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IntensivmedizinKlinik

Spickzettel Sedierung auf ICU

Sedierung und Analgesie sind das tägliche Brot von all jenen von uns, die intensivmedizinisch tätig sind.

Die aktuell wichtigste Leitlinie hierzu ist die DAS-Leitlinie in der aktuellen Version aus 2015.

Für unsere ICU´s habe ich die wichtigsten zum Einsatz kommenden Medika auf einer Seite zusammengefasst.

Zusammenfassung der für mich wichtigsten Punkte:

  1. Analgesie geht vor Sedierung. Nur ein adäquat analgesierter Patient ist gut führbar und erlebt den nötigen Patientenkomfort. Zur Analgesie stehen primär Opiate sowie Ketamin zur Verfügung. Diese werden je nach Erfordernis und Krankheitsbild durch NSAR / NSIAD ergänzt.
  2. Die sedierende Komponente wird so gewählt, dass ein Patient bei laufender adäquater Analgesie den vorgesehenen Sedierungsgrad (RAAS Skala) erreicht. Zur Verfügung stehen primär: Propofol (bis max. 5-7 Tage; CAVE: PRIS Propofol- Infusionssyndrom), Benzodiazepine, α2-Agonisten. Die sedierende Wirkung von Sufentanil oder Ketamin kann zusätzlich synergistisch genutzt werden. Der Einsatz von voilatilen Substanzen (z.B. Sevofluran) mit speziellen Applikationssystemen (z.B. Anaconda®) hat sich bewährt, ist aber nicht weit verbreitet.
  3. Um im Umgang mit den verwendeten Medikamenten sicher zu sein muss man den Range kennen in dem sein eingesetzt werden dürfen/sollten. Im Klartext: Du solltest bei jeder Motorspritze (Perfusor®) wissen mit wie vielen ml/h diese Spritze minimal bzw. maximal in der jeweils verwendeten Konzentration laufen darf (adaptiert auf das Patientengewicht).
  4. Spezielle Situationen erfordern ein jeweils angepasstes Vorgehen: Sehr kurz auf den Punkt gebracht:
    1. Manie, Halluzinationen => Neuroleptikum
    2. Gestörter Tag/Nachtrhythmus => Melatonin
    3. Angstzustände => Benzodiazepin
    4. Vegetative Reaktionen und Stress => α2-Agonisten

Zum sicheren Einsatz der Medikamente habe ich die gängigsten Medika in einer Tabelle zusammengefasst.

Angeführt ist jeweils:

  • das Medikament
  • die Konzentration der Zubereitung
    • wieviel Substanz pro 50 ml (1 Standard Perfusor-Spritze)
    • wieviel Substanz pro 1 ml
  • der übliche Dosierungsbereich bezogen auf das Körpergewicht
  • die sich daraus ergebende Laufrate in ml/h für 50 kg KG; 70 kg KG; 100 kg KG
  • Die Farbcodes der Medika entsprechen, wo möglich, der DIVI Empfehlung

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Prähospital

Leitlinie – prähospitale Notfallnarkose beim Erwachsenen

Bereits 2015 wurde erstmals eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) zur prähospitalen Notfallnarkose veröffentlicht (Download vie AWMF).

Die zentralen Empfehlungen:

  • Kritisches Hinterfragen der Indikation zur prähospitalen Notfallnarkose
  • Standardisiertes Vorgehen bei der RSI mit standartisiertem Equipment und Medikation, in-line-Stabilisierung (wenn nötig) und Kapnographie
  • Prä-Oxygenierung mittels Sauerstoffmaske oder NIV-Beatmung
  • Mindest-Monitoring: EKG, automatische RR-Messung, Pulsoxymetrie, Kapnographie
  • Wenn möglich zwei gut laufende venöse Zugänge

Indikationen für die prehospitale Notfallnarkose sind u.a.:

  • Respiratorische Insuffizienz (Hypoxie oder Hyper/Hypokapnie) plus Kontraindikation für oder Versagen von nichtinvasiver Beatmung (NIV).
  • Bewusstseinsminderung / neurologisches Defizit mit Aspirationsrisiko
  • Polytrauma mit hämodynamischer Instabilität oder Hypoxie oder V.a. schweres SHT mit GCS <9.

Die Ziele der prähospitalen Notfallnarkose sind:

  • Amnesie
  • Anxiolyse
  • Stress-Reduktion
  • Analgesie
  • Effektive Atemwegssicherung
  • Reduktion in Sauerstoffverbrauch
  • Organ-Protektion bzw. Prävention von sekundären myokardialen oder cerebralen Schäden

Viel Wert legt die Leitlinie auf Vorbereitung, Team-Kommunikation und Team-Managment.

Vor dem Beginn der tatsächlichen RSI stehen die Indikationsstellung und Teamkommunikation. Parallel zur Präoxygenierung werden optimale Lagerung ebenso vorbereitet wie die Medikamente, alternative Atemwegsdevices und Monitoring, Kapnographie sowie die zwei IV-Zugänge. Eine definitive „RSI-Checkliste“ wie in einigen anderen Systemen existiert aktuell noch nicht (Beispiele: Sydney HEMS oder EMcrit).

Im Worst-Case Fall einer „CVCI“ (Cannot Ventilate / Cannot Intubate) Situation empfiehlt die Leitlinie eine „Vorwärtsstrategie“, da die Option des „Aufwachens“ und der Rückkehr zur Spontanatmung prähospital meist eine theoretische und nicht praktikable Option ist.

Persönlich gefiel mir die mutige Einteilung von Notfallpatienten in verschiedene Kategorien und entsprechende Empfehlungen. Als Notärzte behandeln wir so viele verschiedene Notfallpatienten, dass ein „On Size Fits All“ Konzept eher schwierig zu finden sein wird (mit der Ausnahme des Zauber-Medikaments Ketamin) ;-).

Hier ein Auszug der Empfehlungen (bei Hypotension wird zusätzlich die Boli-weise Gabe von Noradrenalin (10yg) empfohlen). CAVE: Die Ketamin-Dosierung sind auf S-Ketamin bezogen.

Polytrauma

 

Analgosedierung bis Rettung erfolgt, z.b. bei Einklemmung (wenn nötig):
Midazolam 3mg + S-Ketamin 25mg (alle 10min erneuter Bolus von 10mg wenn benötigt)

Narkoseeinleitung:
Midazolam 7mg ODER Propofol 100mg ODER Thiopental 200mg
+ S-Ketamin 100mg ODER Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 100mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ S-Ketamin 20mg (alle 20 min) OR Fentanyl 0,15mg (alle 20 min)
+ Rocuronium 20mg (alle 20min)

Isoliertes Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, intrakranielle Blutung

Narkoseeinleitung:
Thiopental 300mg ODER Propofol 140mg
+ Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg ODER S-Ketamin 100mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 70mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,15mg (alle 20 min)

Hochrisiko-Patienten (2 verschieden Fallkonstellationen)

1.) Hypertensives Lungenödem, Hypoxie, NIV-Versagen

Narkoseeinleitung:
Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg iv
+ Etomidate 20mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 70mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,1mg (alle20 min)

2.) Kardiogener Schock, Hypotension, Hypoxie

Narkoseeinleitung:
Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg iv
+ Midazolam 7mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 70mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,1mg (alle 20 min)

Respiratorische Insuffizienz

Version 1:

Narkoseeinleitung:
Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg iv
+ Propofol 110-160mg ODER Etomidate 20mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 100mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,15mg (alle 20 min)

Version 2:

Narkoseeinleitung:
S-Ketamin 35-100mg
+ Midazolam 7mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholine 100mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ S-Ketamin 20mg (alle 20 mins)

Meine persönliche Meinung: Ich finde es eine sehr positive Entwicklung, dass hier erstmals eine Leitlinie zur Thematik veröffentlicht wurde. Die Medikamente werden sinnvoll diskutiert und abseits von alten Dogmen („Ketamin nur bei Trauma“…) sinnvoll empfohlen. Die Team-Kommunikations-Aspekte (sowohl prä- intra- als auch post-RSI) sind toll und für die reale Arbeit im Team wirklich wichtig. Vielleicht wird die nächste Auflage der Leitlinie noch etwas mehr Fokus auf Checklisten und Videolaryngoskopie setzen? Ich bin gespannt.

UPDATE 05.01.2017: Kollege Unger hat auf seinem Blog eine tolle Visualisierung zu der Guideline erstellt.

 

KlinikPrähospital

LoL – Torsades de pointes

Auf dem Klo… da hat man Zeit. Warum nicht diese Zeit für Fortbildung nutzen?
Das Konzept hinter „Learning on the Loo“ oder „LOL“ ist es einzelne notfallmedizinische Themen auf einer A4-Seite zusammenzufassen. Diese Seite platziert man dann einfach auf in gut lesbarer Entfernung von der Toilette an der Tür.
Diesmal geht es um die Torsades de pointes Tachykardie, basierend auf den 2014er Guidelines on Pulmonary embolism von der European Society of Cardiology (ESC).
lol
KlinikPrähospital

LoL – Lungenembolie

Auf dem Klo… da hat man Zeit. Warum nicht diese Zeit für Fortbildung nutzen?
Das Konzept hinter „Learning on the Loo“ oder „LOL“ ist es einzelne notfallmedizinische Themen auf einer A4-Seite zusammenzufassen. Diese Seite platziert man dann einfach auf in gut lesbarer Entfernung von der Toilette an der Tür.
Diesmal geht es um die Lungenembolie.
Quellen:

 

lol