Na gut, es geht nicht um Höhenkrankheiten. Es geht um kardiale Dekompensation, Furosemid und Azetazolamid, manchen bekannt als Diamox. So richtig orchideeig ist das dann wohl auch nicht.
Kardiale Dekompensation ist sicher einer der häufigsten Diagnosen unserer Patient:Innen in der Notaufnahme. Wie wir alle wissen, jedoch spätestens seit Aurelias Artikel, ist Furosemid nicht das eine Allheilmittel für alles mit dicken Beinen. Im Gegenteil. Aber was können wir tun, wenn die Patient:Innen fertig diagnostiziert sind, einen verifizierten Volumenüberschuss haben und die Initialphase überstanden ist?
Häufig führt die initiale Gabe von Furosemid i.v. zu einer leichten Besserung und vor allen Dingen zu einer erhöhten Diurese. Genau so oft bleibt es aber dann bei einer persistierenden Überwässerung beziehungsweise es wird trotz Therapie nicht wirklich besser. Viele Patient:Innen werden mit ähnlichem Ausgangsgewicht wieder aus dem Krankenhaus entlassen, eine sichere beziehungsweise längerfristige Senkung des Gewichts ist oft nicht möglich. Eine Alternative ist die sequentielle Nephronblockade, die relativ aggressiv eine forcierte Diurese ermöglicht. Die Kombination aus Furosemid und Xipamid ist der Klassiker, aber sicher etwas für die wirklich schweren Fälle. Eine Alternative dazu haben Kollegen aus Belgien ausprobiert und neben Furosemid das Ganze um Acetazolamid ergänzt.
Eine neuer Pfeil im Köcher?
Auf dem letzten Kongress der ESC wurde jetzt der ADVOR Trial vorgestellt. Die Kollegen haben relativ pragmatisch ihre Patient:Innen in eine Gruppe mit und ohne Acetazolamid (verblindet, randomisiert) eingeteilt und sich angeschaut, wie sich stationäre Aufenthaltsdauer, Entlassgewicht und ähnliche Endpunkte verhalten. Rund 500 Patient:Innen wurden in 2 Gruppen randomisiert, begleitend hat man sie noch nach Pumpfunktion (EF >/< 40%) stratifiziert.
Studiendesign
Um das im Alltag aber umzusetzen und/oder die Ergebnisse einschätzen zu können, sollte das genaue Studiendesign genauer unter die Lupe genommen werden: es wurden Patient:Innen mit gesicherter kardialer Dekompensation und Volumenüberladung eingeschlossen. Ausgeschlossen wurden Patient:Innen mit terminaler Niereninsuffizienz sowie verschiedenen Begleitmedikamenten - die Einnahme eines SGLT2 Hemmers war nicht gestattet. Die basale Furosemid Gabe bestand aus einer Einzeldosis am Randomisierungstag gefolgt von zweimaliger Dosis an den Folgetagen. Je nach Randomisierung wurde dies um Acetazolamid 500 mg einmal täglich ergänzt. Eine weitere Stratifizierung erfolgte nach der Pumpfunktion, hier war der Cut Off 40% .
Volumenüberladung
Wie wir schon öfters dargestellt haben, ist eine kardiale Dekompensation ohne Nachweis einer Volumenüberladung nicht sinnvoll durch Fusosemid mit zu behandeln, daher musste eine Volumenretention erst nachgewiesen werden. Puh, endlich eine Runde POCUS: die Überwässerung wurde über Ultraschall beziehungsweise die klinische Diagnose festgestellt.Überwässerung galt als bewiesen bei Beinödemen, Pleuraerguss oder Aszites. Dies wurde sogar quantitativ bewertet, Ödeme ergaben 4 Punkte, Pleuraerguss oder Aszites ergaben je 3 Punkte, so dass maximal 10 Punkte erreicht werden konnte. Primärer Endpunkt waren die Rekompensation im Sinne der Abwesenheit der vorher festgelegten Zeichen der Volumenüberladung, alternativ keine Notwendigkeit der Therapieeskalation. Sekundäre Endpunkte waren Tod oder Wiederaufnahme ins Krankenhaus innerhalb von 3 Monaten. Diagnosesicherung der Herzinsuffizienz erfolgte über die Bestimmung von BNP: BNP grösser 250 oder NT proBNP grösser 1000 *insert random einheit here* galten als Beweisend für eine Herzinsuffizienz.
Ergebnisse
In der Verum-Gruppe zeigte sich eine deutlich höhere Quote an Rekompensation: Acetazolamid 42,2% vs. Placebo 30,5%. Auch in der Quote der sekundären Endpunkte zeigt sich ein kleiner Vorteil für Acetazolamid (29,7% gegenüber Placebo (27,8%), allerdings nicht statistisch signifikant. Ein wichtiger, patientenorientierter outcome ist die Dauer des Aufenthalts im Krankenhaus. Dieser konnte mit Acetazolamid um gut einen Tag gesenkt werden: von 9,9 Tagen in der Placebo Gruppe auf 8,8 Tage in der Interventionsgruppe. Ein weiteres Ergebnis war die erhöhte Urinproduktionin der Acetazolamid-Gruppe, aber das ist wohl eher ein Ergebnis für die Tribüne. Erstens ist nicht anders zu erwarten, dass diese Patient:Innen mehr ausscheiden, auf der anderen Seite wissen wir, dass die reine Urinproduktion per se hier sicher noch kein beweisender Hinweis für eine Verbesserung der Gesamtsituation ist.
Ist das also schon ein Interventionsansatz ready for Prime Time?
In der Therapie der kardialen Dekompensation ist die Ergänzung von Azetazolamid sicher ein guter Ansatz für Patient:Innen zwischen “wird mit Furosemid schon gut” und der aggressiven sequentiellen Nephron-Blockade. Allerdings ist bei eingeschränktem Kriterien für die Auswahl der Patient:Innen dies sicher nicht für alle Menschen (schon) übertragbar. Hier müssen wir sicher noch auf weitere Daten warten, insbesondere da viele unserer Patient:Innen SGLT2-Inhibitoren bekommen. Ein weiterer, berechtigter Kritikpunkt an der Studie ist, dass primär klassisch weisse/kaukasische Patient:Innen eingeschlossen wurden. Es ist daher nicht ausgeschlossen, dass das Ergebnis in anderen Gegenden der Erde eventuell ein anderes gewesen wäre. Zuletzt ist die Dosierung des Furosemid auch angreifbar, hier wäre im normalen Alltag noch durchaus eine Eskalation denkbar gewesen.
Zusammenfassung:
- Azetazolamid ist bei kardialer Dekompensation mit gesicherter Volumenüberladung eine gute Therapieoption in Ergänzung zu Furosemid
- Einschränkungen bei Therapie mit SGLT2-Inhibtoren und schwerer Niereninsuffizienz
- Eher nix für das NFZ sondern für Station.
Der Artikel darf im Sinne von #FOAMed ausdrücklich gerne studiert und zitiert, geteilt und verteilt, ausgedruckt und ausgelegt, geknickt und verschickt werden.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.
Literatur:
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2203094
1. Acetazolamid iv ist zur Zeit nur über die Auslandsapotheke zu beschaffen
2. Die Studie hat nur getestet ob Furosemid allein oder Furosemid + Etwas wirksamer ist???-> sinnvoller wäre ja wohl eine Testung gegen andere Diuretika gewesen, insbesondere Spironolacton bei Herzinsuffizienz.
3. Was ist an Thiaziden auszusetzten? Die Dosis macht die Wirkung…..
4. Acetazolamid iv kann bei akutem Nierenversagen mit nicht ausreichender Wasserdiurese (trotz max. Nephronblockade) diese manchmal wieder soweit verbessern, dass eine Hämofiltration nicht nötig wird - dies sehe ich als sinnvolles Einsatzgebiet.