The Big Sick 19 – Tag 1

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„The Big Sick“ – Eine kleine, familiäre Konferenz mit dem Fokus auf die ersten Stunden der prähospitalen und klinischen Versorgung von schwerstkranken und schwerstverletzten Patienten – das war TBS 18 schon, und sollte dieses Jahr in die zweite Runde gehen. Auch in diesem Jahr ist es dem Organisationskommitee mehr als gelungen sensationelle Vorträge mit einem sehr erfahrenen Publikum zu verbinden. Für alle, die nicht unter den ca. 60 eingeladenen Teilnehmern sein konnten, wollen wir (das sind Felix Lorang, Michael Stabley und Luca Ünlü) die Ereignisse hier nach und nach als kurze Nachlese zusammenfassen und damit vielleicht dazu inspirieren, sich mit dem ein oder anderen Thema näher auseinander zu setzen.

Der erste Tag von The Big Sick 2019 besteht aus zwei Sessions. Während sich die erste Session unter der Überschrift “Critical Care” sich vor allem auf den schwierigen Atemweg ( Michael Seltz Kristensen, Søren Steemann Rudolph, Wendy Teoh), Posttraumatische Belastungsstörungen nach dem Aufenthalt auf einer Intensivstation (Anna Milton) sowie Crew-Resource Management (Dave Kelly) fokussiert, wird es am Nachmittag blutiger.
Nach einem rasanten Vortrag in der Nachmittagssession „Trauma“ von Caroline Leech über die Präklinische Amputation, informierte uns David Lockey über die Rapid Sequence Induction und Sophie Hamada redete über die Rolle und Herausforderungen eines Trauma Leaders. Ein weiteres Highlight war Tim Harris Vortrag zum Zieldruck bei Trauma Patienten. Passend dazu berichtete Benedikt Lorenz über die Verwendung von ROTEM in Essen.
Am Abend wurden in der Bar bis kurz nach Mitternacht SALAD Simulatoren ausprobiert, Sonographiert und auch eine ECMO demonstriert. Nicht zu letzt wurden viele spannende Gespräche zwischen “Resuscitationists” aus der ganzen Welt geführt.
Die Sessions könnt ihr auch bei den Kolleg*innen von scanFOAM sehen:
Critical Care (Day1):
Trauma (Day1):

 

Critical Care am Vormittag:


ATEMWEGS MANAGEMENT IN DER INTENSIVMEDIZIN – DER PHYSIOLOGISCH SCHWIERIGE ATEMWEG
Søren Steemann Rudolph erläutert, dass ein Atemwegsmanagment nicht nur anhand von Pathologien, sondern auch durch physiologische Probleme eines Patienten erschwert werden kann.
Der Hauptlernpunkt seines Vortrages lautet: erst stabilisieren dann intubieren “Resuscitation before intubation” denn durch die National Audit Program 4 Study des Royal College of Anaesthetists und der Difficult Airway Society wurden über 160 Empfehlungen erarbeitet um das Atemwegsmanagment im Rahmen einer Anästhesie sicherer zu gestalten.


Die drei Hauptpunkte wurden von Søren Steemann Rudolph als tödlicher Cocktail für eine Rapid Sequence Induction (RSI) zusammengefasst:
• Außerhalb eines OPs: sind alle Patienten schwerkrank und benötigen eine rasche Sicherung des Atemweges. Unsere Patienten sind meist trotz Präoxygenierung hypoxisch. Wenn dazu unser Patient dann auch noch einen schwierigen Atemweg hat, den wir im Vorhinein nicht identifiziert haben, dann ist der tödliche Cocktail der RSI höchst potenziert.
• Patienten Faktoren: Notfallpatient*innen sind zeitkritisch und haben oft anatomische Ungereimtheiten die wir anfangs nicht erkennen -> unser Patient “turns ugly”

• Personal: Mit der Anzahl an versuchen der endotrachealen Intubationen, steigen auch die Komplikationen exponentiell.
Doch was bringt unsere Patienten nun um bei einer RSI? Zusätzlich zu den altbekannten Mnemonics aus Ron M. Walls Manual of Emergency Airway Management (Vgl. LEMON, ROMAN, RODS, SMART), präsentiert uns Søren Steemann Rudolph die “HOp Killers”. Scott Weingart hat bereits 2012 in seinem Blog emcrit eine gute Zusammenfassung1 zu den obigen Mnemonics und den “HOp Killers” veröffentlicht.
“HOp Killers” Physiologische Komplikationen bei der RSI:
H: Hämodynamik: Søren Steemann Rudolph geht darauf ein, dass in etwa 1,7-4,2% (SI>1) der Patienten mit einem systolischen Blutdruck kleiner als 90 mmHg ein Kreislaufstillstand während der Einleitung entsteht. Sprich: erst stabilisieren dann intubieren!
O: Oxygenierung: Wenn der Patient bereits nach der Präoxygenierung einen SpO2 von unter 93-95% hat, ist ein weiterer Abrutscht der Sauerstoffsättigung unter 70% sehr wahrscheinlich. Und damit auch im schlimmsten Fall der Herz-Kreislauf-Stillstand. Sprich: erst stabilisieren dann intubieren!
p: niedriger pH: Logischer weise arbeiten Proteine und Enzyme in einem sauren Milieu nicht -> kranker Patient in metabolischer Azidose. Sprich: erst stabilisieren dann intubieren!
Erst stabilisieren dann intubieren!
Das Fundament der Stabilisierung ist eine gut vorbereitetes Equipment, ein strukturierter Plan (z.B. The Vortex Approach2) und Feng Shui. Warte mal, Feng Shui? In den Difficult Airway Society Guidelines, wurde eigens ein Setup für die Intubation außerhalb des OPs beschrieben. Neben einem klar kommunizierten Plan und genügend Personal, braucht es etwas Feng Shui um uns eine gute Arbeitsatmosphäre zu schaffen.
Ein ebenfalls immer wieder wiederholter Punkt des heutigen Tages war das bereitstellen zweier Absaugpumpen “double suction” mit großvolumigen Absaugkathetern. Diese sollten standardmäßig in das Feng Shui integriert werden.
 
HOp’s stabilisieren dann intubieren!
Jetzt wurde viel über die “HOp Killers” und das generelle vorgehen bei einer RSI außerhalb des OP’s gesprochen. Doch wie stabilisieren wir die HOp’s?
H: Hämodynamik: Flüssigkeit und Vasopressoren Gabe mit dem Ziel eines Blutdruckes der “höher als normal ist”. Dabei sollten wir intelligent dosieren. Søren Steemann Rudolph hat uns hier eine schöne Übersicht erstellt:
Besonders hervorgehoben wurde nochmals das auch Katecholamine sicher über einen Intravenösen Zugang verabreicht werden können und ein Zentralvenöser Zugang nicht dringend notwendig ist.
Auch eine Wachintubation sollte überlegt werden wenn der Patient so krank ist, dass die Gabe von (weiteren) Anästhetika wahrscheinlich zu einer Verschlechterung des Patientenzustandes führen könnte.


O: Oxygenierung: Besonders die Patienten die wir mit HOp als kritisch identifiziert haben, benötigen eine gute Präoxygenierung.
Hier ist die Gravität ein guter Freund von uns und wir können mit “Ramping” viel bewegen, besonders in adipösen Patienten. Søren Steemann Rudolph weist auf Studien hin die mit “Ramping” eine Verlängerung der “Save Apnea Time (SpO2 88-90%)” um 20-30% hinweisen.


Von technischer Seite können wir auf CPAP oder High-Flow (THRIVE) zurückgreifen. Besonders der PEEP ist hier unser Freund.

Etwas mehr low-tech, dafür mit einem coolen Namen ist: NO DESAT
NO DESAT steht dabei für: Nasal Oxygen During Efforts Securing A Tube.
Ein Konzept welches ebenfalls von Scott Weingart und Richard Levitan entwickelt worden ist, sehr lesenswert ist deren Publikation4 im Annals of Emergency Medicine, die momentan sogar als open access verfügbar ist.
NO DESAT beschreibt die Oxygenierung mittels einer Sauerstoffbrille mit einem Sauerstofffluss von 15L/min sowie einem Beatumungsbeutel mit PEEP Ventil.
p: niedriger pH: Last but not least, dass Problem mit dem Wasserstoff. Søren Steemann Rudolph rät dazu, wenn möglich von eine Intubation zu vermeiden und die unterliegenden Gründe für die Azidose anzugehen. Dabei geht er insbesondere darauf ein von Bikarbonat abzusehen da es nun auch die CO2 Produktion erhöht.
Wenn eine Intubation jedoch trotz NIV unabdingbar ist, dann sollten wir anstatt einer RSI (Rapid Sequence Induction) eine DSI – Delayed Sequence Intubation durchführen. Hier erfolgt die Präoxygenierung mittels NIPPV, unterstützt durch die Gabe von Ketamin, wenn der Patient ausreichend präoxygeniert ist, erfolgt die Gabe des Muskelrelaxans und die intubation. Auch dieses Konzept ist von Scott Weingart und seinem Team entwickelt worden. Die entsprechende prospektive Beobachtungsstudie5 dazu kann ebenfalls im Annals of Emergency Medicine gefunden werden, jedoch leider nicht als open access.

 
DIE VORLESUNG OHNE NAMEN
Wendy, Anästhesistin aus Singapur eröffnet ihren Vortrag mit viel guter Laune und einem Throwback auf The Big Sick 2018. Nach ihrem Vortrag über die Unterscheide zwischen Videolaryngoskopen im letzten Jahr, ist man eher überrascht als sie die Frage in den Raum stellt: “What do pussies, blow jobs and airways have in common?”
Nach kurzer Überlegung, schließlich wurde ja bereits angekündigt das am Abend die Weltprimäre eines Intubationstrainers mit einer künstlichen Blutung erfolgt, schien es recht wahrscheinlich das um Blutungen im Atemweg geht. Doch ihre Frage hing mir noch im Magen.
Wendy erzählt, dass sie in der größten Geburtskilink der Welt gearbeitet hat, dem KK Women’s and Children’s Hospital in Singapur. Sie Präsentiert einen Case Report der auf Research Gate eingesehen werden kann:
https://www.researchgate.net/publication/256118319_Airway_management_of_an_expanding_soft_palate_haematoma_in_a_parturient
Eine schwangere Frau war nur zum Besuch im Women’s and Children’s Hospital in Singapur und kaufte sich dort im Waffle shop eine Waffel. Eine harte Kannte an dieser führte zu einem Hämatom am Weichengaumen, dadurch entstand innerhalb einer Stunde eine Blutung die eine chirurgische Versorgung benötigte.
Wandy erläutert wie sie mit einem C-MAC Videolaryngoskop, einem mit warmen Wasser vorgewärmten Endotrachealtubus und einem Yankauer Absaugkatheter in der Lage war den Atemweg erfolgreich zu managen.
Zur allgemeinen Erheiterung präsentierte sie noch den folgenden Case Report:
Bellizzi, Ralph, et al. “Soft Palate Trauma Associated with Fellatio: Case Report.” Military Medicine, vol. 145, no. 11, 1980, pp. 787–788., doi:10.1093/milmed/145.11.787.
https://academic.oup.com/milmed/article-abstract/145/11/787/4901346?redirectedFrom=PDF

 
CREW-RESOURCE-MANAGMENT
Dave Kelly ist HEMS Pilot für East Anglian Air Ambulance in Cambridge und geht auf das Thema Stress ein.
In dem Diagramm ist das Stresslevel eingezeichnet, dabei veranschaulicht die blaue Line Stress für die Air crew, die orange Linie für die HEMS crew und die grüne Line die Bodenrettung.

 

Besonders veranschaulicht hat Dave ein häufiges Phänomen, sobald die Luftrettung am Einsatzort eingetroffen ist, lässt dass Level an Stress bei der Bodenrettung so ab, dass häufig kaum noch nachgedacht wird. Als Beispiel nannte er einen Paramedic der auf Anforderung eine Sauerstoffbrille dem Patienten anzulegen, die Sauerstoffbrille verpackt auf den Schoß des Patienten gelegt hat.

Trauma am Nachmittag

PRÄKLINISCHE AMPUTATION
Caroline Leech ist nicht nur Notfallmedizinerin und HEMS Doctor mit Helime53/54, sondern auch Associate Editor des EMJ Emergency Medical Journals und veranstaltet regelmäßig Cadaver Labs zum Training von Intensiven Notfalltechniken.
In den West Midlands wird ca. eine präklinische Amputation alle acht Jahre durchgeführt, desto wichtiger ist es diese Maßnahme in Cadaver Labs zu üben. Caroline stellt drei Indikationen für eine Amputation fest:

  • Person ist eingeklemmt und in einer peri-arrest Situation (also wortwörtlich: “Life before limb”)
  • Naturkatastrophen wo keine andere Möglichkeit einer zeitnahen Rettung besteht
  • Wenn der Patient so eingeklemmt ist, dass eine Befreiung ohne Amputation nicht möglich wäre

Das generelle Procedere stellt sich so dah: nach der Anlage einer entsprechenden Persönlichen Schutzausrüstung, wird der Patient im besten Fall Sediert (z.B. Ketamin und Midazolam). Die Sezierung hilf besonders beim nächsten Schritt, der anlage eines Tourniquets. Von jetzt an wird mittels Skalpell, Kleiderschere und Knochensäge nach Gigli, dass Gewebe und Knochen durchtrennt. Dabei ist darauf zu achten das jederzeit entsprechendes Equipment zur Bluttungskontolle vorgehalten werden muss (z.B. Klemmen, Hämostyptika, Traumaverbände etc.). Wenn eine Fraktur bereits an der betreffenden Extremität zu erkennen ist, sollte an dieser stelle auch amputiert werden. Dadurch entfällt das durchtrennen des Knochens.


 
Wenn sich das eigentliche Procedere recht einfach anhört, so verweist Caroline darauf hin das es sich um eine Ausnahmesituation handelt die psychisch für alle Beteiligten eine Herausforderung darstellt. Entscheidungen zu teilen, einen Vorgesetzten im Krankenhaus anzurufen, mir ihr*ihm die Situation durchzusprechen kann dabei helfen. Das Arbeiten mit einer Checkliste ist unabdingbar, insbesondere die WHO Sicherheits-Checkliste für Chirurgische Eingriffe sollte befolgt werden.
Zu guter letzt präsentierte Caroline noch Ergebnisse aus ihrer eigenen Studie 6, die sich so zusammenfassen lässt: mit der Rettungsschere von der Feuerwehr, lässt sich ein Bein am sichersten und schnellsten Amputieren, auch wenn es zu größeren Gewebeschäden kommt. Die elektrische Säge ist zwar schnell, erlaubt jedoch kaum Feedback wann man durch den Knochen durch ist und die gesamte Unfallstelle könnte mit Gewebeteilen verunreinigt werden.

 

PRÄKLINISCHE ANÄHSTESIE – IST ES WIRKLICH SO SCHWER? 
David Lockey spricht sich eindeutig dafür aus das eine Narkose in der Präklinik unter den gleichen Bedingungen wie in der Klinik durchgeführt werden müssen. Dabei geht es ihm auch um das Equipment das uns zur Verfügung steht, er scherzt ganz kurz: “The Germans have more drugs on their Ambulance as I have in my hospital”. Um solch ein Klinikniveau zu erreichen, wird eine gute Ausbildung, Weiterbildung und Aufrechterhaltung der Skills benötigt. Das Rezept dafür ist wohl einer der größten Diskussionspunkte in der Notfallmedizinischen Ausbildung.
Abschließend gibt er uns drei Maxime auf den Weg:

  • Präklinisch verdient ein Patient die gleiche Qualität an Anästhesiologischer Versorgung wie Klinisch
  • Lieber ein hochwertiges basis Atemwegsmanagement als ein schlechtes erweitertes Atemwegsmanagement
  • Schwierige präklinische Situationen sind keine Ausrede für eine schlechte Versorgung

Workshop Night

Nachdem Tagsüber bereits ein Sonographie Workshop stattgefunden hat und wir uns viel über das Atemwegsmanagement unterhalten haben, ging es nun in geselliger Runde in der Bar des Hotels Alex weiter.
David Anderson’s Tweet am Nachmittag ließ uns schon einiges erwarten:


Und so kam es dann auch. Die Kollegen vom Alfred Hospital in Melbourne präsentierten in gemütlicher Bar Atmosphäre ihr ED ECMO Konzept und lasten es sich nicht nehmen uns eine live Demo zu geben:

 

Während an der Bar über Coagulation diskutiert wurde, erklärte Wandy wie man mittels Sonographie das Ligamentum cricothyroideum findet:

Aber auch SALAD und die retrograde Intubation kamen nicht zu kurz. Und wer schon immer mal Chewbacca persönlich intubieren wollte, der bekam ebenfalls seine Chance (C-MAC und 7.0 Tubus 😉)
https://twitter.com/ErikaPanaro/status/1093259750039535617

 
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1 Weingart, Scott. “The HOP Mnemonic for Difficult Airway Physiology.” EMCrit Project, 21 June 2012, emcrit.org/emcrit/hop-mnemonic/.
2 http://www.vortexapproach.org
3 Cardenas-Garcia, J, et al. “Safety of Peripheral Intravenous Administration of Vasoactive Medication.” Current Neurology and Neuroscience Reports., U.S. National Library of Medicine, Sept. 2015, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26014852/.
4 Preoxygenation and Prevention of Desaturation During Emergency Airway Management
Weingart, Scott D. et al.
Annals of Emergency Medicine , Volume 59 , Issue 3 , 165 – 175.e1
5 Delayed Sequence Intubation: A Prospective Observational Study
Weingart, Scott D. et al.
Annals of Emergency Medicine , Volume 65 , Issue 4 , 349 – 355
6 Leech C, Porter K Man or machine? An experimental study of prehospital emergency amputation Emerg Med J 2016;33:641-644.
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