Intubation? Heiß umfehdet und wild umstritten ist sie ein zentrales Diskussionsthema – insbesondere in der präklinischen Notfallmedizin. Die Frage „wann?“ und insbesondere „durch wen?“ aber auch „mit welchen Medikamenten“ könnte man abendfüllend diskutieren.
Die Nicht-Invasive Ventilation (NIV) fristet dagegen ein geradezu stiefmütterliches Dasein. In vielen Notaufnahmen anzutreffen, ist sie in der Präklinik keineswegs flächendeckend verfügbar. Das ist Schade – denn richtig und insbesondere frühzeitig eingesetzt kann sie vielen Patienten einen Tubus und meist auch längere Zeit am Ventilator ersparen.
Wann?
Pathophysiologisch kann man eine akute respiratorische Insuffizienz in 2 Gruppen einteilen. Auf der einen Seite steht ein Versagen der Lunge und die hyperämische Insuffizienz/Oxygenierungsversagen (gekennzeichnet durch erniedrigtes pO2 und normales oder erniedrigtes pCO2) auf der anderen Seite ein Versagen der Atempumpe mit der hyperkapnischen Insuffizienz (Ventilationsversagen mit erhöhtem pCO2).
Für das grundlegende Verständnis der Beatmung ist es wichtig, sich in Erinnerung zu rufen, dass die physiologische Einatmung mittels negativem und die Ausatmung mittels positiven Druck erfolgt. Bei der maschinellen Beatmung wird dieser Prozess umgekehrt – die Einatmung erfolgt mittels eines positiven Druckes.
Bei der NIV sind CPAP (obligater PEEP) und Pressure Support (PSV, fakulativer PEEP) am verbreitetsten. Die Verwendung des PEEP (positive end-exspiratorischer Atemwegsdruck) hat viele Vorteile:
- Hält die Alveolen auch nach Ausatmung „offen“
- Erhöht die funktionelle Kapazität
- Reduziert Shunt-bildung und den shear-stress (durch das auf- und zugehen der Alveolen)
- Erhöht die Compliance des Patienten
- Reduziert die Vorlast des Herzens
- Zuvor nicht ventilierte, aber perfundierte Lungenareale können mobilisiert werden.
Bei einem hyperkapnischen Versagen steht ein weiterer Mechanismus im Vordergrund: Durch eine effektivere Konfiguration der Lunge kann bei gleicher Atemarbeit mehr Sauerstoff aufgenommen werden. Oftmals sind außerdem Patienten mit vorbestehender COPD betroffen, bei diesem Patienten ist man unter Umständen mit einem hohen intrinsischen PEEP konfrontiert. Dieser intrinsische PEEP kann durch eine Beatmung mit externem PEEP leichter überwunden werden – damit sind niedrigere Beatmungsdrücke und eine insgesamt schonendere Beatmung möglich.
Evidenz für NIV
Es gibt viele Publikationen zur NIV, die in der FOAM Welt und darüber hinaus hoch geschätzte Website thennt.com beschreibt folgenden Benefit (Referenzen auf thennt.com angeführt):
Für die exacerbierte COPD:
NNT für Überleben („preventing death“) = 1:8
NNT für das Vermeiden der Intubation („avoiding intubation“) = 1:5
Für das Lungenödem:
NNT für Überleben („life saved“) = 1:13
NNT für das Vermeiden der Intubation („prevented intubation“) = 1:8
Der praktische Unterschied zwischen CPAP und PSV:
Bei der klassischen CPAP-Beatmung (eigentlich eine Atemunterstützung) wird ein konstanter PEEP angewendet. Der Patient atmet komplett eigenständig, die Druckunterschiede zwischen Ein- und Ausatmung gehen von einem höheren Basislevel (dem eingestellten PEEP) aus – dabei erfolgt ausdrücklich keine aktive Druckunterstützung und die Atemarbeit wird vollständig vom Patienten geleistet.
Bei der druckunterstützten Beatmung (PSV) wird hingegen ein Druck eingestellt, den der Patient zur Unterstützung seines eigenen Atemantriebes erfahren soll. Dazu wird eine Trigger-Schwelle eingestellt: Beginnt der Patient einen Atemzug muss er einen bestimmten – vom Anwender eingestellten – Gasflow einatmen (meist 1-4l/min), damit der Ventilator zur Unterstützung einem Atemhub mit dem eingestellten Druck abgibt (es gibt auch Geräte bei denen statt einem Flow ein Druck eingestellt werden muss –> -0,5 bis -2 mbar). Damit wird sichergestellt, dass nur „echte“ Atembemühungen des Patienten – und nicht etwa Artefakte oder Husten – die Atemunterstützung auslösen.
In der Notaufnahme wird meist eine Kombination aus beiden Systemen verwendet, PEEP und Druckunterstützung werden kombiniert: Dabei erfolgen die Atembemühungen des Patienten auf dem unteren (PEEP) Niveau und der Respirator gibt bei Erreichen der Triggerschwelle Unterstützungshübe in Höhe eines eingestellten Drucklevels ab (Solche Modi heißen z.B. „CPAP/ASB“ bei Dräger, „CPAP + ASB“ bei Weinmann oder „NIV-ST“ bei Hamilton).
PSV und CPAP sind aber nicht gleichzusetzen. Die Unterschiede in Terminologie und Anwendung zu verstehen sind essentiell!
Die Indikationen und Kontraindikationen für die NIV sind vielseitig:
Indikationen:
- Aus klinischer Beobachtung
- Moderate bis schwere Dyspnoe
- Tachypnoe (>24/min bei Obstruktion, >30/min bei Restriktion)
- Zeichen erhöhter Atemarbeit, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur sowie paradoxe Bauchatmung
- Frühzeitig kann der Einsatz bei Herzinsuffizienz oder einem Lungenödem erfolgen
- Aus Störungen des Gasaustausches
- Akutes Atemversagen (auch bei chronischer Vorerkrankung) – PaCO2 >45mmHG, pH <7.35
- Hypoxämie (mit Vorsicht anwenden)
Weitere Indikationen sind Patienten mit einem eingeschränkten Immunsystem, hier kann NIV dazu beitragen das Risiko einer Ventilator-assoziierten Pneumonie zu reduzieren. Außerdem wird NIV häufig zur Überbrückung eingesetzt (etwa beim Weaning oder wenn eine endotracheale Intubation nicht möglich ist). Ein Einsatz im palliativen Setting (beziehungsweise „Do not intubate“ Patienten) ist ebenso möglich.
Kontraindikationen
- Absolute
- Atemstillstand
- Unmöglichkeit eine Gesichtsmaske anzupassen
- Relative
- Instabiler Patient (Schock, unbehandelte Ischämie des Herzens, Arrhythmien, unkontrollierte obere GI-Blutung)
- Agitierter oder unkooperativer Patient
- Gefährdeter Atemweg
- Schluckstörungen
- Exzessive Sekretion
- Kürzlich erfolgte OP an Atemwegen oder oberen GI-Trakt
Zu den Kontraindikationen sei gesagt, dass (fast) alles relativ ist. Ganz im Ernst: Man sollte keine Angst vor NIV haben, dennoch sollten die Kontraindikationen präsent sein. Ein wesentlicher Punkt bei der NIV ist die klinische Erfahrung: „Was geht“ hängt zu einem großen Teil vom Anwender ab. So individuell wie unsere Patienten ist auch unsere Begabung einem „erstickenden“ Patienten eine dicht sitzende Plastikmaske auf dem Gesicht als Weg zur Besserung zu verkaufen. Von daher eine starke Empfehlung, die NIV erst dann eigenständig anzuwenden, wenn man unter Anleitung erfahrener Anwender ausreichend Erfahrung sammeln konnte.
Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter ( @_dasFOAM oder @jo_se_pp) kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.
Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.
Hallo, was ich nicht teile, ist das Deklarieren von einem PEEP/CPAP ohne pressure support als NIV. Wo ist da genau die Beatmung oder wenigstens die Entlastung der Atemarbeit? Gegen einen erhöhten Außendruck anzuatmen ist zusätzliche Atemarbeit und in meinen Augen keine Hilfe für den Patienten. Kann man ja ganz einfach mal ausprobieren. Ansonsten schöner Überblick.
Technisch gesehen hast Du da natürlich recht, Oliver, reines Masken-CPAP ist keine Ventilation und damit formal kein NIV. In der Realität wird das oft weniger streng gehandhabt und Beatmung bzw. Atemunterstützung über eine fixierte Gesichtsmaske unabhängig vom Modus als NIV bezeichnet. Würde man das trennen müsste man jedes Mal Masken-CPAP sagen, denn CPAP allein reicht ja auch wieder nicht… Dass CPAP die Atemarbeit erhöht und keine Hilfe für den Patienten darstellt können wir so aber nicht unterschreiben.
Vielen Dank für Deinen Kommentar und das Lob 🙂
Genau deswegen habe ich im Absatz über den praktischen Unterschied zwischen PSV und CPAP die Formulierung: „Bei der klassischen CPAP-Beatmung (eigentlich eine Atemunterstützung) […]“ gewählt.
Ansonsten kann @ahueb nur zustimmen. Außerdem sei angemerkt, dass neben dem praktischen Sprachgebrauch auch gängige Lehrbücher unter „NIV“ folgendes verstehen:
„Besonders gebräuchlich sind folgende Formen:
– CPAP (sog. „Masken-CPAP“) zur Therapie von Störungen der Oxygenierung […]
– PSV, BiPAP, PAV und CMV bei Ventilationsstörungen […] “
(Zitat aus: Larsen/Ziegenfuß, Beatmung, 5. Auflage (2013), Kapitel 17 „Nicht invasive Beatmung“, Seite 300)
Ich bin als Anästhesist ja seit Jahren großer Verrfechter von NIV und fachlich auf eurer Seite, ein reines CPAP aber als Atemunerstützung zu verkaufen, hat mir noch nie ein beleuchtet, da ich ja eine höhere Atemarbeit brauche, um gegen den Widerstand abzuarbeiten. Meine Kritik ist deshalb nicht nur eine begriffliche, da könnte man ja schon den Begriff „nicht invasive Beatmung“ auf den Prüfstand stellen, da ja nur der Atemwegszugang nicht invasiv ist, die Konsequenzen aus der Überdruckbeatmung aber einer „invasiven Beatmung“von der Physiologie her recht ähnlich sind. Also gehört (wie ja auch geschrieben wurde) eigentlich immer eine Druckunterstützung dazu. Ganz nebenbei unterscheidet auch das DRG-System da, was natürlich den Patienten nicht so sehr interessiert…
So ganz verstehe ich die Kritik nicht, dass reines CPAP die Atemarbeit nicht erleichtert bzw nicht ohne PS eingesetzt werden sollte. Da die physiologische Atmung ja über eine Erzeugung von Unterdruck und passivem Lufteinfluss funktioniert, muss der COPDler mit intrinsischem PEEP viel mehr Atemarbeit leisten um erst einmal einen Unterdruck zu erzeugen (Stichwort isometrische Atemarbeit). Genau hier liegt ja unter anderem der Nutzen vom CPAP, indem man den Außendruck näher an den intrinsischen PEEP heran bringt, spart man sich Atemarbeit und vor allem isometrische Atemarbeit. Hinzu kommt ja noch die unter physiologischen Bedingungen nicht vorkommende Atemarbeit in der Expiration, die ich mit PEEP sicherlich auch reduziere (Verminderung der dynamischen Atemwegskompression).