Reversible Ursachen des Kreislaufstillstands – HITS aus Frankreich

Das Board Arrêt Cardiaque der Société Française de Médecine dUrgence veröffentlichte in der Dezember-Ausgabe des European Journal of Emergency Medicine (EJEM) einen Viewpoint-Artikel über die Rolle von Ärzt*innen bei Out of Hospital Cardiac Arrest (OHCA).

Unser Artikel wird sich auf das erstellte Flussdiagramm/Schema zur Abarbeitung der reversiblen Ursachen des Herzkreislaufstillstandes fokussieren. Einen Großteil der Punkte des Viewpoint-Artikels müssen wir daher vorerst leider weg lassen. Bevor es aber richtig los geht, möchte ich unbedingt noch einen kleinen Exkurs zum “Nurse led code” machen:

Nurse Led Code 

Das Konzept ist überhaupt nicht neu, gerade progressive Resuscitationists wie Zack Shinar, Felix Lorang oder Scott Weingart nutzen diese Vorgehensweise bereits seit über einem Jahrzehnt. Ziel ist die Leitung der Reanimation durch eine Fachpflegekraft als Teamleader. Diese kann den Ablauf und die Maßnahmen im Algorithmus perfekt am Laufen halten. So hat der ärztliche Teil des Teams Ressourcen frei, um sich um die Identifikation und Behebung der reversiblen Ursachen sowie Intensivierung und Individualisierung der Reanimation zu kümmern (i.e. POCUS, eCPR etc.). Mehr dazu gibt es in diesem EMCrit Artikel.
Anfang diesen Jahres wurden die Ergebnisse des Cardiac Arrest Nurse Leadership (CANLEAD) Trial publiziert. Hier wurden in zwei australischen Notfallzentren mehrere Simulationen auf randomisierter Basis mit und ohne Nurse led code durchgeführt. In der Gruppe des Nurse Led Code wurde eine deutliche kognitive Entlastung für die medizinische Leitung der Reanimation festgestellt. Den Volltext könnt ihr über den Link auf obiger EMCrit Seite finden. Es bringt also wirklich etwas – entsprechend gut trainierte Fachpflegekräfte vorausgesetzt, immerhin ist Pflege in allen zivilisierten Ländern ein Studium – somit kann sich das Team auf die reversiblen Ursachen konzentrieren. 

Reversible Ursachen 

Die Autor*innen des Artikels haben ein wunderschönes Schaubild erstellt, das wir übersetzt haben. In Ergänzung ist es an die ERC 2021 Leitlinie bzw. aktuelle Evidenz angepasst, so dass es direkt umsetzbar ist. Cave: Es geht hier um die nicht-traumatische Reanimation. Im Falle der Trauma-Reanimation ist ein differenzierteres Vorgehen notwendig, das in diesem Artikel auf dasFOAM beschrieben wird.
Original:

Und das ist unsere modifizierte Übersetzung, die ihr hier als PDF herunterladen könnt:

 

Die Abarbeitung der reversiblen Ursachen besteht aus drei Punkten. 

1. Wann ist „Drücken Zwecklos“ ?

Warum sollte man das überhaupt als Erstes abklären? Relativ einfach: diese reversiblen Ursachen machen Thoraxkompressionen ineffektiv. Deshalb ist ein rasches Ein-/Ausschließen dieser drei Ursachen und die enstprechende Behebung unser erstes Ziel beim Abarbeiten der reversiblen Ursachen. Wie geht das am einfachsten? Naja, wir sind hier bei dasFOAM, somit ist die Antwort recht einfach: Point of Care UltraSound. Es bieten sich verschiedene Ultraschall Protokolle an, geübte Anwender*innen könnten zum Beispiel das Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension (RUSH) Protokoll nutzen. 
RUSH Protokoll 
Der Merkspruch für das Rapid Ultrasound in Shock and Hypotension (RUSH) Protokoll ist HI MAP (ED). Die Buchstaben stehen für Herz – Inferiore Vena Cava (IVC) – Morrison (und andere Räume) – Aorta – Pulmo – Ektopische Schwangerschaft – Deep-Vein-Thrombosis. Während der initialen Phase der Reanimation ziehen wir konsequenterweise neben Herz und Inferiorer Vena Cava (IVC) auch die Pulmo vor. Damit können wir die drei Ursachen – Pneumothorax, Tamponade, Hypovolämie – die die Thoraxkompressionen ineffektiv machen, rasch abzuarbeiten. Wichtig für den Hinterkopf: der Cava-Schall zur Bestimmung des Volumenstatus ist schon unter normalen klinischen Bedingungen unzuverlässig und sollte nur unter Berücksichtigung aktueller Klinik und Dynamik interpretiert werden. Entsprechend vorsichtig sollte dieser Parameter bei der Reanimation verwendet werden. Bei prolongierter Reanimation empfiehlt es sich, das RUSH Protokoll zu wiederholen, um eine Dynamik zu erfassen, aber eben auch durch die Thoraxkompressionen entstandene Verletzungen zu identifizieren.
Gleichzeitig sei auch nochmals auf die ERC 2021 ALS Leitlinie verwiesen, die eine Anwendung des Schalls während der Reanimation nur durch qualifizierte Anwender*innen empfiehlt. Besonders legen die Autoren der Leitlinie darauf wert, dass die Sonographie zu keinen bzw. nur kurzen Unterbrechungen führen darf. Konkordant zu der Problematik mit dem Cava-Schall zur Beurteilung des Volumenstatus wird in der ERC Leitlinie die Sonographie ausdrücklich für die Identifikation der Herzbeuteltamponade und des Pneumothoraxes empfohlen.

2. Abklären der H’s,  Intoxikation und PE

Traditionell verwenden wir in der deutschen Sprache als Memonic die „H’s und HITS“. Abgesehen davon, dass es ein verwirrendes Memonic ist für Menschen, die ALS nicht regelmäßig anwenden, findet keine Prioritisierung der drei reversiblen Ursachen statt. Diese sind auch bei einer formal internistischen Reanimation dafür verantwortlich, dass dann die Effektivität von Thoraxkompressionen reduziert ist. 

Wenn diese Ursachen also in Punkt eins abgeklärt und gegebenenfalls anbehandelt wurden, sollten jetzt die restlichen H’s sowie Intoxikation und Pulmonalembolie an der Reihe sein. Wie oben bereits angemerkt wurde der Algorithmus von dasFOAM auf die Situation in der Klink angepasst. So findet sich die (venöse) BGA selbstverständlich als DAS Mittel zur Identifikation von Elektrolytstörungen wieder. Prähospital ist diese naturgemäß nicht verfügbar. Hinweise auf eine Intoxikation oder Pulmonalembolie können eventuell durch die (Fremd-)Anamnese identifiziert werden. Wenn auch ein vergrößertes rechtes Herz im Schall während der Reanimation kein sicheres Anzeichen für eine Pulmonalembolie ist, wäre eine positive 2-Punkt Kompressionssonographie ein gutes Indiz für eine mögliche Lungenembolie. Leider wurden sowohl die Hypoglykämie als auch Hyperthermie nicht in den zweiten Block mit aufgenommen, wir haben diese allerdings hier berücksichtig. 

Anmerkung: Im Schaubild wird die Substitution von 2g Kalium und 2g Magnesium bei der HypOkalämie Empfohlen. Eine 20mL Ampulle Kaliumchlorid 7,45 % enthält 1.49g Kaliumchlorid. Somit werden ca. 27mL Kaliumchlorid 7,45 % benötigt um auf die Empfohlenen 2g Kalium zu kommen.

3. Ist eine eCPR möglich? 

Die eCPR ist eine mögliche Maximaltheraphie, die bei lokaler Verfügbarkeit im Einzelfall erwogen werden kann. Mehr dazu auch in diesem dasFOAM Artikel. Mangels harter Literatur gibt es keine klaren Empfehlungen für Einschlusskriterien der eCPR. Die meisten eCPR Programme haben jedoch lokale Empfehlungen. In der ERC 2021 ALS Leitlinie werden vier Kriterien genannt:

  • Beobachteter Kreislaufstillstand mit Laien-CPR.
  • Die Zeit bis zur Etablierung von eCPR beträgt weniger als 60 min ab dem Start der CPR.
  • Jüngere Patienten (z.  unter 65 bis 70 Jahre) ohne größere Komorbiditäten, die eine Rückkehr zum unabhängigen Leben ausschließen.
  • Bekannte oder vermutete behandelbare Ursache des Kreislaufstillstands.

 

Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Angegebene Dosierungen stellen keine Therapieempfehlung dar und dürfen nicht ungeprüft übernommen werden. Die Verantwortung liegt ausschließlich bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.

Literatur:

SFMU Cardiac Arrest Board Out-of-hospital cardiac arrest: prehospital physician’s role during CPR should be clarified, European Journal of Emergency Medicine: December 2021 – Volume 28 – Issue 6 – p 411-413 doi: 10.1097/MEJ.0000000000000881

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2 Kommentare

  1. Danke für den Artikel und das schöne Schaubild. Ich habe noch zwei Verständnisfragen:

    Wieso ist in dem Schaubild – sowohl in eurem als auch im Original – der Myokardinfarkt nicht aufgeführt? Während CPR natürlich nicht wie andere Ursachen des Kreislaufstillstandes identifizierbar, aber dennoch etwas, an das man denken sollte, oder?
    Wieso habt ihr die Hypoglykämie aufgenommen? Irgendwann will ich selbstverständlich den Blutzucker wissen und würde eine Hypoglykämie auch ausgleichen. Aber eine reversible Ursache eines Kreislaufstillstandes ist sie nach meinem Verständnis nicht.

  2. Sehr schöne Übersicht, vielen Dank!
    Kleine Ergänzung zur RUSH-Grafik: gerade zum Ein-/Ausschluss der Herzbeuteltamponade ist der subxyphoidale 4-Kammer-Blick sehr hilfreich – in der Reanimationssituation kann man diesen ggf. auch unter laufenden Kompressionen beurteilen. Zumidest aber lässt sich der Schnitt schonmal unter Kompressionen bestmöglich einstellen, um eine möglichst kurze Pause der Kompressionen zu gewährleisten.
    Dazu ein schöner Case Report: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0012369221012927?dgcid=author

    Und ein Vorschlag, wie der subxyphoidale 4-Kammer-Blick effizient eingebunden werden kann: doi: 10.1097/01.CCM.0000260626.23848.FC / https://journals.lww.com/ccmjournal/fulltext/2007/05001/Focused_echocardiographic_evaluation_in.6.aspx

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