Dieser Artikel soll eine Übersicht über die echokardiographische Differenzierung einer Perikardtamponade von einem Perikarderguss in der Notfallmedizin bieten. Dazu habe ich eine Übersicht für praktikable und sinnvolle Herangehensweisen zusammengestellt, die aus konventionellen und FOAM-Quellen stammt. Besonderer Fokus dabei ist immer, dass die Kniffe auch um 3 Uhr Nachts problemlos sitzen.
In diesem Artikel geht es nicht – und das ist wichtig – um die akute Perikardtamponade, das heist eine echokardiographisch darstellbarer Perikarderguss und eine gleichzeitige hämodynamische Instabilität. Diese Situation ist normalerweise immer als Perikardtamponade zu werten, die eine umgehende Perikardiozentese benötigt. In diesem Zusammenhang ist es besonders wichtig zu berücksichtigen, dass bei einer akuten Perikardtamponade (z.B. nach Trauma) bereits kleinste Ergüsse (~ 50mL) für eine hämodynamische Instabilität ausreichen können. Das Perikard hat im Gegensatz zu subakuten Tamponaden hier keine Zeit sich auszudehnen. Eine schöne graphische Darstellung gibt es dazu in Ivens, E.L., B.I. Munt, and R.R. Moss, Pericardial disease: what the general cardiologist needs to know.Heart, 2007. 93(8): p. 993-1000.
Stattdessen geht es in diesem Artikel um die Minuten und ggf. auch Stunden bevor es zu einem obstruktiven Schock kommt. Wo Notfallmediziner*innen entscheiden müssen, ob es sich um eine subakute Perikardtamponade oder einen Perikarderguss handelt – ganz im Sinne von Felix’s Vortrag zur Periarrest Situationen. Subakute Perikardtamponaden gehen meist mit einem eher chronischen Verlauf einher. Das Perikard kann sich dehnen und selbst große Ergüsse von 1-2L ausgleichen. Aber eben nur bis zu dem Zeitpunk X, an dem sich das Perikardium nicht mehr ausdehnen kann und bereits ein kleiner, weiterer Zuwachs an Flüssigkeit zu einer Perikardtamponade führt.
Die Diagnosekriterien der Perikardtamponade sind nicht einheitlich, daher sind die Angaben zur Sensitivität und Spezifität der einzelnen echokardiographischen Befunde mit Vorsicht zu genießen. Da man es nicht oft genug erwähnen kann nochmals der Disclaimer:
Disclaimer: Ein Perikarderguss mit einer gleichzeitigen Hämodynamischen Instabilität ist generell erstmal als Perikardtamponade zu werten und benötigt eine Perikardiozentese!
Die Übersicht könnt ihr hier runterladen.
Alle Angaben zu Sensitivität/Spezifität wurden aus dem Narrative Review, welches 2018 von Alerhand et al. im AJEM publiziert worden ist, entnommen. Ausdrückliche Leseempfehlung, so ziemlich alle neueren Ressourcen zum Thema Perikardtamponade in der Notfallmedizin beziehen sich auf dieses narrative Review.
Im Mai 2022 ist im AJEM ein noch umfangreicheres Review von der gleichen Autorengruppe erschienen, dies findet ihr hier:
Ein Punkt, der etwas Verwirrung stiften kann, ist der “systolic RA collapse”, den wir genau so wie coreultrasound.com “diastolic RA collapse” nennen, da sich bei Schluss der Trikuspidalklappe das rechte Atrium in der Diastole befindet und der rechte Ventrikel in Systole. Denn wenn sich das Atrium in der Systole befindet ist eigentlich immer Echokardiographisch ein Kollaps des RA darzustellen da es sich nun mal in den RV entleert.
FOAM Literatur Empfehlungen:
- 5 minute Sono Video von CoreUltrasound
- Längeres Video mit Hintergrund Informationen von CoreUltrasound
- IBCC Chapter (must read!) über Perikardtamponaden
- emDocs Post des Autor des narrativ Reviews welches im AJEM publiziert worden ist
Literatur Empfehlungen:
- Alerhand S, Carter JM. What echocardiographic findings suggest a pericardial effusion is causing tamponade? Am J Emerg Med. 2019 Feb;37(2):321-326. doi: 10.1016/j.ajem.2018.11.004. Epub 2018 Nov 17. PMID: 30471929.
- Alerhand S, Adrian RJ, Long B, Avila J. Pericardial tamponade: A comprehensive emergency medicine and echocardiography review. Am J Emerg Med. 2022 May 6;58:159-174. doi: 10.1016/j.ajem.2022.05.001.
- Gillam LD, Guyer DE, Gibson TC, King ME, Marshall JE, Weyman AE. Hydrodynamic compression of the right atrium: a new echocardiographic sign of cardiac tamponade. Circulation. 1983 Aug;68(2):294-301. doi: 10.1161/01.cir.68.2.294. PMID: 6861307.
- McCanny P, Colreavy F. Echocardiographic approach to cardiac tamponade in critically ill patients. J Crit Care. 2017 Jun;39:271-277. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.12.008. Epub 2016 Dec 24. PMID: 28087158.
Hey,
besten Dank für diese großartige Übersicht.
Der Kollaps des RA wird allerdings während der ventrikulären Systole bewertet (bzw. nur dann hat er Relevanz). Das bedeutet während der Systole im EKG. Das ist oftmals nicht klar beschrieben in den Publikationen.
Grundsätzlich gilt, der Kollaps von Atrium und Ventrikel wird in den entsprechenden Relaxationsphasen beurteilt. Atrium relaxiert in der Ventrikelsystole (d.h. Systolischer RA Kollaps wird bewertet); Ventrikel relaxiert in der Ventrikeldiastole (d.h. Diastolischer RV Kollaps wird bewertet).
Um es zu erschweren, schreiben manchen Publikationen von der atrialen Diastole und meinen die Phase, in der das Atrium relaxiert, dann wäre eure Übersicht korrekt. Das entspricht dann der ventrikulären Systole.
Da die meisten Mediziner:innen die Diastole und Systole stets auf den Ventrikel beziehen, ist es sinnvoll, denke ich, dem zu folgen und damit bzgl. der Tamponade von einem möglichen Systolischem RA und Diastolischem RV Kollaps zu sprechen. So beschreiben es auch die meisten Publikationen. Oder allgemein: Kollaps während der entsprechenden Füllungsphasen.
Ref. u.a.: Echocardiographic evaluation of Pericardial effusion and Cardiac Tamponade: Alejandro Pérez-Casares, Sergi Cesar, Laia Brunet-Garcia and Joan Sanchez-de-Toledo