKG nach Ajmalin nach einer 2:1-Überleitung aussieht, was hinsichtlich der Frequenz von 133/min. dann auch zu einer Flatterfrequenz von 250-260/min. passen würde. Viele Grüße