Die schon lange angekündigte und von einigen heiß ersehnte ADRENAL Studie (http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1705835) zur Therapie von Intensivpatienten mit Kortikosteroiden im septischen Schock wurde nun endlich am 19.1.18 in Belfast der breiten Öffentlichkeit vorgestellt. Das Besondere an der Veröffentlichung war nicht nur der Ort Belfast und die dort stattfindende Critical Care Review Konferenz 2018, sondern auch noch das vielleicht erstmalige live streamen der Präsentation auf YouTube. Die Präsentation ist auf der Critical Care Review Seite unter folgendem Link zu erreichen: http://www.criticalcarereviews.com/index.php/2014-07-17-22-24-12/vodcasts Eine weitere Besonderheit ist die #FOAMed Verfügbarkeit, die die Erreichbarkeit der Daten einem weitaus größeren Publikum ermöglicht.
Aber nun zur eigentlichen Studie:
Wie schon aus dem Titel der Studie ersichtlich, geht es um den Nutzen einer adjuvanten Steroidtherapie im septischen Schock bei beatmeten Intensivpatienten – nicht nur bei therapierefraktärem septischen Schock.
Als primärer Endpunkt (primary outcome) wurde die 90-Tages-Mortalität untersucht. Einige weitere Endpunkte (secondary outcome) waren die 28-Tages-Mortalität, Transfusionshäufigkeit, Länge der Beatmung, Länge des Aufenthalts auf der ITS und der im Krankenhaus und die Dauer, bis der Patient nicht mehr im septischen Schock war. Die Intervention bestand aus 200 mg Hydrocortison über je 24 Stunden für 7 Tage oder bis zur Entlassung von der ITS. Die Kontrollgruppe erhielt dasselbe Protokoll, jedoch nur NaCl 0,9% statt Hydrokortison.
Wieder einmal gibt es nun eine große internationale Studie, die eine einzelne Intervention bei einem sehr komplexen Krankheitsbild untersucht und zu dem Ergebnis kommt, dass es in Bezug zum primären Endpunkt zwischen Interventions- und Kontrollgruppe keine signifikanten Unterschiede gibt. Da die Studie eine doppelblinde, randomisierte, prospektive Multizentrumstfstudie ist und mit 3600 untersuchten Patienten auch eine statistisch signifikante Aussage machen kann, erfüllt sie alle heute von einer Studie geforderten Kriterien. Mehr Informationen dazu gibt es zum Beispiel auf thebottomline.
Zwar gab es bei den sekundären Endpunkten Zeit bis zur Erholung vom Schock (3 vs 4 d), Dauer der invasiven Beatmung (6 vs 7 d) , Dauer des ITS-Aufenthalts (10 vs 12 d) und der Transfusionshäufigkeit (37% vs 41,7%) signifikante Unterschiede zugunsten der Interventionsgruppe, jedoch gab es auch signifikant mehr unerwünschte Nebenwirkungen ( 1,1% = 21 Pat. vs 0,3% = 6 Pa.). Die häufigsten Nebenwirkungen waren Hyperglykämie (6 vs 3), Hypernatriämie (3 vs 0) und Enzephalopathie (3 vs 0). Zudem kam es zu einigen schwerwiegenden Nebenwirkungen in beiden Gruppen: 2 Myopathien, 1 Darmischämie, 1 zirkulatorischer Schock in der Interventionsgruppe und 1 Blutung und 1 Wundheilungsstörung in der Kontrollgruppe.
Die grosse Frage ist nun: Was tun mit diesen Ergebnissen?
Die Therapie mit Hydrokortison im septischen Schock scheint zumindest nicht zu schaden – aber scheinbar auch nicht zu nutzen. Die 90-Tages-Mortalität konnte nicht reduziert werden, wenn auch scheinbar einige der sekundären Endpunkte (secondary outcome) für Hydrokortison zu sprechen scheinen. Einen Tag weniger an der Beatmung oder zwei Tage weniger auf ITS können für Patienten einen grossen Unterschied machen. Die Frage dabei ist jedoch, wie verlässlich diese Ergebnisse sind, da der primäre Endpunkt keine signifikanten Unterschiede zeigte. Zum besseren verständnis mehr zum sekundären Endpunkt hier.
Die Frage bleibt also: Was tun mit diesen Ergebnissen?
Im Grunde ist das einfach zu beantworten: Weiter wie bisher.
Die aktuelle Sepsisleitlinie 3.0 (hier eine schöne Zusammenfassung auf deutsch) empfiehlt Hydrokortison in der in der Studie untersuchten Dosierung für den therapierefraktären septischen Schock. Das heisst im Klartext: Wenn wir alle uns zur Verfügung stehenden Mittel ausgeschöpft haben, dann probieren wir Hydrokortison. Was wir jetzt definitiv wissen, ist, dass Hydrokortison die 90-Tages-Mortalität nicht beeinflusst.
Eine etwas andere Zusammenfassung von Scribbling Dixie:
Literatur:
Venkatesh. NEJM 2018; published online first 19th January 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1705835
https://evolutionmedicine.com/2018/01/23/lessons-from-the-adrenal-trial/
Kann mir jemand erklären welche Relevanz die eigentlich geringe Anzahl an unerwünschten Ereignissen hat? Relativ gesehen waren es in der Interventionsgruppe 3x so viele, absolut gesehen aber weniger als 1% mehr?