Kategorie: Prähospital

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RSI – zwischenbeatmen oder nicht?

Eine Narkoseeinleitung bei Notfallpatienten sollte eigentlich grundsätzlich im Rahmen einer RSI durchgeführt werden [1], da bei dem betreffenden Patientenklientel immer davon auszugehen ist, dass keine Nüchternheit und somit ein erhöhtes Aspirationsrisiko besteht. In der Regel wird bei diesem Vorgehen eine Beatmung zwischen Einleitung und Intubation vermieden um eine Regurgitation und darauf folgende Aspiration zu vermeiden.

Gerade im Falle einer Narkoseeinleitung bei Patienten mit einem massiven Oxygenierungsproblem kann es jedoch notwendig sein auf ein DSI Verfahren zurückzugreifen um eine vernünftige Präoxygenierung auf die Bahn zu bekommen, oder man ist zur Zwischenbeatmung gezwungen, wenn man eine Hypoxie vermeiden möchte. Dann allerdings steigt meist die Angst vor einem Aspirationsgeschehen.

Ob diese Angst vor einer Blähung des Magens mit folgender Regurgitation und Aspiration bei einer Zwischenbeatmung begründet ist, konnte nun eine Arbeit von Casey et al [2] evtl. auflösen.

Wie wurde was untersucht….?

  • Multicenter (7 Univ. ICUs), unblinded, randomisiert 1:1
  • älter 18 Jahre, notwendige Intubation
  • vergleich zweier Patientengruppen —> 1 = mit Zwischenbeatmung / 2 = ohne Zwischenbeatmung
  • Primärer Endpunkt war die niedrigste SpO2 welche während und zwei Minuten nach der Intubation beobachtet wurde
  • Sekundärer Endpunkt war das Auftreten einer schweren Hypoxämie, definiert als SpO2 Wert von 80% oder darunter
  • Ausgeschlossen wurden Schwangere, Häftlinge sowie Patienten welche einer sofortigen Intubation bedurften (schwere Hypoxie, Azidose usw.) und eine Randomisierung nicht möglich war und Patienten welche ein überaus hohes Grundaspirationsrisiko mit sich brachten ( Erbrechen, Bluterbrechen usw.)
  • 401 Patienten, Alter 60 im Median, ca . 60 % hatten ein hypoxisches Atemversagen und 50 % eine Sepsis oder einen septischen Schock

Eine Präoxygenierung vor Einleitung erfolgte entweder mit Beutel, BiPAP, HighFlow Device, nonrebreather-Maske; in nur 10 Fällen wurde keine Präoxygenierung vorgenommen (Gr1 = 3 / Gr2 = 7).

Ergebnisse….

  • Gruppe 1 n=198 / Gruppe 2 n=202
  • BVM vor erster Laryngoskopie zur Hypoxievermeidung – Gr1 198 (99,5%) / Gr2 5 (2,5%)
  • BVM vor erster Laryngoskopie alle Indikationen – Gr1 198 (99,5%) / Gr2 44 (21,8%)
  • Sauerstoff zwischen Einleitung und Intubation (ApOx) – Gr1 199 (100%) / Gr2 157 (77,7%)
  • Zeit zwischen Einleitung und Intubation Gr1 158 sec. / Gr2 157 sec.
  • Die im Median niedrigste SpO2 betrug in Gr1 96% (87 – 99) und 93% (81 – 99) in Gr2 (primärer Endpunkt)
  • SpO2 =/< 80% Gr1 21 / Gr2 45
  • Gruppe 1 und Gruppe 2 unterschieden sich nicht signifikant in Bezug auf Beobachtung einer Aspiration (2,5 vs 4,0 %) sowie einem neu auftretenden radiologischem Nachweis 48 h nach Intubation (16,4 vs 14,8 %)

Insgesamt gibt dies einen Hinweis, dass eine Zwischenbeatmung gerade bei Patienten mit einem schwerwiegenden Oxygenierungsproblem hilfreich sein kann die SpO2 höher zu halten und eine Hypoxie zu vermeiden ohne den Patienten direkt einem massiv hohen Aspirationsrisiko auszusetzen.

Aber…..

Man muss sich beim Betrachten dieser Arbeit und daraus hervorgehenden Zahlen auch im Klaren sein, dass im Rahmen dieser Studie ein relativ standardisiertes Vorgehen in Bezug auf die Zwischenbeatmung eingehalten wurde.

  • mind 15 l/min am Beatmungsbeutel
  • PEEP Ventil 5 – 10 cm/H2O
  • Guedel Tubus
  • Maske durch zwei Hände gehalten
  • head-tilt / chin-lift
  • maximal 10 Beatmungen / min
  • minimalst notwendiges Tidalvolumen; gerade um ein sichtbares Heben des Thoraxes zu erzeugen

Ich persönlich war bisher nicht gerade ein Freund der Zwischenbeatmung bei RSI. Die hier erarbeiteten Ergebnisse lassen mich diese Sache etwas lockerer sehen, obwohl der Patient auf der Intensivtation, wie in dieser Studie, nicht gerade den Patienten im Rettungsdienst mit zwei Weißbier im Bauch darstellt.

Der neue Gedankengang für mich wäre…

  • Narkoseeinleitung bei Patienten ohne Oxygenierungsproblem unter Anwendung von ApOx ohne Zwischenbeatmung.
  • Narkoseeinleitung bei Patienten, bei welchen der Grund für die Narkose schon die bisher schlechte Oxygenierung darstellt, wenn nötig mit Zwischenbeatmung unter dringender Beachtung der oben genannten Punkte (vor allem Tidalvolumen) und wenn möglich mit einem Beutel mit 20 cm/H2O Überdruckventil ohne gleich meinen eigenen unteren Sphinktertonus, aus Angst eine Aspiration auszulösen, zu verändern.

Vor allem jedoch möchte ich nochmals darauf hinweisen, dass eine suffiziente und ausreichend lange Präoxygenierung wesentlicher Bestandteil der Narkoseeinleitung sein muss und bei einem sich dagegen wehrenden Patienten evtl. eine Einleitung nach dem DSI Konzept zu bevorzugen ist.


[1] Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen (AWMF 001/030) S1 Leitlinie

[2] Casey JD et al; Bag-Mask Ventilation during tracheal intubation of critical ill adults. N Engl J Med 2019; 380:811-821 DOI: 10.1056/NEJMoa1812405

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Reanimieren wir falsch?

Reanimieren wir falsch? Und nein, ich rede hier nicht von Medikamenten, Atemwegssicherung oder anderen mitunter strittigen Themen, es geht um das Fundament aller Dinge, etwas, das jedem Kind heutzutage in der Schule beigebracht wird:

Thoraxkompressionen.

Das ist mal ausnahmsweise keiner meiner schlechten Witze. Forschungsergebnisse legen nämlich nahe, dass das Herumgedrücke auf Brustkörben, wie es zur Zeit gelehrt wird, oft ineffektiv ist – warum erfahrt ihr jetzt.

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112 – Notfallnarkose

Notfallnarkose muss einfach sein, weil sie unter Zeitdruck in schwieriger Umgebung und meist mit ad-hoc-teams funtionieren muss. Seit der Veröffentlichung der DGAI/BDA Empfehlungen zur prähospitalen Notfallnarkose (Bernhard M. et al. 2015) und des prähospitalen Airwaymanagements (Timmermann T. et al. 2012) gibt es tragfähige Empfehlungen in Deutschland, an denen sich Notärzte orientieren können. Diese Empfehlungen sind aber immer noch sehr breit und diskutieren fast jedes nur verfügbare Medikament zur Narkose.

Hier soll der Versuch gemacht werden, eine einseitige, visualisierte SOP/Checkliste vorzustellen, die sinnvoll eine Handvoll Medikamente vorschlägt. Hierzu gehe ich auf einige Medikamente besonders ein, während ich andere, die ich nicht favorisiere, auch nicht diskutiere. Diese 112 – Notfallnarkose genannte Checkliste haben wir von meinem weiteren blog www.globalEMS.net übernommen, wo die Checkliste 2015 erstmalig veröffentlicht wurde. Read More

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Kreislaufstillstand – Eine Videoanalyse

Dieser Artikel ist ursprünglich in verschiedenen Versionen bei emsbasics.com sowie ems12lead.com erschienen. Mit freundlicher Genehmigung der Autoren Brandon Oto und Vince DiGiulio haben wir den Artikel übersetzt und an einigen Stellen Anmerkungen eingefügt.

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Quelle: Autor, aufgezeichnet während Ergometrie in hausärztlicher Praxis

Wir alle kennen die Basics kardiopulmonaler Reanimation, viele haben Reanimationskurse besucht und beschäftigen sich mit fortgeschrittenen Aspekten rund um Pharmakotherapie (Adrenalin bei der Reanimation – hilfreich oder schädlich?), mechanische Thoraxkompression und Optimierung der Arbeitsabläufe (Pit Crew & High Performance CPR). Der grundlegendste aller Schritte im CPR-Algorithmus jedoch bringt Ersthelfer jedes Ausbildungsstands ziemlich zuverlässig ins Straucheln: Das zielgerichtete Erkennen eines Herz-Kreislaufstillstands.

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Neues zur Reanimation – Das ILCOR Update 2017

Bisher hat ILCOR, das „International Liason Comitee on Resuscitation“ die Evidenz zur Behandlung des Herz-Kreislauf Stillstandes alle 5 Jahre analysiert und Empfehlungen abgegeben. Diese Praxis hat sich nun geändert und ILCOR wird jährliche neue Empfehlungen veröffentlichen. Wir haben die Empfehlungen aus dem Jahr 2017 für Euch gelesen und zusammengefasst. Read More

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Adrenalin vs. Atropin bei bradykardem Periarrest

In zahlreichen Situationen muss sich die oder der Behandelnde zwischen mehreren medikamentösen Optionen entscheiden, um in kurzer Zeit das Beste für den Patienten herauszuholen. Da Patienten in der Regel komplexer gestrickt sind, als in vielen Leitlinien berücksichtig werden kann, ist es sinnvoll bereits im Vorfeld diverse Strategien bereit zu haben und mit den theoretischen Vor- und Nachteilen vertraut zu sein. Dementsprechend bin ich vor einiger Zeit auf einen tollen Beitrag des immer lesenswerten Josh Farkas von PulmCrit gestoßen, den ich euch hier gerne mit freundlicher Genehmigung des Autors als freie, kommentierte Übersetzung näherbringen möchte. Read More

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Neue Erkenntnisse zum Larynxtubus – mit Interview

Ein kürzlich publizierte Studie an der Universitätsklinik für Notfallmedizin der Medizinischen Universität Wien hat den Einfluss der Atemwegs-Strategie bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand näher untersucht.

The impact of airway strategy on the patient outcome after out-of-hospital cardiac arrest: A propensity score matched analysis

Patrick Sulzgruber, , Philip Datler, Fritz Sterz, Michael Poppe, Elisabeth Lobmeyr, MarkusKeferböck, Sebastian Zeiner, Alexander Nürnberger, AndreasSchober, Pia Hubner, Peter Stratil, Christian Wallmueller, ChristophWeiser, Alexandra-Maria Warenits, Andreas Zajicek, Florian Ettl, IngridMagnet, Thomas Uray, ChristophTestori, Raphael van Tulder

European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care

First published date: September-26-2017

10.1177/2048872617731894

In diesem Beitrag möchten wir euch diese Studie näher vorstellen und durften dem Letztautor der Publikation einige Fragen stellen. Read More