Vor kurzem habe ich mal wieder die riesige goldene Schatzkiste unter meinem Bett hervorgezerrt. Eigentlich war ich ja auf der Suche nach meinem allerersten Liebesbrief aus der sechsten Klasse (Grüße gehen raus an Anna), bin dann aber doch über etwas anderes gestolpert, das ich niemandem vorenthalten möchte. Darf ich vorstellen:
„Kenn ich doooch!“, werden jetzt manche sagen.
„Wat is’n dat?“, fragt sich aber wahrscheinlich die Mehrheit. Letztere werden nach den folgenden paar Absätzen einen neuen Skill mit in’s Repertoire aufgenommen haben, mit dem sich Oberärzte, Rettungsdienstkollegen und das EKG-Gerät wahrscheinlich gleichermaßen beeindrucken lassen. Vor allem aber werden Patienten profitieren – und das ist ja schließlich die Hauptsache.
Bereits 1931 hat Sir Lewis diesen Lifehack, den man damals wohl noch nicht so genannt hat, veröffentlicht, als er zur Diagnostik von Vorhofflattern verschiedene Elektrodenpositionen testete, um die Vorhoferregung möglichst gut darzustellen.
Was braucht man für einen Lewis Lead?
- Ein EKG-Gerät
- Etwa 20 Sekunden Zeit
- Die folgende Erläuterung
Ähnlich wie andere modifizierte EKG-Ableitungen (z.B. für’s Brugada Syndrom, rechtsthorakal, V7-9) hilft auch die Ableitung nach Lewis – im Englischen ‚Lewis Lead‘ genannt, auf dem EKG-Streifen Befunde abzubilden, die im Standard-12-Kanal schlecht zu sehen sind.
Es gibt mehrere verschiedene Versionen der Lewis-Ableitung, die wohl am weitesten verbreitete ist die S5 – Ableitung, die auf den Kardiologen und Elektrophysiologen Henry Marriott zurückgeht:
Rechter Arm (rot) auf das Manubrium.
Linker Arm (gelb) parasternal rechts auf Höhe des 5. ICR.
Linkes Bein (grün) am rechten Rippenbogen, etwa mittlere Axillarlinie.
Rechtes Bein (schwarz) bleibt da wo sie ist.
Und zwar steht beispielsweise Ableitung I (RA → LA) durch die besondere Elektrodenposition nun annähernd rechtwinklig zur ventrikulären Depolarisationsachse. Das führt dann schlichtweg dazu, dass die ventrikuläre Erregung eher schlecht, aber dafür die atriale um so besser dargestellt wird.
Beim echten Patienten sieht das dann etwa so aus:
Um die Vorhoferregung noch besser zu erkennen, kann man jetzt im EKG-Gerät die Verstärkung auf 20mm/mV erhöhen. Vorausgesetzt man weiß, wie das geht – ich persönlich muss jedes Mal auf’s Neue rumsuchen.
So, fertig. Nun das EKG schreiben – und darauf notieren, dass dieser Ausdruck eine S5-Ableitung ist (!). In Ableitung I sieht man oft am meisten, aber es schadet natürlich nicht, auch die anderen anzugucken.
Wofür ist das Ganze jetzt gut?
Der Lewis Lead – nicht zu verwechseln mit Louis Litt aus der bekannten Serie Suits – ist immer dann Retter in der Not, wenn man auf dem 12-Kanal EKG die Vorhoferregung schlecht erkennt, sie aber wichtig für Rhythmusinterpretation, Diagnose (und Behandlung) ist.
Anwenden kann man die Technik unter anderem bei folgenden Fragestellungen:
- Stabile Patienten mit Breitkomplex-Tachykardie, bei der sich mit den üblichen Algorithmen SVT oder VT nicht zweifelsfrei diagnostizieren lassen. Sieht man im Lewis Lead eine AV Dissoziation (also regelmäßige P-Wellen in ihrem eigenen Rhythmus, komplett unabhängig von den QRS-Komplexen), so gilt eine VT als bewiesen.
Cave: Sowohl bestimmte SVT als auch VT können retrograde P-Wellen verursachen! - Patienten mit supraventrikulären Tachykardien und Arrhythmien, also zur Differenzierung von
- unter den regelmäßigen Rhythmusstörungen
Sinustachykardie / Vorhofflattern / Atriale & Junktionale Tachykardie / AV-Knoten-Reentry-Tachykardie / AV-Reentry Tachykardie bei WPW-Syndrom - unter den unregelmäßigen Rhythmusstörungen
Vorhofflimmern / Vorhofflattern mit variabler Überleitung / Multifokaler atrialer Rhythmus & Tachykardie / Extrasystolen
- unter den regelmäßigen Rhythmusstörungen
Beispiel:
Eine 88-jährige Dame stellt sich in der Notaufnahme mit seit wenigen Stunden bestehender progressiver Lethargie und Kraftlosigkeit vor. Der Medizinstudent murmelt etwas von einem unregelmäßigen Radialispuls, also wird erstmal ein Rhythmusstreifen geschrieben; in Ableitung II ist der QRS-Komplex winzig, deshalb stellst du um auf I:
Klassiker: Absolute Arrhythmie, das ist bestimmt Vorhofflimmern. Oder?
Um sicher zu gehen, fehlt noch ein 12-Kanal-EKG:
Der Computer stimmt mit der Verdachtsdiagnose Vorhofflimmern überein, aber dich stören dann doch diese kleineren Zacken vor den großen Zacken. Sie sehen alle sehr unterschiedlich aus, vielleicht einfach nur Artefakt?
Vor kurzem hast du einen interessanten Artikel auf dasFOAM gelesen, in dem es um die Ableitung nach Lewis ging, also versuchst du hier einfach mal dein Glück. „Wer oder was ist Lewis?“, fragt dich der Medizinstudent, als du deinen Plan erklärst. Du lässt dich aber nicht beirren, schnappst dir die Elektroden und schreibst das EKG:
Was sieht man hier noch besser als im 12-Kanal?
Genau – mehr als 3 verschiedene Morphologien der P-Wellen. Es handelt sich also um einen multifokalen atrialen Rhythmus. Puh! Gut, dass das nicht übersehen wurde, denn Ursachen der Rhythmusstörung und auch die Therapie der Patientin haben sich gerade im Vergleich zur Verdachtsdiagnose Vorhofflimmern grundlegend verändert.
Danke an dieser Stelle an Christopher Watford von ems12lead, der mir die EKGs gerne zur Verfügung gestellt hat.
So, nun gehet dahin und leitet ab was das Zeug hält! Schickt mir gerne euer erstes Mal (mit der Lewis Ableitung) an „Lewis@dasfoam.de“. Mit diesen Beispielen werde ich den Artikel kontinuierlich ergänzen, um ihn noch anschaulicher zu gestalten. Selbstverständlich werdet ihr – wenn gewünscht – namentlich genannt, ewiger Ruhm und Ehre sind euch also sicher.
Der Artikel darf im Sinne von #FOAMed ausdrücklich gerne studiert und zitiert, geteilt und verteilt, ausgedruckt und ausgelegt, geknickt und verschickt werden.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Die Geschichte und alle Beteiligten sind frei erfunden; jegliche Ähnlichkeit mit realen Personen oder Ereignissen wäre rein zufällig.
Weitere Beispiele:
2:1 Überleitung bei einem 60-jährigen Patienten
Und hier bei einem anderen Patienten
Hier das EKG eines Patienten mit unklarer supraventrikulärer Tachykardie nach Kardioversion
Oben die Ableitung der Defi – Elektroden und unten die Lewis Ableitung. Man erkennt deutlich die typische Handschrift von Vorhofflattern.
Ich bedanke mich bei Thomas Ahne an dieser Stelle, die Geschichte hinter dem EKG: Danke an #dasFOAM – Lewis-Lead funktioniert
Und ein Fall aus dem Rettungsdienst, 50-jähriger Patient mit ‚flauem Gefühl‘ in der Brust
Im 12-Kanal lässt sich bei genauem Hinsehen etwas erahnen – einfach nur Artefakt?
Lewis-Ableitung (unten) sagt: „Nein.“
Eine Breitkomplex – Tachykardie!
Schönes Beispiel aus dem Internet, danke an Pendell Meyers von Smith’s ECG Blog, der dieses EKG zur Verfügung gestellt hat.
Diese Breitkomplextachykardie hat am ehesten einen supraventrikulären Ursprung, da die Morphologie der QRS-Komplexe einem bifaszikulären Blockbild entspricht (RSB + LAHB). Alternativ (für die EKG-Nerds unter euch), könnte es sich auch um eine VT aus dem linksposterioren Faszikel handeln. Doch P-Wellen oder andere Indizien lassen sich hier nicht erkennen. Also mit was haben wir es zu tun?
Auch hier hilft der Lewis-Lead:
Es lassen sich in der Lewis-Ableitung I wunderbare P-Wellen erkennen! Es handelte sich also um eine Sinustachykardie.
Und ein weiterer Fall aus dem Rettungsdienst.
Etwa 55-jähriger Patient, danke an unsere Leserin Michi für das EKG!
und der Lewis-Lead
Nochmals schlägt die Präklinik zu.
Eine ältere Patientin mit Apoplex und Vorhofflimmern in der Vorgeschichte, allerdings zur Zeit nicht antikoaguliert. Das erste 6-Kanal sieht irregulär-irregulär aus, und im Lewis Lead wird schließlich die zu Grunde liegende Vorhofaktivität sichtbar. Danke an unseren Leser Mathias!
Bildquellen:
‚Lead. Lewis Lead.‘: von flickr und Wikimedia Commons
‚Elektroden auf Patient‘: privat, natürlich mit Einverständnis des Patienten
‚Louis Litt‘: mit imgflip mememaker modifiziert nach Wikimedia Commons
‚Elektrodenposition‘: modifiziert nach Wikimedia Commons
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