Eine Zusammenarbeit von Dr. Smiths EKG-Blog und EMCrit – übersetzt von dasFOAM in Zusammenarbeit mit Pendell Meyers
Originalautoren: Pendell Meyers, MD, Scott Weingart, MD, FCCM, Stephen Smith, MD, eine gemeinsame Bearbeitung der Übersetzung von Wilma Bergström, Aurelia Hübner, Felix Lorang, Lisa Rossbach, Joachim Unger und Justus Wolff.

Den ersten Teil des Artikels findet ihr hier,  den zweiten Teil hier.
 

Fortsetzung von Teil II: Wie und warum „STEMI-Kriterien“ fehlschlagen

# 2: Ärzte aller Fachrichtungen haben ein unzureichendes Erkennen bei schlechter gegenseitiger Übereinstimmung (interrater reliability) eines akuten Verschlusses unter den aktuellen Guidelines.

McCabe et al, Journal of the American Heart Association. Physician accuracy in interpreting potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms.
Im Rahmen einer Querschnittsuntersuchung wurden Notfallmedizinern, Kardiologen und interventionellen Kardiologen 36 EKG’s aus der „Activate-SF-Datenbank“ zur prospektiven Auswertung bezüglich der STEMI-Kriterien vorgelegt. 12 (33%) der 36 Fälle hatten keine signifikanten Veränderungen (definiert als kein STEMI), während die anderen 24 (66%) echte, positive EKGs mit einem totalem akuten Verschluss zeigten (definiert als STEMI).
Dies entsprach der tatsächlichen Rate an falsch positiven STEMI-Interpretationen im gesamten Register von 36%, die prospektiv aufgezeichnet wurden. Für jedes EKG wurden die Kliniker gefragt: „Gibt es, basierend auf dem obigen EKG, eine verschlossene Koronararterie, die einen STEMI verursacht?“ 124 Ärzte interpretierten dem folgend insgesamt 4392 EKG‘s. Der Gesamt-Kappa-Wert der Interrater-Übereinstimmung betrug nur 0,33, was eine schlechte Übereinstimmung wiederspiegelt. Die Gesamtsensitivität für eine richtig-positives STEMI (Okklusion)- Diagnose betrug nur 65% (95% CI 63-67%), bei einer Spezifität von 79% (95% CI 77-81%). Mit 5 Jahren Berufserfahrung stieg die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Interpretation um 6%. Nach Bereinigung der Ergebnisse um die Erfahrungswerte der Teilnehmer gab es keine Unterschiede in der Wahrscheinlichkeit einer korrekten Interpretation zwischen den Fachgebieten. Interventionelle Kardiologen hatten jedoch mit 89% die höchste Gruppenspezifität, während die Notfallmediziner mit 74% die höchste Gruppensensitivität aufwiesen. Diese hervorragende Studie wird von vielen anderen Studien gestützt, die eine noch schlechte Interrater-Reliabilität aufweisen.

# 3: Ärzte können sich nicht darauf einigen, wo und wie das ST-Segment gemessen werden soll. Selbst wenn sie sich einig sind, bleibt die Interrater-Reliabilität der ST-Segmentmessung gering.

Carleyet al. What’s the point of ST elevation? Emergency Medicine Journal 2002.
Eine Querschnittsstudie in der 63 Kliniker, die üblicherweise Thrombolytika für akute Myokardinfarkte verschreiben, gebeten wurden, ST- Hebungen an 3 EKG-Beispielen zu identifizieren und zu quantifizieren. Sie wurden auch gebeten, auf dem EKG zu markieren, wo sie den J-Punkt identifizierten. Insgesamt wurden in 23 (12%) Fällen ST- Hebung nicht erkannt. Für die Abbildungen 1-3 betrug der Prozentsatz der Ärzte, die den J-Punkt korrekt identifizierten 29%, 61% und 13%.

Tandberg et al. Observer variation in measured ST-segment elevation. Annals of Emergency Medicine 1999
Mit 52 Probanden (Notärzte, Notfallmediziner und Medizinstudenten) wurde eine verblindete, gepaarte Stichprobenerhebung durchgeführt. Hierfür sollten 40 EKG’s interpretiert werden, wobei den Teilnehmern unbekannt war, dass es sich tatsächlich nur um 20 verschiedene EKG‘s von Patienten mit „enzymatisch nachgewiesenem Myokardinfarkt“ handelte, die in einer zufälligen Reihenfolge identischer Paare vorgelegt wurden. Sie wurden gebeten, alle EKGs auszuwerten. Die Differenzen zwischen den zwei Messungen des gleichen EKG‘s jedes Probanden wurden anschließend untersucht. Der durchschnittliche Unterschied in der gemessenen Segmenthöhe betrug bei allen Gruppen 0,28 mm. Dafür war die statistische Gesamtübereinstimmung zwischen den gepaarten ST-Segmentmessungen sehr gut (K = 0,85). „In einem Fünftel der Fälle unterschieden sich die Messungen der jeweiligen Probanden der gepaarten ST-Streckenhöhen um mehr als einen halben Millimeter.“ Auf die Frage, ob die ST-Streckenhöhe größer oder gleich 2,0 mm war, stimmten die Leser in 14% der Fälle nicht überein.

# 4: Der Begriff „STEMI“ an sich verhindert durch eine kognitive Blockade die Verbesserung der Behandlung des akuten Myokardinfarktes.

„STEMI“ gehört zu den eingängigsten und populärsten Akronymen in der gesamten Medizin. Ein perfektes Akronym – die Buchstaben formulieren einen Namen und bilden ein kurzes, hörbar ansprechendes Wort, das mit unverkennbarer Leichtigkeit und purer Freude von der Zunge geht. Wie die überzeugenden Worte eines Filmbösewichts, führt dieser erfolgreiche Begriff dazu, uns von der Wahrheit abzulenken und uns bewusst daran zu hindern, dass wir die Entscheidung zur Reperfusion eines verschlossenen Koronargefäßes zu treffen.
Weil das komplette Herzinfarkt-Management nur um das ST-Segment definieren wurde, ist es nicht überraschend, dass die überwiegende Mehrheit der Kliniker nicht weiss, dass auch noch etwas anderes als das ST-Segment wichtig sein kann. Da ein reperfusionswürdiger Infarkt z.B. nicht als „hyperakuter T-Wellen-Myokardinfarkt“ bezeichnet wird, kann die überwiegende Mehrheit derer, die die sich ergebende Reperfusions-Entscheidung treffen sollten, keine hyperakute T-Welle identifizieren. Selbst wenn das ST-Segment das einzige wäre, was bei der Vorhersage eines akuten koronaren Verschlusses eine Rolle spielte, deutet der Ausdruck „STEMI“ nicht darauf hin, dass das Ausmaß oder die Morphologie der ST-Segmentabweichung von dem vorhergehenden QRS-Komplex abhängen könnte. Erfahrene EKG-Auswerter wissen, dass alles auf dem EKG proportional ist, und kein ST-Segment oder T-Welle interpretiert werden kann, ohne sie im Kontext des vorhergehenden QRS-Komplexes zu betrachten. Eine abnorme Depolarisation führt immer zu einer abnormen Repolarisation, die gewöhnlich dem Muster einer „angemessenen Diskordanz“ folgt, wobei das ST-Segment und die T-Wellen-Abweichung im Allgemeinen dem größten und am meisten abnormen Anteil des QRS-Komplexes gegenüberliegen sollten. Diese Kenntnisse (gepaart mit der Praxis) führen zu einer drastischen Abnahme von falsch positiven und falsch negativen Auswertungen. Z.B. erscheinen dann die dramatischen ST-T-Veränderungen bei einer LV- Hypertrophie für das geschulte Auge unspektakulär und die subtilen Veränderungen einer T-Welle in aVL wirken erschreckend im Zusammenhang mit einem kleinen normalen QRS- Komplex. Wie man sich vorstellen kann, zerfällt das STEMI-Paradigma komplett bei der Auswertung abnormer QRS-Komplexe bei Linksschenkelblöcken oder Herzschrittmacher- Rhythmen, wo der EKG- Experte auf spezielle und validierte Regeln angewiesen ist, um eine klare Aussage treffen zu können.
Lassen Sie uns auf die nächst- tiefere Ebene der Gehirnwäsche eintauchen, die von dem Begriff „STEMI“ blockiert wird. Wenn Sie „STEMI“ sagen, können Sie nie laut sagen, was Sie in Wirklichkeit zu identifizieren versuchen: Den akuten Koronarverschluss. Wenn Sie ein EKG unter der Vorstellung auf der Suche nach einer möglichen Ischämie betrachten, suchen Sie in erster Linie nach einem Muster, das den akuten Koronarverschluss zuverlässig vorhersagt, da dies die Patienten sind, die von einer sich ergebenden Reperfusion am meisten profitieren. Aber wenn Sie nach „STEMI“ suchen, verlieren Sie den Fokus auf das, wonach Sie eigentlich suchen! Sie fangen sogar an zu vergessen, dass STEMI von vornherein ein Prädiktor für den akuten Koronarverschluss sein sollte. Wie können wir sonst erklären, dass 25 Jahre Mainstream-Literatur und Richtlinien es nicht geschafft haben, die in den Leitlinien verwendeten EKG-Kriterien basierend auf koronarangiographischen Ergebnissen zu verbessern? Und dass trotz all der oben zitierter Literatur, die die Schwäche der Richtlinien aufzeigt. Es scheint keine andere logische Erklärung zu geben, außer dass wir vergessen haben, wonach wir eigentlich suchen. Wir suchen nach STEMI statt nach akuten Koronarverschlüssen (OMI‘s).
Die Fokussierung auf ST-Hebung als diagnostisches Kriterium für den akuten Koronarverschluss führt zu einigen erstaunlichen Beispielen für die Neigung des menschlichen Gehirns, zu sehen, was es zu sehen erwartet und nicht, was da ist und unerwartete Ergebnisse zu ignorieren oder sie unbewusst in erwartete Ergebnisse zu verzerren. Das menschliche Auge ist bemerkenswert gut in der Lage, sogar Submillimeterabweichungen einer Linie, insbesondere einer dünnen schwarzen Linie auf einem kontrastierenden Hintergrund mit Hilfe von Gitterlinien zu erkennen (fragen Sie mal die Mutter eines kleinen Kindes mit einer Verletzung des Lippenrotes, wie exakt die Wundadaptation erfolgen sollte…). Denken Sie jetzt einmal über eine 1,0 mm Abweichung nach, diesmal auf dem EKG eines jungen gesunden Mannes, der sich mit unspezifischen Beschwerden und auch ein paar extrem vagen atypischen Schmerzen in der Brust vorgestellt hat. Beobachten Sie Ihre Kollegen bei ihrem inneren Kampf, wie die höheren Gehirnfunktionen die objektive visuelle Eingabe, das EKG zeige tatsächlich die gefürchtete ST-Hebung, suggerieren. Sie glauben bewusst oder unbewusst, dass sie, wenn sie eine ST-Segmentabweichung finden, verpflichtet sind, sie im Kontext der STEMI-Kriterien zu betrachten. Sie wissen aus jahrelanger Erfahrung, dass diese ST-Hebung in einem Szenario mit extrem geringem klinischem Verdacht auf ACS nicht anwendbar ist und eigentlich eine normale Variante darstellt. Aber die Richtlinien und das STEMI-Paradigma implizieren so stark, dass eine ST-Segmentabweichung als abnormal betrachtet werden muss, dass es einfacher wird, die Existenz der bedeutungslosen ST-Abweichung zu verleugnen, anstatt dies als unbedeutend zu interpretieren. Mit anderen Worten, wenn Sie ein EKG mit einer normalen Variante der ST- Hebung („frühe Repolarisation”) einem Arzt zeigen, wird dieser die Existenz der ST-Hebung nicht akzeptieren, da für die meisten „ST-Hebung“ nur STEMI bedeuten kann. Dies geschieht, wenn das Gehirn die Sinnlosigkeit eines Konzeptes unbewusst kennt, aber nicht weiß, warum oder wie es diese Sinnlosigkeit akzeptierten soll – das Gehirn beugt einfach die wahrgenommene Realität, um den Konflikt vollständig zu vermeiden. Ein anderes Beispiel: Bitten Sie einen Raum voller Ärzte, die STEMI-Kriterien zu rezitieren. Sie können es nicht. Sie haben es nicht auswendig gelernt und wenige von ihnen verwenden es tatsächlich explizit in der Praxis, obwohl die meisten von ihnen dies als die von Richtlinien empfohlene Praxis bezeichnen und es Medizinstudenten beibringen. Aus Erfahrung wissen sie intuitiv, dass wir die STEMI-Kriterien nicht lernen sollten, aber ihre Ausbildung hat ihnen nichts Besseres gegeben und so geben sie es an die nächste Generation weiter.
Schließlich geben die STEMI-Kriterien vor, dass ein Patient EKG-Befunde benötigt, um einen Notfall- Herzkatheter zu rechtfertigen. Das ist in vielerlei Hinsicht falsch. Akute Koronarverschlüsse mit großen transmuralen Infarkten können auch mit absolut normalen seriellen EKG‘s und unter der Obhut von Experten auftreten. Abgesehen von der klinischen Vorgeschichte mit extrem hoher Vortestwahrscheinlichkeit für einen akute Koronarverschluß gibt es auch andere klinische Merkmale, die eine sofortige Katheterlabor- Aktivierung erfordern können. Diese schließen unter anderem refraktäre Ischämie trotz maximaler medizinischer Behandlung ein, sowie Ischämien mit kardiogenem Schock oder Ischämie mit elektrischer Instabilität. Der Name STEMI verschleiert die Notfallmäßigkeit dieser anderen Zustände und verhindert fälschlicherweise, alle Patienten zu identifiziert, die eine Notfall-Katheterlabor- Aktivierung benötigen. Denken Sie daran, dass in den 1970er und 1980er Jahren, bevor der Begriff STEMI existierte, in der Primäranalyse von 60.000 Patienten mit Thrombolytika noch vor der EKG-Subgruppenanalyse ein Mortalitätsvorteil von NNT = 56 gezeigt wurde, wobei 4 der 9 Studien Patienten ohne EKG-Kriterien aufnahmen.

Teil III: Der Okklusions-Myokardinfarkt (OMI)

Aus diesen Gründen ist es höchste Zeit das Wort STEMI aus unserem Vokabular zu streichen. Viel zu lange hat diese Nomenklatur unsere Fähigkeit getrübt, das wahre Ziel zu sehen und hat die Forschung daran gehindert, die akute Behandlung von Myokardinfarkten zu verbessern. Während einige Autoren bereits vorgeschlagen haben, auch den Begriff „instabile Angina“ nicht mehr zu verwenden, ist völlig klar, dass diese Entität wahrscheinlich immer existieren wird (vorübergehender Verschluss und Reperfusion können so kurz sein oder mit so guten Kollateralen, dass es kein Troponinleck gibt, kein Test ist jemals perfekt, usw.).
Stattdessen sollten wir den Begriff „STEMI“ aus den oben genannten Gründen für eine Beerdigung vorschlagen. Wir sind weder die ersten, die dies vorschlagen, noch ist dies ein Vorschlag, der nur außerhalb der Kardiologie vorkommt. Dies ist eine enorm schwierige Aufgabe angesichts des außerordentlich beliebten Begriffes und angesichts der Gründlichkeit, mit der uns STEMI und NSTEMI in unserer Ausbildung, Kultur und Forschung eingetrichtert wurden. Wir sind seit Jahren wie die Katze um den heißen Brei geschlichen, indem wir Begriffe wie „STEMI-Äquivalent“, „subtiler STEMI“ und „Semi-STEMI“ bemüht haben. Nur leider sind diese Begriffe außer bei der kleinen Gruppen von Klinikern, die die aktuelle Literatur verfolgen oder den verschiedenen FOAM-Quellen zu dem Thema folgen, nicht angekommen. Obwohl diese Begriffe schlüssig entwickelt wurden, waren sie nicht in der Lage, die von STEMI gemachten Probleme zu korrigieren.
In einem Versuch einen angemessenen und besseren Ersatz zu entwickeln schlagen wir daher vor:
OMI = Okklusions-Myokardinfarkt
NOMI = Nicht-Okklusions-Myokardinfarkt
 
Wichtig: der Name sagt nichts über das ST-Segment aus. Es suggeriert ihnen nicht, dass das ST-Segment die einzige Möglichkeit ist einen akuten Koronarverschluss zu diagnostizieren. Es bedeutet auch nicht, dass das EKG die einzige Möglichkeit ist, die Reperfusionsentscheidung zu treffen. Am wichtigsten ist jedoch, dass es Sie daran erinnert, was Sie tatsächlich zu identifizieren, zu behandeln und zu erforschen versuchen: ein gefährlicher, akuter, thrombotischer Verschluss, der umgehend wiedereröffnet werden sollte. Anstelle der falschen Gegensätzlichkeit von STEMI und NSTEMI schlagen wir die bessere Einteilung in OMI und NOMI als den nächsten logischen Schritt im laufenden Paradigmenwechsel des aktuten Myokardinfarkt vor. Gemeinsam gilt es den Fortschritt hin in eine Verschluss-Reperfusions-Ära zu entwickeln.

Naturgemäß sollte die nächste Frage anhand des obigen Diagramms sein: „Wie soll ich nun herausfinden, welche Patienten einen OMI haben und bei wem muss ich sofort eingreifen?“ In der FOAM-Welt wird diese Frage bereits seit Jahren beantwortet, u.a. in den folgenden Links gibt es zahlreiche (englische) Informationen dazu.

 
Referenzen:
Alle Referenzen findet ihr im Original-PDF am Ende des Manifests. Von dort stammen auch die Abbildungen, einige wurden von @wbergstroem übersetzt und angepasst.