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Hypertensiver Notfall – red flags

Es gibt wohl Verwirrung, also hier noch mal für alle als Einleitung:

Es! Gibt! Keine! „Hypertensive Krise“! in der Notfallmedizin. 

Es taucht aus traditionellen Gründen immer wieder mal auf, von daher wird der Ausdruck auch genutzt. Aber schon die „alten“ (von 2013) Leitlinien der ESC zur arteriellen Hypertonie sagen klar, dass das KEIN Notfall ist. In der deutschen Version/Kommentar taucht der Ausdruck nicht mal mehr auf. Also: bitte nicht mehr. Nun aber zum eigentlichen Thema. 

Dass hoher Blutdruck kein Verbrechen ist und grundsätzlich keiner akuten Senkung oder Behandlung bedarf, sollte sich mittlerweile rum gesprochen haben. Auch weiterhin bekommen wir trotzdem Busladungen an besorgten Patienten von Notärzten gebracht, die ihren Patienten einreden, dass sie davon sterben könnten, wenn sie sich nicht unbedingt jetzt und sofort behandeln lassen würden. Dass dies mehr Komplikationen macht als hilft, ist diesen Werbeverkaufsveranstaltungen für das ärztlich besetzte Rettungsmittel nicht bei zu bringen. Außerdem ist es ja dann nicht mehr deren Problem, sondern das der Mitarbeiter in der Notaufnahme – die dann dem verdutzten Patienten erklären müssen, warum sie jetzt von der Liege absteigen dürfen und das Taxi nach Hause selbst bezahlen müssen.  Read More

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psychogenes Kotzen… (K)ein Fall für die Notaufnahme

In unserer virtuellen Notaufnahme vom dasHOSPITAL stellt sich eine junge Spanierin mit Blutdruckerhöhung vor. Wie ihr euch sicher erinnern könnt, sind Patienten, die mit hohem Blutdruck ohne relevante Begleitsymptomatik kommen, etwas, was mich an den Rand des Wahnsinns bringt. Was aber auffällt ist eine ausgeprägte Ängstlichkeit, Unruhe und Schreckhaftigkeit. Die Dame ist Mitte 30 und gibt an, dass sie seit Jahren – genau wie ihre gesamte Familie – ein Angststörung habe und generell sehr unruhig ist. Nun ist sie aber wegen des Ehemanns nach Deutschland gezogen, spricht ordentlich aber nicht fließend deutsch, und diese ganze Situation überfordere sie.

Seit Jahren erbricht sie sich in Stresssituationen – führt das nicht herbei, sondern es passiert alle paar Wochen – und dies nimmt aktuell in der Belastung zu. Sie fühlt sich nicht ausreichend verstanden, egal ob es nun um das Umfeld, die Partnerschaft oder ihren (deutschen) Psychotherapeuten geht. Um Stress ab zu bauen kifft sie regelmäßig abends, aber trinkt sonst keinen Alkohol oder nimmt andere Drogen. Jetzt ist noch hoher Blutdruck dazu gekommen, außerdem ist sie tachykard und – wie schon beschrieben — unruhig. Seit Wochen sieht sie auf die Distanz manchmal Doppelbilder, aber dafür habe sie schon einen Termin beim Augenarzt. Wegen des hohen Blutdrucks hat der Hausarzt bereits eine Abklärung eingeleitet, doch der Ehemann macht sich jetzt Sorgen, so hoher Blutdruck kann ja schon schlimm und gefährlich sein…

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich nichts auffälliges, keine neurologischen Defizite, keine Doppelbilder, keine sonstigen Zeichen. Aber zugegebenermaßen, die Patientin sieht krank aus.

Was sind eure Differentialdiagnosen?

Wie würdet ihr weiter vorgehen?

Entlassung – Ambulante Abklärung – stationäre Aufnahme?

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#FOAM deutsch#FOAM internationalFOAM's worldIntensivmedizinKlinik

The Big Sick 2018 Tag 1 – Nachlese zur Konferenz in Zermatt

„The Big Sick“ – Eine kleine, familiäre Konferenz mit dem Fokus auf die ersten Stunden der prähospitalen und klinischen Versorgung von schwerstkranken und schwerstverletzten Patienten – das sollte TBS 18 in Zermatt werden. Ich kann vorwegnehmen: Das ist dem Organisationskommitee mehr als gelungen. Für alle, die nicht unter den ca. 60 eingeladenen Teilnehmern sein konnten, möchte ich die Ereignisse hier nach und nach als kurze Nachlese zusammenfassen Read More

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Neues zur Reanimation – Das ILCOR Update 2017

Bisher hat ILCOR, das „International Liason Comitee on Resuscitation“ die Evidenz zur Behandlung des Herz-Kreislauf Stillstandes alle 5 Jahre analysiert und Empfehlungen abgegeben. Diese Praxis hat sich nun geändert und ILCOR wird jährliche neue Empfehlungen veröffentlichen. Wir haben die Empfehlungen aus dem Jahr 2017 für Euch gelesen und zusammengefasst. Read More

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Adrenalin vs. Atropin bei bradykardem Periarrest

In zahlreichen Situationen muss sich die oder der Behandelnde zwischen mehreren medikamentösen Optionen entscheiden, um in kurzer Zeit das Beste für den Patienten herauszuholen. Da Patienten in der Regel komplexer gestrickt sind, als in vielen Leitlinien berücksichtig werden kann, ist es sinnvoll bereits im Vorfeld diverse Strategien bereit zu haben und mit den theoretischen Vor- und Nachteilen vertraut zu sein. Dementsprechend bin ich vor einiger Zeit auf einen tollen Beitrag des immer lesenswerten Josh Farkas von PulmCrit gestoßen, den ich euch hier gerne mit freundlicher Genehmigung des Autors als freie, kommentierte Übersetzung näherbringen möchte. Read More

#FOAM deutsch#FOAM internationalBeatmungIntensivmedizinNotaufnahme

Massenschiesserei und Notaufnahme – Erfahrungen mit Triage und Behandlung aus Las Vegas

Dieser Artikel ist eine angepasste Übersetzung des Originals aus EPmonthly, ursprünglich aufgeschrieben von Judith Tintinalli und Logan Plaster basierend auf den Erfahrungen von Kevin Menes. Die amerikanischen Kollegen haben uns freundlicherweise gestattet den Artikel und die Bilder hier zu veröffentlichen, allerdings in diesem Fall nicht unter der bei uns üblichen „creative commons“-Lizenz, da die Rechte daran weiterhin den Autoren gehören. 

Am 2. Oktober diesen Jahres sind bei einem Country Konzert in Las Vegas 59 Menschen erschossen worden, weitere 527 wurden zum Teil schwer verletzt. Mehr als 200 davon kamen mit penetrierenden Schusswunden in das nahe gelegene Sunrise-Krankenhaus. Dr. Kevin Menes war der diensthabende Oberarzt („attending“) in dieser Nacht und seine Erfahrungen mit SEK-Einsätzen (die in den USA deutlich blutiger verlaufen als bei uns) ermöglichten ihm seine Abteilung auf diesen Massenanfall von Verletzten vor zu bereiten und vorausschauend zu organisieren.  Read More

#dasInterview#FOAM deutschBeatmungKlinikPrähospital

Neue Erkenntnisse zum Larynxtubus – mit Interview

Ein kürzlich publizierte Studie an der Universitätsklinik für Notfallmedizin der Medizinischen Universität Wien hat den Einfluss der Atemwegs-Strategie bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand näher untersucht.

The impact of airway strategy on the patient outcome after out-of-hospital cardiac arrest: A propensity score matched analysis

Patrick Sulzgruber, , Philip Datler, Fritz Sterz, Michael Poppe, Elisabeth Lobmeyr, MarkusKeferböck, Sebastian Zeiner, Alexander Nürnberger, AndreasSchober, Pia Hubner, Peter Stratil, Christian Wallmueller, ChristophWeiser, Alexandra-Maria Warenits, Andreas Zajicek, Florian Ettl, IngridMagnet, Thomas Uray, ChristophTestori, Raphael van Tulder

European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care

First published date: September-26-2017

10.1177/2048872617731894

In diesem Beitrag möchten wir euch diese Studie näher vorstellen und durften dem Letztautor der Publikation einige Fragen stellen. Read More

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NIV Teil II

Nachdem wir uns im 1. Teil der Serie mit den technischen Hintergründen, Indikationen und Kontraindikationen und der Evidenz beschäftigt hatten, stehen heute die unterschiedlichen Krankheitsbilder und insbesondere ein kleines Kochrezept auf dem Programm:

Unterschiedliche Techniken bei unterschiedlichen Krankheitsbildern

Hypoxisches Versagen („Oxygenierungsversagen“)

Hier scheint reiner CPAP einer PSV überlegen, er reduziert die Intubationsrate, verbessert das Überleben und ist für alle Patienten geeignet. Zu beachten ist aber, dass keine Unterstützung der Atempumpe erfolgt, der Behandler ist also gefordert eine Ermüdung des Patienten frühzeitig zu erkennen und die Atemmuskulatur gegebenenfalls mit PSV zu unterstützen.

Hyperkapnisches Versagen („Ventilationsversagen“)

Beim hyperkapnischen Versagen wird eher eine PSV mit PEEP als reiner CPAP empfohlen, sie verbessert das Überleben und reduziert darüber hinaus auch die Intubationsrate und das langfristige Überleben. CPAP alleine ist weitgehend ohne Relevanz und der gewöhnlichen Therapie mit hochdosiertem Sauerstoff nicht überlegen.

Auf die akute Exacerbation der COPD lohnt es sich näher einzugehen: Im Zustand der Excerbation kommt es zu Hyperinflation – die Luft ist im Thorax gefangen und es besteht primär ein Ausatem-Problem. Die Patienten schaffen es nicht, die Luft aus ihren Lungen hinaus zu bekommen. Dadurch arbeitet die Atemhilfsmuskulatur nahe an Belastungsgrenze und ermüdet sehr schnell. Die mangelnde Sauerstoffversorgung der Muskulatur führt über anaerobe Prozesse zu einer Übersäuerung der Muskeln und in der Folge zum akuten Atemversagen. In dieser Situation spielt die NIV so richtig ihre Vorteile aus, da sie sehr schnell angewendet werden kann und auch kurzfristig große Effekte zeigt. Bei COPD-Patienten gilt es unbedingt – auch über eine längere Therapiedauer – die Intubation zu vermeiden, da sie mit einer erhöhten Mortalität, Komplikationen (etwa Pneumonie) und anderen Hindernissen (sehr schwieriges Weaning) einhergeht. In einem Cochrane Review wurde gezeigt, dass die NIV hier unter anderem Mortalität, Intubationsrate, Aufenthaltsdauer sowohl auf der ICU als auch auf der Normalstation reduziert.

Präklinik

Es gibt vergleichsweise sehr wenig Literatur zur präklinischen NIV, im Wesentlichen ist zu sagen, dass man die Evidenz aus dem klinischen Bereich durchaus in die Präklinik übertragen kann. Dabei gibt es jedoch einige Dinge zu beachten: Für die Anwendung der NIV spricht, dass in unseren mitteleuropäischen Systemen das Patienten/Behandler Verhältnis zwischen 1:4 und 1:6 liegt. Ein komplettes RTW+NEF Team (also zumindest 4 Behandler) für einen Patienten ist eine mehr als ausreichende Personalressource – die man in der Klinik teilweise vergeblich sucht! Außerdem ist die Wirksamkeit der NIV belegt und bei richtiger Anwendung ist sie anderen Verfahren überlegen. Dem stehen auch einige Nachteile gegenüber: Ein Versagen der NIV führt fast unweigerlich zur invasiven Beatmung, diese erfordert wiederum eine Intubation des Patienten. Die Intubation unter vergleichsweise unkontrollierten Bedingungen am Notfallort durchzuführen ist mit einer deutlichen Risikoerhöhung vergesellschaftet. Daneben ist die Auswahl an Beatmungsmasken in präklinischen Setting oft unzureichend, ebenso die vorgehaltenen Beatmungsgeräte.

Beatmungsgeräte

Als grundlegende Einführung in das Thema muss man sich die Funktionsweise moderner Beatmungsgeräte in Erinnerung rufen; im Großen und Ganzen lassen sich 2 Typen unterscheiden: Auf der einen Seite jene Geräte die den Beatmungsdruck pneumatisch („Luftpumpe“) für jeden Beatmungshub einzeln aufbauen, auf der anderen Seite die zunehmend verbreiteten „Turbinengeräte“ die den Druck durch eine permanent laufende Turbine herstellen. Der wesentliche Unterschied liegt im maximal möglichen Luftfluss („Flow“) der bei Turbinengeräte bei bis zu 200l/min liegt (im Vergleich zu max 130l/min) was einen deutlich rascheren Druckaufbau, ein besseres Triggerverhalten und damit eine bessere Anpassung und Synchronität mit der Spontanatmung der Patienten zur Folge hat. Die richtige Beatmungsmaschine – oder vielmehr die korrekte Bedienung der Vorhandenen – ist essentiell, denn eine Asynchronität zwischen Patient und Beatmungsmaschine ist ein häufiger Grund für das Scheitern der NIV („Patient-Ventilator Asynchrony“). Neben der Synchronität wird auch generell ein hoher Gasfluss von Patienten als komfortabler empfunden.

Kochrezepte:

In den weiten der Literatur und der FOAM Welt findet man eine ganze Reihe von Publikation und Meinungen zur Einstellung einer NIV-Therapie. Neben Lehrbüchern zur Beatmung im Allgemeinen sind insbesondere die Publikationen von Nava et al und Ram et al besonders lesenswert. In der #FOAM Welt sollte man die EMCrit Episode zu NIV, den Post von MDaware.org und den Post von life in the fast lane  gelesen haben.

Eine rezente deutsche Publikation möchte ich besonders erwähnen: Dormann und Lödel publizieren in der Notfall- und Rettungsmedizin (Online veröffentlicht am 2. Oktober 2017)  eine umfangreiche Übersichtsarbeit der nicht-invasiven Beatmung in der Notaufnahme.

Dormann et al. unterscheiden in ihrem Management die hyperkapnische, gemischte und hypoxische Insuffizienz. Die von den Autoren empfohlenen Grundeinstellungen werden in der Folge in leicht modifizierter Form dargestellt:

Hyperkapnische Insuffizienz (Ventilationsversagen)

  • Modus: PSV
  • PEEP = 4 mmH2O
  • Psupp = 12mmH2O (P∆=8mmH2O)
  • FiO2 = 21% (=Raumluft)

Die weitere Vorgangsweise richtet sich nach dem Erfolg der Beatmung, gegebenenfalls werden PEEP (geringfügig auf 6mmH2O) und Pressure Support (bis auf 16-20mmH2O) erhöht. Der FiO2 bleibt nach der Empfehlung der Autoren jedoch bei 21%. Wenn am Beatmungsgerät ein FiO2 von 21% nicht eingestellt werden kann sollte man ihn einfach so niedrig wie möglich wählen.

Gemischte Insuffizienz

  • Modus: PSV
  • PEEP = 4 mmH20
  • Psupp = 12 mmH20
  • FiO2 = 40%

Hier empfehlen die Autoren primär eine Anpassung des FiO2 nach der Sauerstoffsättigung: Liegt sie <90% sollte der FiO2 auf 60% erhöht werden, bei <85% auf 100%. Falls die Erhöhung der FiO2 keine Verbesserung bringt sollte auch hier der PEPP und der Psupp erhöht werden.

Hypoxische Insuffizienz

  • Modus: CPAP
  • PEEP = 5 mmH2O
  • kein Pressure Support
  • FiO2 = 60%

Auch hier erfolgt primär eine Anpassung des FiO2 analog zur gemischten Insuffizienz.

 

Anwendung:

  1. Den Patienten aufklären und die Anwendung erklären
  2. Die richtige Maske auswählen und die Passform überprüfen
  3. Vollständiges Monitoring des Patienten
  4. Den Patienten nur sedieren falls unbedingt notwendig, dabei sollten Benzodiazepine vermieden werden (muskelrelaxierende Wirkung). Eine Abschirmung mit Morphin oder Esketamin kann hingegen hilfreich sein!
  5. Das Beatmungsgerät einstellen
  6. Den Patienten aufklären und über den Ablauf und die zu erwartenden Veränderungen informieren um die Mitarbeit des Patienten sicherzustellen
  7. Erst dann die NIV beginnen – am Anfang die Maske mit der Hand am Patienten andrücken und erst im Verlauf fixieren – als vertrauensbildende Maßnahme um etwaigen Ängsten des Patienten entgegen zu wirken. Gegebenenfalls den PEEP erst dann dazunehmen, wenn sich der Patient an die Maske gewöhnt hat.

Eine wichtige Take-Home Message ist, dass man eine NIV-Therapie sehr leicht damit zum Scheitern bringen kann, indem man den Patienten mit der Anwendung „überrascht“. Deswegen ist es essentiell sich der Mitarbeit des Patienten zu versichern, der wichtigste Schritt dabei ist es, den Patienten über die geplanten Maßnahmen aufzuklären und jede Manipulation am Patienten vorher anzukündigen. Die leicht gesagte, aber in der Praxis durchaus schwer umzusetzende Empfehlung eine ruhige und sichere Atmosphäre für die Patienten zu schaffen gilt bei der Anwendung der NIV ganz besonders.

Diese Atmosphäre kann ein Team allerdings nur dann vermitteln, wenn es gut aufeinander eingespielt ist und die vorhandenen Gerätschaften „blind“ beherrscht. Insbesondere in der Präklinik ist daher das gemeinsame Üben von RTW und NEF Teams sowie eine Einschulung auf die im Rettungsdienstbereich vorhandenen Geräte essentiell.

 

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Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.

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NIV Teil I

Intubation? Heiß umfehdet und wild umstritten ist sie ein zentrales Diskussionsthema – insbesondere in der präklinischen Notfallmedizin. Die Frage „wann?“ und insbesondere „durch wen?“ aber auch „mit welchen Medikamenten“ könnte man abendfüllend diskutieren.

Die Nicht-Invasive Ventilation (NIV) fristet dagegen ein geradezu stiefmütterliches Dasein. In vielen Notaufnahmen anzutreffen, ist sie in der Präklinik keineswegs flächendeckend verfügbar. Das ist Schade – denn richtig und insbesondere frühzeitig eingesetzt kann sie vielen Patienten einen Tubus und meist auch längere Zeit am Ventilator ersparen.

Wann?

Pathophysiologisch kann man eine akute respiratorische Insuffizienz in 2 Gruppen einteilen. Auf der einen Seite steht ein Versagen der Lunge und die hyperämische Insuffizienz/Oxygenierungsversagen (gekennzeichnet durch erniedrigtes pO2 und normales oder erniedrigtes pCO2) auf der anderen Seite ein Versagen der Atempumpe mit der hyperkapnischen Insuffizienz (Ventilationsversagen mit erhöhtem pCO2).

Für das grundlegende Verständnis der Beatmung ist es wichtig, sich in Erinnerung zu rufen, dass die physiologische Einatmung mittels negativem und die Ausatmung mittels positiven Druck erfolgt. Bei der maschinellen Beatmung wird dieser Prozess umgekehrt – die Einatmung erfolgt mittels eines positiven Druckes.

Bei der NIV sind CPAP (obligater PEEP) und Pressure Support (PSV, fakulativer PEEP) am verbreitetsten. Die Verwendung des PEEP (positive end-exspiratorischer Atemwegsdruck) hat viele Vorteile:

  • Hält die Alveolen auch nach Ausatmung „offen“
  • Erhöht die funktionelle Kapazität
  • Reduziert Shunt-bildung und den shear-stress (durch das auf- und zugehen der Alveolen)
  • Erhöht die Compliance des Patienten
  • Reduziert die Vorlast des Herzens
  • Zuvor nicht ventilierte, aber perfundierte Lungenareale können mobilisiert werden.

Bei einem hyperkapnischen Versagen steht ein weiterer Mechanismus im Vordergrund: Durch eine effektivere Konfiguration der Lunge kann bei gleicher Atemarbeit mehr Sauerstoff aufgenommen werden. Oftmals sind außerdem Patienten mit vorbestehender COPD betroffen, bei diesem Patienten ist man unter Umständen mit einem hohen intrinsischen PEEP konfrontiert. Dieser intrinsische PEEP kann durch eine Beatmung mit externem PEEP leichter überwunden werden – damit sind niedrigere Beatmungsdrücke und eine insgesamt schonendere Beatmung möglich.

Evidenz für NIV

Es gibt viele Publikationen zur NIV, die in der FOAM Welt und darüber hinaus hoch geschätzte Website thennt.com beschreibt folgenden Benefit (Referenzen auf thennt.com angeführt):

Für die exacerbierte COPD:

NNT für Überleben („preventing death“) = 1:8

NNT für das Vermeiden der Intubation („avoiding intubation“) = 1:5

Für das Lungenödem:

NNT für Überleben („life saved“) = 1:13

NNT für das Vermeiden der Intubation („prevented intubation“) = 1:8

Der praktische Unterschied zwischen CPAP und PSV:

Bei der klassischen CPAP-Beatmung (eigentlich eine Atemunterstützung) wird ein konstanter PEEP angewendet. Der Patient atmet komplett eigenständig, die Druckunterschiede zwischen Ein- und Ausatmung gehen von einem höheren Basislevel (dem eingestellten PEEP) aus – dabei erfolgt ausdrücklich keine aktive Druckunterstützung und die Atemarbeit wird vollständig vom Patienten geleistet.

Bei der druckunterstützten Beatmung (PSV) wird hingegen ein Druck eingestellt, den der Patient zur Unterstützung seines eigenen Atemantriebes erfahren soll. Dazu wird eine Trigger-Schwelle eingestellt: Beginnt der Patient einen Atemzug muss er einen bestimmten – vom Anwender eingestellten – Gasflow einatmen (meist 1-4l/min), damit der Ventilator zur Unterstützung einem Atemhub mit dem eingestellten Druck abgibt (es gibt auch Geräte bei denen statt einem Flow ein Druck eingestellt werden muss –> -0,5 bis -2 mbar). Damit wird sichergestellt, dass nur „echte“ Atembemühungen des Patienten – und nicht etwa Artefakte oder Husten – die Atemunterstützung auslösen.

In der Notaufnahme wird meist eine Kombination aus beiden Systemen verwendet, PEEP und Druckunterstützung werden kombiniert: Dabei erfolgen die Atembemühungen des Patienten auf dem unteren (PEEP) Niveau und der Respirator gibt bei Erreichen der Triggerschwelle Unterstützungshübe in Höhe eines eingestellten Drucklevels ab (Solche Modi heißen z.B. „CPAP/ASB“ bei Dräger, „CPAP + ASB“ bei Weinmann oder „NIV-ST“ bei Hamilton).

PSV und CPAP sind aber nicht gleichzusetzen. Die Unterschiede in Terminologie und Anwendung zu verstehen sind essentiell!

Die Indikationen und Kontraindikationen für die NIV sind vielseitig:

Indikationen:

  • Aus klinischer Beobachtung
    • Moderate bis schwere Dyspnoe
    • Tachypnoe (>24/min bei Obstruktion, >30/min bei Restriktion)
    • Zeichen erhöhter Atemarbeit, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur sowie paradoxe Bauchatmung
    • Frühzeitig kann der Einsatz bei Herzinsuffizienz oder einem Lungenödem erfolgen
  • Aus Störungen des Gasaustausches
    • Akutes Atemversagen (auch bei chronischer Vorerkrankung) – PaCO2 >45mmHG, pH <7.35
    • Hypoxämie (mit Vorsicht anwenden)

Weitere Indikationen sind Patienten mit einem eingeschränkten Immunsystem, hier kann NIV dazu beitragen das Risiko einer Ventilator-assoziierten Pneumonie zu reduzieren. Außerdem wird NIV häufig zur Überbrückung eingesetzt (etwa beim Weaning oder wenn eine endotracheale Intubation nicht möglich ist). Ein Einsatz im palliativen Setting (beziehungsweise „Do not intubate“ Patienten) ist ebenso möglich.

Kontraindikationen 

  • Absolute
    • Atemstillstand
    • Unmöglichkeit eine Gesichtsmaske anzupassen
  • Relative
    • Instabiler Patient (Schock, unbehandelte Ischämie des Herzens, Arrhythmien, unkontrollierte obere GI-Blutung)
    • Agitierter oder unkooperativer Patient
    • Gefährdeter Atemweg
    • Schluckstörungen
    • Exzessive Sekretion
    • Kürzlich erfolgte OP an Atemwegen oder oberen GI-Trakt

Zu den Kontraindikationen sei gesagt, dass (fast) alles relativ ist. Ganz im Ernst: Man sollte keine Angst vor NIV haben, dennoch sollten die Kontraindikationen präsent sein. Ein wesentlicher Punkt bei der NIV ist die klinische Erfahrung: „Was geht“ hängt zu einem großen Teil vom Anwender ab. So individuell wie unsere Patienten ist auch unsere Begabung einem „erstickenden“ Patienten eine dicht sitzende Plastikmaske auf dem Gesicht als Weg zur Besserung zu verkaufen. Von daher eine starke Empfehlung, die NIV erst dann eigenständig anzuwenden, wenn man unter Anleitung erfahrener Anwender ausreichend Erfahrung sammeln konnte.

Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter ( @_dasFOAM oder @jo_se_pp) kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.

Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.

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Apnoeische Oxygenierung Teil 2

Wie versprochen sollte ein zweiter Teil zum Thema apnoeische Oxygenierung nach Vorstellung der prinzipiellen Prozedur folgen. Als Diskussionsgrundlage und tolle Übersicht über den aktuellen Stand der Forschung konnte ich keinen besseren Posts als Rory Spiegels von EMNerd finden. Dementsprechend im Folgenden eine freie Übersetzung seines Beitrags, natürlich mit freundlicher Genehmigung des Autors.

Der Fall des elementaren Fernbleibens [sic!]

Im Hinblick auf die Vorteile der apnoeischen Oxygenierung wurde bereits viel geschrieben. Mit nur wenig logistischem Aufwand und geringen Kosten können die Voraussetzungen geschaffen werden für die zugrunde gelegten physiologischen Prinzipien. Dadurch erfreut sich diese Technik einer großen Beliebtheit in der Notfall- und Intensivmedizin, auch wenn die vorhandenen Evidenz wenig Grund zur Freude hierzu gibt.

Eine kürzlich in den Annals of Emergency Medicine veröffentlichte Metaanalyse kam zu dem Schluss, dass, verglichen mit der Standardbehandlung, die Anwendung der apnoeischen Oxygenierung mit einer verminderten Hypoxierate einhergeht [1]. Das mag vielversprechend klingen, aber die Vorteile verschwinden, sobald nur Ergebnisse von randomisierten, kontrollierten Studien (RCT) der höchsten Qualität in die Bewertung einfließen. Aktuell sind wir mit einer weiteren RCT konfrontiert, der ENDOA Studie, welche die apnoeische Oxygenierung im Rahmen einer RSI bei Notaufnahmepatienten untersucht hat. Wieder einmal sind die Ergebnisse erstaunlich ernüchternd.

Caputo et al randomisierten 200 Patienten einer Notaufnahme, die einer endotrachealen Intubation mittels RSI bedurften. Die Ergebnisse wurden in Academic Emergency Medicine veröffentlicht [2]. Ausgeschlossen wurden Patienten im Herzkreislaufstillstand oder wenn sich der behandelnde Arzt zu einer Wachintubation entschloss (Anmerkung: Oder falls keine adäquate Präoxygenierung über mindestens 3 Minuten erfolgte, gemäß Standard-RSI-Protokoll). Alle Patienten wurden großzügig präoxygeniert, entweder mittels Sauerstoffmaske mit Reservoir (Non-Rebreather Maske), mit einem Beatmungsbeutel mit PEEP-Ventil und Sauerstoffwandanschluss, oder  mittels BiPAP und einer FiO2 von 100%. Die Patienten der AO-Gruppe (apnoeische Oxygenierung) erhielten zusätzlich 15 l/min O2 über eine normale Nasenbrille sowie nochmals 15 l/min O2 über eine ETCO2 Nasenbrille (Anmerkung: Mit dem Ziel sowohl intra- als auch extranasal O2 anzubieten). Beides wurde während der Präoxygenierungsphase begonnen und über die gesamte Apnoezeit fortgeführt. Zur Minimierung eines möglichen Bias wurden die Ergebnisse der Endpunkte von unabhängigen Beobachtern gesammelt.

Bezüglich des primären Endpunkts, der im Median niedrigsten Sauerstoffsättigung, konnten die Autoren keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen feststellen (AO 92% vs. UC 93%, p=0,08) (Anmerkung: UC – Kontrollgruppe ohne zusätzlichen Sauerstoff). Auch fand sich keine statistisch relevante Differenz in Hinblick auf die Anzahl der Patienten, welche einen Sättigungsabfalla auf <90% bzw. <80% hatten (AO 3% vs. UC 4%). Wieder einmal war es nicht möglich im Rahmen einer qualitativ hochwertigen RCT einen Vorteil der apnoeischen Oxygenierung bei dringlich zu intubierenden Patienten aufzuzeigen. Aber bevor wir das Prinzip der apnoeischen Oxygenierung komplett über Bord werfen, wollen wir die Studie etwas genauer unter die Lupe nehmen.

Betrachtet man die letzten negativen Studienergebnisse, stellt sich die Frage, ob apnoeische Oxygenierung einen echten Stellenwert in der Realität besitzt, oder lediglich eine physiologische, im klinischen Alltag nicht zu bestätigende Täuschung ist? Aber apnoeische Oxygenierung ist mehr als nur eine Gute-Nacht-Geschichte für Intubationsanfänger, in mehreren Studien hat sie sich als effektive Maßnahme erwiesen, um eine adäquate Sauerstoffsättigung zu gewährleisten. In der bekanntesten von Frumin et al wurden sonst gesunde Teilnehmer (Anmerkung: Acht an der Zahl) für einen kleineren elektiven chirurgischen Eingriff mittels Thiopental und Succinylcholin eingeleitet und endotracheal intubiert [3]. Unter Forführung der Relaxierung und Sedierung wurden die Patienten apnoeisch belassen, nur unterstützt durch einen niedrigen Fluss an Sauerstoff, der an den endotrachealen Tubus angeschlossen war (Anmerkung: Der Tubus war an ein Kreisteil angeschlossen, an welchem sich ein Reservoirbeutel befand; dieser leerte sich über die Zeit und wurde dementsprechend immer wieder mit 100% O2 befüllt, dafür waren ungefähr 2-3 Liter alle 15 Minuten notwendig. Zuvor waren alle Patienten für 30 Minuten mit 100% O2 beatmet worden.). Ohne dass es zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung kam, konnte bei den Patienten teils eine Apnoezeit von bis zu 50 Minuten erreicht werden. Relativ aktuelle Daten bzgl. eines Systems, welches im Operationssaal Sauerstoff mit einer hohen Flussrate applizieren kann, zeigte ähnliche Ergebnisse [4]. Es gibt sogar Untersuchungen, welche den Gebrauch von Sauerstoff, appliziert über eine einfache Nasensonde mit niedriger Flussrate, unterstützt. Wie schaffen wir es jetzt die Studien, welche die Physiologie hinter der apnoeischen Oxygenierung untermauern, mit denen in letzter Zeit erschienenen, klinisch orientierten, aber negativen Studien unter einen Hut zu bringen? Wie immer ist die Antwort auf die ursprünglich gestellte Frage zurückzuführen.

Die aktuelle Evidenz, welche den Gebrauch der apnoeischen Oxygenierung unter niedriger Flussrate unterstützt, basiert hauptsächlich auf zwei RCTs. Beide wurden im Operationssaal durchgeführt und konnten zeigten, dass apnoeisch applizierter O2 die Zeit bis zur Entsättigung des Patienten verlängern kann. Beide Studien randomisierten Patienten, so dass sie während einer Apnoephase entweder über eine Nasensonde Sauerstoff in niedriger Flussrate bekamen oder eben nicht. Und beide Autorengruppen berichteten, dass bei den Patienten in der Sauerstoffgruppe eine deutlich längere Zeitspanne bis zum Sättigungsabfall zu beobachten war. Verglichen mit der ENDOA Studie waren die Kohorten sehr klein (nur jeweils 30 bzw. 40 Patienten). Und trotz des Mangels an statistischer Power (Teststärke) konnten diese Studien einen deutlich größeren Benefit aufzeigen, als es mit der ENDOA Kohorte möglich war.

Die erste der beiden Studien wurde 2006 von Taha et al in Anesthesia veröffentlicht [5]. Die Patienten wurden randomisiert, präoxygeniert (Anmerkung: 4 tiefe Atemzüge innerhalb von 30 Sekunden über eine dicht sitzende Maske mit 100% O2), narkotisiert und erhielten in der anschließenden Apnoezeit entweder keinen weiteren Sauerstoff oder 5 l/min über eine standardisierte Nasensonde (Anmerkung: Ein 10Fr-Katheter wurde in den Oropharynx aller Patienten vorgeschoben; Distanz ca. Mundwinkel-Tragus). Die Patienten durften solange apnoeisch bleiben bis entweder die SpO2 unter 95% fiel oder bis 6 Minuten vorüber waren, je nachdem was zuerst eintrat. In der Kontrollgruppe fiel die SpO2 im Schnitt nach 3,65 Minuten unter 95%. Im Gegensatz hierzu blieb bei 100% der Patienten mit apnoeischer Oxygenierung innerhalb der 6 Minuten die SpO2 über 95%.

Die zweite Studie von Ramachandran et al, 2010 im Journal of Clinical Anesthesia veröffentlicht, berichtet von ähnlichen Ergebnissen [6]. Die (Anmerkung: Adipösen) Patienten wurden randomisiert, präoxygeniert (Anmerkung: Mindestens 8 tiefe Atemzüge über eine dicht sitzende Maske bei 100% O2), narkotisiert und erhielten während der anschließenden Apnoephase entweder eine Nasenbrille mit 15 l/min O2 oder eben nicht. Die Apnoephase wurde ebenfalls wieder beibehalten bis die Sättigung unter 95% fiel oder aber 6 Minuten vergangen waren. Vergleichbar mit der o.a. ersten Studie war eine deutlich längere und sicherere Apnoezeit bei den Patienten mit apnoeischer Oxygenierung zu erreichen. Die Zeit bis zum Sättigungsabfall unter 95% lag bei 5,29 Miunten vs. 3,49 Minuten. 87,7% der apnoeisch oxygenierten Patienten hatten nach 6 Minuten eine SpO2 von größer als 95% im Vergleich zu lediglich 4,4% in der Kontrollgruppe.

Trotz einer ausreichender Präoxygenierung erhielt jeder Teilnehmer dieser Studien ausreichend Zeit für einen Sättigungsabfall während der Apnoephase, was einen merklichen Unterschied in den SpO2-Werten zwischen den Gruppen zur Folge hatte. Dies steht in direktem Gegensatz zur ENDOA Studie, welche in einer sehr gut organisierten Notaufnahme durchgeführt wurde mit einer stabilen Präoxygenierungsstrategie und einer hohen technisch-manuellen Kompetenz. Dies hatte zur Folge, dass den Patienten durch die zügige Intubation nur sehr wenig Zeit für einen Sättigungsabfall gegeben wurde. Der Großteil der Patienten war bereits nach 60 Sekunden erfolgreich intubiert, 80% nach 80 Sekunden, 90% nach 100 Sekunden und nach spätestens 195 Sekunden waren 100% der Patienten intubiert. Für keinen der Patienten wurden die 3,49 Minuten ausgeschöpft, welche die Kontrollgruppe bei Ramachandran et al benötigte um eine SpO2 von weniger als 95% zu erreichen. Da es sich hierbei um eine praktisch ausgerichtete Studie an kranken Patienten einer Notaufnahme handelte, und es unrealistisch und unethisch ist Patienten so lange apnoeisch zu lassen bis die SpO2 unter 95% fallen würde, ist es eigentlich unmöglich mit dieser Studie einen Vorteil in Hinblick auf eine Verlängerung der sicheren Apnoezeit oder auf eine Verringerung der Anzahl schwerer Sättigungsabfälle, welche generell bei nur sehr wenigen Patienten auftraten, aufzuzeigen.

In erster Linie gibt es einen Widerspruch zwischem dem was wir mit einem statistisch negativen Versuch assoziieren und dem was diese Untersuchung in Wirklichkeit widerlegen kann. Die Frage auf welche wir hoffen eine Antwort zu finden lautet: „Ist apnoeische Oxygenierung im Rahmen einer RSI in einer Notaufnahme in der Lage die Häufigkeit eines klinisch relevanten Sättigungsabfalls und damit die Periintubationskomplikationen und den Tod zu verringern?“ Worauf die Autoren ihre Studie aber auslegten, ist einen Unterschied in der niedrigsten, durchschnittlichen Sauerstoffsättigung aufzuzeigen. Auf den ersten Blick mag das ein schlüssiger Endpunkt sein, aber tatsächlich verfehlt man damit die Chance sich mit der klinisch wirklich bedeutsamen Frage zu befassen.

Die Sinnhaftigkeit, die niedrigste, durchschnittliche Sauerstoffsättigung als Endpunkt zu wählen, haben wir bereits in einem vorangegangenen Beitrag diskutiert; hier nur in Kürze: Hierzu fehlen sowohl die statistische als auch die klinische Aussagekraft und somit kommt eine Studie mit nicht ausreichender Teststärke heraus, um den Effekt der Behandlung in Hinblick auf klinisch wichtige Kennwerte beurteilen zu können. Im Falle der ENDOA Studie war bei derart wenigen Patienten ein klinisch relevanter Sättigungsabfall zu beobachten (nur 16% hatten eine SpO2 von <90% und 3,5% eine SpO2 von <80%), dass es unmöglich ist irgendeinen potentiellen Nutzen der apnoeischen Oxygenierung aufzuzeigen.

Sowohl die FELLOW Studie, als auch die PREOXYFLOW Studie, welche die apnoeische Oxygenierung während einer RSI im Rahmen einer Intensivstation untersuchten, verwendeten ebenfalls die niedrigste SpO2 als primären Endpunkt [7,8]. Und wie ENDOA konnten beiden Studien keinen Unterschied feststellen. Aber im Gegensatz zu ENDOA war es beiden Studien möglich klinisch bedeutsame Endpunkte in ausreichender Größenordnung zu beobachten, um den potentiellen Nutzen der apnoeischen Oxygenierung darlegen zu können. Die FELLOW Studie berichtet von einer absoluten Differenz von 9,2% bei den Patienten mit schwerem Sättigungsabfall (definiert als eine SpO2 von <80%), einem 2,8%igen Unterschied bzgl. Herzkreislaufstillstand während der Intubation und einem 14,2%igen Unterschied bzgl. Krankenhausmortalität (Anmerkung: Pro apnoeische Oxygenerierung). Vergleichbar berichtet die PREOXYFLOW Studie von einem 8,5%igen Anstieg bzgl. schwerer Komplikationen (definiert als ein Sättigungsabfall auf eine SpO2 <80% oder ein kardiovaskulärer Kollaps), einen 1,8%igen Unterschied bzgl. Herzkreislaufstillstand während der Intubation und einen 6,7%igen Unterschied bzgl. Mortalität nach 28 Tagen (Anmerkung: Pro apnoeische Oxygeneriung). Keiner dieser Unterschiede war statistisch signifikant, was u.a. daran liegen könnte, dass die apnoeische Oxygenierung wahrscheinlich keinen Vorteil gegenüber normaler, standardisierter Präoxygenierung bietet. Die andere Möglichkeit ist, dass die Studien bedingt durch eine missverstandene Teststärkenberechnung auf Basis einer klinisch fragwürdigen Variablen nicht dafür ausgelegt waren einen Unterschied in alternativen Endpunkten aufzeigen zu können.

Wenn auch nicht mit absoluter Endgültigkeit, so konnte die ENDOA Studie doch an einem unausgelesenem Patientengut einer Notaufnahme zeigen, dass der Zusatznutzen der apnoeischen Oxygenierung bei Anwendung adäquater Präoxygenierungsstrategien im Rahmen eines gut funktionierenden Systems minimal ist. Nur wenden wir die apnoeische Oxygenierung nicht für ein unausgelesenes Patientengut an. Wenn man uns die erfolgreiche Intubation mit minimalen Verzögerungen für all unsere Patienten garantierten könnte, würde sich der Großteil unserer Vorbereitungen als überflüssig erweisen. Wie die meisten anderen Dinge unserer vorausschauenden Planung, ist auch die apnoeische Oxygenierung im universellen Kontext des seltenen Falls der unerwarteten Schwierigkeit zu verstehen. Und weil der Nutzen für diese Patienten nicht bekannt ist, kann eine Studie mit mangelnder Teststärke, in der so wenig Patienten den gefragten Endpunkt erreicht haben, nicht den potentiellen Benefit der apnoeischen Oxygenierung widerlegen. Hierfür ist eine, statistisch betrachtet, deutlich größere Anstrengung von Nöten.

 

Weitere (FOAM)-Beiträge zu diesem Thema:

Literatur:

  1. Oliveira j e silva L, Cabrera D, Barrionuevo P, et al. Effectiveness of Apneic Oxygenation During Intubation: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med. 2017 Jul 13. pii: S0196-0644(17)30582-6. PMID 28712606
  2. Caputo N, Azan B, Domingues R, et al. EmergeNcy Department use of Apneic Oxygenation versus usual care during rapid sequence intubation: A randomized controlled trial (The ENDAO Trial). Acad Emerg Med. 2017. [Epub ahead of print]. PMID 28791755
  3. Frumin MJ, Epstein RM, Cohen G. Apneic oxygenation in man. Anesthesiology. 1959;20:789-98. PMID 13825447
  4. Patel A, Nouraei SA. Transnasal Humidified Rapid-Insufflation Ventilatory Exchange (THRIVE): a physiological method of increasing apnoea time in patients with difficult airways. Anaesthesia. 2015;70(3):323-9. PMID 25388828
  5. Taha SK, Siddik-Sayyid SM, El-Khatib MF, et al. Nasopharyngeal oxygen insufflation following pre-oxygenation using the four deep breath technique. Anaesthesia. 2006;61:427-430. PMID 16674614
  6. Ramachandran SK, Cosnowski A, Shanks A, et al. Apneic oxygenation during prolonged laryngoscopy in obese patients: a randomized, controlled trial of nasal oxygen administration. J Clin Anesth. 2010;22:164-168. PMID 20400000
  7. Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized Trial of Apneic Oxygenation during Endotracheal Intubation of the Critically Ill. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193(3):273-80. PMID 26426458
  8. Vourc’h M, Asfar P, Volteau C, et al. High-flow nasal cannula oxygen during endotracheal intubation in hypoxemic patients: a randomized controlled clinical trial. Intensive Care Med. 2015;41(9):1538-48. PMID 25869405
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Der Sauerstoff sorgt weiter für Wirbel…

Vor einigen Tagen wurden die AMI / STEMI Guidelines der ESC (European Society of Cardiology) aktualisiert. Die kompletten Guidelines finden Sie hier als „free full text“ Paper. Es gibt einige Veränderungen gegenüber den Guidelines von 2012, übersichtlich dargestellt in dieser Grafik:

Bildschirmfoto 2017-08-28 um 16.00.09

Bereits zwei Tage nach Veröffentlichung sorgt jedoch vor allem ein Punkt für rege Diskussionen in den sozialen Netzwerken; die Herabsetzung der Grenze für Sauerstoffgabe von einer SpO2 < 95 % auf nur noch < 90 %. Dies ist ein im Vergleich zu den derzeitigen AHA, ERC und GRC Guidelines (=/< 94 %) nochmals eine Reduzierung von 4 Prozentpunkten. In den ESC Guidelines wird die Sauerstoffgabe beim unkomplizierten AMI sowie STEMI (ohne kardiogenem Schock) erst bei einer SpO2 < 90 % als Grad I Recommendation ausgewiesen. Als Hintergrund werden die AVOID Studie (1) sowie die DETO2X Studie (2, 3) aufgeführt.

Die Kommentare auf den verschiedenen Plattformen im Netz reichen von der sachlichen Kommentierung bis zum gänzlichen Unverständnis für diese Maßnahme. Vielleicht vor allem deshalb weil ein einziger, schon sehr niedriger Grenzwert, von den meisten als eine in Stein gemauerte Grenze zur Gabe von Sauerstoff für alle Patienten interpretiert wird und weil Begriffe wie Hypoxämie und Hypoxie mit ein und der selben Wertigkeit verwendet werden.

Klar zu sein scheint, dass eine Hyperoxie einen Nachteil für den Patienten im Sinne einer Vergrößerung des Infarktareals durch freie Sauerstoffradikale, welche auch noch eine große Affinität zu bereits geschädigten Zellen aufweisen, mit sich bringt. Auch sollte klar sein dass Sauerstoff im systemischen Kreislauf eine vasokontriktive Eigenschaft aufweist.

Der in der ESC Guideline aufgeführte Grenzwert gilt für Patienten mit einem ansonsten unkomplizierten AMI / STEMI welche keine Anzeichen eines kardiogenen Schock aufweisen. Auch die AHA, ERC sowie GRC Guidelines sprechen bei ihren Grenzwerten von Patienten, welche keine Anzeichen einer Hypoxie aufweisen.

Ein erniedrigter SpO2 Wert ist in erster Linie als Zeichen einer Hypoxämie und nicht zwangsläufig einer Hypoxie zu werten. Diese kann daraus resultieren, zeigt sich jedoch durch eine Minderversorgung von Sauerstoff auf zellulärer Ebene an einem Endorgan. Hier würden also z. B. eine Agitation, Verwirrtheit oder andere Bewusstseinsveränderung (Gehirn) oder massive Herabsetzung der Pumpleistung (Herz). Dann hätten wir aber den „unkomplizierten“ AMI / STEMI Patienten bereits verlassen.

Zusammenfassend meine ich persönlich, dass wir das Thema vielleicht nicht ganz so heiß essen sollten wie es oftmals gekocht wird. Klar sollte jedem sein, dass Sauerstoff ein Medikament wie jedes andere auch ist. Es verfügt somit über eine gewünschte Wirkung aber auch über Nebenwirkungen, die wir im Hinterkopf haben sollten. Keine der erwähnten Guidelines fordert einen Patienten mit offensichtlichen und schweren Hypoxiezeichen im Sauerstoffmangel „verdursten“ zu lassen. Die Grenzwerte dienen vielmehr als Zielvorgaben, auf die wir unsere Patienten einstellen sollten, sofern sie dies medizinisch vertragen. Und sie sollten uns daran erinnern, dass die Zeiten einer provisorischen Sauerstoffgabe mit 15l/min bei jedem Infarktpatienten definitiv vorbei sind!

Soweit wie es ärztlicher Kollege im Spaß kommentiert hat, wird und sollte es sicherlich nicht kommen: „….wenn das so weitergeht, müssen STEMI-Patienten bald in die Druckkammer und auf 8000 m behandelt werden“.

 


(1) Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial InfarctionDion StubKaren SmithStephen BernardZiad NehmeMichael StephensonJanet E. BrayPeter CameronBill BargerAndris H. EllimsAndrew J. TaylorIan T. Meredith and David M. Kaye on behalf of the AVOID Investigators  https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014494 

(2) DETermination of the role of OXygen in suspected Acute Myocardial Infarction trial Hofmann, Robin et al. American Heart Journal , Volume 167 , Issue 3 , 322 – 328

(3) Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. Hofmann, Robin et al. NEJM, August 28, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1706222

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Rettungsassistent – Notfallsanitäter*: was kann er, was darf er, was sollte er können….?

Nicht nur in den eigenen Reihen, auch beim Pflegepersonals oder der Ärzteschaft (egal ob Notarzt, Niedergelassener oder Stationsarzt) herrscht hier häufig Unklarheit. Und das nicht zu Unrecht: weder das RettAssG noch das NotSanG sind ein Gesetz, das die Ausübung der Berufes regelt. Beide definieren ausschließlich die Ausbildung des rettungsdienstlichen Personals! Die jeweiligen Ausbildungsziele lassen zumindest bei großzügiger Auslegung erahnen in welche Richtung die Ausbildung abzielen könnte.

RettAssG § 3 Ausbildungsziel „Die Ausbildung soll entsprechend der Aufgabenstellung des Berufs als Helfer des Arztes insbesondere dazu befähigen, am Notfallort bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen, die Transportfähigkeit solcher Patienten herzustellen, die lebenswichtigen Körperfunktionen während des Transports zum Krankenhaus zu beobachten und aufrechtzuerhalten sowie kranke, verletzte und sonstige hilfsbedürftige Personen, auch soweit sie nicht Notfallpatienten sind, unter sachgerechter Betreuung zu befördern.“

NotSanG § 4:
„(1) Die Ausbildung zur Notfallsanitäterin oder zum Notfallsanitäter soll entsprechend dem allgemein anerkannten Stand rettungsdienstlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse fachliche, personale, soziale und methodische Kompetenzen zur eigenverantwortlichen Durchführung und teamorientierten Mitwirkung insbesondere bei der notfallmedizinischen Versorgung und dem Transport von Patientinnen und Patienten vermitteln. (…)

(2) Die Ausbildung nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen

1. die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: (…)
c) Durchführen medizinischer Maßnahmen der Erstversorgung bei Patientinnen und Patienten im Notfalleinsatz und dabei Anwenden von in der Ausbildung erlernten und beherrschten, auch invasiven Maßnahmen, um einer Verschlechterung der Situation der Patientinnen und Patienten bis zum Eintreffen der Notärztin oder des Notarztes oder dem Beginn einer weiteren ärztlichen Versorgung vorzubeugen, wenn ein lebensgefährlicher Zustand vorliegt oder wesentliche Folgeschäden zu erwarten sind (…)

2. die folgenden Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung auszuführen:
(…) eigenständiges Durchführen von heilkundlichen Maßnahmen, die vom Ärztlichen Leiter Rettungsdienst oder entsprechend verantwortlichen Ärztinnen oder Ärzten bei bestimmten notfallmedizinischen Zustandsbildern und -situationen standardmäßig vorgegeben, überprüft und verantwortet werden,“

Führt man sich beide Gesetzestexte vor Augen, so fällt auf, dass die Anwendung lebensrettender Maßnahmen bis zum Eintreffen des Notarztes Ausbildungsziel beider Berufe war und ist. Somit müssen beide Berufsgruppen diese beherrschen. Die Innovation im NotSanG zeigt sich in der Betonung der „Eigenverantwortlichkeit“ (verantwortlich ist übrigens grundsätzlich jeder für sein eigenes Handeln) sowie in der Möglichkeit der eigenständige Durchführen heilkundlicher Maßnahmen in einem vorgegebenem Rahmen.
Ausbildungsziel heißt jedoch nicht auch automatisch Erlaubnis zur Durchführung. Und genau hier ist die aktuell gesetzliche Lage nicht eindeutig, insbesondere weil das Heilpraktikergesetz nicht auch einer Anpassung unterzogen wurde. Zumindest theoretisch würde die eigenverantwortliche, medizinische Tätigkeit des Rettungsassistenten – Notfallsänitäter gegen §5 Abs 1 des Heilpraktiker-Gesetzes verstoßen. Allerdings ist dies aus gutem Grund durchaus umstritten, von einer Rechtssicherheit kann aber, bis entsprechende Urteile vorliegen, keine Rede sein. Ähnliches gilt für die Verabreichungen von Opiaten und die Regelungen im Betäubungsmittelgesetz.

Also: was kann jetzt der Rettungsassistent – Notfallsanitäter?

Grundsätzlich das, was er gelernt hat:

  • Überwachung von Patienten und Erkennen notfallmedizinischer Krankheitsbilder
  • Lebensrettende Maßnahmen zur Beseitigung vitaler Bedrohungen sowie Aufrechterhaltung vitaler Funktionen
    • Lagerung
    • i.v. / i.o. Zugang
    • Notfallmedikamente (Dosierung, Wirkung, Nebenwirkung, Kontraindikationen)
    • Atemwegssicherung / Beatmung / Koniotomie
    • gängige 12-Kanal EKG Interpretation
    • ACLS CPR incl. Defibrillation
    • Nadeldekompression bei Spannungspneumothorax
    • Traumaversorgung

Und was darf er/sie?

  • Grundsätzlich im Rahmen und unter den Voraussetzungen des § 34 StGB die Anwendung aller Maßnahmen, welche er gelernt hat und beherrscht, um eine akute Bedrohung für Leib und Leben abzuwenden. Dies gilt für beide Berufsgruppen gleichermaßen, da sind sich die Experten weitestgehend einig.
  • Im Rahmen der Garantenstellung des Rettungsdienstes muss sogar von einer Verpflichtung ausgegangen werden, Maßnahmen nach § 34 StGB ein zu leiten.
  • Die sogenannte Notkompetenz ist ein Empfehlungskonstrukt der Bundesärztekammer, diese entsprechen nach allgemeiner Auslegung allerdings eh den Vorbedingungen des § 34 StGB zum rechtfertigenden Notstand.
    Hier sei insbesondere angemerkt, dass jemand, der schon in der Regel nicht kompetent ist, dies in einer Notsituation schon gar nicht sein wird.
  • Die eigenständige Durchführung von heilkundlichen Maßnahmen nach § 4 Abs 2 2c NotSanG haftet aktuell nach wie vor ei7ne Rechtsunsicherheit an.

Und für die Entwicklung der Notfallmedizin entscheidend: was sollte nach unserer Meinung der Rettungsassistent – Notfallsanitäter können….

…und auch dürfen?

  • Die Abwägung, ob die Hinzuziehung eines Notarztes notwendig ist oder ob eine eigenständige Beherrschung der Situation gegeben ist (Cave: Eigenständige Beherrschung = Eigenverantwortung!): typisches Beispiel wäre der klassische Schlaganfall im Lysefenster, oder aber auch am anderen Ende des Spektrums: die angestoßene kleine Zehe an der Tür, die sicher keinen Rettungsdienst oder Transportbegleitung ins Krankenhaus braucht.
  • Invasive Atemwegssicherung und Thoraxdrainage nach intensivem Training und in kontinuierlicher Überprüfung des Erlernten: ein traumatischer Cardiac Arrest ist nicht der Zeitpunkt zwei Thoraxdrainagen sowie die Intubation brav nacheinander durchzuführen – hier ist paralleles, in einander greifendes Teamwork gut ausgebildeter Spezialisten der Notfallmedizin gefragt.
  • Umgang mit präklinischer Sonographie
  • Im Hinblick auf den fortschreitenden Einsatz invasiver Maßnahmen in der Präklinik die Schulung bzgl. Verständnis und Assistenz bei
    • arteriellem Zugang
    • Thorakotomie
    • REBOA
    • ECMO (v. a. bei im Intensivtransport eingesetztem Personal)

Die Zukunft unseres Berufstandes hat viel zu bieten und er wird vermutlich deutlich anspruchsvoller. Leider wird er auch von unseren Kollegen in den anderen medizinischen Berufsgruppen häufig unterschätzt. Es kann aber auch anders aus sehen:

Bildschirmfoto 2017-04-01 um 15.14.12

Boston ECHO Conference März 2017

Der oben gezeigte Tweet aus einer Kongressveranstaltung in Boston zeigt, welchen Stellenwert rettungsdienstliches Personal einnehmen kann und in Zukunft auch sollte. Hierzu ist jedoch eine gegenseitige Akzeptanz aller Berufsgruppen ebenso wichtig wie eine stete (Selbst-)Verpflichtung zur Fort- und Weiterbildung verbunden mit dem Willen Verantwortung zu übernehmen.

– Professional behavior is the only way to promote a profession! –  (Herkunft unbekannt)

Es bleibt zu hoffen, dass sich diese Entwicklung – die international schon deutlich mehr Fahrt aufgenommen hat – auch bei uns durch setzt. Gerade die rechtlichen Rahmenbedingungen müssen zwingend angepasst werden. Allein mit der Schaffung des Ausbildungsgesetzes ist es nicht getan!

Und nein, das ist kein Pladoyer dafür einen „Notarzt-Light“ zu schaffen oder gar den Notarzt abzuschaffen.  Es macht einfach in vielerlei Hinsicht Sinn, das rettungsdienstliche Personal gemäß seiner Ausbildung und Leistungsfähigkeit einzusetzen und auch weiterzuentwickeln. Im Interesse des Patienten und der Qualität der präklinischen Notfallmedizin.

 

* natürlich sind beide Geschlechter gemeint!

Wie immer bei uns gibt der Artikel die Meinung des Autors wieder. Es ist weder eine abschließende, juristische Bewertung noch Handlungsempfehlung. Es zeigt die aktuelle Situation sowie Zukunftsoptionen nach Einschätzung des Autors auf.

Quellen:

http://rechtsanwalt-keipke.de/download/Arztvorbehalt.pdf

http://www.gesetze-im-internet.de/notsang/index.html

#FOAM deutsch#FOAM internationalblogsFOAM's worldIntensivmedizin

Party time!

Die Jungs von wains-world.de sind zurück und zeigen wieder wie FOAM auf Deutsch geht! In der Vorbereitung für unsere Seite war die Vorarbeit der beiden ein großer Einfluß für uns. Immer wieder wurde darauf Bezug genommen, und wir wollten auch ein bißchen die Lücke füllen, die die (wie wir jetzt wissen vorübergehende) Inaktivität von wains-world.de in der deutschen FOAM-Welt gelassen hatte.

Umso mehr freut es uns, dass sie wieder da sind und einige interessante Artikel neu auf der Seite veröffentlicht haben. Generell sind aber auch alle alten Artikel interessant und spannend, es lohnt sich da noch mal etwas zu stöbern.

In den neueren Bereich haben mir besonders drei Artikel gefallen:

  • „Reanimation im Krankenhaus – Erst mal Intubieren? Eher nicht!“

    Frühe Intubation bei der Reanimation im Krankenhaus verbessert das Überleben vermutlich nicht, möglicherweise sogar im Gegenteil: aber richtig genau kann man es nicht sagen. Schöne Besprechung des Artikels unter Berücksichtigung der Limitationen.

  • „Welches Gefäß ist das Beste für den ZVK? Das kommt drauf an…“

    Kritische Besprechung einer Studie aus dem Jahr 2015, die die Vorteile der verschiedenen Seiten für den ZVK beleuchtet. Gerade die traditionell „verufenen“ Stellen femoralis und subclavia (wegen Pneu) sind doch besser als ihr Ruf. Oder um Matthias‘ Meinung kurz zusammen zu fassen:

    DrMDanz
    Was tötet? Ein Pneu oder eine Sepsis? Nimm die subclavia!🤙 #ZVK nejm.org/doi/pdf/10.105…
    23.03.2017, 19:17
  • Fallbericht: Bewusstlosigkeit und Lungenödem bei einem jungen Mann

    Spannender Fall über ein cerebral ausgelöstes Lungenödem. Bei vigilanzgeminderten Patienten bzw. intubierten Patienten sicher eine seltene, aber wichtige Differentialdiagnose im Schockraum. Ich hatte selbst gerade einen ähnlichen Fall erlebt. Vermutlich nicht so selten, wie man meint.

Die Jungs sind auch auf Facebook und Twitter: @drmdanz und @TheLondonDoc
(sorry für das Beitragsbild, das musste sein…)