All posts by felixlorang

EM Doctor and murse, cardiologist. Ultrasound buff, three daughters, heart attack in the making.
Meine Meinung repräsentiert nicht meinen Arbeitgeber, ich bin hier aus Überzeugung, aber nicht notwendigerweise im Recht.

#FOAM deutsch

Neues aus FOAM’s world #7

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern. Read More

#FOAM deutsch

Körperliche Untersuchung: Jeder? Immer? Alles?

Co-Autorenschaft mit Urban Bromberger

Häufig wird in der Akutmedizin ja gepredigt, jeder Patient müsse von „Locke bis Socke“ untersucht werden, um ja nichts zu übersehen. Michael Bernhard hat auf seiner großartigen Seite News-Papers dafür eine Lanze gebrochen und führt dafür zwei Artikel an.
Der erste Artikel (Inadequacies of Physical Examination as a Cause of Medical Errors and Adverse Events: A Collection of Vignettes) beschreibt allgemein eine Sammlung von Fällen, die über Online-Fragebögen eingegangen sind. Diese Fälle sind nicht auf die Notfallmedizin beschränkt und auch sonst zufällig, aber eben nicht randomisiert, ermittelt. Das Erlangen der richtigen Diagnose erfordert insbesondere in der zeitkritischen Umgebung der Notaufnahme eine hohe Kompetenz in der Differentialdiagnostik und in der zielgerichteten Diagnostik.
Der zweite Artikel ist ein Meinungsartikel („a piece of mind“), in dem der Autor – zu Recht – die basalen Kenntnisse in der körperlichen Untersuchung kritisiert und dabei besonders die kurze, schnelle körperliche Untersuchung: Einen Thoraxschmerz falsch zu diagnostizieren, weil nicht unters Hemd des Patienten geschaut wurde (und der Herpes zoster übersehen wurde), ist natürlich ein fahrlässiger Fehler.

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#FOAM deutsch

Das Beste kommt zum Schluss.

Letzte Woche fanden sowohl #EUSEM17 in Athen als auch #erc17freiburg statt, beides hochkarätige Konferenzen. Auch von dasFOAM waren einige Teilnehmer vor Ort oder haben sogar tatkräftig mit organisiert. Es war wie schon die letzten Jahre unglaublich intensiv, spannend und lehrreich. Und wenn ihr euch mit dem Gedanken tragt, mit zu fahren: es wird sich lohnen, nächstes Jahr ist #EUSEM18 in Glasgow. Dann vermutlich sogar mit Twitter-Moderatoren, zumindest im YEMD-Track.

Was waren aber für mich persönlich die Highlights der letzten Woche, was habe ich mit genommen? Stellvertretend habe ich dafür 6 Tweets raus gesucht:

  • Der Vernichtungskopfschmerz: ein sehr komplexes Thema, das mit CT und Liquorpunktion noch lange nicht abgehakt ist. Vergesst die Gefäße nicht , also unbedingt noch Schall und Angio anschließen!

  • Die Dänen machen es vor und haben ihre Überlebensrate bei der Reanimation u.a. durch bessere Laienreanimation verdreifacht, diese wird an den Schulen verpflichtend trainiert.

  • Ein überraschendes und tragisches Detail hat der legendäre Ross Fischer zu Trauma bei Kindern betont, das war mir so nicht bekannt und da sollte man gerade  präklinisch drauf achten:

  • Christian Hohenstein (u.a. vom EM:RAP German Edition-Team) hat in einem wunderbaren Vortrag die verschiedenen Rennpferde für die Kurznarkose  (Ketamin, Midazolam, Propofol) und ihre Kombinationen bearbeitet. Seine Konsequenz – und dass Dexmedotidin dabei allenfalls als Esel durch geht – ist, dass man je nach Patient und Indikation eine individuelle Kombination, quasi wie ein Kochrezept, zusammen stellen soll:

  • Auf dem ERC wurde noch einmal betont, dass mechanische Einschränkungen wie ein Spannungspneu oder eine Perikardtamponade jede noch so vermeintlich effektive Reanimation nutzlos machen. Vor diesem Hintergrund erscheint die Diskussion um die Freigabe entsprechender Maßnahmen für nichtärztliches Personal umso zweifelhafter.

  • und zum Schluss mein persönlicher Lieblingstweet vom #EUSEM17 zum Konfusogramm:

David Carr bezeichnet damit das klassischen Rundumschlag-Screening, um einen unklar verwirrten Patientin diagnostisch einzufangen. Ich glaube, solche Schemen gibt es überall, aber bei mir wird es ab sofort genau so heissen. Das ganze war eingebettet in seinen exzellenten Vortrag zu Anti-NMDA-Enzephalitis, eine sicher viel zu selten diagnostizierte Enzephalitis gerade bei jungen Menschen.

Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder @acutePOCUS, oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten. Und ansonsten kommt mit uns nach Glasgow oder Bologna, wir freuen uns!

 

#FOAM deutsch

Neues aus FOAM’s world #6

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

  • Philipp Gotthardt und Martin Fandler, zwei bekannte Namen aus der YoungDGINA und begeisterte FOAMler, die auch #dasFOAM mit gegründet haben – unter anderem hat Martin zusammen mit Kostja Steiner maßgeblich die technische Grundlage für unsere Seite geschaffen – haben einen eigenen Youtube-Kanal namens NERDfallmedizin mit Videos zu notfall- und akutmedizinischen Themen ins Leben gerufen. Die ersten Videos sind bereis online und da wird sicher noch einiges nach kommen. Wir sind gespannt und freuen uns sehr auf alles was da noch kommt! (FL)
  • Auf den Seiten der Kardiologie des Uniklinikums Leipzigs gibt es einige sehr gut aufbereitete EKG-Fälle, die ihr gut selbst bearbeiten und euer Wissen anwenden könnt. Martin Neef ist Kardiologe und Rhythmologe (hatten wir ja erst) sowie engagierter Lehrer an der Universität, der hier eigene Fälle online bereit stellt und damit FOAM-Inhalte im besten Sinne produziert. Auch wenn es aus einer eher ungewöhnlichen Ecke – nämlich der Kardiologie – kommt. Unbedingt ausprobieren! (FL)
  • Die Podcastserie der AAEM (American Academy of Emergency Medicine) befaßt sich in ihrem aktuellen Podcast „High Blood Pressure“ mit der zwingend notwendigen und relativ zügig vorzunehmenden Einstellung des Blutdruckes bei Patienten mit akuten Blutungen sowie Durchblutungsstörungen im Gehirn. Wichtig ist neben der zeitlichen Komponente auch dass nicht alle Blutungen im Gehirn dem gleichen Zielblutdruckwert anzupassen ist. Unterschieden wird zwischen SAB, ICB, traumatischer Blutung sowie ischämischem Stroke. Ebenso wird in dieser Ausgabe auf die notwendigen Maßnahmen zur Antagonisierung von Antikoagulantion in einer solchen Situation eingegangen. [JG]
  • Ein aktuelles Paper aus dem Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine befaßt sich mit einem Topic aus dem Bereich des „sexy stuff of FOAM“. Es geht um den Einsatz der ECMO bei Patienten mit OHCA und zeigt, leider anhand einer relativ kleinen Patientenkohorte, dass hier in einer Zeitschwelle von maximal 40 min ab OHCA bis zur Anlage der ECMO am ehesten mit einem guten Patientenoutcome zu rechnen ist. Der Artikel steht als open access Version zur Verfügung. [JG]
  • Wer gibt noch Morphin bei Patienten mit Luftnot, insbesondere bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz? Man sollte sein Medikationsschema überdenken, nachden man den Post von REBEL EM zu Morphine kills in acute decompensated Heart Failure gelesen hat. Salim Rezaie fasst die Publikation einer großen retrospektive Muticenter- Studie von 2008 (!) zusammen, bei der deutlich gezeigt werden konnte, dass sich unter anderem die Letalität und die Intubationsrate erhöhten, wenn Morphin eingesetzt wurde. Der praktische Tipp: Versuchs erstmal mit Nitro… (JU)
  • Jeder der schon einmal einen sich übergebenden Patienten intubierten wollte, weiß wie schnell die normalen, flexiblen Absaugkatheter an ihre Grenzen kommen (nämlich sofort); auch der sog. Yankauer-Katheter erreicht hier nicht immer die notwendige Saugkraft. Josh Farkas beschreibt in einem Beitrag seiner neuen Bleeding Edge Series wie diesem Dilemma mittels eigens dafür konvektionierten „groß lumigen Absaugkathetern“ Abhilfe geschaffen (u.a. durch den DuCanto-Katheter), oder mittels Selbstbautechnik ein derartiges System hergestellt werden kann. Ein Vorteil der großlumigen Katheter ist nebenbei, dass diese als Führung für eine Intubation ala Seldinger herhalten können: Katheter unter Absaugung in die Trachea => Absaugung abschneiden (Katheter in der Trachea belassen) => Bougie über Katheter => tausche Katheter gegen Tubus. Et voilà. [UB]
#FOAM deutsch

Aphasie….. Was?

Es ist Freitag abend und auch in unserem virutellen Krankenhaus ist hier besonders viel zu tun. Wie in der realen Welt sind die Durchgänge der Pflegeheime vor dem Wochenende besonders kritisch und das wird mit den ersten Alkoholleichen der noch jungen Nacht kombiniert. Die Bude ist also voll und bis auf den letzten Stetcher belegt.

Aber bei dieser netten, älteren Dame deutlich am Ende ihres 9. Lebensjahrzehntes scheint es etwas anders zu sein. Sie wird im Lysefenster vom Rettungsdienst in unsere Notaufnahme gebracht. Noch zwei Stunden vor der Alarmierung war die Patientin beim Abendessen gesessen und habe auf einfach Fragen mit „Ja“ und „Nein“ geantwortet. Eine Demenz ist vorbeschrieben, aber soweit war sie noch einigermaßen aktiv – was auch immer das heißt.

Sie habe sich beim Abendessen verschluckt und dann einen kräftigen Hustenanfall gehabt, was ja prinzipiell nicht schlecht ist. So sollte es ja auch sein: Verschlucken führt zu kräftigem Husten, schlimmer ist es, wenn es anders rum ist. Aber seitdem habe sie nicht mehr geredet, wäre kaum ansprechbar und habe eine generelle Schwäche der Extremitäten gezeigt. Außerdem habe sie gebrodelt wie nach einer schweren Aspiration.

Die Dame liegt auf dem Stretcher und redet nicht mit dem Team, egal wer sie fragt: Schwester, Dienstarzt, Neurologe (wegen des Lysefensters, ihr erinnert euch), niemand bekommt was aus ihr raus. Begleitend ist die Atmung erschwert, die Zunge fällt nach hinten und man hört schon von weitem das Brodeln im Rachen. Kennt ihr diese Patienten, die so exsikkiert sind, dass sie den Mund kaum zu bekommen und die Zunge so zusammen geschnurrt ist, dass sie nicht mehr aus dem Mund gestreckt werden kann?

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#FOAM deutsch

dasHOSPITAL

Das erste deutsche virtuelle Krankenhaus – dasHOSPITAL – hat seine Tore geöffnet. Hier auf dasFOAM schreiben wir ja in der virtuellen Welt und für die virtuelle Welt, und was liegt da näher als auch ein virtuelles Krankenhaus zu gründen.

germanus

bearbeitet nach: I, Clio [GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html), CC-BY-SA-3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/) oder CC BY 2.5 (http://creativecommons.org/licenses/by/2.5)], via Wikimedia Commons

Und so haben wir dasHOSPITAL mit Notfallzentrum ins Leben gerufen, ein Krankenhaus der Supramaximalversorgung, das auch präklinische Dienste wie Rettungsdienst und Notarzt anbietet. Das erlaubt uns theoretische, immer fiktive Patienten zu besprechen und zu diskutieren. Außerdem können wir hypothetische, innovative Behandlungen durch führen und erklären. Und nicht zuletzt gibt es uns die Möglichkeit, unsere Kollegen, aber auch – vielleicht besonders? – uns selbst weiter zu bilden.

Vorbild ist natürlich das St.-Emlyns-Hospital in England, und letztendlich sind die Gründe sehr ähnlich. Auch die Kollegen von EMCrit haben aus vergleichbaren Gründen ein Krankenhaus gegründet.

Natürlich steht unser Haus der deutsch-sprachigen FOAM-Welt offen, hier darf man gerne mitarbeiten oder praktizieren, genau dafür haben wir es ja ins Leben gerufen. Wie das aber unter Kollegen üblich ist, solltet ihr euch einmal kurz vorstellen.

Bleibt zum Schluss noch zu klären, warum wir unser virtuelles Krankenhaus so benannt haben: es zeigt die Verbindung zur FOAM-Welt und zitiert – mal wieder – unser liebgewonnenes Wortspiel mit „das“. Innerhalb der #dasFOAM-Szene im deutschsprachigen Raum soll es so eine Integration und Vernetzung ermöglichen. Und: es ist international schnell und einfach zu erkennen und als deutsches Krankenhaus zu verstehen.

#FOAM deutsch

Sinustachykardie – VT – AVNRT – Teil 2

Wenn ich die Rückmeldungen so anschaue, tendierten die meisten Meinungen eher zu VT und wären dem pragmatischen Grundsatz gefolgt: VT behandeln, dann macht man auch nicht viel falsch, weil ein  instabiler Rhythmus unabhängig von der Genese initial meist gleich behandelt wird.

Wie ist es aber mit diesem Patienten weiter gegangen?

Wir erinnern uns: Es liegt ein schwer dyspnoeischer, hoch instabiler Patient vor uns. Schnell zu erfassen, ob ein Patient relevant krank ist oder nicht, darin sind wir ja nun als Notfallmediziner nachweislich gut. Auch wenn das in diesem Fall nicht ganz so schwer war. Er ist sehr tachykard, darunter dyspnoeisch, also ist die Indikation zur elektrischen Therapie schnell gestellt. Zur Abschirmung gibt es noch ein wenig Ketamin und dann Strom. Drei mal. Nur leider ohne Erfolg. Eine kurze Reduktion der Frequenz mit etwas schmaleren Komplexen für wenige Schläge und sofort klettert die Frequenz wieder auf die stabilen 210/min.

210Als nächsten Schritt entscheidet sich das Team bei regelmäßiger (wichtig!), „relativ schmaler“ Tachykardie für 10mg Adenosin i.v., und innerhalb von wenigen Sekunden tritt ein nachhaltiger Effekt ein, bei schmaleren Komplexen und erkennbaren P-Wellen zeigt sich eine Sinustachykardie von 140/min.

Warum das Adenosin an dieser Stelle und nicht weiter Elektronik oder Amiodaron? Das Behandlungsteam hat sich relativ schnell darauf fest gelegt, dass es sich hier nicht um eine VT handelt, sondern eher um eine SV-Tachykardie, wo auch immer sie her kommt. Da ist mit dem nur wenige Sekunden wirkenden Medikament und dem raschen Eintritt bei einem Patienten, der – wir erinnern uns – bestimmt schon eine halbe Stunde durch die virtuelle Realität gekurvt ist, akut wenig verloren und wir können eine relevante Differentialdiagnose (SVT <=> VT) zumindest bearbeiten. Auch die Leitlinien sehen das als mögliche Option, auch wenn es die VT nicht sicher ausschließt!

Adenosin ist bekanntermaßen ein extrem unangenehmes Medikament, vor allem wenn man eh schon Luftnot hat, also warum muss man das dem Patienten an tun? Zum ersten: Es musste ein schnell verfügbares Medikament sein, was uns akut weiter bringt – oder zumindest könnte. Verapamil als vermutlich bessere Alternative zur Behandlung einer SVT/AVNRT war hier zu riskant, da der Patient ja eh schon instabil und hypoton war, zumal die Wirkdauer des Verapamils erheblich länger ist als die des Adenosins.

Und zweitens: Es ist noch nicht bewiesen, aber zumindest wahrscheinlich, dass es sich am ehesten um eine supraventrikuläre Genese der Tachykardie handelt. In der Akutsituation – wohlgemerkt, bis hierhin waren allenfalls wenige Minuten in unserer Behandlung vergangen – ist das so sicher vertretbar.

Natürlich war unser Behandlungsteam sehr begeistert, dass die akute Situation behoben werden konnte. Nur dem Patienten hatte es wenig Lebensqualität beschert. Weiterhin schwerste Dyspnoe, weiter eine Sättigung unverändert von 50%, weiter eine Tachykardie um 140/min und ein Blutdruck, der knapp an den 90mmHg systolisch kratzte.

Vermutlich war also auch die initiale Tachykardie also nur ein Ergebnis der extremen Dyspnoe und nicht Ursache, wie initial vermutet – und das ist der entscheidende Denkprozess in diesem Fall. Also ist der nächste Schritt naturgemäß die Intubation. Aber leichter gesagt als getan…. Der Patient ist nämlich bei Mundbodenkarzinom voroperiert, natürlich mit postoperativer Nachblutung und ausgeprägter Vernarbung sowie Z.n. Tracheotomie (nicht mehr durchgängig). Das ganze in Kombination mit einer vermuteten Aspiration: Keine schönen Aussichten.

Üblicherweise verwende ich bei praktisch jeder Intubation eines instabilen Patienten den notfallmedizinischen Standard aus Midazolam, Ketamin und Rocuronium in ausreichender Dosierung. Hier hat das Team gemeinsam entschieden, ausnahmsweise ein wenig defensiver vor zu gehen: Wenige mg Midazolam und kumulativ ungefähr 1mg Ketamin/kg KG. Keine Relaxierung, lieber erst mal einen Überblick verschaffen. Die volle Dosierung lag aufgezogen aber am Bett, ebenso wie der komplette Airway-Wagen, inklusive Notfallkoniotomie-Set. Wie sich herausstellen sollte, genau der richtige Ansatz.

 

Wie man an der rasch eintreffenden Absaugung sehen kann, hat das Team – und das muss man ja gerade in solchen Fällen – mit größeren Mengen Nahrungsresten oder Erbrochenem rechnen. Was aber dann im Blickfeld des Videolaryngoskops auftauchte, war dann so überraschend, dass es ein paar Sekunden gedauert hat, bis der Intubator realisiert hat, was da die Intubationsbedingungen so akut verschlechtert hatte. Die Magill-Zange war dann das Ende der Wurst im Hals.

Hättet ihr dann weiter intubiert?

Das Team hat sich für eine NIV entschieden, da der Patient mit Entfernung der Wurst wieder eine suffiziente Spontanatmung und ausreichende Sättigung (>90% innerhalb von Sekunden) hatte. Die rasche Normalisierung aller Vitalparameter inklusive der komplett normalisierten Vigilanz haben unsere Entscheidung dann bestätigt.

Letztendlich bleibt die Frage: Was war nun der initiale Rhyhtmus?

Auch ausgewiesene Experten in der Rhythmologie – also kardiologische Fachärzte mit langjähriger Spezialisierung auf die Rhythmologie – erreichen nur 80% Treffsicherheit bei der Differenzierung VT vs. SVT. Also kann man auch nicht garantieren, was es genau ist. Wir als Behandlungsteam sind aber nahezu sicher, dass es eine supraventrikulären Tachykardie, vermutlich sogar ein Sinusrhythmus ist. Dafür sprechen einige Punkte:

  • LSB-Konfiguration
  • relativ schmaler QRS von 120ms
  • keine „capturebeats“ (Normalkomplexe zwischen den VT-Komplexen)
  • keine fusionbeats (Verschmelzung von VT- und Normalkomplexen)
  • fehlende Konkordanz (Negativ ODER positiv) über den Brustwandableitung
  • negatives Brugada-Zeichen (Beginn des QRS-Komplexes bis zum tiefsten Punkt der S-Zacke > 100ms)
  • negativer Brugada-Algorithmus
Brugada_algorithm

von ecgpedia.org 

  • und: das EKG nach Normalisierung sieht in den relevanten Charakteristika (z.B. Lagetyp) so aus wie das Tachykardie-EKG. Außerdem wirkt Adenosin nicht nur am AV-Knoten bzw. der Überleitung sondern auch bei VTs und auf den Sinusknoten.

Und wieso Sinusrhythmus? Wenn man genau hinschaut und es ausmisst, sieht man eine regelmäßige, atemabhängige Varianz der RR-Abstände. Und, wie schon gesagt, das Tachykardie-EKG sieht etwas breiter aber sonst ähnlich wie das (zum Eintreffzeitpunkt nicht vorliegende) Ruhe-EKG aus. Und die wichtigste Voraussetzung für eine Sinustachykardie ist erfüllt: der Auslöser. Eine Sinustachykardie ohne triftigen Grund gibt es praktisch nicht, dafür kann das Herz allerdings extrem schnell werden. Die oft zitierte magische Grenze von 150/min (und darüber sei es keine Sinustachykardie mehr) gibt es nicht.

Letztendlich bleibt die Frage, ob die Erkennung und Behandlung der Tachykardie für unsere Patientin überhaupt eine Relevanz hatte. Der entscheidende Schritt ist nämlich zu erkennen, dass das Problem nicht das Herz sondern die Oxygenierung (vulgo die WURST) ist. Wenn man also mit offenen Augen und klarem Konzept ran geht, darunter aber die Entwicklung (oder fehlende Verbesserung) nicht aus den Augen verliert, dann kommt man vermutlich rasch zu den richtigen Schritten. Aber drüber diskutieren, was für ein Rhythmus es war, auch wenn es „nur“ akademisch ist, macht halt doch immer wieder einfach Spass.

Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder @acutePOCUS, oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.

Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.

 

Quellen:

https://first10em.com/2017/09/05/adenosine-svt/

https://lifeinthefastlane.com/cardiovascular-curveball-013/

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/vt_vs_svt/

Marc Gertsch, Das EKG – Auf einen Blick und im Detail, Springer, 2008 (https://link.springer.com/book/10.1007/978-3-540-79122-5)

http://en.ecgpedia.org/index.php?title=File:Brugada_algorithm.svg

#FOAM deutsch

Sinustachykardie – VT – AVNRT – …..?

In die Notaufnahme unseres virtuellen Krankenhauses wird ein schwerst dyspnoeischer Patient gebracht, der wohl aspiriert haben soll. Zur Sicherheit wird er ohne Überwachung rein gebracht – aber immerhin mit Sauerstoff. Die magischen letzten Meter vom RTW in die ZNA, die automatisch alle Patienten immun gegen Zwischenfälle machen, sind ja nun ausreichend bekannt.

Der 82-jährige Patient wird umgehend in die Überwachung übernommen, schnell bevor die (virtuelle) Akutimmunisierung ihre Wirkung verliert. Und auf einmal hat das Team einen immer noch dyspnoeischen Patienten vor sich mit einer Sättigung von 50-60% Prozent unter 15 l/min Sauerstoff, der parallel dazu eine Frequenz von um die 210/min zeigt. 

Und hier ist das EKG:

210.png

Aber was ist das nun?

AVNRT? Sinustachykardie? VT?

Bei Übergabe liegen aktuell folgende Informationen vor: Aspiration beim Abendessen, danach Dyspnoe, keine kardiale Vorerkrankung bekannt, auch sonst anamnestisch nichts, was uns akut weiter helfen würde.

Bevor der Fall und die weitere Entwicklung aufgelöst wird, würden wir uns freuen, von euch Rückmeldungen zu bekommen, worum es sich hier handelt. Auch wir sind nicht so richtig 100% sicher, haben aber eine Ahnung, worum es sich handeln könnte… 

Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder @acutePOCUS, oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten. Wir sind gespannt auf die Diskussion!

#FOAM deutsch

Rückenschmerz. Oder etwa nicht?

Ein junger Mann stellt sich am helllichten Werktag in der Notaufnahme vor. Die Akte des Patienten mit den vermutlich weltweit bekannten Post-it’s mit der Diagnose drauf kündigt einen jungen, 28-jährigen Mann an, der „Rückenschmerzen“ habe, und das schon seit 10 Tagen. Irgendwann vor 2 oder 3 Wochen hatte er mal eine Bronchitis, jetzt aber habe er seit 10 Tagen Rückenschmerzen.

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Photographed by: Tim Bartel * dual licensed {{cc-by-sa-2.0}} {{GFDL}}

Ernsthaft? Donnerstag mittag wegen Rückenschmerzen?

Und jetzt geht eine Alarmglocke bei mir an, für die ich keine Evidenz habe, aber die ich mir antrainiert habe und die schon ganz oft hilfreich war: Wenn ich bei dem Blick auf die Akte denke, was soll denn der Mist schon wieder, schaue ich besonders genau und kritisch hin.

Und auch bei diesem Patienten sollte es weiter helfen. Der schlanke, relativ große Patient kommt nämlich um die Ecke in mein Ambulanzzimmer und sieht richtig krank aus. Und Rückenschmerzen hat er sicher nicht. Er hat im Bereich der linken Thoraxhälfte starke Schmerzen, einen ausgeprägten Leistungsknick vor 10 Tagen gehabt und eine relevante Dyspnoe. Der ist richtig krank!

Was sind also die red flags in diesem Falle, die Diagnosen, die unbedingt ausgeschlossen werden müssen?

Klar, ein Klassiker, die Differentialdiagnose des Thoraxschmerzes:

  • Herzinfarkt
  • Lungenembolie
  • Aneurysma/Dissektion
  • Pneumothorax
  • Mediastinitis/Ruptur
  • Lungenentzündung
  • harmlosere Ursachen

Und mit der Anamnese ist natürlich der Pneumothorax suggestiv. Also, Ultraschall raus geholt und die Lunge angeschaut, und man sieht sofort auf der linken Seite eine komplett fehlende Atemexkursion (Lungengleiten, hier ein Beispiel über Youtube):

Offensichtlich ein Pneumothorax, theoretisch ist damit der Rest nicht vom Tisch aber doch extrem unwahrscheinlich: gerade angesichts der risikoarmen und untypischen Anamnese. Und schließlich bekommt der Patient noch ein Röntgen Thorax:

pneu.png

Und was kann man erkennen? Den ausgedehnten Pneu, der schon im Sono offensichtlich war.

Was wäre der nächste Schritt?

  • Thoraxdrainage?
  • Pleuradrainage?
  • Punktion und Absaugen der Luft?
  • stationäre Aufnahme?
  • ambulantes Führen?

 

Stellvertretend für die verschiedenen Empfehlungen sei hier der Entscheidungsbaum der britischen Thoraxgesellschaft aufgeführt:

pneu baum

Und die Empfehlung ist für den ersten Spontanpneumothorax klar:  Luft absaugen und da langt schon eine klassische Flexüle! Wenn es dem Patienten dann besser geht und das sich auch im Bild nachweisen lässt (in unserem Fall war über weite Teile der Lunge wieder ein normales Lungengleiten nachweisbar), kann der Patient nach Hause – vorausgesetzt es werden nicht mehr als 2,5l (nach anderen Quellen auch bis 4 Liter) abgezogen. Verlaufskontrolle in einigen Wochen, und der Patient ist optimal behandelt. Grundsätzlich gilt natürlich den Patienten pneumologisch an zu binden, aber das hat natürlich Zeit.

Wir haben uns in diesem Fall angesichts des ausgeprägten Befundes ein ganz klein wenig anders entschieden: wir haben ihm eine Drainage mit Heimlich-Ventil (kommerzielle Seite, keine Unterstützung unsererseits, allerdings leicht verständliches Bildmaterial) verpasst, die er problemlos ambulant tragen konnte. 24h nach Komplettremission (ich kann hier den Verlaufsultraschall nur empfehlen, kein CT der Welt kann nach meinem Wissen Schaum in der Pleura darstellen….) kam das Ding raus, und der Patient lebte glücklich bis an sein Lebensende und hatte nie wieder Luftnot.

Oder doch?

 

Fortsetzung folgt….

 

 

 

 

 

 

#FOAM deutsch

Brustschmerz und komisches EKG…

Der Rettungsdienst wird mitten in der Nacht – es ist so gegen 5:30 Uhr – in die Wohnung einer älteren Dame gerufen, 4. Stock und wie immer ohne Aufzug. Eng, verwinkelt und alles voll gestellt. Wie so oft denken sich die Kollegen, dass es gesetzlich vorgeschrieben sein sollte, dass kranke Menschen nur in leicht zugänglichen Wohnungen oder Häusern mit Lift – groß genug für eine Rettungsdiensttrage – wohnen dürfen. Aber – zum Glück – wohnen wir in einem sehr freien Land und jeder kann so wohnen wie er mag, auch wenn man manchmal gerne etwas mehr Menschenverstand erwarten würde.

Hilft nichts, schwitzend, müde und genervt kommen die Kollegen oben an. Die 80-jährige Dame hätte eigentlich heute um 7 Uhr ihre erste Dialyse gehabt, aber sie hat um 4:30 Uhr plötzlichen Brustschmerzen entwickelt und daraufhin Rettungsdienst und Notarzt verständigt. Klare Sache, sehr kranke Patientin mit allem was das internistische Krankheitsspektrum her gibt. Also ab in die Klinik, bloß nicht zu lange hier aufhalten, Transport wird schon schwer und schwierig genug. Vitalparameter stabil, Zugang, EKG fix hin geklebt, ASS, Heparin, Morphin, Sauerstoff und ab dafür. In der nächsten Notaufnahme wird die Patientin angemeldet: ACS, Medikamente schon bekommen, stabil, EKG unauffällig.

Transport durch die Wohnung, das Treppenhaus und endlich in den RTW, also nix wie weg und in die Klinik. Dort wird die Patientin abgeladen und genauso stabil und mit den gleichen Beschwerden wie um 5:30 Uhr übernommen. Also gibt es auch in der Notaufnahme noch einmal  5mg Morphin, und das EKG wird noch mal angeschaut.

ekg2.png

Isolierte, nicht signifikante ST-Hebungen aus tiefem S in V2, angedeutet in V1. In III sowie ab V3 eher Niedervoltage, aber alles in allem nicht so richtig zielführend. Zumal die Patienten auf das neuerliche Morphin etwas besser wird. Das Labor kommt rein und ist auch nicht wirklich so richtig hilfreich:

  • Troponin 89pg/nl (hsTNI)
  • Kreatinin > 500 µmol/l
  • CRP 5,6 mg/l
  • Myoglobin 248  µg/l

Richtig weiter ist das Team in der Notaufnahme immer noch nicht. Also noch mal ein neues EKG und Verlaufskontrolle der Laborwerte. Irgendwann braucht die Patientin ja mal eine Richtung. Und wir schreiten zum äußersten, wir reden noch einmal mit der Patientin und schauen sie uns klinisch an. ekg3.png

Und unsere messerscharfe Beobachtungsgabe bringt uns gleich zwei neue Erkenntnisse: Die Patientin ist ein Mann und die Milz hat jedenfalls keinen Infarkt. Gut, ihr habt es euch schon gedacht, das Bild ist von einem anderen Patienten, aber gleiches Problem.

Also, EKG neu kleben….

ekg5.png

… und mit wehenden Fahnen in den Herzkathter. Jetzt zeigen sich deutliche Hebungen in V2 – V4. Dort wird dann passend zu den Veränderungen dann die RIVA/LAD interveniert.

Einzelfall?

Kann mir nicht passieren?

Ich habe doch in der ZNA keine Zeit das EKG neu zu kleben?

 

Unbedingt. Wenige Tage später:

dsc_0210.jpg

 

Insbesondere präklinisch haben wir nur drei Möglichkeiten, dem Patienten und seiner Diagnose näher zu kommen: eine gute Anamnese, eine fokussierte körperliche Untersuchung und als einzige Diagnostikoption: Das EKG. Bei den limitierten Möglichkeiten darf man das nicht so fahrlässig behandeln. Also immer die Zeit nehmen, das EKG korrekt an zu legen und die Rippen abzuzählen. Es hilft dem Patienten, wenn wir genau wissen was los ist. Also: im Zweifelsfall neu kleben oder zumindest genau kontrollieren.

Und noch was, wenn wir schon dabei sind: Extremitätenableitungen heißen deswegen Extremitätenableitungen, weil die an die Extremitäten gehören. Nicht auf die Schulter, nicht auf den Bauch. Man sieht den Unterschied.

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/lead-positioning/

 

 

#FOAM deutsch

#dasSMACC Tag 2

Und es ist Tag 2 bei dasSMACC. Hier sind wir wieder (und ihr habt schon gemerkt, es ist nicht so einfach mit den regelmäßigen Updates). Falls in den Tweets die angehängten Bildern nicht geladen werden, unbedingt an schauen!

Heute geht es dann für uns los mit „ruling the resus room“.

Chris Hicks aus Toronto zu komplizierten Problemen und ihren manchmal einfachen Lösungen macht den Anfang. Er bezieht sich natürlich in der Akutmedizin auf die Schockräume bzw. die herausfordernden und häufig nicht so einfach zu planenden Spezialfälle. Hier nutzt er auch eine interessante Analogie zu Vogelschwärmen und Teamorganisation:

 

und empfiehlt die Einteilung von Mini-teams im Vorfeld:

 

Das Herunterbrechen einer riesigen Aufgabe auf kleinere Schritte ist meist hilfreich, und wenn jeder im Team seine (Teil-) Aufgabe sieht, dann klappt es auch mit den Komplikationen.

 

Future of Out-of-hospital Cardiac Arrest mit Maaret Castren:

  • Auch nach den Entwicklungen der letzten Jahren und viel Training kommen wir immer noch nicht auf mehr als 20% Überlebensrate im Optimalfall.
  • Aber: In 50% der Fälle gibt es Vorläufersymptome vor dem Ereignis – eine Erfahrung die wir im Alltag auch sehr oft machen.
  • Kontrovers, aber so wurde es gesagt: kein Patient mit VF sollte sterben müssen.  Wirklich?
  • VFib Überlebensrate in einem Kanton der Schweiz in 10 Jahren von 15 auf 55% erhöht:

 

Einen Sonderfall auf der Intensivstation behandelt Nikki Stamp: Reanimation bei kardio- und thoraxchirurgischen Patienten:

  • Diese Patienten haben häufig eine hohe Überlebensrate, da die Situation früh erkannt wird und es gut behandelbare Ursachen gibt.
  • Woran erkennt man Probleme:

  • Besonderheit bei thorakal frisch voroperierten Patienten: erst Rhythmus stabilisieren und ggf. 3x schocken, dann erst drücken
  • keine mCPR bei LVAD oder frischer Thorakotomie

 

Dann folgt das übliche POCUS-commercial break – im doppelten Sinne: natürlich wird POCUS bei SMACC sehr gepushed, die offensichtliche Unterstützung einer großen Ultraschall-Firma ist aber ohne conflict of interest zumindest diskutabel.

Diesmal immerhin mit mehr input und einen review der Literatur zur Lyse bei submassiver Lungenembolie und Thrombus im Transit. Bei instabilem Patient bzw. kritischem Patient generell Lyse erwägen: sehr limitierte Daten, aber hier die Empfehlung dazu, generell gilt aber immer in so einem Fall dass Prinzip des „shared decision making“.

Es folgt die Befragung von Flavia Machado zu Sexismus und low income countries. Klare Sache und unterhaltsam aber das ist bei smacc ein Bißchen „Preaching to the choir“.

Ashley Liebig zu „doctor’s don’t rule the resus room“.

Schwestern (und der Rettungsdienst) KÖNNEN Reanimation. Sie sind sehr gut trainiert und haben große Erfahrung, auch als Teamleader (!), also sollten wir sie ihre Rolle ausüben und ihren Job machen lassen. Denn dann können wir uns um die Differentialdiagnose kümmern und es erlaubt uns kreatives Potential zu nutzen (sofern vorhanden…).

Ein hoch unterhaltsames Battle zwischen Scott Weingart und Reuben Strayer folgt, moderiert von Natalie May. Mit Bourbon und Fluchen, sensationell, hier die kurzen Antworten.

  • alle Patienten mit Luftnot/Respiratory distress: NIV ist immer die Antwort.
  • Peep-Ventile sind Scheisse (Scott)
  • Nitro im (hypertensiven) Lungenödem: go big or go home. 1mg Nitro als Bolus, nicht langsam auf titrieren mit niedrigen Perfusorraten! (Reuben)

Und der „dirty epi drip“ – Diskussion Bolus gegen Infusion, ohne Perfusor:

Persönlich kombiniere ich bei uns im Alltag meist beides: Wir haben vorgefertigte Noradrenalin-Spritzen bei uns, und bis der Perfusor aufgebaut ist, die richtige Rate erreicht ist und alles läuft, bekommt der Patient bei mir einfach Boli aus der Hand. Aber die ganze Spritze in die Infusion zu dengeln und dann einfach die Tropfrate nach Blutdruck anpassen ist zwar low-tech, aber warum sollte das schlechter sein?

Am Ende kam dann wieder „was“ mit Simulation, aber diesmal mit Chris Nicks – und richtig gut. Es wird der Fall vom Vortag wieder aufgenommen, und jetzt geht es um schwierige, unverschämte, aggressive Patienten und den Bias, den wir dann haben. Klar, wissen wir, aber ist einfach unglaublich wichtig das sehr oft zu wiederholen. Zumal da noch was an Tag 3 nachkommen dürfte…

Die weiteren Vorträge waren dem Thema  „How to deal with an emergency ( and why)  gewidmet. = Wie geht man mit einem Notfall um ? Und warum ist das so? 

  • Whole body ultrasound centered on the lung: A holistic approach : Daniel Liechtenstein

Es ging los mit dem unglaublichen Daniel Lichtenstein, the man, the myth, the legend!

Über einen Abstecher in die Geschichte des Lungenultraschall und die massiven Grabenkämpfe, die die Kollegen damals führen mussten, um ihre Arbeiten publiziert zu bekommen, zeigt er uns den ganzheitlichen Lungenultraschall, der den gesamten Körper zur Diagnosestellung einbezieht und erst ganz am Schluss auch noch das Herz beinhaltet. Großartige Minuten mit einer Legende des POCUS.

  • Finding the needle in the haystack: Paediatric Cardiac Disease: Michele Domico

Bei pädiatrischen Patienten, die wir bei uns ja meist präklinisch sehen, ist das Herz ein zwar ungewöhnlicher, aber vermutlich nicht so seltener Fokus.

Und die einfache, aber wirkungsvolle Botschaft: ein müdes Kind, das nicht gesünder wird und schon xmal beim Arzt und in der Notaufnahme war: an kardiale Grunderkrankung denken!

  • SonoByte Ultrasound: Jacob Avila and Ben Smith:

Zwei großartige Kollegen aus den USA, die mit 5 Minute Sono eine großartige Seite betreiben, und die Ultraschall-gestützte Atemwegssicherung präsentieren. Sie blocken einfach mit NaCL statt Luft und können es dann im Schallbild gut identifizieren: Sowohl, dass der Tubus in der Trachea sitzt, als auch die genaue Höhe. Danach NaCl wieder abziehen und mit Luft blocken. Fertig und Strahlung, Zeit und Transport gespart.

  • MJ Slabbert: Guts or Gadgets ? … Prayers or Protocol? …Training or Tricks?

Die Ambivalenz zwischen fest gelegten Protokollen/Algorithmen auf der einen Seite und der Entscheidung aufgrund von Erfahrung und Expertise  auf der anderen Seite zu entscheiden ist eine große Herausforderung.

Gerade in der Notfallmedizin, wo wir meist in der Patientengeschichte am Anfang stehen. Und das kennen wir zur Genüge: hinterher ist man immer klüger. Für mich persönlich sehr eindrücklich und erhellend das folgende extrem einfach Diagramm:

(via http://rebelem.com)

  • 16 Bits of Anaphylaxis: Daniel Crabrera

Zum Schluss noch ein graphisches Highlight: Daniel Cabrera hat seinen kompletten Vortrag mit 16-Bit (8-Bit?) Computer-Grafik unterlegt, um Anaphylaxie und die Therapie noch einmal zu verdeutlichen:

Erstlinientherapie bei der Anaphylaxie ist immer – immer – immer Adrenalin! Hand aufs Herz, wie viele unserer Notärzte handeln danach?

und dann ging es abends auf die dasSMACC-Party!

 

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#FOAM deutsch

Neues aus FOAM’s world #3

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

  • Unsere geschätzten Kollegen von wains-world.de haben 2 sehr interessante Artikel raus gelassen: unter „Zugang legen – mal wissenschaftlich betrachtet!“ geben sie einige Evidenz basierte Tips zum Zugang legen. Und endlich wissen wir es, klopfen auf die Vene erweitert sie. Halleluja. Der zweite Artikel geht über psychologischen Stress und eine Mr.T-basierte Strategie dagegen an zu gehen. Offensichtlich kommt dies in der Notfallmedizin weltweit sehr gut an, ich persönlich bin kein so großer Fan dieser Selbstanfeuerung (auch wenn Atemtechnik und Visualisierung sicherlich sinnvoll und evidenzbasiert sind).
    In dem Zusammenhang erinnere ich mich mit Grauen an Scotts „Podcast“ auf dem SMACCDUB, allerdings stehe ich mit der Meinung zumindest in Deutschland nicht ganz alleine da. (FL)
  • Das Thema Larynxtubus wurde ja bereits mit einem Hinweis auf einen Post in news-papers.eu zu diesem Thema durch Felix in „Neues aus FOAM´s World #2 aufgegriffen. Ein aktueller Artikel zum Thema Cuff-Druck bei Larynxtubusanwendung kann als „free full text“ abgerufen werden. (JG)
  • Schmerztherapie bei kritisch kranken Patienten: Jeder kennt das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie. Das 1986 publizierte  Schema wurde ursprünglich zur Schmerztherapie bei Tumorschmerzen,  unter anderem für Entwicklungsländer mit begrenzten Ressourcen, entwickelt. In der Intensivmedizin gibt es bislang noch kein speziell für dieses Patientenkollektiv angepasstes Schema. Josh Farkas von emcrit.org hat einen lesenswerten Artikel dazu geschrieben und ein angepasstes Schema entwickelt: Reengineering the analgesic ladder for criticall ill patients. Das bei uns in Deutschland so gerne verwendete Metamizol findet sich im Artikel wegen fehlender Zulassung nicht wieder. Ich denke aber, dass das Acetaminophen (Paracetamol) bei fehlenden Kontraindikationen durchaus damit ausgetauscht werden kann. (GS)
  • Wir sind alle irgendwann Anfänger. Mir hat vor ca einem Jahr der direkte Kontakt auf dem SMACCdub sehr geholfen. Ganz aktuell und online hat Chris Nickson von lifeinthefastlane.com einen sehr schönen Artikel für alle FOAMed-Starter veröffentlicht: Ten Tips for FOAM Beginners. (GS)
#dasSMACC#FOAM deutsch#FOAM international

#dasSMACC Tag 1

Es ist los gegangen – und wie!

Eingeleitet von einem beeindruckenden Tanz- Ballet mit spezieller Choreographie zur Eröffnung kamen dann nicht unendlich viele Reden in schlechtem Englisch oder mit schwierigen Themen sondern nur eine kurze Vorstellung  – erfreulich unprätentiös – von den SMACC-Gründern Roger Harris, Chris Nickson und Oli Flower. (FL)

HansvanSchuppen
„#SMACC is a reunion of friends who have never met before.“ – Chris Nickson @precordialthump #dasSMACC pic.twitter.com/bucRu4731A
27.06.2017, 08:40

Wir wollen Euch nun in mehren Posts durch die drei Kongress- Tage führen. Dies sind gemeinschaftliche Posts einiger aktiver Autoren von dasFOAM und unsere Meinungen und Eindrücke sind nicht durchgehend übereinstimmend, so daß wir die Sektionen mit Namenskürzeln markiert haben. Womit wir bestimmt alle übereinstimmen ist, daß es eine solche Konferenz zu medizinischen Themen in Deutschland noch nicht gegeben hat und die Performance, die Gemeinschaft und der Wunsch das Richtige für unsere Patienten tun zu wollen und dabei gesund zu bleiben, uns alle in Sinne von SMACC eint. Bitte lest selbst! (JU)

Die erste Session war das prestigeträchtige John-Hinds-Plenary und konnte bis auf den hervorragendenen Alex Psirides und seinen Vortrag zur End of Life – Diskussion mich nicht so richtig überzeugen. (FL)

_NMay
We do plenty of things that are fun for us – and not so much fun for patients #WeNeedToTalkAboutDying #dasSMACC @psirides pic.twitter.com/tPbpZDU0YB
27.06.2017, 10:15

Auch wenn gleich im ersten Vortrag bereits mit mächtig Wumms eine futuristische, präklinische Rettungsmaßnahme mit Realtime-Bild- und Vitalzeichen-Transfer inszeniert wurde. Aber richtig neu war es nicht, zumindest für mich nicht. (FL)

Auf jeden Fall aber aufregend für dasFOAM.org : Autorin @ahueb (seit dasSMACC auch Teil des Vorstands) war als einzige Deutsche überhaupt in den Sessions auf der Bühne vertreten – mal abgesehen von Walter Eppichs Wurzeln: als Twitter-Moderatorin im John Hinds Plenary. (DD)

In der zweiten Präsentation erzählte Jessica Mason die Geschichte von Jonathan. Mit Einsatz aller möglichen Technik und doch nur einen iPad im Arm stand sie in der Mitte der Arena und choreographierte originale Tonaufnahmen, Video-Eindrücke und schwermütige Musik, um die letzten Wochen eines final Kranken dem Auditorium nahe zu bringen. Die emotionale Reise sollte als Transportmittel dienen, um jedem ins Gehirn zu brennen, dass Sichezell- Anämie nicht kurativ behandelbar ist. Jonathan erfuhr in seiner Krankengeschichte, ihrer Meinung nach, nicht ein palliatives Therapie- Konzept, wie es notwendig gewesen wäre. Manch Einer war das „zu amerikanisch“ und „zu sehr auf die Tränendrüsen gedrückt“, aber die Message ist rübergekommen. Chapeau für den Vortrag. (JU)

Für mich war dieser Ansatz aber insofern spannend, als – wie angekündigt – ein medizinisches Thema ausgehend von einer Patientenperspektive vorgetragen wurde. Nimmt man das als den Versuch einer reinen Wissensvermittlung über Sichelzellanämie, wäre es eine recht selten genutzte, aber effektive und ganz gut umgesetzte didaktische Methode. Zugegeben, es waren nicht viele Facts eingestreut, aber es gab sie, und zwar nicht bloß erklärend, sondern gewissermaßen als roten Faden. Man stelle sich vor, in der Anästhesievorlesung über Kinderanästhesie kommen O-Töne eines Kindes vor, die Fragen, die es vor der OP stellt, die Sache mit dem Luftballon, der Feuerwehr- oder Pilotenmaske. Dazu dann die eigentlichen Facts zu Prämedikationvisite, Gerinnungsfragebogen, präoperativem Fasten, Sedierung ja/ nein, vielleicht EMLA-Pflaster, Eltern in der Einleitung, Präoxigenierung, FRC bei Kindern, Masken- vs iv-Einleitung…

Unabhängig von der dramaturgischen Umsetzung, und über die Immersion in die einmalige SMACC-Atmosphäre hinaus, war es als „Undergrad Meducator“ sehr spannend, über den Konferenzverlauf ein paar solcher innovativen Formate kennen zu lernen, die auch in der wissenschaftlichen und akademischen Wissenspräsentation und -vermittlung „zu Hause“ ihren Platz haben könnten. Würde ich gern selbst mal ausprobieren. Werde mich auf die Suche machen. (DD)

Einen interessanten Aspekt von „Stimmen in meinem Kopf“ brachte Sara Gray. In ihrem Vortrag ging es nicht um psychatrische Patienten, wie wohl jeder erwarten würde, nein – es ging um die Stimme im Kopf, die sich meldet, wenn man unter Druck sein Selbstbewustsein verliert und andauernd nur daran denkt, wie schlecht man gerade ist und wie schlimm alles noch werden könnte. Sie schilderte einen Fall von schwierigen Atemweg, den sie beheben wollte und zu dem unglücklicherweise „jeder, der bei einem schwierigen Atemweg helfen kann“ zur Hilfe gerufen wurde. Die Menge an Kollegen, die erschienen, machten die Situation für sie auch nicht besser…Um die eigene Resilienz zu stärken empfiehlt sie regelhaft positiv mit sich selbst zu sprechen und Phrasen zu haben, mit denen man sich Mut zusprechen kann, wenn etwas nicht so läuft, wie gewünscht. (JU) Sie empfahl auch, sich „failure friends“ zu suchen, Gesprächspartner, mit denen man offen seine (gefühlten) Niederlagen besprechen kann.   (DD)

Die zweite Session wurde dann schon erheblich klinischer:

Rinaldo Bellomo hat sich einmal unser Weltbild von der Physiologie vorgeknöpft, um dann der Reihe nach liebgewonnene Wahrheiten zu zerlegen. Großartig. Und schafft es im Vorbeigehen einen SMACC Klassiker hin zu bekommen: Warum den Patienten nicht Eiswürfel auf die Eier legen?

ercowboy
@79ka2011 Rinaldo Bellomo coins a #dasSMACC classic: „physiologic masturbation.“ Why not just put ice chips on pts. balls?
27.06.2017, 11:10

Die Lektionen aus den Toden ihrer 4 Hunde aus der Kindheit hat Resa Lewiss in „four tragic dog deaths: lessons in program design und development“ eindrücklich und auch unterhaltsam verarbeitet, um uns Hilfe bei unseren Projekten im Alltag zu geben.

hotSahs
Using the loss of four family dogs as a platform for discussing program/project design. #dasSMACC pic.twitter.com/jRisXRYAGl
27.06.2017, 11:17

Abgesehen von einer kaum verschleierten Werbung zum Ultraschall einer speziellen Firma sowie einem unterhaltsamen, aber nicht so wirklich erhellenden Battle zu Ketamin kam dann doch noch ein Highlight: David Carr und Endocarditis will f#&k you up.

srrezaie
Think Endocarditis if… Fever + Valve Replacement Fever + IVDU Fever + Cancer (AdenoCa) Fever + Lupus #dasSMACC
27.06.2017, 12:10

Der Rest der Session war dann nicht ganz so neu, aber Paul Youngs p-Value-bashing ist einfach gut und wichtig. Gab es aber so ähnlich schon in SMACCdub, davon sollte man tatsächlich mehr haben.

Der Vormittag ist dann mit einer mehr oder weniger sinnvollen Simulationseinheit ausgeklungen. Wenn man Sim macht, hat es einem nichts gebracht (zumindest aktuell nicht erkennbar), wenn man keines macht, hat man es vermutlich nicht so richtig verstanden bzw. es einen nicht davon überzeugt das zu ändern.

Der Nachmittag begann mit Diana Egerton-Warburton und ihren Erfahrungen mit Alkohol-induzierten Vorstellungen in der Notaufnahme, sowohl aus der aktiven (Alkoholiker) wie aus der passiven (Opfer von Gewalt ausgelöst durch Alkohol) Perspektive, ein Problem, das wir alle kennen. (FL)

Dass wir zu Weilen an die Grenzen von evidenz- basiertem Wissen stoßen, versuchte Michelle Johnson in ihrere Präsentation „In honor of the Clot (Consider the Lobster)“ darzustellen. Wie behandelt man gerinnungstechnisch eine rTPA- induzierte Blutung? Wir wissen offensichtlich nicht einmal genau, was rTPA wirklich macht. Die Komplexität des Gerinnungssystems übersteigt derzeit unser wissenschaftliches Verständnis. Und klinische Trails gibt es auch keine, geschweige denn spezifische Medikamente, die den unspezifischen Faktor rTPA wieder ausschalten. Am Schluß bleibt nur die Gießkanne (interessanterweise im englische als „sink“ = Ausguß bezeichnet), mit dem Einsatz aller erdenklicher Mittel, wie FFP, Fibrinogen, TXA, um die Blutung zu stoppen. Was man dadurch aber an Gerinnungssystem macht, weiß auch keiner… (JU)

Untern Strich muss man sagen, dass der Fokus auf der Gemeinschaft und der Kunst der Präsentation lag. Für jemanden, der hauptsächlich medizinische Inhalte erwartet hatte, mag das irritierend gewesen sein. Dabei muss man aber wissen, dass die meisten extrem- medizinischen Themen in den letzten Jahren auf SMACC durchdiskutiert wurden und das besondere, was SMACC ausmacht, auch den Kult um Performance bei der Wissensvermittlung beinhaltet. Insgesamt wurden mehr „Meta-Themen“ in den Vordergrund gestellt. Die Organisation der Konferenz mit einer Bühne vor 2500 Teilnehmern musste natürlich alle in gewisser Weise mitnehmen. Bei einem so heterogenen Publikum vom Student- volonteer bis zum Hochschulprofessor kann man nicht optimal medizinisches Wissen vermitteln. Ich denke deshalb ging es auch zu vorderst um „wie fühle ich mich“ z.B. unter Druck oder bei end-of-life- Entscheidungen. Deshalb war sicher auch ein großes Thema Simulation, welches sich auch mit dem SIM- house und den dazugehörigen Vorträgen durch alle drei Kongresstage zog. (JU)

…to be continued…

 

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#FOAM deutsch

dasSMACC – eine Konferenz wie jede andere. Nicht.

Lange haben wir drauf gewartet und Dienstag geht es jetzt endlich los: dasSMACC in Berlin mit den besten Notfall- und Akutmedizinern der Welt. Ein Riesen-Hype, und auch wir fiebern unglaublich darauf zu. Der Nachgang zur letztjährigen Konferenz in Dublin war letztendlich ja auch der Auslöser (und die unglaubliche Natalie May) unsere Seite hier ins Leben zu rufen.

Wir werden euch tagesaktuell über alles wichtige am laufenden halten und versuchen jeden Abend gegen 20:00 Uhr eine Tageszusammenfassung zu posten. Das wird nicht immer pünktlich klappen und nicht immer rund klingen, aber wenn wir nicht gerade geflashed in der Ecke liegen und hyperventilieren, geben wir uns alle Mühe euch auf dem Laufenden zu halten. Prinzipiell bietet es sich natürlich an, uns allen auf Twitter zu folgen (findet ihr hier), oder einfach auch nach dem hashtag #dasSMACC zu suchen.

Auch in der bunten Glitzerwelt von SMACC gibt es Kritik und wir werden sofern angebracht auch nicht mit kritischer Betrachtung sparen. Wir dürfen hier nur an den nach Meinung einiger Personen… unteriridischen… Vortrag des sonst extrem guten Scott Weingart im John Hinds Plenary in Dublin erinnern, der quasi weltweit unglaublich begeistert aufgenommen wurde. Nur ein paar einzelne….

In jedem Fall: für alle, die die Zusammenfassung auf Deutsch lesen wollen und/oder nicht dabei sein können, werden wir versuchen alles wichtige zusammen zu fassen!

Und für uns persönlich ganz wichtig: wir werden die Trägerorganisation zu dasFOAM.org in Berlin gründen, damit wir dieses Projekt auf sichere Füße stellen können, und – uns extrem wichtig –  wir einfach die Unabhängigkeit dieser Seite garantieren können.