Dieser Artikel ist eine angepasste Übersetzung des Originals aus EPmonthly, ursprünglich aufgeschrieben von Judith Tintinalli und Logan Plaster basierend auf den Erfahrungen von Kevin Menes. Die amerikanischen Kollegen haben uns freundlicherweise gestattet den Artikel und die Bilder hier zu veröffentlichen, allerdings in diesem Fall nicht unter der bei uns üblichen „creative commons“-Lizenz, da die Rechte daran weiterhin den Autoren gehören. 

Am 2. Oktober diesen Jahres sind bei einem Country Konzert in Las Vegas 59 Menschen erschossen worden, weitere 527 wurden zum Teil schwer verletzt. Mehr als 200 davon kamen mit penetrierenden Schusswunden in das nahe gelegene Sunrise-Krankenhaus. Dr. Kevin Menes war der diensthabende Oberarzt („attending“) in dieser Nacht und seine Erfahrungen mit SEK-Einsätzen (die in den USA deutlich blutiger verlaufen als bei uns) ermöglichten ihm seine Abteilung auf diesen Massenanfall von Verletzten vor zu bereiten und vorausschauend zu organisieren. 

 

VegasMenesDer Artikel ist im Original in Ich-Form geschrieben (und mit den wechselnden Zeitformen), auch wenn das manchmal etwas befremdlich klingt, haben wir es weitestgehend beibehalten, es ist so authentischer. Bei den meisten Ausdrücke haben wir die entsprechenden deutschen Pendants benutzt, allerdings funktioniert dies nicht bei allen Fachbegriffen. Eine „Resuscitation“ wird im deutschen beispielsweise mit Wiederbelebung übersetzt, wird aber im Englischen meist sehr viel breiter für jeden instabilen Patienten, der stabilisiert aber eben noch nicht reanimiert wird, verwendet. 

Co-übersetzt und redigiert von Nadine Petsch

 

Hier ist also seine Geschichte:

Ich bin ein reiner Nachtschicht-Arzt. Meine Arbeitswoche ist Freitag bis Montag, 20 bis 6 Uhr. Die meisten Leute wollen nicht in diesen Schichten arbeiten, aber das ist genau die Zeit, wenn am meisten passiert, also arbeite ich eben genau dann. In dieser Sonntag Nacht kam über Funk der Alarm für einen Massenanfall von Verletzten für unser Krankenhaus rein. Alle Krankenhäuser in Las Vegas werden parallel über diesen MANV informiert, damit sie sich auf die bevorstehenden Patienten vorbereiten können.

Während ich die Nachrichten am Fernseher verfolgte, war zufällig ein Polizist wegen etwas ganz anderem ebenfalls in der Notaufnahme. Ich sah wie er auf seinen Funk schaute. Ich habe ihn gefragt: „Hey, stimmt das, ist das wahr?“ und er sagte: „Ja, Mann.“ Ich bin zu meinem Auto gerannt und habe meinen Polizei-Funk geholt. Das allererste, was ich nach dem Anschalten hörte,  waren Polizisten, die schrieen: „Vollautomatische Waffen…. Country-Musik-Konzert“. Zehn Uhr Abends bei einem Open-Air-Konzert, Maschinengewehrfeuer auf zehn- bis zwanzigtausend oder mehr Menschen mit freier Schussbahn, da können eine ganze Menge Leute verletzt werden.

An diesem Punkt habe ich einen Plan in die Tat umgesetzt, über den ich bereits früher nachgedacht habe. Es mag seltsam klingen, aber ich hatte bereits vor längerer Zeit über diese Probleme nachgedacht, und zwar wegen der Art und Weise, wie ich immer an Wiederbelebungen herangegangen bin:

  1. Vorausplanen
  2. Stell die schwierigen Fragen
  3. Finde Lösungen
  4. Übe deine Strategien mental bereits im Vorfeld, so dass wenn die Probleme auf einmal vor dir stehen, du nicht über mentale Hürden springen musst, weil du die Lösungen bereits parat hast.

Es ist ein offenes Geheimnis, dass Las Vegas wegen seiner großen Menschenmengen ein hochrangiges Ziel ist. Seit Jahren habe ich mir überlegt, wie ich mit einem MANV umgehen würde, aber ich habe es selten mit anderen geteilt, weil die Leute denken könnten, ich sei verrückt.

Meine erste Tat war den Sekretärinnen zu sagen, dass wir jeden Operationssaal zu unserer Verfügung brauchten. Ich brauchte jede Schwester, jede OTA, jeden Anästhesisten, jeden Chirurgen – sie alle müssten sofort hierher kommen. Sie begannen sofort mit den notwendigen Telefonaten. Ich habe den Notaufnahme-Schwestern Bescheid gesagt, dass wir jeden Behandlungsplatz frei und vorbereitet bräuchten. Die Schwestern wurden instruiert insbesondere auf sich destabilisierende Patienten zu achten und darauf zu wert zu legen, dass jeder einzelne Patient zwei großlumige Zugänge besaß, bereit für den Moment wenn sie dekompensieren würden.

Außerdem haben wir unseren kliniksinternen „Code Triage“ ausgerufen, bei dem Mitarbeiter aus den anderen Abteilungen mit allen verfügbaren Tragen und zum Helfen in die Notaufnahme kamen. Wir haben unsere leeren Stretcher sowie Rollstühle in die Fahrzeughalle gebracht. Jeder, der einen Patienten schieben konnte – vom Reinigungsdienst über die Funktionsmitarbeiter bis zu den Stationshilfen – kam in die Fahrzeughalle. Ich habe den Mitarbeitern gesagt: „Ich werde laut und deutlich rufen, wohin ihr müsst, und dann bringt ihr die Leute genau da hin.“

Als die Schießerei begann, gab es vier Notfallmediziner, einen Unfallchirurgen und einen Weiterbildungsassistenten in der Notaufnahme. In dieser Nacht arbeitete ich mit Dr. Patrick Flores und Dr. James Walker zusammen, zwei Ärzten, mit denen ich seit über fünf Jahren zusammenarbeite. Wir sind schon oft in Schwierigkeiten geraten, weil wir Thorakotomien gemacht haben, bevor der Chirurg angekommen ist. Ich weiß, wie diese Jungs arbeiten. Wir haben komplexe Schockräume zusammen gemacht. Wir sind wie Brüder. Wir hatten auch einen neuen Mitarbeiter, Dr. Michael Tang, der gerade seine Facharztausbildung beendet hatte und seit ein paar Monaten bei uns war. Dr. Allan MacIntyre war der diensthabende Unfallchirurg in dieser Nacht.

LasVegasDiagram

Waiting Room – Wartezimmer; Ambulance Bay – Fahrzeughalle; Rapid Track/Med Room – Behandlungszimmer; Driveway – Auffahrt;

Unsere Notaufnahme ist folgendermaßen angelegt:

  • Station 1 verfügt über einen zentralen Stützpunkt mit vier Behandlungszimmern. Trauma 1 und 2 haben zwei Betten in jedem Zimmer. Trauma 3 und 4 haben je ein Bett in jedem Zimmer. Die kritischsten Patienten gehen in der Regel in Trauma 3 und 4. An Station 1 ist auch unsere Intensiv-Überwachungseinheit mit vier Betten angeschlossen. Daran schließt sich unser psychiatrische Einheit an, in der wir acht nahe beieinander stehende Betten untergebracht hatten.
  • Station 2 befindet sich den Flur entlang nach Station 1. Station 2 hat einen zentralen Schwesternstützpunkt, der von acht Betten unter direkter Sichtkontrolle umgeben ist.
  • Station 4 ist am Ende des Flures unmittelbar im Anschluss an Station 2. Sie besteht aus einem großen Raum mit einem zentralem Stützpunkt und acht Betten, die U-förmig um einen Durchgang positioniert sind. Wenn man den U-förmigen Korridor der Station 4 ganz herum geht, gelangt man zum Medikationszimmer und dem Fast-Track-Bereich auf der linken Seite sowie der Station 3 auf der rechten Seite.
  • Das Medikationszimmer ist ein offener Raum mit Liegestühlen, die normalerweise zur Verabreichung von Medikamenten verwendet werden. Der Fast-Track-Bereich besteht aus einer Reihe von Stühlen im Flur.
  • Station 3 verfügt über mehrere „Betten für Tote“: Zimmer, die isoliert sind, und private Zimmer mit einer Tür, außerhalb des Sichtbereichs des Stützpunktes. In meinen Augen war das der schlechteste Ort, um einen dieser Traumapatienten zu behandeln, also sagte ich den Schwestern, dass sie niemanden in diese Räume bringen sollten.

Der MANV-Triage Plan

Mein Plan war, dass alle instabilen Schockräume (Kategorie „Rot“) auf Station 1 versorgt werden. Station 2 würde die Patienten der Kategorie „Orange“ übernehmen: Patienten mit schweren Schusswunden an gefährlichen Körperstellen, die aber noch nicht instabil sind. Das ist nicht ganz die klassische Empfehlung. (Die Kategorie „Orange“ gibt es ja im Triage-System eigentlich nicht, auch wenn z.B. das FDNY 2012 die Triage Orange eingeführt hat. Die schwarze Kategorie in diesem Text entspricht am ehesten unserer blauen Kategorie.) Nach meiner Einschätzung würden die Patienten der Kategorie „Orange“ erst gegen Ende der „golden hour“ der Traumaversorgung abschmieren. Station 4 würde sich um die Patienten der Kategorie „Gelb“ kümmern: Patienten mit Schüssen in den Rumpf/Hals oder die proximalen Extremitäten, die allerdings sehr stabil wirkten und die vermutlich die golden Stunde überleben würden. In den Fast-Track- und Medikationszimmern würden die Patienten der Kategorie „Grün“ überwacht werden, besetzt mit zwei Arztassistenten („Physician Assistants“). Die Patienten würden einfach am Boden oder auf die Zimmer verteilt warten, während Mitarbeiter auf sie aufpassen und sicherstellen, dass keiner instabil wird. Die Notfallmediziner würden die Schockräume versorgen und die stabilisierten Patienten in Trauma 3 und 4 an die Chirurgen übergeben, damit diese die OP-Reihenfolge entscheiden können.

In der mentalen Vorbereitung war mir bereits klar, dass während wir bereits ein paar der roten Patienten stabilisierten, die Anästhesisten und Chirurgen eintreffen würden und wir mehr OPs aufmachen könnten. Und das ist der erste Engpass: Ich kann 4 oder 5 Leute parallel stabilisieren und reanimieren, aber der OP ist die Schlüsselstelle, wenn es darum geht die Blutung zu stoppen und Menschenleben zu retten. Bei einem Massenanfall von Verletzten mit hohem Umsatz in kurzer Zeit muss es wirklich fließen. Die Patienten müssen stabilisiert werden und umgehend in den OP, nicht lange herum sitzen und darauf warten, welche nächste Untersuchung veranlasst wird. Meine oberste Priorität war diese OPs besetzt und zum arbeiten zu bekommen. Mit möglicherweise hunderten bevorstehenden Patienten war es eine Frage der rein visuellen, klinischen Einschätzung oder des Tastens des Carotis-Pulses, weil es einfach nicht genug Überwachungsmonitore gab. Alles war zu 100% klinische Einschätzung. Man schaut sich all diese Patienten an und dann wartet man einfach darauf, dass sie selbst anzeigen, was sie brauchen – und dann fängt man an daran zu arbeiten.

Vier in einem Auto

Ich war gerade in der Fahrzeughalle, als das erste Polizeiauto mit Patienten ankam. In jedem Streifenwagen waren 3 oder 4 Leute drin. Zwei am Fußboden und zwei auf den Sitzen. Und sie waren in schlechtem Zustand. Diese Patienten wurden aufgeladen und ab dafür – „scoop and run“ – mit keiner oder praktisch keiner medizinischen Versorgung, dafür aber umgehend in der Klinik abgeliefert. Sie hatten schwache Pulse, also gingen sie direkt auf Station 1 in den roten Bereich. Nach den Empfehlungen hätten davon einige „Schwarz“ triagiert werden müssen, aber ich habe sie trotzdem in den roten Bereich geschickt. Ich habe nicht einen Patienten „Schwarz“ triagiert. Wir haben jeden versorgt, der zu uns kam – ich habe selbst mindestens 10 Personen aus dem Auto gezogen, von denen ich wusste, dass sie tot sind – und habe sie direkt zur Station 1 geschickt, so dass ein zweiter Arzt eine klinische Einschätzung vornehmen konnte. Wenn wir beide uns einig waren, dass die Person tot war, dann wussten wir, dass es sich jetzt sicher um Kategorie „Schwarz“ handelte.

Ich zog also immer einen Patienten heraus und rief dann: „Fast-Track-Zimmer, Station 4, Station 2, Station1“. Die Mitarbeiter brachten dann die Patienten auf Stretchern oder Rollstühlen in die entsprechenden Bereiche, gaben diese dort ab und kamen für neue zurück.

Über die Jahre in der Notaufnahme und im Rahmen meiner Arbeit mit dem SEK habe ich meine – wie ich es nenne – „praktische Ballistik und Wundeneinschätzung“ verfeinert. Es ist ein visuelles CT. Wir machen das alle als Notfallmediziner. Wir schauen uns Schusswunden an und schätzen die Flugbahn und die möglichen inneren Verletzungen ab. Und dann entscheiden wir ob der Patient jetzt, in einigen Minuten oder in einer Stunde stirbt. Statt kostbare Reanimations-Zeit mit Markierung der Patienten in ihre entsprechenden Triagekategorie zu verschwenden, wurden sie direkt in ihre entsprechend markierten Bereiche geschickt. Ich schaute die Patienten klinisch an, so wie sie ankamen und dann würde ich sie rot bis grün einschätzen.

Einige wurden in den Hals oder in die Brust geschossen, aber waren immer noch wach und redeten mit mir. Die habe ich in meinen orangenen Bereich geschickt, weil ich wusste, dass wir noch ungefähr 30 Minuten haben, bevor sie abschmieren. Drinnen wurden die Patienten mit Kategorie „Rot“ reanimiert und versorgt, und dann vom Unfallchirurgen die OP-Dringlichkeit eingeschätzt. Es war wichtig, dass die Patienten der Kategorie „Rot“ rasch in den OP konnten. Denn die orangenen Patienten würden abschmieren und die nächsten Roten werden, die Gelben würden zu Orangenen werden. Nach 30 oder 40 Minuten hatte ich die kränkste Gruppe an Patienten triagiert, die ich je gesehen habe.

Um die 150 Patienten waren in unsere Notaufnahme gekommen, wir haben 5 oder 6 gleichzeitig aus Streifenwagen, Pickups, Krankenwagen – im Prinzip alles was fahren konnte – herausgezogen. Mir ist aufgefallen, dass die ersten Fahrzeuge die meisten der instabilen, roten Patienten brachten, und im Verlauf kamen dann mit den meisten Autos stabile gelbe oder gar grüne Patienten an. An diesem Punkt kam eine der Schwestern nach draußen in die Fahrzeughalle gerannt und hat nur gebrüllt: „Menes, sie müssen rein kommen, wir hängen hinterher!“ Ich habe mich an Deb Bowerman, eine Fachkrankenschwester mit der ich die ganze Zeit triagiert habe, gewendet und gesagt: „Mach weiter so, sorg dafür, dass die Leute in den richtigen Bereich kommen!“. Sie sagte: „Bekomme ich hin.“

Wir haben also die Triage einer Schwester übergeben. Die Fachliteratur sagt, dass die Triage vom erfahrensten Doktor durchgeführt werden sollte, aber was hätten wir denn an diesem Punkt sonst tun sollen?

Ich bin auf Station 1 gerannt. Die Leute waren überall verteilt und versuchten sich irgendwie an unser Triage-Schema zu halten. Aber wegen der Riesenmenge an Patienten wurden diese bis in die Gänge stehend versorgt. Eines der ersten Bilder, an das ich mich erinnere, ist Dr. Walker, Dr. Flores und ich beim Intubieren von drei Patienten mit Schusswunden am Kopf. Wir waren auf dem Gang der Station 1, die Betten direkt nebeneinander geparkt. Rücken an Rücken und haben wir die Leute intubiert. „Ich brauche Etomidate! Ich brauche Succi!“

Bisher sind die Schwestern an den BTM-Automaten (das Modell, das die Kollegen verwenden, findet ihr hier) gegangen, hatten den Finger auf den Scanner gelegt, und währenddessen haben wir auf die Medikamente gewartet. An diesem Punkt zeigte sich eine Verzögerung im Ablauf. Ich brauchte die Medikamente genau jetzt. Ich habe mich mit unserem Notaufnahme – Pharmakologen abgesprochen und ihn darum gebeten den Vorrat des gesamten Klinikums an Etomidate und Succinylcholin zu organisieren. Die Schockraumschwestern sollten begleitend jede verfügbare 0-Negativ-Blutkonserve her bringen. Die Blutbank hat uns jede Konserve, die sie vorrätig hatten, gegeben. Um den Fluss durch die Schockräume zu optimieren hatten die Schwestern Etomidate, Succinylcholin und 0-Negativ-Konserven in ihren Taschen oder zumindest in Griffweite.

Es wurde klar, dass die Patienten mit Schusswunden am Kopf die Notaufnahme verstopfen würden. Die Neurochirurgen waren noch nicht da und wir erwarteten einen erneuten Bolus an Patienten. Ich habe mit den anderen drei Notfallmedizinern dann besprochen, dass wir die entsprechenden Patienten mit Schusswunden am Kopf intubieren, ins CT schicken und dann auf die operative Intensivstation schicken würden, bis die Neurochirurgen verfügbar sind. Das hat uns dabei geholfen etwas von der Arbeitslast weiter zu verteilen und hat unseren Schwestern ermöglicht sich um die orangenen Patienten zu kümmern, die gerade rot wurden. Und wie erwartet, als unsere roten Patienten auf Station 1 langsam in den OP tröpfelten, begannen die orangenen Patienten instabil zu werden.

 

Keine Thorakotomiesets oder Beatmungsgeräte mehr – Improvisation ist gefordert

Meine Partner waren auf Station 1 beschäftigt, so dass ich auf Station 2 wechselte. Ich erinnere mich noch daran zwei Frauen mit Intubation und insgesamt 4 Thoraxdrainagen in einem einzelnen Zimmer versorgt und sie dann auf Station 1 zur Klärung der weiteren operativen Versorgung verlegt zu haben. Jetzt begannen sich weitere Patienten auf Station 2 zu destabilisieren, so dass ich mit mehreren parallele Patientenstabilisierungen begann. Auch diese Patienten wurde auf Station 1 zur Priorisierung der operativen Versorgung verlegt. Wir haben kein einziges  FAST oder CT bei diesen initial „Rot“ triagierten Patienten gemacht. Wir haben keine ZVKs gelegt, keine Dekompression mit Nadeln, sondern direkt Thoraxdrainagen. Ein Patient mit Schusswunde im Thorax und instabil: sofortige,  diagnostische Thoraxdrainage.
Uns gingen die Thoraxdrainagen-Sets aus, also haben wir Nahtsets und Skalpelle benutzt. Einfach bis zu den Rippen einschneiden, durch die Pleura mit Moskitoklemme oder Nadelhalter und dann mit dem gleichen Nahtset alles fixieren. Als auch die Thoraxdrainagen ausgingen, haben wir Endotrachealtuben als vorübergehende Drainage genommen, bis der Vorrat wieder aufgestockt war. Wir haben keine klassischen Thorakotomien gemacht: diesen Zeitgewinn haben wir genutzt um unsere orangenen und roten Patienten zu retten.
Zu diesem Zeitpunkt hatten alle Patienten beidseits großlumige Zugänge. Als unsere orangenen und gelben Patienten instabil wurden, wurde sehr schnell klar, dass diese frühe Versorgung mit Zugängen, solange noch ordentliche Venenverhältnisse vorlagen, lebensrettend war. Wenn die Patienten abschmierten,  hatten wir ausreichenden Zugang um schnell zu transfundieren und die Patienten zu stabilisieren. Hätten wir diesen frühen IV-Zugang nicht gehabt, hätten wir wertvolle Zeit damit verschwendet nicht mehr vorhandene Venen zu punktieren.
Letztendlich wurden auch die gelben Patienten der Station 4 ebenfalls zur Kategorie „Rot“. Das war zu einem späteren Zeitpunkt der „golden hour“ und es waren nur noch vier Schockraum-Ärzte in der Notaufnahme.  Ich erinnere mich daran, dass es 2 Mädchen mit Schusswunden im Halsbereich und sich ausbreitenden Hämatomen gab. Am Ende intubierte ich sie beide. Ich legte einer der beiden eine Thoraxdrainage und brachte dann beide zu Station 1, von dort aus dann in den OP.

Als ich gerade mit Stabilisieren dieser beiden Mädchen fertig war, schmierten die nächsten gelben Patienten ab. Die übrigen Notfallmediziner schufteten noch auf Station 1. Eine Schwester von Station 4 rief: „Menes! Ich brauche Sie hier!“ , wiederum eine andere zog mich zum nächsten Patienten. Ich sagte ihnen „Bringt alle eure Patienten zusammen“. Wir stellten sie alle zusammen und ich stand zentral am Kopfteil mehrerer Betten, die sich fast blütenblattartig um mich herum verteilten. Sie alle versorgten wir mit Medikamenten, intubierten und transfundierten alle, legten Thoraxdrainagen und brachten sie zu Station 1.

Ungefähr zu diesem Zeitpunkt sagte mir der für die Beatmung zuständige Assistent: „Wir haben keine Beatmungsgeräte mehr.“ Ich antwortete: „Ist nicht schlimm“ und verlangte nach Y-Stücken. Dr. Greg Neyman, ein Kollege in meiner Facharztausbildung ein Jahr über mir, hatte über den Gebrauch von Beatmungsgeräten im Massenanfall von Verletzten geforscht. Er konnte nachweisen,  dass es möglich ist zwei Patienten mit annähernd gleichem Gewicht und Tidalvolumen an einem Respirator zu beatmen, indem man das Tidalvolumen verdoppelt und beide am Gerät mittels eines Y-Stückes anschließt.

„Du bist ein Hai! Geh da raus und wittere Blut!”

Als neue Notfallmediziner eintrafen, gab ich ihnen einen kurzen Gesamtüberblick sowie eine Liste der Problemlösungen, derer wir uns bedienten, und sagte zu ihnen: „Du bist ein Hai! Geht da raus und wittert Blut!“ Ich wollte, dass sie in der verbleibenden Patientenflut die sterbenden Patienten herausfischten. Innerhalb von Stunden hatten wir hunderte Ärzte, Pflegekräfte und Helfer da, um im Krankenhaus zu helfen.

Zu dieser Zeit war meine letzter großer Schockraum eine Frau im mittleren Alter mit einer Schusswunde im seitlichen rechten Thorax, die durch einen kontralateralen Pneumothorax schockig wurde. Sie bekam eine diagnostische linksseitige Thoraxdrainage und Blutkonserven, wodurch sich ihr Blutdruck stabilisierte. Sie wurde in den OP verlegt, nachdem ich sie mit einer Thoraxdrainage versorgt hatte. Letztendlich wurde bei ihr eine Aortendissektion gefunden. Erst vor kurzem habe ich erfahren, dass sie überlebte und bereits entlassen wurde.

Während dieser Nacht schaute ich immer wieder von dem, was ich gerade tat, kurz auf, um zu prüfen ob irgendwer instabil wurde. Ich bemerkte, wie sich ein Engpass am CT bildete. Wir hatten nun nur noch stabile gelbe Patienten übrig, und alle brauchten ein CT-Bild. Normalerweise ist es so, dass die RTA den Patienten holt, ihn ins Gerät legt und zurück bringt. Diese gelben Patienten wurden in den Rumpf geschossen, aber waren warum auch immer sogar nach 2 oder 3 Stunden immer noch stabil. Ich vereinbarte mit der MTA, dass sie zur Steuereinheit des CTs geht und dort bleiben würde. „Ab sofort bleiben sie für den Rest der Nachtschicht hier, sie kümmern sich nur noch um die technische Durchführung der CTs.“ Wir haben jeden Extramitarbeiter ohne akute Verwendung – zu diesem Zeitpunkt hatten wir viele zusätzliche Kräfte verfügbar – damit beauftragt, die Patienten vor dem CT in der Fahrzeughalle in einer Schlange auf zu stellen. Sie wurden mit Monitoren verkabelt und Pflegekräfte passten auf sie auf. Im Anschluss haben die Mitarbeiter sich darum gekümmert, dass jeder Patient ins CT und wieder raus kam. Danach ging es zurück auf Station 2 oder 4. Wir haben dem Prozedere den Spitznamen „CT-Conga-Schlange“ verpasst.

Unsere grünen Patienten stellten einen weiteren Engpass dar. Viele von ihnen wurden in die Extremitäten geschossen. Sie hatten möglicherweise Frakturen oder sogar offene Frakturen und brauchten dringend Röntgenaufnahmen. Der Standardablauf war so, dass man den Patient zum Röntgen bringt, die Aufnahme macht diese zum Radiologen geschickt wird, damit der seine Befundung in seinem Zimmer macht. Aber das hat einfach zu lange gedauert. Deswegen habe ich mit unserem CEO, Todd Sklamberg, gesprochen: „Wir brauchen einen Radiologen hier in der Notaufnahme. Er kann mit einer RTA die Röntgenaufnahmen machen und die mobilen Geräte haben kleine Monitore zum Sichten dran.“ Sie haben also die Patienten geröntgt, der Radiologie hat sie am Bildschirm des Gerätes direkt befundet und wir haben vor Ort den weiteren Verbleib des Patienten klären können.

Es war gegen 4 Uhr früh als ich gerade auf einen CT-Befund geschaut habe und versucht habe zu lesen, aber einfach nicht mehr konnte. Ich glaube ich habe jeden einzelnen meiner Neurotransmitter in dieser Nacht durchgeschmort. Ich erinnere mich daran, dass ich drauf geschaut habe, aber nicht ein einziges Wort mehr verstanden habe. Zu diesem Zeitpunkt wusste ich, dass ich für die Patienten eher Gefahr als Hilfe bedeutete. Unsere Patienten waren stabil und alle Kategorie gelb, und sie brauchten ein frisches Paar Augen. Zu diesem Zeitpunkt waren zahlreiche Ärzte verfügbar, so dass ich die weitere Versorgung unserer Patienten an sie übergab.

Nachdem sich der Staub gelegt hat

Wenn ich später drüber reflektierte, wurde mir immer klarer, dass der wichtigste Punkt der stete Fluss war. Wenn man die Engpässe eliminiert, die auf dem Weg liegen, können die Patienten schneller gesehen und schneller vom entsprechenden Facharzt evaluiert werden. Als Notfallmediziner sind wir Experten im Schockraum und können die Stabilisierung von Patienten, aber die Chirurgen müssen sich um die operative Eindämmung der Schäden kümmern. Rasche Eindämmung der lebensbedrohlichen Verletzungen ist der Schlüssel zur Rettung von Patienten mit penetrierenden Verletzungen.

Am Schluss hatten wir offiziell 215 penetrierende Schussverletzungen, aber die wirkliche Zahl ist viel höher. Während ich durch die Notaufnahme lief und „nach Blut suchte“, konnte ich einige der grünen Patienten sagen hören: „Ach, wisst ihr was? Mir geht’s gar nicht so schlecht, wird schon werden.“ Mit der Zeit haben einige davon die Notaufnahme verlassen ohne je registriert worden zu sein. Unsere reale Patientenzahl war vermutlich deutlich über 250.

Unsere chirurgisches Team zeigte eine beispiellose Leistung in dieser Nacht. Die Zahlen sprechen für sich selbst: in sechs Stunden haben sie 28 OPs zur Schadensbegrenzung durchgeführt und 67 OPs in den ersten 24 Stunden. Wir hatten fast alle 215 Patient gegen 5 Uhr morgens versorgt, etwas mehr als 7h nach dem Beginn der Tortur. Das sind ungefähr 30 Schusswunden in der Stunde. Ich konnte nicht glauben, dass wir so viele Leute in so kurzer Zeit gerettet haben. Es ist ein Zeugnis davon, wie gut unser Krankenhaus in dieser Nacht zusammen gearbeitet hat. Wir haben alles Menschenmögliche getan.

 


VegasChart

  • 8 Schusswunden in die Brust
  • 10 Schusswunden in den Kopf
  • 13 Schusswunden in das Abdomen
  • 17 Orthopädische Schusswunden
  • 33 Schusswunden in den Hals oder die proximalen Extremitäten

 

Kontrolliertes Chaos – Unsere Lektionen aus dem MANV

  • Fluss schlägt alles. Eliminiere alle Engpässe restlos, die verhindern, dass Patienten optimal versorgt werden können.
  • Die dezidierte Verteilung der Patienten in abgegrenzte Bereiche mit klar umrissenem Aufgabenbereich  beschleunigte das Verfahren, da wir uns Triagezeit sparen konnten. Diese wertvolle Zeit konnten wir den Schockräumen widmen.
  • Die Kategorie „Orange“ ermöglichte dem Team sich auf die instabilsten Patienten zu konzentieren, während die Patienten mit kritischen Verletzungen und bevorstehender Instabilität engmaschig überwacht wurden.
  • Keine Beatmungsgeräte mehr? Vorübergehend kann man Patientenpaare mit ähnlicher Statur zusammen beatmen, einfach das Tidalvolumen verdoppeln, und mit Y-Stücken 2 Patienten mit einer gemeinsamen Beatmungsmaschine versorgen.
  • Trainiere mental schwierige Szenarios im Vorfeld, das kann fast so gut wie reales Training sein. Gehe in Gedanken durch, was du machst, wenn und falls dein aktueller Plan nicht funktioniert
  • Nicht ausreichend Überwachungsmonitore? Stell die Patienten der Reihe nach unter Sicht auf und nutze deine klinische Einschätzung um die Patienten, die abschmieren, zu finden.

Posted by felixlorang

EM Doctor and murse, cardiologist. Ultrasound buff, three daughters, heart attack in the making.
Meine Meinung repräsentiert nicht meinen Arbeitgeber, ich bin hier aus Überzeugung, aber nicht notwendigerweise im Recht.

3 Comments

  1. Sehr ergreifender und aufschlussreicher Artikel. Er zeigt deutlich was mit guter Vorbereitung (mental und organisatorisch) zu bewältigen ist. Leider kann ich mir ein solches Szenario (nicht die Ausgangslage sondern den Ablauf in der Klinik) hierzulande in keinster Weise vorstellen; es würde präklinisch und spätestens in der Klinik zum totalen Kollaps kommen und zweifelsohne Menschenleben kosten. Wir alle müssen „ein wenig verrückt“ sein und uns eingehend mit solchen Szenarien beschäftigen wollen wir nicht im Falle eines Falles das Ding in den Sand setzen.

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    1. Ich stimme Jürgen zu. Vielen Dank für die Übersetzung. Ich hoffe der Artikel verbreitet sich entsprechend zu den Entscheidungsträgern, sei es in den Rettungsdiensten oder den Kliniken. Das Beispiel zeigt uns eindrücklich was Faktor Zeit bedeutet. Die Patienten müssen möglichst schnell der Klinik vorgelagerten Traige zugeführt werden.

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  2. Ja, ein nachdenklich stimmender Artikel. Auch wenn dieses spezielle Szenario wahrscheinlich nicht unser sein würde, darf man aber nicht unterschätzen, wieviele Patienten tatsächlich unter Umgehung von Rettungsdienst und Sichtung kommen werden, insbesondere zu Beginn. In einem solchen Terrorfall würde mit großer Sicherheit auch keine Sichtung vor Ort vorgenommen werden, da man Angst vor einem Second Hit hätte. Das macht meine Lage im Krankenhaus sicher nicht einfacher…

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