Thoraxkompressionen und Defibrillation sind die beiden Grundpfeiler jeder guten Reanimation und im Grunde genommen die einzigen Faktoren(!), von denen wir eindeutig wissen, dass sie sich stark positiv auf das Outcome der Patienten auswirken.

Wie schon in meinem letzten Artikel angedeutet (Reanimieren wir falsch?), gibt es aber eine Ausnahme, die unglaublich wichtig ist, wenn auch in Deutschland nur selten anzutreffen:

Der traumatische Kreislaufstillstand (TCA).

Entgegen des weit verbreiteten Glaubens ist die Überlebenschance eines traumatischen Arrests nicht unbedingt schlechter als die des Nicht-traumatischen (Lockey 2004, Huber-Wagner 2007, Russell 2011). Da die Pathophysiologien beider Kreislaufstillstände aber völlig verschieden sind, habe ich deshalb in nächtelanger schweißtreibender Arbeit eine übersichtliche Tabelle errichtet, in der wir uns die häufigen Gründe ansehen, warum ein Traumapatient keinen Kreislauf mehr hat und ob eine Standard-Reanimation, also Herumdrücken auf dem Brustkorb (und ab und zu mal (Edison-) Medizin), in der Initialphase der Reanimation was bringt*:

TCR_Probleme.jpg

Oh. Damit hatte ich jetzt nicht gerechnet.

Man soll ja Bilder benutzen, um dem Leser Dinge zu veranschaulichen, und ich liebe Diagramme, deshalb hier zur Veranschaulichung ein Kreisdiagramm:

Kreis-Diagramm.jpg

Um es auf die ‚Meta-Ebene‘ zu bringen – die häufigsten Gründe für einen traumatischen Kreislaufstillstand lassen sich in obstruktiv und hypovoläm einteilen. Entweder kann also durch Obstruktion kein Blut aus dem Herzen mehr raus, oder es ist kein Blut mehr da. In beiden Fällen hilft es logischerweise nicht, das Herz durch Thoraxkompressionen ersetzen zu wollen, denn am Herz liegt’s ja nicht, es funktioniert grundsätzlich, kann aber gerade nicht effektiv arbeiten. Mit Thoraxkompressionen erzeugt man also keinen beziehungsweise keinen besseren Auswurf.
Diese Patienten haben oft initial eine PEA, aber dabei noch kardiale Aktivität, allerdings bei ausgeprägter Hypotension, sodass kein tastbarer Puls erzeugt werden kann. Der Patient hat also einen Puls, nur spürt man ihn nicht. Deshalb ist der traumatische Kreislaufstillstand eigentlich initial kein Kreislaufstillstand, sondern meistens ein Zustand mit niedrigem Blutdruck und wenig kardialem Auswurf (low output state) (Smith 2015).

Die Ursachen: „Reversibel“.

Das eigentliche Problem liegt also woanders, aber es gibt gute Neuigkeiten, denn die Ursachen heißen nicht ohne Grund „reversibel“! Doch, kurz zur Erinnerung: Der Patient ist reanimationspflichtig. Jede Sekunde ohne Kreislauf und Sauerstoffversorgung sterben ein paar (Gehirn-)Zellen mehr ab. Und was ist ein effektiver Weg, die so drängende Behebung der reversiblen Ursachen hinauszuzögern oder zu erschweren? Richtig: Herzdruckmassage.

Hier eine weitere Tabelle, die aufgeräumt darstellt, bei welchen wichtigen Interventionen eine Herzdruckmassage hilft.

Interventions.jpg

Das Kreisdiagramm lasse ich diesmal weg.

Anmerkung: Eine Thorakostomie (engl. ‚finger thoracostomy‘) ist der Zugangsweg für eine Thoraxdrainage, nur dass anschließend keine Drainage eingelegt wird. Das spart Zeit. Damit das Loch auch offen bleibt, kann man ab und zu manuell mit dem Finger neu dilatieren. Die Thorakostomie ist der Nadeldekompression überlegen.

In jedem Fall bindet die Herzdruckmassage in der initialen Versorgungsphase des traumatischen Arrests personelle und kognitive Ressourcen, bringt Unruhe in die Szene und erschwert rein räumlich einen Arbeitszugang zum Patienten. Außerdem wird der mentale Fokus des Teams falsch gelenkt von einer problemorientierten Ursachenforschung und -Behebung hin zur Denkschublade „normaler Kreislaufstillstand“ mit folglichem Abarbeiten von Algorithmen, die im traumatischen Arrest wenig helfen und mit nicht unbedingt sinnvollen Maßnahmen einhergehen, wie z.B. der Gabe von Adrenalin und Amiodaron.

Fehlende Expertise?

Jetzt werden wahrscheinlich wieder viele Leute aufschreien, und sagen, dass in kleineren Krankenhäusern oder im Rettungsdienst keine Expertise vorhanden ist, um bestimmte Interventionen durchzuführen, und dass deshalb doch lieber einfach normale Thoraxkompressionen durchgeführt werden sollten.
Das ist unterlassene Hilfeleistung. Einem Patienten potentiell lebensrettende Maßnahmen vorzuenthalten, und seien es nur einfache bilaterale Thorakostomien, zugunsten von etwas, das dem eigenen Gewissen hilft und nicht dem Patienten? Dann kann ich auch gleich auf Facebook um „thoughts and prayers“ bitten. Oder 0.25mg Dormicum beim agitierten Patienten mit RASS von +4 geben. Oder HES bei Sepsis. Oder Ranitidin bei Anaphylaxie. Oder literweise Kristalloide beim akut blutenden hämorrhagischen Schock, aber dazu kommen wir gleich noch.
Nichtsdestotrotz lohnt es sich natürlich immer, die Zeit bis zum Zielkrankenhaus mit der Option für „load&go“ im Hinterkopf zu behalten.

Bei einer ebenfalls seltenen „can’t intubate & can’t ventilate“ – Situation, in der sich eine notfallmäßige Koniotomie anbahnt, sagt auch niemand: „Ähm, ja sorry, aber geht jetzt grad nicht, es ist kein HNO-Arzt anwesend.“ Es liegt nämlich in der Verantwortung des medizinischen Personals, bestimmte Maßnahmen, auch wenn sie selten sind, im Notfall durchführen zu können. Dinge, die erledigt werden müssen, und am besten sofort, denn wenn die Indikation zur Koniotomie gestellt wird, ist meist schon eine gewisse Zeit vergangen, in der der Patient nicht oxygeniert wurde. Also keine Diskussion, es muss gemacht werden, und dann mit bestem Wissen und Gewissen. Das ist der Sinn der Sache: „Ultima ratio“, von lateinisch ultimus „letzte[s]“ und ratio „Mittel“. Gleiches gilt für bestimmte Interventionen, und ja – auch für die Thorakotomie, wenn die Indikation beim traumatischen Arrest richtig gestellt wurde.

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Die Maßnahmen

Im Englischen gibt es das HOTT-Schema als Merkhilfe für reversible Ursachen und Interventionen beim traumatischen Arrest (hemorrhage, oxygen, tamponade, tension pneumothorax) oder frei übersetzt in’s Deutsche mit SHOT (und „S“ für die Präklinik) – passt ja zum Trauma:

  • Spannungspneumothorax: Entlasten, am besten mit bilateralen Thorakostomien.
  • Hypovolämie: Ausgleichen, am besten mit Blut, sonst Kristalloide. Und natürlich Blutungen stoppen, dazu gehört auch die Beckenschlinge.
  • Oxygenierung: Sicherstellen, Atemweg sichern und Sauerstoff aufdrehen. Aber vorsichtig beatmen, mit Blick auf den intrathorakalen Druck bei einer ohnehin vulnerablen Kreislaufsituation.
  • Tamponade: Entlasten, mit Thorakotomie. Nur wahrscheinlich bei spitzem Thorax-/Oberbauchtrauma.
  • (Schnell weg hier: Ab in’s Krankenhaus, zur definitiven Versorgung.)

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Außerdem gibt es das Phänomen der „Impact Brain Apnoea“: Patienten hören teilweise bei starker Gewalteinwirkung auf den Schädel direkt auf zu atmen. Werden diese Patienten nun aber zügig ventiliert, so lässt sich die Hypoxie korrigieren, eine Spontanatmung wiederherstellen und oft ein gutes Outcome erzielen (Wilson 2016).

Das alles ist nichts Neues!

Gerade weil wir Reanimationsmaßnahmen von klein auf eingetrichtert bekommen haben, sträubt sich jeder Mensch mit medizinischem Hintergrund erstmal dagegen, wenn beim traumatischen Arrest nicht klassisch reanimiert werden soll. Und das ist grundsätzlich gut so, denn es ist eine gesunde Reaktion. Aber: Hier muss das Frontalhirn übernehmen, indem es den Instinkt und die Emotionen in Schach hält.

Die erste beschriebene erfolgreiche Notfall-Thorakotomie fand 1902 auf einem Küchentisch statt, in die gängigen Buchstabenkurse sind die Interventionen schon lange integriert, und seit 2015 heißt es in den ERC-Leitlinien, dass Thoraxkompressionen eine niedrigere Priorität haben als genannte Interventionen. Aber es findet scheinbar nur langsam den Weg in die Köpfe der Leute.

Man muss sich das Ganze mal wirklich klar machen, ein konkretes Beispiel: Beim Patienten im (frischen) traumatischen Arrest, der gerade vom Rettungsdienst unter laufenden Thoraxkompressionen in den Schockraum eingeliefert wird: Thoraxkompressionen einstellen.
Patient dann z.B. in die „Kruzifix“-Position, also beide Arme 90° abduziert, um beidseits einen guten Zugang zum Thorax des Patienten zu haben und die Arme frei und weg vom Geschehen, damit sich Teammitglieder an den Venen (und ggf. Knochen) austoben können. Jetzt hat man ein gutes Fundament für die SHOTs geschaffen. Dem Team zu vermitteln, dass mit den Thoraxkompressionen aufgehört wird, obwohl die Reanimation an sich nicht abgebrochen wird, ist in dieser Situation eine anspruchsvolle Aufgabe.

Point of care – Ultraschall

Ich liebe Ultraschall (POCUS) und wir planen gerade die Hochzeit, aber leider ist die Rolle davon in diesem Setting im Grunde genommen darauf begrenzt, eine mögliche Perikardtamponade zu identifizieren – und anschließend vielleicht noch einen kurzen Blick in den Bauch zu werfen. Bilaterale Thorakostomien gehören beim traumatischen Arrest so oder so zum All-Inclusive-Programm dazu.
Mal ganz abgesehen von den „4E“-Kriterien (elapsed time <10min, expertise, equipment, environment) für eine Thorakotomie: Hat der Patient keine kardiale Aktivität und keine Perikardtamponade im Sono, ist die Überlebensrate verschwindend gering (<1%), und man sollte grundsätzlich überdenken, ob Interventionen Sinn machen (Inaba 2015, Cureton 2012, Moore 2011).

Kristalloide bei Trauma

Wir bei dasFOAM bashen ja fleißig und gerne HES und NaCl – denkt immer daran, Salzwasser ist für Nudeln, nicht für Patienten!
Da lasse ich mir die Gelegenheit jetzt aber auch nicht entgehen, mal grundsätzlich mit Kristalloiden bei Trauma abzurechnen:
Für Patienten im hämorrhagischen Schock können Kristalloide die Situation verschlimmern, denn sie haben keinerlei Sauerstoff-Transportkapazität, fördern durch den Verdünnungseffekt von Gerinnungsfaktoren im Blut eine Koagulopathie (20% Verdünnung mit 1l Infusion bei 4l Blut!) und begünstigen Hypothermie. Außerdem kann noch der Azidose-Effekt dazu kommen – und siehe da: Wir haben alle 3 Säulen der tödlichen Trauma-Trias (Koagulopathie, Hypothermie, Azidose) erfolgreich unterstützt.
Was stattdessen hilft, ist Blut! und damit meine ich kein Erythrozytenkonzentrat, jedenfalls nicht nur, sondern Blut!, denn da sind ja – wir erinnern uns an den Biologieunterricht in der Schule – noch Gerinnungsfaktoren (und Thrombozyten) mit drin. Deshalb ist immer mehr von einem in Deutschland mit Pool- bzw. Apherese-TKs 4:4:1 Transfusions-Verhältnis von Erythrozyten, Plasma und Thrombozyten die Rede, und einer präklinischen Bluttransfusion neuerdings mit Vollblut bzw. Plasma (Bahr 2016, Sperry 2018). Aber auch das ist: Nichts Neues (Barkana 1999).
Grundsätzlich, und insbesondere wenn man gerade kein Blut zur Verfügung hat, sollte man sich an die permissive Hypotension erinnern, doch das ist ein Thema für sich.


Und auch beim nicht-traumatische Arrest gilt:
Die Reanimation ist eine Intervention bei einem Kreislaufstillstand. Aber der Kreislaufstillstand selber ist meistens ein Symptom, und nicht die Diagnose. Er ist Folge und nicht Ursache.
Dementsprechend ist die Reanimation alleine nicht die Lösung, sondern Fundament, auf welchem die Behandlung erst anfängt.


KERNAUSSAGEN.jpg

Für die Leute, die nur runtergescrollt haben, um die Zusammenfassung zu lesen: Hier seid ihr richtig.

  • Thoraxkompressionen haben im initialen Management des traumatischen Kreislaufstillstands nichts zu suchen.*
  • Stattdessen sollte man sich so schnell wie möglich um die SHOT(S) kümmern. Prost!

*: Natürlich gibt es, wie immer in der Medizin, Ausnahmen. Hierzu gehören der Neurogene/Hypoxische Arrest, das internistische Problem, das zum Trauma geführt hat, und auch die Commotio cordis.

Wie genau die Interventionen aussehen, haben die Kollegen von FOAMina in zwei Beiträgen schön zusammengefasst: Teil 1, Teil 2.

Der Artikel darf im Sinne von #FOAMed ausdrücklich gerne studiert und zitiert, geteilt und verteilt, ausgedruckt und ausgelegt, geknickt und verschickt werden.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.

Weiterführende Quellen:
https://emergencymedicinecases.com/traumatic-cardiac-arrest/
https://phemcast.co.uk/2018/04/16/episode-28-lost/
https://emottawablog.com/2018/04/management-controversies-in-traumatic-cardiac-arrest/

Bildquellen:
Alle Bilder, sofern nicht anders angegeben, privat oder CC0.

Posted by juwo

📍Berlin | Moin, ich bin Justus. Notfallmedizin-Enthusiast in der Arztschule, Vorerfahrung im Blaulichtmilieu. Freund von evidenzbasierter Medizin, Ultraschall und EKGs.

19 Comments

  1. Gut gebrüllt Tiger.
    Aus meiner Sicht allerdings für jemanden, der laut eigenen Angaben noch in der Arztschule steckt und daher wahrscheinlich mindestens 2/3 der o.g. Maßnahmen noch nie am akut instabilen Menschen durchgeführt hat (v.a. gleichzeitig) mindestens mit zwei Schuhgrößen zu großspurig geschrieben.
    Gerade präklinisch kann man zT schon froh sein, wenn einem die Thoraxdrainagenanlage wenigstens richtig assistiert wird. Dies ist keine Entschuldigung für falsches Vorgehen, aber der Artikel sollte somit mehr auf die Frage hinauslaufen: wie können wir das Vorgehen verbessern? und nicht: hör auf zu drücken und reiss den Thorax auf. Das die Drainageanlage oder zumindest Mini-Thorakotomie dann gleichzeitig bilateral durchgeführt wird, während sich ein weiterer Notfallretter mit dem vermeintlich schwierigen Atemweg auseinandersetzt (und evtl. noch einer die Arterie punktiert um eine Re-BOA einzuführen ;-)) ist bei heutigem Ausbildungsstand der gesamten deutschen präklinischen Notfallmedizinerriege utopisch gedacht.
    Die Hinweise sind durchaus richtig. Dies steht allerdings so auch in den LL 2015 beschrieben. Wer also durch diesen Artikel hier neues Wissen erlangt hat, sollte vielleicht doch nochmal die Basis des ACLS (LL 2015) aufarbeiten. Evtl. kam von dort auch der Übertragungsfehler mit der ursprünglichen Empfehlung der 1:1:1 Transfusion…..
    Gefährlich finde ich leider auch wie einer der Vorkommentatoren, dass sich einige Leser nun dazu hinreissen lassen könnten die Thoraxkompression zu vernachlässigen- gar bis zum Eintreffen adäquat ausgebildeten Personals zu unterlassen.
    Nächster Artikel weniger laut und evtl. etwas mehr taktisch-fachlich mit einer anderen Fragestellung. Dann wäre es passend!

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  2. Roland Reyinger 3. März 2019 at 21:38

    Stimmt alles. Das wusste man schon vor 40 Jahren, nur hat mann es teilweise vergessen.

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  3. Mehrfach wurde ich durch ihren Beitrag zum Nachdenken und Schmunzeln angeregt. Dies gelingt in fachbezogener Literatur nur wenigen. Daher möchte ich mich in erster Linie für Ihren tollen, konfrontativen Schreibstil bedanken. Für mich, als Notfallsanitäter bei der Bundeswehr, ein sehr aufschlussreicher Artikel, da es genau in mein Tätigkeitsprofil passt.

    In Ihrem Beitrag wird mehrfach die präklinische Thorakotomie angeführt, wobei ich mir grundsätzlich allerdings die Frage stellen muss über welche Qualifikation der Präklinik wir uns dabei unterhalten? Wäre eine solche Maßnahme oder eine einfache, vergleichbare Maßnahme einem Notfallsanitäter tatsächlich anzuvertrauen?

    Im Rettungsdienst gibt es zwei Aussagen, die den Fortschritt und damit auch Überlebenschancen des Patienten behindern: „Haben wir schon immer so gemacht“ und „Haben wir noch nie so gemacht“. Natürlich ist es keine Ausrede sich mit dem standardisiertem Reanimationsalgorithmus aufzuhalten und stattdessen erfolgsorientiert und evidenzbasiert zu arbeiten, aber auch hier kann der genaue Blick in die Rechtsfolgen von Notfallsanitätern nicht außer Acht gelassen werden. Denn gearbeitet wird nach dem Pyramidenprozess und dem freigegebenen Algorithmus des ärztlichen Leiters. Jeder Handgriff außerhalb dieser freigegebenen Maßnahmen führt zur eigenverantwortlichen Tätigkeit im Rahmen des Rechtfertigenden Notstandes.

    Änderungen in der Arbeitsweise werden daher wohl nicht großflächig zu erwarten sein.

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