The Big Sick 2020 – Tag 2 in Zermatt

Grüzi sagt das #DFTT zum dritten Mal aus Zermatt, nach unserer Teilnahme an The Big Sick 2018 und 2019 waren wir dieses Jahr mit einem fünfköpfigen Team vor Ort und möchten Euch eine kurze und prägnante Zusammenfassung bieten. Dabei waren @ahueb, @thejuwo@CRM_saves_lives @GERpocus und @luca_uenlue. Dies ist der zweite von drei Berichten über The Big Sick 2020. Die Zusammenfassung über den ersten Tag findet ihr hier. 

Zur Erinnerung: „The Big Sick“ ist eine kleine, familiäre Konferenz mit dem Fokus auf die ersten Stunden der Versorgung von schwerstkranken und schwerstverletzten Patient*innen. Über die drei Tage der Konferenz werden unterschiedliche Thematiken behandelt, die die Versorgung von “big sick” Patient*innen betreffen.

Wer sich einen genaueren Überblick verschaffen will, findet bei unseren skandinavischen Kolleg*innen von scanFOAM die Videos von den Vorträgen. Der zweite Tag widmete sich den Themen Reanimation, Teamwork und Trauma. 

Tag 2 – der Vormittag

Hans van Schuppen aus Amsterdam startet mit Laienreanimation – nicht so „cool“ wie eCPR, aber der Teil der Reanimation, der uns überhaupt erst erlaubt mit erweiterten Maßnahmen bessere Überlebenschancen und Outcomes zu erzielen.

Der ausschlaggebende Punkt ist bekanntermaßen das schnelle Erkennen des Herzkreislaufstillstandes und der rasche Start einer Reanimation durch anwesende Laien mit Defibrillation. Ein Problem für Letzteres ist, dass zwar in den Niederlanden die Innenstädte meist sehr gut mit AEDs abgedeckt sind, es jedoch in den Wohngebieten oft eher mau aussieht. Durch Industriekooperationen konnte es für einige Gemeinden erreicht werden, dass sie AEDs in Wohngebieten kostengünstig platzieren können. 

Hans nennt drei essenzielle Komponenten für eine effektive “citizen response” beim OHCA: 

  1. Alarmierungssystem: von trainierten Helfer*innen durch die Leitstelle via Apps
  2. Trainierte Helfer*innen: die durch kurze und prägnante CPR Schulungen trainiert werden und sich freiwillig in einer App registrieren, über die sie alarmiert werden können
  3. 24/7 zugängliche AEDs: sowohl in der Innenstadt als auch in den Wohnsiedlungen

Ein Highlight war dieses „Freundschaftsarmband“, das Hans vorstellt:

Ersthelfer*innen, die eine Reanimation eingeleitet haben, wollen oft wissen wie es dem Menschen geht, dem sie geholfen haben und Überlebende möglicherweise mit ihren Helfer*innen in Kontakt treten. Dieses Armband mit einmaligem Code erhalten sowohl Helfer*in als auch Patient*in. Nur wenn Patient*in UND Helfer*in online den Code eingeben, können sie miteinander in Kontakt treten.

Als nächster Vortragender des Tages ist Lionel Lamhaut aus Paris dran. Entgegen aller Erwartungen wird Lionel nicht über präklinische ECMO reden – sein Steckenpferd – sondern hat dieses seiner Kollegin Alice Hutin überlassen. Er schließt sich Hans an und startet mit einem Bild der modifizierten Rettungskette, die Charles Deakin letztes Jahr in Zermatt vorgestellt hatte. 

Auch wenn es schwer für uns zu akzeptieren ist, ein besseres Outcome erreichen wir nicht durch neue „Spielzeuge“ sondern vor allem durch eine höhere Laienreanimations- und -defibrillations Rate. In Frankreich sieht man das gleiche Problem wie in den Niederlanden oder auch in Deutschland: oft sind AEDs nur zu den Öffnungszeiten von Geschäften/Behörden/Schulen zugänglich. Zudem wird oft bei der Anschaffung der AEDs nicht an die Folgekosten gedacht. So ist ein Großteil der AEDs in Frankreich nicht einsatzbereit, da keine Pads/Batterien nachgekauft wurden. Bemerkenswert: In Frankreich wurde ein eigenes System etabliert, das sich um die psychische Gesundheit der Laien kümmert, indem ehemalige Ersthelfer*innen aktiv kontaktiert und psychosoziale Unterstützung angeboten werden. Nach Lionels Bericht zahlt sich das Engagement aus: Viele berichten in den ersten paar Tagen nach dem Ereignis von psychischer Belastung, die Inzidenz von posttraumatischen Belastungsstörungen ist nach früher Intervention und gezielter Unterstützung dann aber erfreulich gering.

 

Alice Hutin bringt dann das Thema ECMO wieder auf den Tisch, für präklinische eCPR sind die Pariser ja nun einmal die Pioniere: idealerweise sollte die eCPR innerhalb 60 Minuten nach Kollaps etabliert sein. Leider schafft selbst das Pariser ECMO Team “nur” eine Zeitspanne von 80 Minuten von Kollaps zu ECMO Anschluss und arbeitet hart daran, diese Zeiten weiter zu verbessern – gleichzeitig will man aber auch vermeiden, dass Patienten, die auch ohne hoch invasive eCPR gute Überlebenschancen gehabt hätten „unnötig“ kanüliert werden.

Weil eCPR auf Konferenzen wie dieser mittlerweile fast ein alter Hut ist zieht Alice dann doch noch ein Ass aus dem Ärmel, das bei den Zuhörern für Staunen sorgt: Das Pariser Team hat seine Daten analysiert um herauszufinden, welches Marker für eine gute Prognose bei eCPR sein könnten, d.h. auf Basis welcher Kriterien man seine Entscheidung für oder gegen einen eCPR-Anschluss treffen könnte. Das Ergebnis überrascht: Klassische Messwerte wie pH und Laktat sind als Marker offenbar völlig ungeeignet, tatsächlich sieht das Pariser eCPR-Team erstaunlich viele Überlebende mit sehr gutem Outcome trotz katastrophaler Laborwerte – viel geeigneter scheinen klinisch beobachtbare Lebenszeichen wie spontane Bewegungen oder Schnappatmung als Erkennungszeichen der Patienten, die von einer prolongierten Reanimation mit eCPR profitieren könnten.

Auch in Paris versucht man die Adrenalingabe nach eCPR-Anschluss auf maximal 5 mg zu begrenzen.

Bernd Böttiger war, als Vorstandsvorsitzender des deutschen Rats für Wiederbelebung (GRC), der einzige deutsche Vortragende auf The Big Sick dieses Jahr. Wir haben uns besonders auf seinen Vortrag gefreut, denn wir wussten, dass einige der an PARAMEDIC2 beteiligten Notfallmediziner*innen ebenfalls in Zermatt anwesend waren und hätten zu gerne die Diskussion der Ergebnisse dieser wichtigen Studie gesehen, wir hatten da durchaus noch ein paar Fragen offen… Eventuell erinnert ihr Euch an Mikes offenen Brief an den ERC? Dieser war eine Reaktion auf die Aussagen in Prof. Böttigers Facebook Post vom 13. August 2018 zur PARAMEDIC2 Studie, der in der deutschen Notfallmedizin-Community für Kontroversen gesorgt hatte. Lest ihn am besten selbst.

Stattdessen spricht Böttiger allerdings über sein Herzensprojekt „Kids save lives“,  die Etablierung von Reanimationstrainings für Schulkinder. Wir haben die Fragerunde am Ende des Vortrags genutzt, um Prof. Böttiger dennoch auf seinen damaligen Post und den offenen Brief anzusprechen – wir laden Euch unbedingt ein, Euch von dieser Situation selbst ein Bild zu machen, im Video findet ihr Mikes Fragen und Prof. Böttigers Reaktionen hier. Weil wir uns „nebenbefundlich“ auch über Böttigers Hinweis gewundert haben, dass es Daten gäbe, dass Adrenalin via i.v. Zugang im Vergleich zum i.o.-Zugang zu besseren Outcomes führe, hat Jürgen Gollwitzer die aktuell bekannte Evidenz zu diesem Thema in seinem Blog für uns beleuchtet. Für alle, denen es spontan entfallen war: Die von Prof. Böttiger angesprochene troica-Studie aus 2008 befasst sich übrigens mit Thrombolyse unter CPR und wurde wegen erhöhter Mortalität vorzeitig abgebrochen. Eine Subgruppenanalyse bezogen auf den Zeitpunkt oder die Route der Adrenalingabe enthält die Studie nicht, wobei zum Zeitpunkt der Studiendurchführung (Datenerhebung bis 2004) moderne halbautomatische Systeme zur i.o. Kanülierung wie die ez-io auch noch gar nicht auf dem Markt waren. 

MJ Slabbert wendet sich im Anschluss nach der Kaffeepause der Rolle des Teamleaders zu, dem gerade im präklinischen Umfeld besondere Fähigkeiten abverlangt werden wie beispielsweise das schnelle, situationsgerechte Wechseln zwischen autokratischem und demokratischem Führungsstil. Zur Vorbereitung darauf empfiehlt MJ “mental rehersal”, also Situationen gedanklich durchzuspielen, sich im Voraus zu überlegen wie man in bestimmten, seltenen aber herausfordernden Situationen wie z.B. bei einem traumatischen Herzkreislaufstillstand vorgehen könnte. Tatsächlich gibt es spannende Daten zur Effektivität dieser Technik. Zur Etablierung von closed-loop-Kommunikation schlägt MJ vor, einfach mal dem Teamleader – selbstverständlich nur im Rahmen von Trainingssimulationen – die Augen zu verbinden.

Bevor wir in die Skipause übergehen, fasst John Chatterjee, Oberarzt bei London’s Air Ambulance und Moderator der diesjährigen Konferenz, den Vormittag passend zusammen: “Wir können mit all unseren Spielzeugen am Einsatzort ankommen, aber wenn wir es nicht schaffen als Team zu arbeiten, dann bringt das alles nichts.”

Tag 2 – der Nachmittag

Nachmittags war es an der Zeit, uns mit Trauma zu beschäftigen, also ist es kein großes Wunder, dass der erste Vortragende aus London kommt. 

Mark Wilson ist Neurochirurg und arbeitet seit 2005 für London’s Air Ambulance. Unter anderem ist er auch Mitbegründer der GoodSAM App, einer Ersthelfer-Alarmierungsapp (eine der ersten ihrer Art), die (unseres Wissens nach im Gegensatz zu den bisher in Deutschland verfügbaren Lösungen) auch der Leitstelle erlaubt per Videoschaltung über das Smartphone des Ersthelfenden den Einsatzort und den Patienten zu begutachten. Durch künstliche Intelligenz ist die App mittlerweile sogar in der Lage mit der Kamera den Puls sowie die Atemfrequenz an die Leitstelle zu übermitteln. Die GoodSam App wird laut eigenen Aussagen inzwischen von 100.000 Ersthelfer*innen genutzt und es werden täglich im Schnitt 500 Alarme ausgelöst.

Impact Brain Apnea ist eins der Hauptthemen von Marks Vortrag – dazu sei übrigens auch auf Mikes dasFOAM Artikel verwiesen. Mark betont: Bei SHT Patient*innen wollen wir den ICP möglichst klein halten, wir erinnern uns an die Formel: Cerebral Perfusion Pressure (CPP)= MAP -ICP.  Ein erhöhter ICP wirkt sich direkt negativ auf die Hirndurchblutung aus, weshalb wir uns bewusst sein müssen, welche Probleme und welche unserer Maßnahmen einen erhöhten ICP begünstigen können: Mark nannte beispielhaft zum Beispiel die Jugularvenen-Kompression durch starre Zervikalstützen oder hohen intrathorakalen Druck bei Spannungspneumothorax. Außerdem betont er die Bedeutung von Normokapnie und Normothermie auch in der präklinischen Versorgungsphase des schweren Schädel-Hirn-Traumas. 

Weiter geht’s mit Mike Abernethy, er ist Professor für Notfallmedizin an der University of Wisconsin und berichtet von seinen Erfahrungen als Arzt auf dem Rettungshubschrauber im ländlichen Wisconsin. Er sagt: wenn Bauern zur Erntezeit in die Notaufnahme kommen, dann ist das ein absolutes Alarmsignal, denn wäre er nicht WIRKLICH krank, wäre der Bauer auf seinem Feld beim Ernten, nicht in der Notaufnahme.

Es folgt ein wirklich interessanter Fallbericht, der zeigt wie ehrenamtliche Rescue Squads in den ländlichen Gebieten der USA eine notfallmedizinische Grundversorgung sicherstellen. Meist sind die Mitglieder der ehrenamtlichen Rescue Squads sogar selbst mit den Patient*innen verwandt. Der Hubschrauber bringt erweitere Maßnahmen und Blut an den Einsatzort und erlaubt den raschen Transport in Traumazentren. 

John Chatterjee, in diesem Jahr unser großartiger Moderator, präsentiert uns zuletzt noch drei interaktive Fallbeispiele. Da die Zeit nicht ganz gereicht hat, haben wir die Diskussion um die übrigen Fälle kurzer Hand an die Hotelbar verlagert, wobei der Austausch mit John, der in einem System arbeitet, in dem die präklinische Verfügbarkeit von Blutprodukten und hochinvasiven Techniken wie REBOA oder Clamshell-Thorakotomien selbstverständlich sind und uns Deutschen, bei denen all das – nun, sagen wir mal zumindest nicht selbstverständlich verfügbar ist – hochinteressant war.

Hier findet ihr noch einmal den ersten Tag zum Nachlesen und bald gibt es auch unser Protokoll vom dritten Tag.

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