Kategorie: Intensivmedizin

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NIV Teil II

Nachdem wir uns im 1. Teil der Serie mit den technischen Hintergründen, Indikationen und Kontraindikationen und der Evidenz beschäftigt hatten, stehen heute die unterschiedlichen Krankheitsbilder und insbesondere ein kleines Kochrezept auf dem Programm:

Unterschiedliche Techniken bei unterschiedlichen Krankheitsbildern

Hypoxisches Versagen („Oxygenierungsversagen“)

Hier scheint reiner CPAP einer PSV überlegen, er reduziert die Intubationsrate, verbessert das Überleben und ist für alle Patienten geeignet. Zu beachten ist aber, dass keine Unterstützung der Atempumpe erfolgt, der Behandler ist also gefordert eine Ermüdung des Patienten frühzeitig zu erkennen und die Atemmuskulatur gegebenenfalls mit PSV zu unterstützen.

Hyperkapnisches Versagen („Ventilationsversagen“)

Beim hyperkapnischen Versagen wird eher eine PSV mit PEEP als reiner CPAP empfohlen, sie verbessert das Überleben und reduziert darüber hinaus auch die Intubationsrate und das langfristige Überleben. CPAP alleine ist weitgehend ohne Relevanz und der gewöhnlichen Therapie mit hochdosiertem Sauerstoff nicht überlegen.

Auf die akute Exacerbation der COPD lohnt es sich näher einzugehen: Im Zustand der Excerbation kommt es zu Hyperinflation – die Luft ist im Thorax gefangen und es besteht primär ein Ausatem-Problem. Die Patienten schaffen es nicht, die Luft aus ihren Lungen hinaus zu bekommen. Dadurch arbeitet die Atemhilfsmuskulatur nahe an Belastungsgrenze und ermüdet sehr schnell. Die mangelnde Sauerstoffversorgung der Muskulatur führt über anaerobe Prozesse zu einer Übersäuerung der Muskeln und in der Folge zum akuten Atemversagen. In dieser Situation spielt die NIV so richtig ihre Vorteile aus, da sie sehr schnell angewendet werden kann und auch kurzfristig große Effekte zeigt. Bei COPD-Patienten gilt es unbedingt – auch über eine längere Therapiedauer – die Intubation zu vermeiden, da sie mit einer erhöhten Mortalität, Komplikationen (etwa Pneumonie) und anderen Hindernissen (sehr schwieriges Weaning) einhergeht. In einem Cochrane Review wurde gezeigt, dass die NIV hier unter anderem Mortalität, Intubationsrate, Aufenthaltsdauer sowohl auf der ICU als auch auf der Normalstation reduziert.

Präklinik

Es gibt vergleichsweise sehr wenig Literatur zur präklinischen NIV, im Wesentlichen ist zu sagen, dass man die Evidenz aus dem klinischen Bereich durchaus in die Präklinik übertragen kann. Dabei gibt es jedoch einige Dinge zu beachten: Für die Anwendung der NIV spricht, dass in unseren mitteleuropäischen Systemen das Patienten/Behandler Verhältnis zwischen 1:4 und 1:6 liegt. Ein komplettes RTW+NEF Team (also zumindest 4 Behandler) für einen Patienten ist eine mehr als ausreichende Personalressource – die man in der Klinik teilweise vergeblich sucht! Außerdem ist die Wirksamkeit der NIV belegt und bei richtiger Anwendung ist sie anderen Verfahren überlegen. Dem stehen auch einige Nachteile gegenüber: Ein Versagen der NIV führt fast unweigerlich zur invasiven Beatmung, diese erfordert wiederum eine Intubation des Patienten. Die Intubation unter vergleichsweise unkontrollierten Bedingungen am Notfallort durchzuführen ist mit einer deutlichen Risikoerhöhung vergesellschaftet. Daneben ist die Auswahl an Beatmungsmasken in präklinischen Setting oft unzureichend, ebenso die vorgehaltenen Beatmungsgeräte.

Beatmungsgeräte

Als grundlegende Einführung in das Thema muss man sich die Funktionsweise moderner Beatmungsgeräte in Erinnerung rufen; im Großen und Ganzen lassen sich 2 Typen unterscheiden: Auf der einen Seite jene Geräte die den Beatmungsdruck pneumatisch („Luftpumpe“) für jeden Beatmungshub einzeln aufbauen, auf der anderen Seite die zunehmend verbreiteten „Turbinengeräte“ die den Druck durch eine permanent laufende Turbine herstellen. Der wesentliche Unterschied liegt im maximal möglichen Luftfluss („Flow“) der bei Turbinengeräte bei bis zu 200l/min liegt (im Vergleich zu max 130l/min) was einen deutlich rascheren Druckaufbau, ein besseres Triggerverhalten und damit eine bessere Anpassung und Synchronität mit der Spontanatmung der Patienten zur Folge hat. Die richtige Beatmungsmaschine – oder vielmehr die korrekte Bedienung der Vorhandenen – ist essentiell, denn eine Asynchronität zwischen Patient und Beatmungsmaschine ist ein häufiger Grund für das Scheitern der NIV („Patient-Ventilator Asynchrony“). Neben der Synchronität wird auch generell ein hoher Gasfluss von Patienten als komfortabler empfunden.

Kochrezepte:

In den weiten der Literatur und der FOAM Welt findet man eine ganze Reihe von Publikation und Meinungen zur Einstellung einer NIV-Therapie. Neben Lehrbüchern zur Beatmung im Allgemeinen sind insbesondere die Publikationen von Nava et al und Ram et al besonders lesenswert. In der #FOAM Welt sollte man die EMCrit Episode zu NIV, den Post von MDaware.org und den Post von life in the fast lane  gelesen haben.

Eine rezente deutsche Publikation möchte ich besonders erwähnen: Dormann und Lödel publizieren in der Notfall- und Rettungsmedizin (Online veröffentlicht am 2. Oktober 2017)  eine umfangreiche Übersichtsarbeit der nicht-invasiven Beatmung in der Notaufnahme.

Dormann et al. unterscheiden in ihrem Management die hyperkapnische, gemischte und hypoxische Insuffizienz. Die von den Autoren empfohlenen Grundeinstellungen werden in der Folge in leicht modifizierter Form dargestellt:

Hyperkapnische Insuffizienz (Ventilationsversagen)

  • Modus: PSV
  • PEEP = 4 mmH2O
  • Psupp = 12mmH2O (P∆=8mmH2O)
  • FiO2 = 21% (=Raumluft)

Die weitere Vorgangsweise richtet sich nach dem Erfolg der Beatmung, gegebenenfalls werden PEEP (geringfügig auf 6mmH2O) und Pressure Support (bis auf 16-20mmH2O) erhöht. Der FiO2 bleibt nach der Empfehlung der Autoren jedoch bei 21%. Wenn am Beatmungsgerät ein FiO2 von 21% nicht eingestellt werden kann sollte man ihn einfach so niedrig wie möglich wählen.

Gemischte Insuffizienz

  • Modus: PSV
  • PEEP = 4 mmH20
  • Psupp = 12 mmH20
  • FiO2 = 40%

Hier empfehlen die Autoren primär eine Anpassung des FiO2 nach der Sauerstoffsättigung: Liegt sie <90% sollte der FiO2 auf 60% erhöht werden, bei <85% auf 100%. Falls die Erhöhung der FiO2 keine Verbesserung bringt sollte auch hier der PEPP und der Psupp erhöht werden.

Hypoxische Insuffizienz

  • Modus: CPAP
  • PEEP = 5 mmH2O
  • kein Pressure Support
  • FiO2 = 60%

Auch hier erfolgt primär eine Anpassung des FiO2 analog zur gemischten Insuffizienz.

 

Anwendung:

  1. Den Patienten aufklären und die Anwendung erklären
  2. Die richtige Maske auswählen und die Passform überprüfen
  3. Vollständiges Monitoring des Patienten
  4. Den Patienten nur sedieren falls unbedingt notwendig, dabei sollten Benzodiazepine vermieden werden (muskelrelaxierende Wirkung). Eine Abschirmung mit Morphin oder Esketamin kann hingegen hilfreich sein!
  5. Das Beatmungsgerät einstellen
  6. Den Patienten aufklären und über den Ablauf und die zu erwartenden Veränderungen informieren um die Mitarbeit des Patienten sicherzustellen
  7. Erst dann die NIV beginnen – am Anfang die Maske mit der Hand am Patienten andrücken und erst im Verlauf fixieren – als vertrauensbildende Maßnahme um etwaigen Ängsten des Patienten entgegen zu wirken. Gegebenenfalls den PEEP erst dann dazunehmen, wenn sich der Patient an die Maske gewöhnt hat.

Eine wichtige Take-Home Message ist, dass man eine NIV-Therapie sehr leicht damit zum Scheitern bringen kann, indem man den Patienten mit der Anwendung „überrascht“. Deswegen ist es essentiell sich der Mitarbeit des Patienten zu versichern, der wichtigste Schritt dabei ist es, den Patienten über die geplanten Maßnahmen aufzuklären und jede Manipulation am Patienten vorher anzukündigen. Die leicht gesagte, aber in der Praxis durchaus schwer umzusetzende Empfehlung eine ruhige und sichere Atmosphäre für die Patienten zu schaffen gilt bei der Anwendung der NIV ganz besonders.

Diese Atmosphäre kann ein Team allerdings nur dann vermitteln, wenn es gut aufeinander eingespielt ist und die vorhandenen Gerätschaften „blind“ beherrscht. Insbesondere in der Präklinik ist daher das gemeinsame Üben von RTW und NEF Teams sowie eine Einschulung auf die im Rettungsdienstbereich vorhandenen Geräte essentiell.

 

Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.

Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.

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NIV Teil I

Intubation? Heiß umfehdet und wild umstritten ist sie ein zentrales Diskussionsthema – insbesondere in der präklinischen Notfallmedizin. Die Frage „wann?“ und insbesondere „durch wen?“ aber auch „mit welchen Medikamenten“ könnte man abendfüllend diskutieren.

Die Nicht-Invasive Ventilation (NIV) fristet dagegen ein geradezu stiefmütterliches Dasein. In vielen Notaufnahmen anzutreffen, ist sie in der Präklinik keineswegs flächendeckend verfügbar. Das ist Schade – denn richtig und insbesondere frühzeitig eingesetzt kann sie vielen Patienten einen Tubus und meist auch längere Zeit am Ventilator ersparen.

Wann?

Pathophysiologisch kann man eine akute respiratorische Insuffizienz in 2 Gruppen einteilen. Auf der einen Seite steht ein Versagen der Lunge und die hyperämische Insuffizienz/Oxygenierungsversagen (gekennzeichnet durch erniedrigtes pO2 und normales oder erniedrigtes pCO2) auf der anderen Seite ein Versagen der Atempumpe mit der hyperkapnischen Insuffizienz (Ventilationsversagen mit erhöhtem pCO2).

Für das grundlegende Verständnis der Beatmung ist es wichtig, sich in Erinnerung zu rufen, dass die physiologische Einatmung mittels negativem und die Ausatmung mittels positiven Druck erfolgt. Bei der maschinellen Beatmung wird dieser Prozess umgekehrt – die Einatmung erfolgt mittels eines positiven Druckes.

Bei der NIV sind CPAP (obligater PEEP) und Pressure Support (PSV, fakulativer PEEP) am verbreitetsten. Die Verwendung des PEEP (positive end-exspiratorischer Atemwegsdruck) hat viele Vorteile:

  • Hält die Alveolen auch nach Ausatmung „offen“
  • Erhöht die funktionelle Kapazität
  • Reduziert Shunt-bildung und den shear-stress (durch das auf- und zugehen der Alveolen)
  • Erhöht die Compliance des Patienten
  • Reduziert die Vorlast des Herzens
  • Zuvor nicht ventilierte, aber perfundierte Lungenareale können mobilisiert werden.

Bei einem hyperkapnischen Versagen steht ein weiterer Mechanismus im Vordergrund: Durch eine effektivere Konfiguration der Lunge kann bei gleicher Atemarbeit mehr Sauerstoff aufgenommen werden. Oftmals sind außerdem Patienten mit vorbestehender COPD betroffen, bei diesem Patienten ist man unter Umständen mit einem hohen intrinsischen PEEP konfrontiert. Dieser intrinsische PEEP kann durch eine Beatmung mit externem PEEP leichter überwunden werden – damit sind niedrigere Beatmungsdrücke und eine insgesamt schonendere Beatmung möglich.

Evidenz für NIV

Es gibt viele Publikationen zur NIV, die in der FOAM Welt und darüber hinaus hoch geschätzte Website thennt.com beschreibt folgenden Benefit (Referenzen auf thennt.com angeführt):

Für die exacerbierte COPD:

NNT für Überleben („preventing death“) = 1:8

NNT für das Vermeiden der Intubation („avoiding intubation“) = 1:5

Für das Lungenödem:

NNT für Überleben („life saved“) = 1:13

NNT für das Vermeiden der Intubation („prevented intubation“) = 1:8

Der praktische Unterschied zwischen CPAP und PSV:

Bei der klassischen CPAP-Beatmung (eigentlich eine Atemunterstützung) wird ein konstanter PEEP angewendet. Der Patient atmet komplett eigenständig, die Druckunterschiede zwischen Ein- und Ausatmung gehen von einem höheren Basislevel (dem eingestellten PEEP) aus – dabei erfolgt ausdrücklich keine aktive Druckunterstützung und die Atemarbeit wird vollständig vom Patienten geleistet.

Bei der druckunterstützten Beatmung (PSV) wird hingegen ein Druck eingestellt, den der Patient zur Unterstützung seines eigenen Atemantriebes erfahren soll. Dazu wird eine Trigger-Schwelle eingestellt: Beginnt der Patient einen Atemzug muss er einen bestimmten – vom Anwender eingestellten – Gasflow einatmen (meist 1-4l/min), damit der Ventilator zur Unterstützung einem Atemhub mit dem eingestellten Druck abgibt (es gibt auch Geräte bei denen statt einem Flow ein Druck eingestellt werden muss –> -0,5 bis -2 mbar). Damit wird sichergestellt, dass nur „echte“ Atembemühungen des Patienten – und nicht etwa Artefakte oder Husten – die Atemunterstützung auslösen.

In der Notaufnahme wird meist eine Kombination aus beiden Systemen verwendet, PEEP und Druckunterstützung werden kombiniert: Dabei erfolgen die Atembemühungen des Patienten auf dem unteren (PEEP) Niveau und der Respirator gibt bei Erreichen der Triggerschwelle Unterstützungshübe in Höhe eines eingestellten Drucklevels ab (Solche Modi heißen z.B. „CPAP/ASB“ bei Dräger, „CPAP + ASB“ bei Weinmann oder „NIV-ST“ bei Hamilton).

PSV und CPAP sind aber nicht gleichzusetzen. Die Unterschiede in Terminologie und Anwendung zu verstehen sind essentiell!

Die Indikationen und Kontraindikationen für die NIV sind vielseitig:

Indikationen:

  • Aus klinischer Beobachtung
    • Moderate bis schwere Dyspnoe
    • Tachypnoe (>24/min bei Obstruktion, >30/min bei Restriktion)
    • Zeichen erhöhter Atemarbeit, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur sowie paradoxe Bauchatmung
    • Frühzeitig kann der Einsatz bei Herzinsuffizienz oder einem Lungenödem erfolgen
  • Aus Störungen des Gasaustausches
    • Akutes Atemversagen (auch bei chronischer Vorerkrankung) – PaCO2 >45mmHG, pH <7.35
    • Hypoxämie (mit Vorsicht anwenden)

Weitere Indikationen sind Patienten mit einem eingeschränkten Immunsystem, hier kann NIV dazu beitragen das Risiko einer Ventilator-assoziierten Pneumonie zu reduzieren. Außerdem wird NIV häufig zur Überbrückung eingesetzt (etwa beim Weaning oder wenn eine endotracheale Intubation nicht möglich ist). Ein Einsatz im palliativen Setting (beziehungsweise „Do not intubate“ Patienten) ist ebenso möglich.

Kontraindikationen 

  • Absolute
    • Atemstillstand
    • Unmöglichkeit eine Gesichtsmaske anzupassen
  • Relative
    • Instabiler Patient (Schock, unbehandelte Ischämie des Herzens, Arrhythmien, unkontrollierte obere GI-Blutung)
    • Agitierter oder unkooperativer Patient
    • Gefährdeter Atemweg
    • Schluckstörungen
    • Exzessive Sekretion
    • Kürzlich erfolgte OP an Atemwegen oder oberen GI-Trakt

Zu den Kontraindikationen sei gesagt, dass (fast) alles relativ ist. Ganz im Ernst: Man sollte keine Angst vor NIV haben, dennoch sollten die Kontraindikationen präsent sein. Ein wesentlicher Punkt bei der NIV ist die klinische Erfahrung: „Was geht“ hängt zu einem großen Teil vom Anwender ab. So individuell wie unsere Patienten ist auch unsere Begabung einem „erstickenden“ Patienten eine dicht sitzende Plastikmaske auf dem Gesicht als Weg zur Besserung zu verkaufen. Von daher eine starke Empfehlung, die NIV erst dann eigenständig anzuwenden, wenn man unter Anleitung erfahrener Anwender ausreichend Erfahrung sammeln konnte.

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Party time!

Die Jungs von wains-world.de sind zurück und zeigen wieder wie FOAM auf Deutsch geht! In der Vorbereitung für unsere Seite war die Vorarbeit der beiden ein großer Einfluß für uns. Immer wieder wurde darauf Bezug genommen, und wir wollten auch ein bißchen die Lücke füllen, die die (wie wir jetzt wissen vorübergehende) Inaktivität von wains-world.de in der deutschen FOAM-Welt gelassen hatte.

Umso mehr freut es uns, dass sie wieder da sind und einige interessante Artikel neu auf der Seite veröffentlicht haben. Generell sind aber auch alle alten Artikel interessant und spannend, es lohnt sich da noch mal etwas zu stöbern.

In den neueren Bereich haben mir besonders drei Artikel gefallen:

  • „Reanimation im Krankenhaus – Erst mal Intubieren? Eher nicht!“

    Frühe Intubation bei der Reanimation im Krankenhaus verbessert das Überleben vermutlich nicht, möglicherweise sogar im Gegenteil: aber richtig genau kann man es nicht sagen. Schöne Besprechung des Artikels unter Berücksichtigung der Limitationen.

  • „Welches Gefäß ist das Beste für den ZVK? Das kommt drauf an…“

    Kritische Besprechung einer Studie aus dem Jahr 2015, die die Vorteile der verschiedenen Seiten für den ZVK beleuchtet. Gerade die traditionell „verufenen“ Stellen femoralis und subclavia (wegen Pneu) sind doch besser als ihr Ruf. Oder um Matthias‘ Meinung kurz zusammen zu fassen:

    DrMDanz
    Was tötet? Ein Pneu oder eine Sepsis? Nimm die subclavia!🤙 #ZVK nejm.org/doi/pdf/10.105…
    23.03.2017, 19:17
  • Fallbericht: Bewusstlosigkeit und Lungenödem bei einem jungen Mann

    Spannender Fall über ein cerebral ausgelöstes Lungenödem. Bei vigilanzgeminderten Patienten bzw. intubierten Patienten sicher eine seltene, aber wichtige Differentialdiagnose im Schockraum. Ich hatte selbst gerade einen ähnlichen Fall erlebt. Vermutlich nicht so selten, wie man meint.

Die Jungs sind auch auf Facebook und Twitter: @drmdanz und @TheLondonDoc
(sorry für das Beitragsbild, das musste sein…)

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EKG: nVT im Langzeit-EKG

Es ist Freitag Mittag und natürlich kommen wieder zahlreiche Einweisungen von verschiedenen Haus- und Fachärzten in die Notaufnahme, die man übers Wochenende nicht zuhause lassen kann. Könnte man sich natürlich ärgern.

Macht vermutlich auch der eine oder andere. Aber mal im Ernst, das ist doch genau unser Job: nämlich dann aktiv zu werden, wenn unsere niedergelassenen Kollegen nicht weiter kommen bzw. deren Mittel nicht ausreichen. Wir können (und sollten) es nicht ändern und schon gar nicht uns drüber ärgern. Macht die Arbeit entspannter und ab und an daran zu denken, wie die Lebenswirklichkeiten unserer niedergelassenen Kollegen aus sehen, hilft weiter.

Zurück zur Patientin: Sie ist im Haus bestens bekannt, da sie schon seit langem mehrere Grunderkrankungen hat, die eine regelmäßige stationäre Betreuung im Haus der Maximalversorgung nötig machen. Darunter sind auch seit Jahren unspezifische Schwindel-Episoden, die bisher nicht zu zu ordnen waren.

Bei persistierenden Beschwerden und bekannter Arrhythmie-Neigung mit Herzstolpern wurde dann ein erneutes Langzeit-EKG durchgeführt.

Mit Auswertung wurde die Patientin angerufen, sie müsse sofort in die Notaufnahme fahren, das Langzeit-EKG hätte Dinge gezeigt, die unbedingt und sofort behandelt werden müssten. Was es so genau war, wusste die Patientin nicht. Aber sie hat einen Ausdruck des Langzeit-EKGs mit Einweisung in die Hand gedrückt bekommen: V.a. nVT.

Was machen wir? Genau, wir schauen uns den Befund des EKGs an. (Es laufen immer
2 Ableitungen simultan übereinander, es sind also 4 Zeilen a 2 Ableitungen abgebildet)

nVT_.png

Hilfe, R-auf-T, und dann geht es rund…. zum Glück aber selbstlimitierend und so ungefähr 12-15 Sekunden.

Gut. So weit, so gut, was machen wir jetzt damit?

  • ICD?
  • Betablocker?
  • Amiodaron?
  • Magnesium?
  • Watchful waiting?
  • Expertenrat einholen?

 

 

Gerade letzter Punkt ist nie schlecht, und der Experte, der sich beschwert, dass er dazu gezogen wird, ist vermutlich eh keiner….

Wir schauen uns das EKG noch mal genauer an:

nVT2_.jpg

 

Und jetzt sehen wir: Eigentlich keine VT sondern Artefakte. Die QRS-Komplexe verstecken sich in der „VT“. Auf genauere Nachfrage stellt sich raus: Da hatte die Patientin Geschirr gespült und gerade eine besonders hartnäckige Stelle in der Bratpfanne bearbeitet.

Also: Entlassung nach Hause möglich, auch wenn es das zugrunde liegende Problem der Patientin nicht gelöst hat.

Und der Hausarzt? Hättet ihr mit dem LZ-EKG eingewiesen?

Na klar! Wir haben auch erst mal die Herzenzyme bestimmt, und uns die Patientin genau angeschaut. Das wäre in keiner Praxis mehr sinnvoll möglich gewesen, noch dazu am Freitag.

 

Bitte beachten: https://dasfoam.org/nutzungshinweise/

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Entwicklungshilfe für die Notfallmedizin

Mein erstes Erlebnis auf dem Begrüßungsabend der developingEM- conference 2016 in Colombo (Sri Lanka) war prägend für den Rest der Konferenz. Kaum war ich angekommen und hatte ein Glas in der Hand, kam ich ins Gespräch mit einem freundlichen älteren singhalesischen Herren, der sich mir als Begründer der Notfallmedizin in Sri Lanka präsentierte. Als ich mich ihm als gefühlter Notfallmediziner aus Deutschland vorstellte, schaute er mich mitleidig an und sagt: „Yo are very far behind in Germany…“ … und Recht hatte er damit. Dr. Dhanapala Rodrigo erklärte mir in seinem Enthusiasmus, wie er vorgegangen war, als er vor Jahrzehnten die Notwendigkeit einer speziellen Notfallversorgung erkannte und in Sri Lanka etablieren wollte. Da er die Widerstände anderen Fachbereiche vorhersah (er ist gelernter Anästhesist), lud er die Kollegen zum Mittagessen ein und… „I served a lot of alcohol…“. Erst dann begann er seine Pläne zu erläutern und vermied den Begriff „Notfallmedizin“, sondern nannte seine neue, geplante Aufnahme- Station „preliminary care“ (vorbereitende Versorgung). Inzwischen hat sich in Sri Lanka ein anerkanntes Weiterbildungsprogramm für den anerkannten Fachbereich Notfallmedizin etabliert. Ein Trainingszentrum in Galle wurde ins Leben gerufen. Des Weiteren komplettieren Strukturveränderungen in Krankenhäusern mit Emergency Departments mit Triage- Systemen und weiterführender Versorgung die Notfallversorgung.

Da dachte ich:

Eine Konferenz dieser Art würde uns in Deutschland auch gut stehen. http://developingem.com/ will aufmerksam machen auf die Bedürfnisse sich entwickelnder Länder in Sachen Notfallmedizin. Die Organisation finanziert sich ausschließlich über die Teilnehmergebühren, ist ohne eigene ökonomische Interessen und ohne industrielle Unterstützung und versucht einen offenen, neuen Weg zu finden, Weiterbildung attraktiv zu gestalten. Für die Besucher der Konferenz aus den Veranstaltungsländern ist die Teilnahme kostenfrei und es werden sogar Reisekostenunterstützungen gewährt. Die Referenten kommen meist aus den Bereichen Notfallmedizin und Intensivmedizin und sind teils hochkarätige Honoratioren aus westlichen Industrieländern und Entwicklungsländern. Damit kommt es zu einer sehr breiten Repräsentation von internationaler, praktischer Notfallmedizin. Die DevelopingEM- Konferenz findet seit 2012 jährlich auf einem anderen Kontinent statt und war bislang in Sydney (Australien), 2x Havana (Cuba), Salvador de Bahia (Brasilien) und im Jahr 2016 in Colombo (Sri Lanka).

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Deutschland ist zwar kein Entwicklungsland im ökonomischen Sinne, was die Etablierung der Notfallmedizin als eigenständiger Fachbereich angeht, aber schon. Dieses Thema war auch Auftakt-Thema des ersten Tages. Gleich zu Beginn der Vorträge wurde mit sinnvollen Ratschlägen von seitens australischer Referenten nicht gespart. Dr. Sue Leraci warnte z.B. vor vielen Dingen, die zu einer Fehlentwicklung in Australien geführt hätten. Der am Meisten gesehene Patient sei der sogenannte „unwell-well“, den wir in Deutschland auch zu Genüge kennen. Nichts wirklich Wichtiges, aber mit der Erwartung in der Notaufnahme werden mal eben schnell alle Gesundheitsprobleme gelöst, an denen sich der Hausarzt schon lange bemüht, sofern man überhaupt Einen hat. Herausgehoben wurde dabei das Rollenverständnis des Notfallmediziners. Die Ausbildung und der Sinn der Notfallmedizin ziele ab auf die unmittelbare Lebenserhaltung der Patienten, die Behandlung zeitkritisch kranker Patienten und die Versorgung von akut komplex-kranken Patienten, die eine stationäre Aufnahme benötigten. Deshalb wäre schlußendlich auch nur ein dreistufiges Triage- System notwendig. (I) akute Lebensrettung (CPR, Atemwegsmanagement etc.) (II) zeitkritische Erkrankungen (ACS, stroke) und (III) komplexe, akute Erkrankungen, die aber nicht unmittelbar zeitkritisch sind. Alle anderen Patienten könnten auch am nächsten Morgen noch zum ambulanten Arzt gehen (Auf Grund der Vergütungskontroversen zwischen KV und Krankenhäusern könnte sich unser System möglicherweise auch dorthin entwickeln). Des Weiteren machte Sue auf den Umstand aufmerksam, daß die Konzentration aller Notfälle in den Händen der Notfallmediziner in Australien dazu geführt hätte, daß andere Fachabteilungen überhaupt nicht mehr in der Lage seien, Notfälle zu behandeln. Alle akuten Probleme müssten also in der Notaufnahme gelöst werden. Von dieser Entfremdung von Notfallbehandlungen sind wir in Deutschland noch weit entfernt, da sich die meisten Fachgebiete ja als Experten für ihre Notfälle begreifen. Man hat bei uns also noch eher die Schwierigkeit als „Notfallmediziner“ überhaupt Ernst genommen zu werden, solange es nicht um Herzdruckmassage geht. Im Gegensatz dazu wird man gelegentlich aber auch mit der Frage konfrontiert, warum der Fachkollege gerade jetzt herangezogen werden würde.

Ein weiterer Australier, Nick Taylor, war als Medical Programm Director for Education aus Melburne für ein halbes Jahr in Galle (Sri Lanka) im Kayapitya Emergency Department, um Notfallmediziner für Sri Lanka auszubilden. Sein enthusiastischer Bericht lässt sich in seinem post nachlesen (https://srilankaemergency.wordpress.com/2016/09/28/emergency-medicine-australia-sri-lanka-nicholas-taylor/). Soviel sei gesagt, daß er jedem Notfallmediziner die Arbeit dort empfehlen möchte, der schwere Krankheitsverläufe im Endstadium behandeln will, die es im den westlichen Ländern nicht mehr gibt (nichts mit „unwell-well“).

Aus der Sicht Sri Lankas berichtete Chula Goonasekera über die Anlauf- Schwierigkeiten eine Fachgesellschaft mit Ausbildungsprogramm aus der Taufe zu heben. Was dafür notwendig zu sein scheint lässt sich seinem schönen Dia entnehmen.

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Auch in Sri Lanka mussten Widerstände überwunden werden, insbesondere von anderen Fachgesellschaften. Es gab keine Unterstützung, außer von aussen und es bedurfte und bedarf weiterhin einen große Motivation und Energieleistung um die Vorstellung von Notfallmedizin umzusetzen. Auch das ist uns in Deutschland nicht unbekannt.

Der weiter Verlauf der Konferenz war geprägt von hochaktuellen Vorträgen zu „praxis-changing“- Artikeln oder Interventionen und von Beiträgen von Notfallmedizinern aus Süd-Ost Asien. Kollegen aus Cambodia, Pakistan, Nepal und Indien berichteten über ihre Fortschritte in der Bildung eigener notfallmedizinischer Abteilungen oder auch Fachgesellschaften und Weiterbildungsprogrammen. Sehr emotional war die, den Saal zu Tränen rührende, Berichterstattung durch Kathleen Thomas zu dem Bombenangriff der US- Amerikaner auf das Krankenhaus der Ärzte ohne Grenzen (MSF Hospital) in Kundus (Afghanistan), das sie selbst überlebt hatte. Unmittelbar aus der Diskussion zu diesem Thema resultierte eine Petition zu #StopBombingHospitals, die von den Konferenzteilnehmern unterzeichnet wurde. Angriffe durch Kriegsparteien auf Gesundheitseinrichtungen werden immer häufiger registriert und scheinen eine Kriegsstrategie z.B. auch durch Assad in Syrien zu sein.

Ein weiterer, mir persönlich ausserdem noch in Erinnerung gebliebene Vortrag, drehte sich um ein eher westliches Problem. In den USA hat sich die Implementierung des Schmerzes als „5.Vitalzeichen“ und die Adressierung dessen mit Opioiden als inzwischen sehr konfliktträchtig und problematisch erwiesen. Möglicherweise stark Industrie- gesteuert hat sich durch leichtfertige Verschreibung und Werbung bei nicht-malignen Schmerzzuständen eine breite Masse an opioid- abhängigen Patienten entwickelt. Diese treten nicht wie die typischen Junkies auf, suchen aber regelmässig verschieden Notaufnahme auf, um ihren Medikamente zu bekommen.

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Der Musiker Prince könnte zum Beispiel ein Todesopfer dieser Verschreibungspraxis gewesen sein. US-amerikanische Kollegen berichteten, dass diese Patienten große Probleme bereiteten, da sie explizit Opioide haben wollten. Sollten diese nicht verschrieben werden, würde das eine negative Bewertung für den jeweiligen Arzt zur Folge haben. Wenn man weiss, daß in einigen Krankenhaus- Konzernen in den USA der Jahres- Bonus zu 50% über die Patienten- Bewertung über den Arzt bestimmt wird, dann kann man sich das Dilemma vorstellen. Das sind auch Auswüchse eines Gesundheitssystems in eine Richtung, die wir hier nicht erleben wollen.

Ein absolutes Highlight war ein organisierter Besuch der Notaufnahmen des Kinderkrankenhauses von Colombo ( ca. 2000 Betten) und eines Traumazentrums. Das Equipment und die technische Ausstattung ist natürlich nicht so umfangreich, wie man es aus westlichen Krankenhäusern gewohnt ist. Nichtsdestotrotz ist vieles ähnlich. Die Warteräume sind voll, die Patienten werden triagiert und Vitalparameter werden erhoben und es gibt eine Menge pflegerisches und ärztliches Personal, das sich um die Patienten kümmert. Ich habe mir ausser der Rettungsstellen noch das CT, das MRT und die Trauma-Intensivstation angeschaut und war beeindruckt von der Professionalität in den Einrichtungen.

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Was diese Konferenz- Reihe von „developingEM“ wirklich ausmacht, ist die Internationalität und relativen Überschaubarkeit der Teilnehmeranzahl. Man kommt hier mit einem Vortragenden aus Afghanistan, dort mit einem SIM- Trainer aus Singapore oder an anderer Stelle mit einem Teilnehmer aus Groß-Britannien ins Gespräch und kann ein Netzwerk aufbauen und Erfahrungen austauschen. Das hilft mir sehr unsere Arbeit in Deutschland zu bewerten und einzuordnen. Unterm Strich glaube ich, machen wir hier eine gute Arbeit in der Notfallmedizin, auch wenn wir uns nicht „Notfallmediziner“ nennen können. Es ist ungemein wichtig, von denen zu lernen, die schon seit über 30 Jahren als „Emergency physicians“ Erfahrungen gesammelt haben. Im Prinzip kochen die zwar auch nur mit Wasser. Da aber in den Ländern mit dem Fachbereich „Notfallmedizin“ eine strukturierte Ausbildung besteht, sind sie echte Experten und nicht Quereinsteiger, wie alle „Notfallmediziner“ in Deutschland. Damit ist die Versorgungsqualität von Notfallpatienten spezifisch organisiert und gesichert und möglicherweise besser.

Abgesehen von den ausgezeichneten Präsentationen und medizinischen Inhalten kommt so eine Konferenz natürlich nicht ohne soziales Rahmenprogramm aus. Darauf möchte ich aber garnicht eingehen. Bei dem breiten Publikum ist quasi jedes Gespräch interessant und jeder Eindruck nachhaltig. Toll, was die Organisatoren Mark Newcombe und Sanj Fernando wieder auf die Beine gestellt haben. Vielen Dank für die inspirierende Erfahrung und die internationale Gemeinschaft.

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Bis zum nächsten Mal

JU

IntensivmedizinKlinikPrähospital

EKG-Ecke „Epi-EKG“ Auflösung

Zur Erinnerung kürzlich haben wir den Fall „Epi-EKG“ diskutiert.

Ihre Schwestern bringen Ihnen ein EKG zum Befunden, das bei einem Zugang, der als „V.a. Krampfanfall“ in der ZNA zugegangen ist, geschrieben wurde. Es handelt sich wohl um einen Patienten mit bekannter Epilepsie. Warum stocken Sie?

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Auflösung

Das EKG zeigt einen ventrikulären Trigeminus mit R auf T- Phänomen bei verlängerter QT-Zeit (QTc nach Bazett 520ms).

Trotz bekannter Epilepsie sind Sie beunruhigt und beschließen den Ausflug zum Kaffeeautomaten zu verschieben und sich den Patienten sofort anzuschauen. Auf dem Weg zu dem kleinen Untersuchungsraum hören Sie:  „Jetzt krampft er wieder!“

Bei ihrem Eintreffen finden Sie einen krampfenden Patienten vor, die Atmung ist unregelmäßig, der Carotispuls lässt sich nicht tasten.  Die zuständige Schwester fragt, ob Sie Rivotril oder Tavor geben wollen. Sie rufen

Reanimation!!

und beginnen mit der Herzdruckmassage. Bei Eintreffen des Defis bzw. beim sofortigen Schock zeigt sich:

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Das EKG zeigt: Eine Torsades des pointes Tachykardie mit Degeneration in Kammerflimmern, erfolgreicher Schock, danach Sinusrhythmus.

Was war passiert?

 

Die ganze Geschichte:  Der 46-jährige Patient war nach rezidivierenden Konvulsionen mit Bewusstseinsverlust vom Rettungsdienst ohne Monitoring aus dem Pflegeheim in die Notaufnahme gebracht. Bekannt ist eine Epilepsie bei frühkindlichem Hirnschaden, bei einem der „Anfälle“ habe er keinen Puls gehabt und es war daher  eine kurze  Herzdruckmassage erfolgt. Bei Aufnahme ist der Patient wach ohne Fokalneurologie,  es handelt sich um rezidivierende konvulsive Synkopen bei  QT-Verlängerung unter Therapie mit Risperidon, begünstigend besteht eine leichte Hypokaliämie (Kalium 3,3 mmol/l). Nach kurzem Intensivaufenthalt kann  der Patient mit normaler QT-Zeit nach Absetzen des Risperidon entlassen werden.

Der Fall zeigt,  wie wichtig es ist, auch bei bekannter Epilepsie differentialdiagnostisch an die Möglichkeit einer konvulsiven Synkope bei Rhythmusstörungen zu denken.

Zur Information: Hier einige weitere Informationen zur Torsades des pointes Tachykardie in der „LoL“ Serie.

 

IntensivmedizinKlinikPrähospital

EKG-Ecke: „Epi-EKG“

In unserer neuen Reihe EKG-Ecke möchten wir praxisnah einige Fallbeispiele diskutieren. Danke an Dr. Klaus Fessele (OA Notaufnahme Klinikum Nürnberg Süd) für die tollen EKGs und Fälle!

Wir beginnen mit dem „EPI-EKG“:

Ihre Schwestern bringen Ihnen ein EKG zum Befunden, das bei einem Zugang, der als „V.a. Krampfanfall“ in der ZNA zugegangen ist, geschrieben wurde. Es handelt sich wohl um einen Patienten mit bekannter Epilepsie. Warum stocken Sie?

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Die Auflösung des Falles posten wir dann in einer Woche – frohes Mitdiskutieren!

IntensivmedizinKlinik

Spickzettel Sedierung auf ICU

Sedierung und Analgesie sind das tägliche Brot von all jenen von uns, die intensivmedizinisch tätig sind.

Die aktuell wichtigste Leitlinie hierzu ist die DAS-Leitlinie in der aktuellen Version aus 2015.

Für unsere ICU´s habe ich die wichtigsten zum Einsatz kommenden Medika auf einer Seite zusammengefasst.

Zusammenfassung der für mich wichtigsten Punkte:

  1. Analgesie geht vor Sedierung. Nur ein adäquat analgesierter Patient ist gut führbar und erlebt den nötigen Patientenkomfort. Zur Analgesie stehen primär Opiate sowie Ketamin zur Verfügung. Diese werden je nach Erfordernis und Krankheitsbild durch NSAR / NSIAD ergänzt.
  2. Die sedierende Komponente wird so gewählt, dass ein Patient bei laufender adäquater Analgesie den vorgesehenen Sedierungsgrad (RAAS Skala) erreicht. Zur Verfügung stehen primär: Propofol (bis max. 5-7 Tage; CAVE: PRIS Propofol- Infusionssyndrom), Benzodiazepine, α2-Agonisten. Die sedierende Wirkung von Sufentanil oder Ketamin kann zusätzlich synergistisch genutzt werden. Der Einsatz von voilatilen Substanzen (z.B. Sevofluran) mit speziellen Applikationssystemen (z.B. Anaconda®) hat sich bewährt, ist aber nicht weit verbreitet.
  3. Um im Umgang mit den verwendeten Medikamenten sicher zu sein muss man den Range kennen in dem sein eingesetzt werden dürfen/sollten. Im Klartext: Du solltest bei jeder Motorspritze (Perfusor®) wissen mit wie vielen ml/h diese Spritze minimal bzw. maximal in der jeweils verwendeten Konzentration laufen darf (adaptiert auf das Patientengewicht).
  4. Spezielle Situationen erfordern ein jeweils angepasstes Vorgehen: Sehr kurz auf den Punkt gebracht:
    1. Manie, Halluzinationen => Neuroleptikum
    2. Gestörter Tag/Nachtrhythmus => Melatonin
    3. Angstzustände => Benzodiazepin
    4. Vegetative Reaktionen und Stress => α2-Agonisten

Zum sicheren Einsatz der Medikamente habe ich die gängigsten Medika in einer Tabelle zusammengefasst.

Angeführt ist jeweils:

  • das Medikament
  • die Konzentration der Zubereitung
    • wieviel Substanz pro 50 ml (1 Standard Perfusor-Spritze)
    • wieviel Substanz pro 1 ml
  • der übliche Dosierungsbereich bezogen auf das Körpergewicht
  • die sich daraus ergebende Laufrate in ml/h für 50 kg KG; 70 kg KG; 100 kg KG
  • Die Farbcodes der Medika entsprechen, wo möglich, der DIVI Empfehlung

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