Nasenbluten ist ein typischer Fall der klinischen wie auch mobilen Notfallmedizin. Da ich als Kind häufig davon geplagt war, ist es mir eine Herzensangelegenheit. Bisher ist mein Ansatz, den ich mir aus diversen Quellen zusammen gesucht habe, gewesen:
Komprimieren der Nasenflügel für bis zu 20 Minuten, dabei den Kopf nach vorne, ggf. mit Nasenklammer aus zwei Mundspateln
=> Adrenalin-Tamponade (vorher schnäuzen lassen, sodass ein ggf. gebildeter Clot nicht die Wirkung des Adrenalins verhindert und natürlich immer die Rachenhinterwand anschauen, ob dort Blut sichtbar ist) und weiter komprimieren
=> Tamponade mit TXA und Vorstellung bei der HNO
Kürzlich sind allerdings im Annals of Emergency Medicine die Ergebnisse des NoPAC Trial publiziert worden und könnten das teilweise zumindest verändern:
Bei dieser Publikation handelt es sich um einen Randomised Controlled Trial (RCT), also um eine Studie, in der Patient*innen zufällig entweder einer Behandlungsgruppe oder Kontrollgruppe zugeteilt werden. In der Evidenzbasierten Medizin (EBM) werden RCTs als der Goldstandard interventioneller Studien angesehen. Sie lassen die Überlegenheit/Unterlegenheit einer Intervention im Vergleich zu einer Kontrolle/Standarttherapie darstellen. Bisherige Studien, die den Einsatz von Tranexamsäure bei Epistaxis untersucht haben, variierten sehr in ihrer Methodologie und hatten meist nur eine kleine Stichprobengröße. Ein 2019 publiziertes Systematisches Literature Review mit Metanalyse identifizierte insgesamt drei Studien mit 408 Patient*innen, fand zwar keine statistische signifikanten Unterschied in der Zeit bis zum Stopp der Blutung, jedoch weniger Nachblutungen wenn Tranexamsäure verwendet wurde. Das Review findet ihr hier.
Durch die Heterogenität, schlechte Methodologie sowie kleine Stichprobengröße ist klar, dass ein hochwertiger Trial die Ergebnisse der bisherigen Studien verändern könnte. Der nun publizierte NoPAC Trial füllt genau diese Lücke, ist somit hochinteressant und einen genaueren Blick wert.
Beim NoPAC Trial handelt es sich um eine Multicentre Studie, die an 26 Kliniken für Notfallmedizin in ganz Großbritannien vom 5. Mai 2017 bis zum 31. März 2019 durchgeführt wurde.
POPULATION
Inkludiert wurden erwachsene Patient*innen, die sich mit Nasenbluten in Notaufnahme vorstellten, das durch einfache “Erste Hilfe” - Maßnahmen (Komprimieren der Nasenflügel für 10 Minuten, Kühlen der Nase, oder beides) sowie einer Zahnwatterolle mit einem Vasokonstriktor im betroffenen Nasenloch und einer speziellen Nasenklammer auch nach weiteren 10 Minuten immer noch blutete. Somit handelt sich bei der Studienpopulation um eine sehr selektierte Patient*innengruppe, bei der bereits einfache Erste Hilfe Maßnahmen und die Applikation einer anterioren Tamponade mit Vasokonstriktor nicht erfolgreich war.
Ausgeschlossen von der Studie wurden alle Patient*innen mit hämodynamischer Instabilität, Trauma, Nasentamponade bereits außerhalb des Krankenhauses, Allergie gegen Tranexamsäure, Tumor im Bereich des Nasopharynx, Schwangere und Patient*innen die unter Hämophilie leiden.
INTERVENTION
Eine 9x39mm große Zahnrolle, die in 2mL Tranexamsäure (TXA) (100 mg/mL) getränkt wurde, wurde für 10 Minuten in der Nase belassen. Dabei wurde wieder die zuvor verwendete spezielle Nasenklammer eingesetzt. Bei anhaltenden Blutungen wurde die gleiche Dosis ein zweites Mal wiederholt.
COMPARISON/KONTROLLGRUPPE
Als Vergleich wurde ein Placebo (steriles Wasser) verwendet. Durch die Verblindung (Umschlag mit Medikament + zwei Zahnrollen) wussten weder Patient*in noch Behandler*in was sie gerade verwendeten.
OUTCOME
Das Primäre Outcome war der weitere Einsatz jeglicher Art von anteriorer Nasentamponade, unabhängig von anderen Behandlungen die zusätzlich zur Studienbehandlung unternommen wurden.
Sekundäre Outcomes waren zudem: Hospitalisierung, Notwendigkeit von Bluttransfusionen, wiederkehrende Epistaxis und alle thrombotischen Ereignisse, die eine erneute Behandlung im Krankenhaus innerhalb einer Woche erforderten.
ERGEBNISSE
Insgesamt 2622 Patient*innen wurden gescreent und waren geeignet an der Studien Teilzunehmen, letztendlich wurden jedoch nur 496 Patient*innen randomisiert. Dies lässt natürlich einen gewissen selction bias vermuten. Begründet wird dies u.a. dadurch, dass eine Research Nurse (n=834) nicht vor Ort war, zu großes Patient’*innen aufkommen (n=161), oder, und das ist interessant: die Blutung stoppte nach dem die Patient*in bereits der Studie zugestimmt hat in 143 Fällen. Das Durchschnittsalter der Studienkohorte lag bei 70 Jahren, antikoaguliert waren rund 61 % in der Interventionsgruppe und 69 % der Patient*innen in der Placebogruppe.
111 Patient*innen (43,7 %) in der Interventionsgruppe mit TXA benötigten eine weitere anteriore Nasentamponade, 100 Patient*innen (41,3 %) in der Placebogruppe. Somit gibt es hier keinen statistisch signifikanten Unterschied (OR 1.11 (95% CI 0,77 bis 1,59) zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe für das primäre Outcome.
Auch was das sekundäre Outcome betrifft, wurde hier kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gefunden. Interessanterweise wurden fast 45 % der Patient*innen hospitalisiert.
IST DIESE STUDIE AUF D-A-CH VERHÄLTNISSE ANWENDBAR?
In D-A-CH ist die klinische Notfallmedizin keine eigenständige Fachrichtung, die hier angewendete Strategie ist jedoch ziemlich straight forward, somit sollte sie wahrscheinlich auch auf unsere Gegebenheiten anwendbar sein. In D-A-CH wird meist Adrenalin als Vasokonstriktor verwendet während in Großbritannien (und auch im NoPAC Trial) Phenylephrin genutzt wurde. Auch spezielle Nasenklammern, wie sie in dieser Studie verwendet wurden, sind nicht überall Standard bei uns.
MEINE GEDANKEN
Hard to swallow pill. Anekdotisch habe ich in einer handvoll Fällen gute Erfahrungen mit TXA gemacht, doch der methodologisch sehr gut aufgesetzte NoPAC trial zeigt, dass steriles Wasser ebenso gut gewesen wäre. Die Autoren stellten fest, dass eine Zahnrolle nicht mehr als 200mg der Tranexamsäure aufnehmen kann, somit ist es unwahrscheinlich, dass eine höhere TXA Dosis einen anderen Effekt gezeigt hätte.
Was einem bei dem Paper direkt ins Auge stößt ist eine Hospitalisierungsrate von ca. 45 % der Patient*innen. Patient*innen mit Nasenbluten sind in meiner Erfahrung eher “Läufer*innen”, die laufend in die Klink für Notfallmedizin kommen und auch nach kurzer Zeit wieder hinaus laufen können. Die Autoren begründen die hohe Hospitalisierungsrate mit dem 4h Target in Großbritannien und der Hospitalisierungspflicht für Patient*innen, die eine anteriore Tamponade erhalten haben. Zudem ist bei einem Durchschnittsalter von 70 Jahren und Antikoagulierung von mehr als zwei Dritteln der Studienpopulation, auch eine höhere Hospitalisierung duch Komorbiditäten wahrscheinlich.
Die Berechnung der Stichprobengröße basierte auf der Annahme, dass 95 % der Studienpopulation eine anteriore Tamponade benötigten. Am Ende waren es jedoch nur 41,3 % in der Kontrollgruppe und 43,7 % in der Interventionsgruppe. Somit ist die Studie technisch gesehen unterpowered. Ein Typ 2 Fehler, also ein falsch negatives Ergebnis, ist dennoch unwahrscheinlich, da die Ergebnisse der Interventionsgruppe schlechter als die der Kontrollgruppe waren.
WIE ÄNDERT SICH MEIN ANSATZ?
Der NoPAC Trial ändert mein Vorgehen in der Art, dass ich Tranexamsäuretamponaden aus meinem Repertoir rausstreichen werde. Der wichtigste Learningpoint für mich ist jedoch “Basics done well – always!”
Rick Body, einer der Investigatoren der Studie schrieb auf Twitter, dass sie weniger Patient*innen inkludieren konnten als sie dachten, denn gute Erste Hilfe Maßnahmen (Komprimieren der Nasenflügel, Kühlen der Nase, oder beides) sind sehr effektiv wenn sie kontinuierlich und konsequent eingesetzt werden.
(2/2)… We had a poor recruitment rate because so many resolved with those measures - more than I thought would. I learned from it - and my practice definitely changed as a result of the trial, even before seeing the results
— Rick Body 💙 (@richardbody) February 20, 2021
Gerade die Nasenklammer, als einfaches, nicht invasives und nicht medikamentöses Tool nehme ich für mich aus dem NoPAC trial mit in die Praxis. Mehr Daten hierzu zu generieren wird interessant in der Zukunft.
They were commercial. @NoPacStudy - can you remember who made them?
They were excellent! In some cases you couldn’t get good pressure & were better off squeezing. But for many patients they worked a treat. I remember saying we should’ve studied the nose clips rather than TXA!— Rick Body 💙 (@richardbody) February 20, 2021
Weitere Links:
JC: The NoPAC trial. TXA does not work for epistaxis. St Emlyn’s
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