Kategorie: #FOAM deutsch

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Sellick Manöver – noch immer ein Thema?

Unter dem Sellick Manöver versteht man die Ausübung von Druck auf den Ringknorpel nach dorsal auf die Speiseröhre um diese zu verschließen und damit eine Regurgitation und anschließende Aspiration während des Intubationsprozesses zu vermeiden. Dieses Vorgehen beruht auf einer Untersuchung und Publikation eines Artikels von B.A. Sellick aus dem Jahre 1961 im Lancet. Die Untersuchung umfasste ganze 26 Probanden und es wurde festgestellt, dass bei drei der Probanden nach Lösung des Krikoiddruckes eine Regurgitation auftrat und somit evtl. durch den Druck auf den Ringknorpel eine Aspiration vermieden werden konnte. Read More

#FOAM deutsch

Neues aus FOAM’s world #7

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern. Read More

#FOAM deutsch

Körperliche Untersuchung: Jeder? Immer? Alles?

Co-Autorenschaft mit Urban Bromberger

Häufig wird in der Akutmedizin ja gepredigt, jeder Patient müsse von „Locke bis Socke“ untersucht werden, um ja nichts zu übersehen. Michael Bernhard hat auf seiner großartigen Seite News-Papers dafür eine Lanze gebrochen und führt dafür zwei Artikel an.
Der erste Artikel (Inadequacies of Physical Examination as a Cause of Medical Errors and Adverse Events: A Collection of Vignettes) beschreibt allgemein eine Sammlung von Fällen, die über Online-Fragebögen eingegangen sind. Diese Fälle sind nicht auf die Notfallmedizin beschränkt und auch sonst zufällig, aber eben nicht randomisiert, ermittelt. Das Erlangen der richtigen Diagnose erfordert insbesondere in der zeitkritischen Umgebung der Notaufnahme eine hohe Kompetenz in der Differentialdiagnostik und in der zielgerichteten Diagnostik.
Der zweite Artikel ist ein Meinungsartikel („a piece of mind“), in dem der Autor – zu Recht – die basalen Kenntnisse in der körperlichen Untersuchung kritisiert und dabei besonders die kurze, schnelle körperliche Untersuchung: Einen Thoraxschmerz falsch zu diagnostizieren, weil nicht unters Hemd des Patienten geschaut wurde (und der Herpes zoster übersehen wurde), ist natürlich ein fahrlässiger Fehler.

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#dasInterview#FOAM deutschBeatmungKlinikPrähospital

Neue Erkenntnisse zum Larynxtubus – mit Interview

Ein kürzlich publizierte Studie an der Universitätsklinik für Notfallmedizin der Medizinischen Universität Wien hat den Einfluss der Atemwegs-Strategie bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand näher untersucht.

The impact of airway strategy on the patient outcome after out-of-hospital cardiac arrest: A propensity score matched analysis

Patrick Sulzgruber, , Philip Datler, Fritz Sterz, Michael Poppe, Elisabeth Lobmeyr, MarkusKeferböck, Sebastian Zeiner, Alexander Nürnberger, AndreasSchober, Pia Hubner, Peter Stratil, Christian Wallmueller, ChristophWeiser, Alexandra-Maria Warenits, Andreas Zajicek, Florian Ettl, IngridMagnet, Thomas Uray, ChristophTestori, Raphael van Tulder

European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care

First published date: September-26-2017

10.1177/2048872617731894

In diesem Beitrag möchten wir euch diese Studie näher vorstellen und durften dem Letztautor der Publikation einige Fragen stellen. Read More

#FOAM deutschBeatmungIntensivmedizinKlinikNotaufnahme

NIV Teil II

Nachdem wir uns im 1. Teil der Serie mit den technischen Hintergründen, Indikationen und Kontraindikationen und der Evidenz beschäftigt hatten, stehen heute die unterschiedlichen Krankheitsbilder und insbesondere ein kleines Kochrezept auf dem Programm:

Unterschiedliche Techniken bei unterschiedlichen Krankheitsbildern

Hypoxisches Versagen („Oxygenierungsversagen“)

Hier scheint reiner CPAP einer PSV überlegen, er reduziert die Intubationsrate, verbessert das Überleben und ist für alle Patienten geeignet. Zu beachten ist aber, dass keine Unterstützung der Atempumpe erfolgt, der Behandler ist also gefordert eine Ermüdung des Patienten frühzeitig zu erkennen und die Atemmuskulatur gegebenenfalls mit PSV zu unterstützen.

Hyperkapnisches Versagen („Ventilationsversagen“)

Beim hyperkapnischen Versagen wird eher eine PSV mit PEEP als reiner CPAP empfohlen, sie verbessert das Überleben und reduziert darüber hinaus auch die Intubationsrate und das langfristige Überleben. CPAP alleine ist weitgehend ohne Relevanz und der gewöhnlichen Therapie mit hochdosiertem Sauerstoff nicht überlegen.

Auf die akute Exacerbation der COPD lohnt es sich näher einzugehen: Im Zustand der Excerbation kommt es zu Hyperinflation – die Luft ist im Thorax gefangen und es besteht primär ein Ausatem-Problem. Die Patienten schaffen es nicht, die Luft aus ihren Lungen hinaus zu bekommen. Dadurch arbeitet die Atemhilfsmuskulatur nahe an Belastungsgrenze und ermüdet sehr schnell. Die mangelnde Sauerstoffversorgung der Muskulatur führt über anaerobe Prozesse zu einer Übersäuerung der Muskeln und in der Folge zum akuten Atemversagen. In dieser Situation spielt die NIV so richtig ihre Vorteile aus, da sie sehr schnell angewendet werden kann und auch kurzfristig große Effekte zeigt. Bei COPD-Patienten gilt es unbedingt – auch über eine längere Therapiedauer – die Intubation zu vermeiden, da sie mit einer erhöhten Mortalität, Komplikationen (etwa Pneumonie) und anderen Hindernissen (sehr schwieriges Weaning) einhergeht. In einem Cochrane Review wurde gezeigt, dass die NIV hier unter anderem Mortalität, Intubationsrate, Aufenthaltsdauer sowohl auf der ICU als auch auf der Normalstation reduziert.

Präklinik

Es gibt vergleichsweise sehr wenig Literatur zur präklinischen NIV, im Wesentlichen ist zu sagen, dass man die Evidenz aus dem klinischen Bereich durchaus in die Präklinik übertragen kann. Dabei gibt es jedoch einige Dinge zu beachten: Für die Anwendung der NIV spricht, dass in unseren mitteleuropäischen Systemen das Patienten/Behandler Verhältnis zwischen 1:4 und 1:6 liegt. Ein komplettes RTW+NEF Team (also zumindest 4 Behandler) für einen Patienten ist eine mehr als ausreichende Personalressource – die man in der Klinik teilweise vergeblich sucht! Außerdem ist die Wirksamkeit der NIV belegt und bei richtiger Anwendung ist sie anderen Verfahren überlegen. Dem stehen auch einige Nachteile gegenüber: Ein Versagen der NIV führt fast unweigerlich zur invasiven Beatmung, diese erfordert wiederum eine Intubation des Patienten. Die Intubation unter vergleichsweise unkontrollierten Bedingungen am Notfallort durchzuführen ist mit einer deutlichen Risikoerhöhung vergesellschaftet. Daneben ist die Auswahl an Beatmungsmasken in präklinischen Setting oft unzureichend, ebenso die vorgehaltenen Beatmungsgeräte.

Beatmungsgeräte

Als grundlegende Einführung in das Thema muss man sich die Funktionsweise moderner Beatmungsgeräte in Erinnerung rufen; im Großen und Ganzen lassen sich 2 Typen unterscheiden: Auf der einen Seite jene Geräte die den Beatmungsdruck pneumatisch („Luftpumpe“) für jeden Beatmungshub einzeln aufbauen, auf der anderen Seite die zunehmend verbreiteten „Turbinengeräte“ die den Druck durch eine permanent laufende Turbine herstellen. Der wesentliche Unterschied liegt im maximal möglichen Luftfluss („Flow“) der bei Turbinengeräte bei bis zu 200l/min liegt (im Vergleich zu max 130l/min) was einen deutlich rascheren Druckaufbau, ein besseres Triggerverhalten und damit eine bessere Anpassung und Synchronität mit der Spontanatmung der Patienten zur Folge hat. Die richtige Beatmungsmaschine – oder vielmehr die korrekte Bedienung der Vorhandenen – ist essentiell, denn eine Asynchronität zwischen Patient und Beatmungsmaschine ist ein häufiger Grund für das Scheitern der NIV („Patient-Ventilator Asynchrony“). Neben der Synchronität wird auch generell ein hoher Gasfluss von Patienten als komfortabler empfunden.

Kochrezepte:

In den weiten der Literatur und der FOAM Welt findet man eine ganze Reihe von Publikation und Meinungen zur Einstellung einer NIV-Therapie. Neben Lehrbüchern zur Beatmung im Allgemeinen sind insbesondere die Publikationen von Nava et al und Ram et al besonders lesenswert. In der #FOAM Welt sollte man die EMCrit Episode zu NIV, den Post von MDaware.org und den Post von life in the fast lane  gelesen haben.

Eine rezente deutsche Publikation möchte ich besonders erwähnen: Dormann und Lödel publizieren in der Notfall- und Rettungsmedizin (Online veröffentlicht am 2. Oktober 2017)  eine umfangreiche Übersichtsarbeit der nicht-invasiven Beatmung in der Notaufnahme.

Dormann et al. unterscheiden in ihrem Management die hyperkapnische, gemischte und hypoxische Insuffizienz. Die von den Autoren empfohlenen Grundeinstellungen werden in der Folge in leicht modifizierter Form dargestellt:

Hyperkapnische Insuffizienz (Ventilationsversagen)

  • Modus: PSV
  • PEEP = 4 mmH2O
  • Psupp = 12mmH2O (P∆=8mmH2O)
  • FiO2 = 21% (=Raumluft)

Die weitere Vorgangsweise richtet sich nach dem Erfolg der Beatmung, gegebenenfalls werden PEEP (geringfügig auf 6mmH2O) und Pressure Support (bis auf 16-20mmH2O) erhöht. Der FiO2 bleibt nach der Empfehlung der Autoren jedoch bei 21%. Wenn am Beatmungsgerät ein FiO2 von 21% nicht eingestellt werden kann sollte man ihn einfach so niedrig wie möglich wählen.

Gemischte Insuffizienz

  • Modus: PSV
  • PEEP = 4 mmH20
  • Psupp = 12 mmH20
  • FiO2 = 40%

Hier empfehlen die Autoren primär eine Anpassung des FiO2 nach der Sauerstoffsättigung: Liegt sie <90% sollte der FiO2 auf 60% erhöht werden, bei <85% auf 100%. Falls die Erhöhung der FiO2 keine Verbesserung bringt sollte auch hier der PEPP und der Psupp erhöht werden.

Hypoxische Insuffizienz

  • Modus: CPAP
  • PEEP = 5 mmH2O
  • kein Pressure Support
  • FiO2 = 60%

Auch hier erfolgt primär eine Anpassung des FiO2 analog zur gemischten Insuffizienz.

 

Anwendung:

  1. Den Patienten aufklären und die Anwendung erklären
  2. Die richtige Maske auswählen und die Passform überprüfen
  3. Vollständiges Monitoring des Patienten
  4. Den Patienten nur sedieren falls unbedingt notwendig, dabei sollten Benzodiazepine vermieden werden (muskelrelaxierende Wirkung). Eine Abschirmung mit Morphin oder Esketamin kann hingegen hilfreich sein!
  5. Das Beatmungsgerät einstellen
  6. Den Patienten aufklären und über den Ablauf und die zu erwartenden Veränderungen informieren um die Mitarbeit des Patienten sicherzustellen
  7. Erst dann die NIV beginnen – am Anfang die Maske mit der Hand am Patienten andrücken und erst im Verlauf fixieren – als vertrauensbildende Maßnahme um etwaigen Ängsten des Patienten entgegen zu wirken. Gegebenenfalls den PEEP erst dann dazunehmen, wenn sich der Patient an die Maske gewöhnt hat.

Eine wichtige Take-Home Message ist, dass man eine NIV-Therapie sehr leicht damit zum Scheitern bringen kann, indem man den Patienten mit der Anwendung „überrascht“. Deswegen ist es essentiell sich der Mitarbeit des Patienten zu versichern, der wichtigste Schritt dabei ist es, den Patienten über die geplanten Maßnahmen aufzuklären und jede Manipulation am Patienten vorher anzukündigen. Die leicht gesagte, aber in der Praxis durchaus schwer umzusetzende Empfehlung eine ruhige und sichere Atmosphäre für die Patienten zu schaffen gilt bei der Anwendung der NIV ganz besonders.

Diese Atmosphäre kann ein Team allerdings nur dann vermitteln, wenn es gut aufeinander eingespielt ist und die vorhandenen Gerätschaften „blind“ beherrscht. Insbesondere in der Präklinik ist daher das gemeinsame Üben von RTW und NEF Teams sowie eine Einschulung auf die im Rettungsdienstbereich vorhandenen Geräte essentiell.

 

Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.

Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.

#FOAM deutsch

Das Beste kommt zum Schluss.

Letzte Woche fanden sowohl #EUSEM17 in Athen als auch #erc17freiburg statt, beides hochkarätige Konferenzen. Auch von dasFOAM waren einige Teilnehmer vor Ort oder haben sogar tatkräftig mit organisiert. Es war wie schon die letzten Jahre unglaublich intensiv, spannend und lehrreich. Und wenn ihr euch mit dem Gedanken tragt, mit zu fahren: es wird sich lohnen, nächstes Jahr ist #EUSEM18 in Glasgow. Dann vermutlich sogar mit Twitter-Moderatoren, zumindest im YEMD-Track.

Was waren aber für mich persönlich die Highlights der letzten Woche, was habe ich mit genommen? Stellvertretend habe ich dafür 6 Tweets raus gesucht:

  • Der Vernichtungskopfschmerz: ein sehr komplexes Thema, das mit CT und Liquorpunktion noch lange nicht abgehakt ist. Vergesst die Gefäße nicht , also unbedingt noch Schall und Angio anschließen!

  • Die Dänen machen es vor und haben ihre Überlebensrate bei der Reanimation u.a. durch bessere Laienreanimation verdreifacht, diese wird an den Schulen verpflichtend trainiert.

  • Ein überraschendes und tragisches Detail hat der legendäre Ross Fischer zu Trauma bei Kindern betont, das war mir so nicht bekannt und da sollte man gerade  präklinisch drauf achten:

  • Christian Hohenstein (u.a. vom EM:RAP German Edition-Team) hat in einem wunderbaren Vortrag die verschiedenen Rennpferde für die Kurznarkose  (Ketamin, Midazolam, Propofol) und ihre Kombinationen bearbeitet. Seine Konsequenz – und dass Dexmedotidin dabei allenfalls als Esel durch geht – ist, dass man je nach Patient und Indikation eine individuelle Kombination, quasi wie ein Kochrezept, zusammen stellen soll:

  • Auf dem ERC wurde noch einmal betont, dass mechanische Einschränkungen wie ein Spannungspneu oder eine Perikardtamponade jede noch so vermeintlich effektive Reanimation nutzlos machen. Vor diesem Hintergrund erscheint die Diskussion um die Freigabe entsprechender Maßnahmen für nichtärztliches Personal umso zweifelhafter.

  • und zum Schluss mein persönlicher Lieblingstweet vom #EUSEM17 zum Konfusogramm:

David Carr bezeichnet damit das klassischen Rundumschlag-Screening, um einen unklar verwirrten Patientin diagnostisch einzufangen. Ich glaube, solche Schemen gibt es überall, aber bei mir wird es ab sofort genau so heissen. Das ganze war eingebettet in seinen exzellenten Vortrag zu Anti-NMDA-Enzephalitis, eine sicher viel zu selten diagnostizierte Enzephalitis gerade bei jungen Menschen.

Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder @acutePOCUS, oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten. Und ansonsten kommt mit uns nach Glasgow oder Bologna, wir freuen uns!

 

#FOAM deutschBeatmungIntensivmedizinKlinikNotaufnahme

NIV Teil I

Intubation? Heiß umfehdet und wild umstritten ist sie ein zentrales Diskussionsthema – insbesondere in der präklinischen Notfallmedizin. Die Frage „wann?“ und insbesondere „durch wen?“ aber auch „mit welchen Medikamenten“ könnte man abendfüllend diskutieren.

Die Nicht-Invasive Ventilation (NIV) fristet dagegen ein geradezu stiefmütterliches Dasein. In vielen Notaufnahmen anzutreffen, ist sie in der Präklinik keineswegs flächendeckend verfügbar. Das ist Schade – denn richtig und insbesondere frühzeitig eingesetzt kann sie vielen Patienten einen Tubus und meist auch längere Zeit am Ventilator ersparen.

Wann?

Pathophysiologisch kann man eine akute respiratorische Insuffizienz in 2 Gruppen einteilen. Auf der einen Seite steht ein Versagen der Lunge und die hyperämische Insuffizienz/Oxygenierungsversagen (gekennzeichnet durch erniedrigtes pO2 und normales oder erniedrigtes pCO2) auf der anderen Seite ein Versagen der Atempumpe mit der hyperkapnischen Insuffizienz (Ventilationsversagen mit erhöhtem pCO2).

Für das grundlegende Verständnis der Beatmung ist es wichtig, sich in Erinnerung zu rufen, dass die physiologische Einatmung mittels negativem und die Ausatmung mittels positiven Druck erfolgt. Bei der maschinellen Beatmung wird dieser Prozess umgekehrt – die Einatmung erfolgt mittels eines positiven Druckes.

Bei der NIV sind CPAP (obligater PEEP) und Pressure Support (PSV, fakulativer PEEP) am verbreitetsten. Die Verwendung des PEEP (positive end-exspiratorischer Atemwegsdruck) hat viele Vorteile:

  • Hält die Alveolen auch nach Ausatmung „offen“
  • Erhöht die funktionelle Kapazität
  • Reduziert Shunt-bildung und den shear-stress (durch das auf- und zugehen der Alveolen)
  • Erhöht die Compliance des Patienten
  • Reduziert die Vorlast des Herzens
  • Zuvor nicht ventilierte, aber perfundierte Lungenareale können mobilisiert werden.

Bei einem hyperkapnischen Versagen steht ein weiterer Mechanismus im Vordergrund: Durch eine effektivere Konfiguration der Lunge kann bei gleicher Atemarbeit mehr Sauerstoff aufgenommen werden. Oftmals sind außerdem Patienten mit vorbestehender COPD betroffen, bei diesem Patienten ist man unter Umständen mit einem hohen intrinsischen PEEP konfrontiert. Dieser intrinsische PEEP kann durch eine Beatmung mit externem PEEP leichter überwunden werden – damit sind niedrigere Beatmungsdrücke und eine insgesamt schonendere Beatmung möglich.

Evidenz für NIV

Es gibt viele Publikationen zur NIV, die in der FOAM Welt und darüber hinaus hoch geschätzte Website thennt.com beschreibt folgenden Benefit (Referenzen auf thennt.com angeführt):

Für die exacerbierte COPD:

NNT für Überleben („preventing death“) = 1:8

NNT für das Vermeiden der Intubation („avoiding intubation“) = 1:5

Für das Lungenödem:

NNT für Überleben („life saved“) = 1:13

NNT für das Vermeiden der Intubation („prevented intubation“) = 1:8

Der praktische Unterschied zwischen CPAP und PSV:

Bei der klassischen CPAP-Beatmung (eigentlich eine Atemunterstützung) wird ein konstanter PEEP angewendet. Der Patient atmet komplett eigenständig, die Druckunterschiede zwischen Ein- und Ausatmung gehen von einem höheren Basislevel (dem eingestellten PEEP) aus – dabei erfolgt ausdrücklich keine aktive Druckunterstützung und die Atemarbeit wird vollständig vom Patienten geleistet.

Bei der druckunterstützten Beatmung (PSV) wird hingegen ein Druck eingestellt, den der Patient zur Unterstützung seines eigenen Atemantriebes erfahren soll. Dazu wird eine Trigger-Schwelle eingestellt: Beginnt der Patient einen Atemzug muss er einen bestimmten – vom Anwender eingestellten – Gasflow einatmen (meist 1-4l/min), damit der Ventilator zur Unterstützung einem Atemhub mit dem eingestellten Druck abgibt (es gibt auch Geräte bei denen statt einem Flow ein Druck eingestellt werden muss –> -0,5 bis -2 mbar). Damit wird sichergestellt, dass nur „echte“ Atembemühungen des Patienten – und nicht etwa Artefakte oder Husten – die Atemunterstützung auslösen.

In der Notaufnahme wird meist eine Kombination aus beiden Systemen verwendet, PEEP und Druckunterstützung werden kombiniert: Dabei erfolgen die Atembemühungen des Patienten auf dem unteren (PEEP) Niveau und der Respirator gibt bei Erreichen der Triggerschwelle Unterstützungshübe in Höhe eines eingestellten Drucklevels ab (Solche Modi heißen z.B. „CPAP/ASB“ bei Dräger, „CPAP + ASB“ bei Weinmann oder „NIV-ST“ bei Hamilton).

PSV und CPAP sind aber nicht gleichzusetzen. Die Unterschiede in Terminologie und Anwendung zu verstehen sind essentiell!

Die Indikationen und Kontraindikationen für die NIV sind vielseitig:

Indikationen:

  • Aus klinischer Beobachtung
    • Moderate bis schwere Dyspnoe
    • Tachypnoe (>24/min bei Obstruktion, >30/min bei Restriktion)
    • Zeichen erhöhter Atemarbeit, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur sowie paradoxe Bauchatmung
    • Frühzeitig kann der Einsatz bei Herzinsuffizienz oder einem Lungenödem erfolgen
  • Aus Störungen des Gasaustausches
    • Akutes Atemversagen (auch bei chronischer Vorerkrankung) – PaCO2 >45mmHG, pH <7.35
    • Hypoxämie (mit Vorsicht anwenden)

Weitere Indikationen sind Patienten mit einem eingeschränkten Immunsystem, hier kann NIV dazu beitragen das Risiko einer Ventilator-assoziierten Pneumonie zu reduzieren. Außerdem wird NIV häufig zur Überbrückung eingesetzt (etwa beim Weaning oder wenn eine endotracheale Intubation nicht möglich ist). Ein Einsatz im palliativen Setting (beziehungsweise „Do not intubate“ Patienten) ist ebenso möglich.

Kontraindikationen 

  • Absolute
    • Atemstillstand
    • Unmöglichkeit eine Gesichtsmaske anzupassen
  • Relative
    • Instabiler Patient (Schock, unbehandelte Ischämie des Herzens, Arrhythmien, unkontrollierte obere GI-Blutung)
    • Agitierter oder unkooperativer Patient
    • Gefährdeter Atemweg
    • Schluckstörungen
    • Exzessive Sekretion
    • Kürzlich erfolgte OP an Atemwegen oder oberen GI-Trakt

Zu den Kontraindikationen sei gesagt, dass (fast) alles relativ ist. Ganz im Ernst: Man sollte keine Angst vor NIV haben, dennoch sollten die Kontraindikationen präsent sein. Ein wesentlicher Punkt bei der NIV ist die klinische Erfahrung: „Was geht“ hängt zu einem großen Teil vom Anwender ab. So individuell wie unsere Patienten ist auch unsere Begabung einem „erstickenden“ Patienten eine dicht sitzende Plastikmaske auf dem Gesicht als Weg zur Besserung zu verkaufen. Von daher eine starke Empfehlung, die NIV erst dann eigenständig anzuwenden, wenn man unter Anleitung erfahrener Anwender ausreichend Erfahrung sammeln konnte.

Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter ( @_dasFOAM oder @jo_se_pp) kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.

Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.

#FOAM deutsch

Neues aus FOAM’s world #6

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

  • Philipp Gotthardt und Martin Fandler, zwei bekannte Namen aus der YoungDGINA und begeisterte FOAMler, die auch #dasFOAM mit gegründet haben – unter anderem hat Martin zusammen mit Kostja Steiner maßgeblich die technische Grundlage für unsere Seite geschaffen – haben einen eigenen Youtube-Kanal namens NERDfallmedizin mit Videos zu notfall- und akutmedizinischen Themen ins Leben gerufen. Die ersten Videos sind bereis online und da wird sicher noch einiges nach kommen. Wir sind gespannt und freuen uns sehr auf alles was da noch kommt! (FL)
  • Auf den Seiten der Kardiologie des Uniklinikums Leipzigs gibt es einige sehr gut aufbereitete EKG-Fälle, die ihr gut selbst bearbeiten und euer Wissen anwenden könnt. Martin Neef ist Kardiologe und Rhythmologe (hatten wir ja erst) sowie engagierter Lehrer an der Universität, der hier eigene Fälle online bereit stellt und damit FOAM-Inhalte im besten Sinne produziert. Auch wenn es aus einer eher ungewöhnlichen Ecke – nämlich der Kardiologie – kommt. Unbedingt ausprobieren! (FL)
  • Die Podcastserie der AAEM (American Academy of Emergency Medicine) befaßt sich in ihrem aktuellen Podcast „High Blood Pressure“ mit der zwingend notwendigen und relativ zügig vorzunehmenden Einstellung des Blutdruckes bei Patienten mit akuten Blutungen sowie Durchblutungsstörungen im Gehirn. Wichtig ist neben der zeitlichen Komponente auch dass nicht alle Blutungen im Gehirn dem gleichen Zielblutdruckwert anzupassen ist. Unterschieden wird zwischen SAB, ICB, traumatischer Blutung sowie ischämischem Stroke. Ebenso wird in dieser Ausgabe auf die notwendigen Maßnahmen zur Antagonisierung von Antikoagulantion in einer solchen Situation eingegangen. [JG]
  • Ein aktuelles Paper aus dem Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine befaßt sich mit einem Topic aus dem Bereich des „sexy stuff of FOAM“. Es geht um den Einsatz der ECMO bei Patienten mit OHCA und zeigt, leider anhand einer relativ kleinen Patientenkohorte, dass hier in einer Zeitschwelle von maximal 40 min ab OHCA bis zur Anlage der ECMO am ehesten mit einem guten Patientenoutcome zu rechnen ist. Der Artikel steht als open access Version zur Verfügung. [JG]
  • Wer gibt noch Morphin bei Patienten mit Luftnot, insbesondere bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz? Man sollte sein Medikationsschema überdenken, nachden man den Post von REBEL EM zu Morphine kills in acute decompensated Heart Failure gelesen hat. Salim Rezaie fasst die Publikation einer großen retrospektive Muticenter- Studie von 2008 (!) zusammen, bei der deutlich gezeigt werden konnte, dass sich unter anderem die Letalität und die Intubationsrate erhöhten, wenn Morphin eingesetzt wurde. Der praktische Tipp: Versuchs erstmal mit Nitro… (JU)
  • Jeder der schon einmal einen sich übergebenden Patienten intubierten wollte, weiß wie schnell die normalen, flexiblen Absaugkatheter an ihre Grenzen kommen (nämlich sofort); auch der sog. Yankauer-Katheter erreicht hier nicht immer die notwendige Saugkraft. Josh Farkas beschreibt in einem Beitrag seiner neuen Bleeding Edge Series wie diesem Dilemma mittels eigens dafür konvektionierten „groß lumigen Absaugkathetern“ Abhilfe geschaffen (u.a. durch den DuCanto-Katheter), oder mittels Selbstbautechnik ein derartiges System hergestellt werden kann. Ein Vorteil der großlumigen Katheter ist nebenbei, dass diese als Führung für eine Intubation ala Seldinger herhalten können: Katheter unter Absaugung in die Trachea => Absaugung abschneiden (Katheter in der Trachea belassen) => Bougie über Katheter => tausche Katheter gegen Tubus. Et voilà. [UB]
#FOAM deutsch

Aphasie….. Was?

Es ist Freitag abend und auch in unserem virutellen Krankenhaus ist hier besonders viel zu tun. Wie in der realen Welt sind die Durchgänge der Pflegeheime vor dem Wochenende besonders kritisch und das wird mit den ersten Alkoholleichen der noch jungen Nacht kombiniert. Die Bude ist also voll und bis auf den letzten Stetcher belegt.

Aber bei dieser netten, älteren Dame deutlich am Ende ihres 9. Lebensjahrzehntes scheint es etwas anders zu sein. Sie wird im Lysefenster vom Rettungsdienst in unsere Notaufnahme gebracht. Noch zwei Stunden vor der Alarmierung war die Patientin beim Abendessen gesessen und habe auf einfach Fragen mit „Ja“ und „Nein“ geantwortet. Eine Demenz ist vorbeschrieben, aber soweit war sie noch einigermaßen aktiv – was auch immer das heißt.

Sie habe sich beim Abendessen verschluckt und dann einen kräftigen Hustenanfall gehabt, was ja prinzipiell nicht schlecht ist. So sollte es ja auch sein: Verschlucken führt zu kräftigem Husten, schlimmer ist es, wenn es anders rum ist. Aber seitdem habe sie nicht mehr geredet, wäre kaum ansprechbar und habe eine generelle Schwäche der Extremitäten gezeigt. Außerdem habe sie gebrodelt wie nach einer schweren Aspiration.

Die Dame liegt auf dem Stretcher und redet nicht mit dem Team, egal wer sie fragt: Schwester, Dienstarzt, Neurologe (wegen des Lysefensters, ihr erinnert euch), niemand bekommt was aus ihr raus. Begleitend ist die Atmung erschwert, die Zunge fällt nach hinten und man hört schon von weitem das Brodeln im Rachen. Kennt ihr diese Patienten, die so exsikkiert sind, dass sie den Mund kaum zu bekommen und die Zunge so zusammen geschnurrt ist, dass sie nicht mehr aus dem Mund gestreckt werden kann?

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#FOAM deutsch

dasHOSPITAL

Das erste deutsche virtuelle Krankenhaus – dasHOSPITAL – hat seine Tore geöffnet. Hier auf dasFOAM schreiben wir ja in der virtuellen Welt und für die virtuelle Welt, und was liegt da näher als auch ein virtuelles Krankenhaus zu gründen.

germanus

bearbeitet nach: I, Clio [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html), CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) oder CC BY 2.5 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.5)], via Wikimedia Commons

Und so haben wir dasHOSPITAL mit Notfallzentrum ins Leben gerufen, ein Krankenhaus der Supramaximalversorgung, das auch präklinische Dienste wie Rettungsdienst und Notarzt anbietet. Das erlaubt uns theoretische, immer fiktive Patienten zu besprechen und zu diskutieren. Außerdem können wir hypothetische, innovative Behandlungen durch führen und erklären. Und nicht zuletzt gibt es uns die Möglichkeit, unsere Kollegen, aber auch – vielleicht besonders? – uns selbst weiter zu bilden.

Vorbild ist natürlich das St.-Emlyns-Hospital in England, und letztendlich sind die Gründe sehr ähnlich. Auch die Kollegen von EMCrit haben aus vergleichbaren Gründen ein Krankenhaus gegründet.

Natürlich steht unser Haus der deutsch-sprachigen FOAM-Welt offen, hier darf man gerne mitarbeiten oder praktizieren, genau dafür haben wir es ja ins Leben gerufen. Wie das aber unter Kollegen üblich ist, solltet ihr euch einmal kurz vorstellen.

Bleibt zum Schluss noch zu klären, warum wir unser virtuelles Krankenhaus so benannt haben: es zeigt die Verbindung zur FOAM-Welt und zitiert – mal wieder – unser liebgewonnenes Wortspiel mit „das“. Innerhalb der #dasFOAM-Szene im deutschsprachigen Raum soll es so eine Integration und Vernetzung ermöglichen. Und: es ist international schnell und einfach zu erkennen und als deutsches Krankenhaus zu verstehen.

#FOAM deutsch

Sinustachykardie – VT – AVNRT – Teil 2

Wenn ich die Rückmeldungen so anschaue, tendierten die meisten Meinungen eher zu VT und wären dem pragmatischen Grundsatz gefolgt: VT behandeln, dann macht man auch nicht viel falsch, weil ein  instabiler Rhythmus unabhängig von der Genese initial meist gleich behandelt wird.

Wie ist es aber mit diesem Patienten weiter gegangen?

Wir erinnern uns: Es liegt ein schwer dyspnoeischer, hoch instabiler Patient vor uns. Schnell zu erfassen, ob ein Patient relevant krank ist oder nicht, darin sind wir ja nun als Notfallmediziner nachweislich gut. Auch wenn das in diesem Fall nicht ganz so schwer war. Er ist sehr tachykard, darunter dyspnoeisch, also ist die Indikation zur elektrischen Therapie schnell gestellt. Zur Abschirmung gibt es noch ein wenig Ketamin und dann Strom. Drei mal. Nur leider ohne Erfolg. Eine kurze Reduktion der Frequenz mit etwas schmaleren Komplexen für wenige Schläge und sofort klettert die Frequenz wieder auf die stabilen 210/min.

210Als nächsten Schritt entscheidet sich das Team bei regelmäßiger (wichtig!), „relativ schmaler“ Tachykardie für 10mg Adenosin i.v., und innerhalb von wenigen Sekunden tritt ein nachhaltiger Effekt ein, bei schmaleren Komplexen und erkennbaren P-Wellen zeigt sich eine Sinustachykardie von 140/min.

Warum das Adenosin an dieser Stelle und nicht weiter Elektronik oder Amiodaron? Das Behandlungsteam hat sich relativ schnell darauf fest gelegt, dass es sich hier nicht um eine VT handelt, sondern eher um eine SV-Tachykardie, wo auch immer sie her kommt. Da ist mit dem nur wenige Sekunden wirkenden Medikament und dem raschen Eintritt bei einem Patienten, der – wir erinnern uns – bestimmt schon eine halbe Stunde durch die virtuelle Realität gekurvt ist, akut wenig verloren und wir können eine relevante Differentialdiagnose (SVT <=> VT) zumindest bearbeiten. Auch die Leitlinien sehen das als mögliche Option, auch wenn es die VT nicht sicher ausschließt!

Adenosin ist bekanntermaßen ein extrem unangenehmes Medikament, vor allem wenn man eh schon Luftnot hat, also warum muss man das dem Patienten an tun? Zum ersten: Es musste ein schnell verfügbares Medikament sein, was uns akut weiter bringt – oder zumindest könnte. Verapamil als vermutlich bessere Alternative zur Behandlung einer SVT/AVNRT war hier zu riskant, da der Patient ja eh schon instabil und hypoton war, zumal die Wirkdauer des Verapamils erheblich länger ist als die des Adenosins.

Und zweitens: Es ist noch nicht bewiesen, aber zumindest wahrscheinlich, dass es sich am ehesten um eine supraventrikuläre Genese der Tachykardie handelt. In der Akutsituation – wohlgemerkt, bis hierhin waren allenfalls wenige Minuten in unserer Behandlung vergangen – ist das so sicher vertretbar.

Natürlich war unser Behandlungsteam sehr begeistert, dass die akute Situation behoben werden konnte. Nur dem Patienten hatte es wenig Lebensqualität beschert. Weiterhin schwerste Dyspnoe, weiter eine Sättigung unverändert von 50%, weiter eine Tachykardie um 140/min und ein Blutdruck, der knapp an den 90mmHg systolisch kratzte.

Vermutlich war also auch die initiale Tachykardie also nur ein Ergebnis der extremen Dyspnoe und nicht Ursache, wie initial vermutet – und das ist der entscheidende Denkprozess in diesem Fall. Also ist der nächste Schritt naturgemäß die Intubation. Aber leichter gesagt als getan…. Der Patient ist nämlich bei Mundbodenkarzinom voroperiert, natürlich mit postoperativer Nachblutung und ausgeprägter Vernarbung sowie Z.n. Tracheotomie (nicht mehr durchgängig). Das ganze in Kombination mit einer vermuteten Aspiration: Keine schönen Aussichten.

Üblicherweise verwende ich bei praktisch jeder Intubation eines instabilen Patienten den notfallmedizinischen Standard aus Midazolam, Ketamin und Rocuronium in ausreichender Dosierung. Hier hat das Team gemeinsam entschieden, ausnahmsweise ein wenig defensiver vor zu gehen: Wenige mg Midazolam und kumulativ ungefähr 1mg Ketamin/kg KG. Keine Relaxierung, lieber erst mal einen Überblick verschaffen. Die volle Dosierung lag aufgezogen aber am Bett, ebenso wie der komplette Airway-Wagen, inklusive Notfallkoniotomie-Set. Wie sich herausstellen sollte, genau der richtige Ansatz.

 

Wie man an der rasch eintreffenden Absaugung sehen kann, hat das Team – und das muss man ja gerade in solchen Fällen – mit größeren Mengen Nahrungsresten oder Erbrochenem rechnen. Was aber dann im Blickfeld des Videolaryngoskops auftauchte, war dann so überraschend, dass es ein paar Sekunden gedauert hat, bis der Intubator realisiert hat, was da die Intubationsbedingungen so akut verschlechtert hatte. Die Magill-Zange war dann das Ende der Wurst im Hals.

Hättet ihr dann weiter intubiert?

Das Team hat sich für eine NIV entschieden, da der Patient mit Entfernung der Wurst wieder eine suffiziente Spontanatmung und ausreichende Sättigung (>90% innerhalb von Sekunden) hatte. Die rasche Normalisierung aller Vitalparameter inklusive der komplett normalisierten Vigilanz haben unsere Entscheidung dann bestätigt.

Letztendlich bleibt die Frage: Was war nun der initiale Rhyhtmus?

Auch ausgewiesene Experten in der Rhythmologie – also kardiologische Fachärzte mit langjähriger Spezialisierung auf die Rhythmologie – erreichen nur 80% Treffsicherheit bei der Differenzierung VT vs. SVT. Also kann man auch nicht garantieren, was es genau ist. Wir als Behandlungsteam sind aber nahezu sicher, dass es eine supraventrikulären Tachykardie, vermutlich sogar ein Sinusrhythmus ist. Dafür sprechen einige Punkte:

  • LSB-Konfiguration
  • relativ schmaler QRS von 120ms
  • keine „capturebeats“ (Normalkomplexe zwischen den VT-Komplexen)
  • keine fusionbeats (Verschmelzung von VT- und Normalkomplexen)
  • fehlende Konkordanz (Negativ ODER positiv) über den Brustwandableitung
  • negatives Brugada-Zeichen (Beginn des QRS-Komplexes bis zum tiefsten Punkt der S-Zacke > 100ms)
  • negativer Brugada-Algorithmus
Brugada_algorithm

von ecgpedia.org 

  • und: das EKG nach Normalisierung sieht in den relevanten Charakteristika (z.B. Lagetyp) so aus wie das Tachykardie-EKG. Außerdem wirkt Adenosin nicht nur am AV-Knoten bzw. der Überleitung sondern auch bei VTs und auf den Sinusknoten.

Und wieso Sinusrhythmus? Wenn man genau hinschaut und es ausmisst, sieht man eine regelmäßige, atemabhängige Varianz der RR-Abstände. Und, wie schon gesagt, das Tachykardie-EKG sieht etwas breiter aber sonst ähnlich wie das (zum Eintreffzeitpunkt nicht vorliegende) Ruhe-EKG aus. Und die wichtigste Voraussetzung für eine Sinustachykardie ist erfüllt: der Auslöser. Eine Sinustachykardie ohne triftigen Grund gibt es praktisch nicht, dafür kann das Herz allerdings extrem schnell werden. Die oft zitierte magische Grenze von 150/min (und darüber sei es keine Sinustachykardie mehr) gibt es nicht.

Letztendlich bleibt die Frage, ob die Erkennung und Behandlung der Tachykardie für unsere Patientin überhaupt eine Relevanz hatte. Der entscheidende Schritt ist nämlich zu erkennen, dass das Problem nicht das Herz sondern die Oxygenierung (vulgo die WURST) ist. Wenn man also mit offenen Augen und klarem Konzept ran geht, darunter aber die Entwicklung (oder fehlende Verbesserung) nicht aus den Augen verliert, dann kommt man vermutlich rasch zu den richtigen Schritten. Aber drüber diskutieren, was für ein Rhythmus es war, auch wenn es „nur“ akademisch ist, macht halt doch immer wieder einfach Spass.

Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder @acutePOCUS, oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.

Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.

 

Quellen:

https://first10em.com/2017/09/05/adenosine-svt/

https://lifeinthefastlane.com/cardiovascular-curveball-013/

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/vt_vs_svt/

Marc Gertsch, Das EKG – Auf einen Blick und im Detail, Springer, 2008 (https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-540-79122-5)

http://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Brugada_algorithm.svg

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Apnoeische Oxygenierung Teil 2

Wie versprochen sollte ein zweiter Teil zum Thema apnoeische Oxygenierung nach Vorstellung der prinzipiellen Prozedur folgen. Als Diskussionsgrundlage und tolle Übersicht über den aktuellen Stand der Forschung konnte ich keinen besseren Posts als Rory Spiegels von EMNerd finden. Dementsprechend im Folgenden eine freie Übersetzung seines Beitrags, natürlich mit freundlicher Genehmigung des Autors.

Der Fall des elementaren Fernbleibens [sic!]

Im Hinblick auf die Vorteile der apnoeischen Oxygenierung wurde bereits viel geschrieben. Mit nur wenig logistischem Aufwand und geringen Kosten können die Voraussetzungen geschaffen werden für die zugrunde gelegten physiologischen Prinzipien. Dadurch erfreut sich diese Technik einer großen Beliebtheit in der Notfall- und Intensivmedizin, auch wenn die vorhandenen Evidenz wenig Grund zur Freude hierzu gibt.

Eine kürzlich in den Annals of Emergency Medicine veröffentlichte Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass, verglichen mit der Standardbehandlung, die Anwendung der apnoeischen Oxygenierung mit einer verminderten Hypoxierate einhergeht [1]. Das mag vielversprechend klingen, aber die Vorteile verschwinden, sobald nur Ergebnisse von randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) der höchsten Qualität in die Bewertung einfließen. Aktuell sind wir mit einer weiteren RCT konfrontiert, der ENDOA Studie, welche die apnoeische Oxygenierung im Rahmen einer RSI bei Notaufnahmepatienten untersucht hat. Wieder einmal sind die Ergebnisse erstaunlich ernüchternd.

Caputo et al randomisierten 200 Patienten einer Notaufnahme, die einer endotrachealen Intubation mittels RSI bedurften. Die Ergebnisse wurden in Academic Emergency Medicine veröffentlicht [2]. Ausgeschlossen wurden Patienten im Herzkreislaufstillstand oder wenn sich der behandelnde Arzt zu einer Wachintubation entschloss (Anmerkung: Oder falls keine adäquate Präoxygenierung über mindestens 3 Minuten erfolgte, gemäß Standard-RSI-Protokoll). Alle Patienten wurden großzügig präoxygeniert, entweder mittels Sauerstoffmaske mit Reservoir (Non-Rebreather Maske), mit einem Beatmungsbeutel mit PEEP-Ventil und Sauerstoffwandanschluss, oder  mittels BiPAP und einer FiO2 von 100%. Die Patienten der AO-Gruppe (apnoeische Oxygenierung) erhielten zusätzlich 15 l/min O2 über eine normale Nasenbrille sowie nochmals 15 l/min O2 über eine ETCO2 Nasenbrille (Anmerkung: Mit dem Ziel sowohl intra- als auch extranasal O2 anzubieten). Beides wurde während der Präoxygenierungsphase begonnen und über die gesamte Apnoezeit fortgeführt. Zur Minimierung eines möglichen Bias wurden die Ergebnisse der Endpunkte von unabhängigen Beobachtern gesammelt.

Bezüglich des primären Endpunkts, der im Median niedrigsten Sauerstoffsättigung, konnten die Autoren keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen feststellen (AO 92% vs. UC 93%, p=0,08) (Anmerkung: UC – Kontrollgruppe ohne zusätzlichen Sauerstoff). Auch fand sich keine statistisch relevante Differenz in Hinblick auf die Anzahl der Patienten, welche einen Sättigungsabfalla auf <90% bzw. <80% hatten (AO 3% vs. UC 4%). Wieder einmal war es nicht möglich im Rahmen einer qualitativ hochwertigen RCT einen Vorteil der apnoeischen Oxygenierung bei dringlich zu intubierenden Patienten aufzuzeigen. Aber bevor wir das Prinzip der apnoeischen Oxygenierung komplett über Bord werfen, wollen wir die Studie etwas genauer unter die Lupe nehmen.

Betrachtet man die letzten negativen Studienergebnisse, stellt sich die Frage, ob apnoeische Oxygenierung einen echten Stellenwert in der Realität besitzt, oder lediglich eine physiologische, im klinischen Alltag nicht zu bestätigende Täuschung ist? Aber apnoeische Oxygenierung ist mehr als nur eine Gute-Nacht-Geschichte für Intubationsanfänger, in mehreren Studien hat sie sich als effektive Maßnahme erwiesen, um eine adäquate Sauerstoffsättigung zu gewährleisten. In der bekanntesten von Frumin et al wurden sonst gesunde Teilnehmer (Anmerkung: Acht an der Zahl) für einen kleineren elektiven chirurgischen Eingriff mittels Thiopental und Succinylcholin eingeleitet und endotracheal intubiert [3]. Unter Forführung der Relaxierung und Sedierung wurden die Patienten apnoeisch belassen, nur unterstützt durch einen niedrigen Fluss an Sauerstoff, der an den endotrachealen Tubus angeschlossen war (Anmerkung: Der Tubus war an ein Kreisteil angeschlossen, an welchem sich ein Reservoirbeutel befand; dieser leerte sich über die Zeit und wurde dementsprechend immer wieder mit 100% O2 befüllt, dafür waren ungefähr 2-3 Liter alle 15 Minuten notwendig. Zuvor waren alle Patienten für 30 Minuten mit 100% O2 beatmet worden.). Ohne dass es zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung kam, konnte bei den Patienten teils eine Apnoezeit von bis zu 50 Minuten erreicht werden. Relativ aktuelle Daten bzgl. eines Systems, welches im Operationssaal Sauerstoff mit einer hohen Flussrate applizieren kann, zeigte ähnliche Ergebnisse [4]. Es gibt sogar Untersuchungen, welche den Gebrauch von Sauerstoff, appliziert über eine einfache Nasensonde mit niedriger Flussrate, unterstützt. Wie schaffen wir es jetzt die Studien, welche die Physiologie hinter der apnoeischen Oxygenierung untermauern, mit denen in letzter Zeit erschienenen, klinisch orientierten, aber negativen Studien unter einen Hut zu bringen? Wie immer ist die Antwort auf die ursprünglich gestellte Frage zurückzuführen.

Die aktuelle Evidenz, welche den Gebrauch der apnoeischen Oxygenierung unter niedriger Flussrate unterstützt, basiert hauptsächlich auf zwei RCTs. Beide wurden im Operationssaal durchgeführt und konnten zeigten, dass apnoeisch applizierter O2 die Zeit bis zur Entsättigung des Patienten verlängern kann. Beide Studien randomisierten Patienten, so dass sie während einer Apnoephase entweder über eine Nasensonde Sauerstoff in niedriger Flussrate bekamen oder eben nicht. Und beide Autorengruppen berichteten, dass bei den Patienten in der Sauerstoffgruppe eine deutlich längere Zeitspanne bis zum Sättigungsabfall zu beobachten war. Verglichen mit der ENDOA Studie waren die Kohorten sehr klein (nur jeweils 30 bzw. 40 Patienten). Und trotz des Mangels an statistischer Power (Teststärke) konnten diese Studien einen deutlich größeren Benefit aufzeigen, als es mit der ENDOA Kohorte möglich war.

Die erste der beiden Studien wurde 2006 von Taha et al in Anesthesia veröffentlicht [5]. Die Patienten wurden randomisiert, präoxygeniert (Anmerkung: 4 tiefe Atemzüge innerhalb von 30 Sekunden über eine dicht sitzende Maske mit 100% O2), narkotisiert und erhielten in der anschließenden Apnoezeit entweder keinen weiteren Sauerstoff oder 5 l/min über eine standardisierte Nasensonde (Anmerkung: Ein 10Fr-Katheter wurde in den Oropharynx aller Patienten vorgeschoben; Distanz ca. Mundwinkel-Tragus). Die Patienten durften solange apnoeisch bleiben bis entweder die SpO2 unter 95% fiel oder bis 6 Minuten vorüber waren, je nachdem was zuerst eintrat. In der Kontrollgruppe fiel die SpO2 im Schnitt nach 3,65 Minuten unter 95%. Im Gegensatz hierzu blieb bei 100% der Patienten mit apnoeischer Oxygenierung innerhalb der 6 Minuten die SpO2 über 95%.

Die zweite Studie von Ramachandran et al, 2010 im Journal of Clinical Anesthesia veröffentlicht, berichtet von ähnlichen Ergebnissen [6]. Die (Anmerkung: Adipösen) Patienten wurden randomisiert, präoxygeniert (Anmerkung: Mindestens 8 tiefe Atemzüge über eine dicht sitzende Maske bei 100% O2), narkotisiert und erhielten während der anschließenden Apnoephase entweder eine Nasenbrille mit 15 l/min O2 oder eben nicht. Die Apnoephase wurde ebenfalls wieder beibehalten bis die Sättigung unter 95% fiel oder aber 6 Minuten vergangen waren. Vergleichbar mit der o.a. ersten Studie war eine deutlich längere und sicherere Apnoezeit bei den Patienten mit apnoeischer Oxygenierung zu erreichen. Die Zeit bis zum Sättigungsabfall unter 95% lag bei 5,29 Miunten vs. 3,49 Minuten. 87,7% der apnoeisch oxygenierten Patienten hatten nach 6 Minuten eine SpO2 von größer als 95% im Vergleich zu lediglich 4,4% in der Kontrollgruppe.

Trotz einer ausreichender Präoxygenierung erhielt jeder Teilnehmer dieser Studien ausreichend Zeit für einen Sättigungsabfall während der Apnoephase, was einen merklichen Unterschied in den SpO2-Werten zwischen den Gruppen zur Folge hatte. Dies steht in direktem Gegensatz zur ENDOA Studie, welche in einer sehr gut organisierten Notaufnahme durchgeführt wurde mit einer stabilen Präoxygenierungsstrategie und einer hohen technisch-manuellen Kompetenz. Dies hatte zur Folge, dass den Patienten durch die zügige Intubation nur sehr wenig Zeit für einen Sättigungsabfall gegeben wurde. Der Großteil der Patienten war bereits nach 60 Sekunden erfolgreich intubiert, 80% nach 80 Sekunden, 90% nach 100 Sekunden und nach spätestens 195 Sekunden waren 100% der Patienten intubiert. Für keinen der Patienten wurden die 3,49 Minuten ausgeschöpft, welche die Kontrollgruppe bei Ramachandran et al benötigte um eine SpO2 von weniger als 95% zu erreichen. Da es sich hierbei um eine praktisch ausgerichtete Studie an kranken Patienten einer Notaufnahme handelte, und es unrealistisch und unethisch ist Patienten so lange apnoeisch zu lassen bis die SpO2 unter 95% fallen würde, ist es eigentlich unmöglich mit dieser Studie einen Vorteil in Hinblick auf eine Verlängerung der sicheren Apnoezeit oder auf eine Verringerung der Anzahl schwerer Sättigungsabfälle, welche generell bei nur sehr wenigen Patienten auftraten, aufzuzeigen.

In erster Linie gibt es einen Widerspruch zwischem dem was wir mit einem statistisch negativen Versuch assoziieren und dem was diese Untersuchung in Wirklichkeit widerlegen kann. Die Frage auf welche wir hoffen eine Antwort zu finden lautet: „Ist apnoeische Oxygenierung im Rahmen einer RSI in einer Notaufnahme in der Lage die Häufigkeit eines klinisch relevanten Sättigungsabfalls und damit die Periintubationskomplikationen und den Tod zu verringern?“ Worauf die Autoren ihre Studie aber auslegten, ist einen Unterschied in der niedrigsten, durchschnittlichen Sauerstoffsättigung aufzuzeigen. Auf den ersten Blick mag das ein schlüssiger Endpunkt sein, aber tatsächlich verfehlt man damit die Chance sich mit der klinisch wirklich bedeutsamen Frage zu befassen.

Die Sinnhaftigkeit, die niedrigste, durchschnittliche Sauerstoffsättigung als Endpunkt zu wählen, haben wir bereits in einem vorangegangenen Beitrag diskutiert; hier nur in Kürze: Hierzu fehlen sowohl die statistische als auch die klinische Aussagekraft und somit kommt eine Studie mit nicht ausreichender Teststärke heraus, um den Effekt der Behandlung in Hinblick auf klinisch wichtige Kennwerte beurteilen zu können. Im Falle der ENDOA Studie war bei derart wenigen Patienten ein klinisch relevanter Sättigungsabfall zu beobachten (nur 16% hatten eine SpO2 von <90% und 3,5% eine SpO2 von <80%), dass es unmöglich ist irgendeinen potentiellen Nutzen der apnoeischen Oxygenierung aufzuzeigen.

Sowohl die FELLOW Studie, als auch die PREOXYFLOW Studie, welche die apnoeische Oxygenierung während einer RSI im Rahmen einer Intensivstation untersuchten, verwendeten ebenfalls die niedrigste SpO2 als primären Endpunkt [7,8]. Und wie ENDOA konnten beiden Studien keinen Unterschied feststellen. Aber im Gegensatz zu ENDOA war es beiden Studien möglich klinisch bedeutsame Endpunkte in ausreichender Größenordnung zu beobachten, um den potentiellen Nutzen der apnoeischen Oxygenierung darlegen zu können. Die FELLOW Studie berichtet von einer absoluten Differenz von 9,2% bei den Patienten mit schwerem Sättigungsabfall (definiert als eine SpO2 von <80%), einem 2,8%igen Unterschied bzgl. Herzkreislaufstillstand während der Intubation und einem 14,2%igen Unterschied bzgl. Krankenhausmortalität (Anmerkung: Pro apnoeische Oxygenerierung). Vergleichbar berichtet die PREOXYFLOW Studie von einem 8,5%igen Anstieg bzgl. schwerer Komplikationen (definiert als ein Sättigungsabfall auf eine SpO2 <80% oder ein kardiovaskulärer Kollaps), einen 1,8%igen Unterschied bzgl. Herzkreislaufstillstand während der Intubation und einen 6,7%igen Unterschied bzgl. Mortalität nach 28 Tagen (Anmerkung: Pro apnoeische Oxygeneriung). Keiner dieser Unterschiede war statistisch signifikant, was u.a. daran liegen könnte, dass die apnoeische Oxygenierung wahrscheinlich keinen Vorteil gegenüber normaler, standardisierter Präoxygenierung bietet. Die andere Möglichkeit ist, dass die Studien bedingt durch eine missverstandene Teststärkenberechnung auf Basis einer klinisch fragwürdigen Variablen nicht dafür ausgelegt waren einen Unterschied in alternativen Endpunkten aufzeigen zu können.

Wenn auch nicht mit absoluter Endgültigkeit, so konnte die ENDOA Studie doch an einem unausgelesenem Patientengut einer Notaufnahme zeigen, dass der Zusatznutzen der apnoeischen Oxygenierung bei Anwendung adäquater Präoxygenierungsstrategien im Rahmen eines gut funktionierenden Systems minimal ist. Nur wenden wir die apnoeische Oxygenierung nicht für ein unausgelesenes Patientengut an. Wenn man uns die erfolgreiche Intubation mit minimalen Verzögerungen für all unsere Patienten garantierten könnte, würde sich der Großteil unserer Vorbereitungen als überflüssig erweisen. Wie die meisten anderen Dinge unserer vorausschauenden Planung, ist auch die apnoeische Oxygenierung im universellen Kontext des seltenen Falls der unerwarteten Schwierigkeit zu verstehen. Und weil der Nutzen für diese Patienten nicht bekannt ist, kann eine Studie mit mangelnder Teststärke, in der so wenig Patienten den gefragten Endpunkt erreicht haben, nicht den potentiellen Benefit der apnoeischen Oxygenierung widerlegen. Hierfür ist eine, statistisch betrachtet, deutlich größere Anstrengung von Nöten.

 

Weitere (FOAM)-Beiträge zu diesem Thema:

Literatur:

  1. Oliveira j e silva L, Cabrera D, Barrionuevo P, et al. Effectiveness of Apneic Oxygenation During Intubation: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med. 2017 Jul 13. pii: S0196-0644(17)30582-6. PMID 28712606
  2. Caputo N, Azan B, Domingues R, et al. EmergeNcy Department use of Apneic Oxygenation versus usual care during rapid sequence intubation: A randomized controlled trial (The ENDAO Trial). Acad Emerg Med. 2017. [Epub ahead of print]. PMID 28791755
  3. Frumin MJ, Epstein RM, Cohen G. Apneic oxygenation in man. Anesthesiology. 1959;20:789-98. PMID 13825447
  4. Patel A, Nouraei SA. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia. 2015;70(3):323-9. PMID 25388828
  5. Taha SK, Siddik-Sayyid SM, El-Khatib MF, et al. Nasopharyngeal oxygen insufflation following pre-oxygenation using the four deep breath technique. Anaesthesia. 2006;61:427-430. PMID 16674614
  6. Ramachandran SK, Cosnowski A, Shanks A, et al. Apneic oxygenation during prolonged laryngoscopy in obese patients: a randomized, controlled trial of nasal oxygen administration. J Clin Anesth. 2010;22:164-168. PMID 20400000
  7. Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized Trial of Apneic Oxygenation during Endotracheal Intubation of the Critically Ill. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(3):273-80. PMID 26426458
  8. Vourc’h M, Asfar P, Volteau C, et al. High-flow nasal cannula oxygen during endotracheal intubation in hypoxemic patients: a randomized controlled clinical trial. Intensive Care Med. 2015;41(9):1538-48. PMID 25869405
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Sinustachykardie – VT – AVNRT – …..?

In die Notaufnahme unseres virtuellen Krankenhauses wird ein schwerst dyspnoeischer Patient gebracht, der wohl aspiriert haben soll. Zur Sicherheit wird er ohne Überwachung rein gebracht – aber immerhin mit Sauerstoff. Die magischen letzten Meter vom RTW in die ZNA, die automatisch alle Patienten immun gegen Zwischenfälle machen, sind ja nun ausreichend bekannt.

Der 82-jährige Patient wird umgehend in die Überwachung übernommen, schnell bevor die (virtuelle) Akutimmunisierung ihre Wirkung verliert. Und auf einmal hat das Team einen immer noch dyspnoeischen Patienten vor sich mit einer Sättigung von 50-60% Prozent unter 15 l/min Sauerstoff, der parallel dazu eine Frequenz von um die 210/min zeigt. 

Und hier ist das EKG:

210.png

Aber was ist das nun?

AVNRT? Sinustachykardie? VT?

Bei Übergabe liegen aktuell folgende Informationen vor: Aspiration beim Abendessen, danach Dyspnoe, keine kardiale Vorerkrankung bekannt, auch sonst anamnestisch nichts, was uns akut weiter helfen würde.

Bevor der Fall und die weitere Entwicklung aufgelöst wird, würden wir uns freuen, von euch Rückmeldungen zu bekommen, worum es sich hier handelt. Auch wir sind nicht so richtig 100% sicher, haben aber eine Ahnung, worum es sich handeln könnte… 

Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder @acutePOCUS, oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten. Wir sind gespannt auf die Diskussion!