Neues zur Wirbelsäulen-Immobilisation

Das Thema präklinische Wirbelsäulen-Immobilisation wird gerade in Deutschland heiß und oftmals emotional diskutiert. Um die aktuelle Evidenz dabei im Blick zu behalten möchten wir Euch die neue dänische Leitlinie zum Thema (die endlich auf Englisch erschienen ist) vorstellen:

Die Dänische Leitlinie (vorab bereits von Marcus Rudolph in “Der Notarzt” thematisiert) stützt ihre Einschätzung, dass eine Neubewertung der Evidenz und neue Empfehlungen überfällig sind, primär auf zwei Studien:

1. Die retrospektive Analyse von Hauswald et al (bereits 1998!) verglich über einen Zeitraum von 5 Jahren Patienten mit stumpfen Wirbelsäulenverletzungen, die direkt vom Unfallort in eine von zwei Kliniken (120 Pt. in Malaysia komplett ohne präklinische Immobilisation und 334 Pt. in New Mexico, USA, mit Immobilisation) transportiert wurden. Im Ergebnis zeigten sich weniger neurologische Komplikationen bei den Patienten in Malaysia, die keine Immobilisation erhalten hatten - die Autoren folgerten, dass Immobilisation wenig oder gar keinen Effekt auf das neurologische Outcome hat.
   (Anm.: Zum gleichen Schluss kommt auch dieses interessante Paper von 2017).
2. Die retrospektive Analyse von Haut et al aus 2010 zur Immobilisation bei über 45.000 Patienten mit penetrierendem WS-Trauma stellte fest, dass die Sterblichkeit bei den Patienten mit Immobilisation im von ihnen untersuchten Kollektiv doppelt so hoch war. Sie folgerten eine NNT von 1032 für den Benefit eines einzelnen Patienten, die einer Number needed to harm von nur 66 gegenüberstand. In der Folge wurde die Empfehlung zur routinemäßigen Immobilisation bei penetrierenden Verletzungen aus den gängigen Trauma-Kursformaten (z.B. ATLS, ITLS und PHTLS) gestrichen.

Zu den weiteren diskutierten Komplikationen der Wirbelsäulenimmobilisation zählen:

• Schmerzen und Druckulcera, Agitation, Dysphagie und Noncompliance (z.B. Hewitt 1994, Kwan 2005, Powers 2006, Houghton 2009, Walker 2012, Leonard 2012, Bruijns 2013)
• Hirndruckerhöhung durch Behinderung des cerebralvenösen Abflusses (z.B. Kolb 1999, Hunt 2001, Mobbs 2002, Lemyze 2010)
• längere Verweildauer an der Einsatzstelle mit Risiko sekundärer neurologischer Schäden (z.B. Tator 1991)
• erschwerte Atemwegssicherung und Einschränkung der Atemmechanik (z.B. Heath 1994, Totten 1999, Goutcher 2005, Kwan 2005, Thiboutot 2009)
• Dislokationsrisiko von Frakturen insbesondere bei geriatrischen Patienten (z.B. Papadopulos 1999)
• Risiko schwerwiegender neurologischer Verschlechterung bei Patienten mit M. Bechterew / ankylosierender Spondylitis (z.B. Podolsky 1983, z.B. Thumbikat 2007, Clarke 2010)
• verlängerte Verweildauer in der Notaufnahme und längere Krankenhausverweildauer
• erschwerte klinische Untersuchungsmöglichkeiten, verfälschte Ergebnisse der klinischen Untersuchung und vermehrte Strahlenbelastung durch zusätzliche radiologische Diagnostik (z.B. March 2002, Leonard 2012)
• Erhöhte Instabilität bestimmter HWS-Verletzungen durch starre Zervikalstützen (z.B. Galim 2010)

Charmant an der dänischen Leitlinie ist, dass sie konkrete klinische Fragen stellt und klar beantwortet, anstatt sich in theoretischen Überlegungen zu verlieren.

Zusammenfassend kommt die dänische Leitlinie zu fünf zentralen Empfehlungen:

1. Erwachsene Traumapatienten sollten NICHT mit einer starren Zervikalstütze immobilisiert werden (sehr geringe Evidenz, schwache Empfehlung). Stattdessen wird die manuelle in-line Stabilisierung durch einen Helfer bzw. im Verlauf mit Headblocks oder der Vakuummatratze (ggf. mit zusätzlicher Polsterung) empfohlen.
2. Erwachsene Traumapatienten sollten NICHT auf einem Spineboard immobilisiert werden, außer es handelt sich um zeitkritische, ABCDE-instabile Patienten, bei denen andere Immobilisationsmaßnahmen zeitaufwendiger wären (sehr geringe Evidenz, schwache Empfehlung).
3. Erwachsene, ABCDE-stabile Patienten mit neurologischen Ausfällen oder Schmerzen im Bereich der knöchernen Wirbelsäule bei der klinischen Untersuchung sollten auf einer Vakuummatratze immobilisiert werden (sehr geringe Evidenz, schwache Empfehlung).
4. Erwachsene Traumapatienten mit isolierter penetrierender Verletzung sollten NICHT immobilisiert werden (moderate Evidenz, starke Empfehlung).
5. Das in der Leitlinie vorgestellte Triage-Tool soll zur Entscheidung über eine notwendige Immobilisation herangezogen werden (keine Evidenz, good clinical practice):

Im Volltext der Leitlinie finden sich noch einige andere, gerade aus der deutschen Perspektive hochinteressante Passagen:

• Bewusstseinsklare, ABCDE-stabile Patienten stabilisieren ihre Wirbelsäule intuitiv selbst und nehmen automatisch die für sie schonendste Haltung ein, ein Verzicht auf Immobilisationsmaßnahmen scheint dabei keine negativen Auswirkungen zu haben (Benger, Rogers, Tatum). Die norwegische Leitlinie verweist im Gegensatz zur dänischen an dieser Stelle auch explizit noch einmal darauf, dass die schonendste technische Rettung darin besteht, den Patienten dazu zu ermutigen, sich nach Möglichkeit selbst zu befreien und auf die Trage zu legen (Orledge, Shafer, Dixon).
• Es wird empfohlen, dass Patienten mit “ablenkenden Verletzungen” und GCS 15 wie alle anderen bewusstseinsklaren Patienten behandelt werden, weil sogenannte “ablenkende Verletzungen” nicht die Sensitivität der klinischen HWS-Untersuchung mindern. (siehe auch: Konstantinidis, Dahlquist, Khan, Cason)
• Bei der Beurteilung von Schmerzen wird insbesondere die Beurteilung des Gesichtsausdrucks als Marker für Schmerzen höher priorisiert, als die direkte Frage nach Schmerzen
• Insgesamt unterstützt die Arbeitsgruppe ein Konzept des “minimal handling”, bei zeitkritischen Verletzungen oder instabilen Patienten dürfen Maßnahmen zur Immobilisation andere lebensrettende Maßnahmen oder den Transport jedoch nicht verzögern oder behindern.
• Es gibt keine standardisierte Empfehlung zur Durchführung der zeitkritischen schnellen Immobilisation. Stattdessen betonen die Autoren, dass die Entscheidung ob und wenn ja welche Immobilisationsmaßnahmen durchgeführt werden von zahlreichen individuellen Faktoren abhängt, beispielsweise der unmittelbaren Verfügbarkeit von Immobilisations- und Transportmaterialien. Dementsprechend kann eine schnelle Immobilisation je nach Einzelsituation und Einschätzung des Fachpersonals vor Ort mit Vakuummatratze, Spineboard, Schaufeltrage, nur der RD-Fahrtrage oder einer manuellen in-line Stabilisierung erfolgen.
• Beim Transport von bewusstlosen Patienten mit ungesichertem Atemweg soll die laterale Traumaposition (LTP) oder die HAINES-Position (beides sind modifizierte stabile Seitenlagen, siehe auch die Veröffentlichungen der norwegischen Arbeitsgruppen zum Thema) genutzt werden. Einerseits überwiegt beim bewusstlosen Patienten mit ungesichertem Atemweg die vitale Bedrohung durch Aspiration das Risiko einer sekundären Rückenmarksschädigung, andererseits haben Studien zu den beiden Positionen gezeigt, dass sie bei instabilen Wirbelsäulenverletzungen nicht mehr Bewegung generieren als das allgemein akzeptierte achsengerechte Log-roll-Manöver.
• Das Log-roll-Manöver soll nur in Situationen durchgeführt werden, in denen es eine unmittelbare therapeutische Konsequenz hat, beispielsweise wenn Traumapatienten in Bauchlage aufgefunden werden und zur Lagerung auf ein Transportmittel gedreht werden müssen. Es gibt Hinweise darauf, dass das klassische Log-roll Manöver anderen vergleichbaren Manövern (straddle lift and slide (Video), 6+ lift and slide (Video), Schaufeltrage) hinsichtlich der Manipulation bei instabilen Wirbelsäulenverletzungen unterlegen ist (Conrad 2012)

It’s the only proper use!😜
Or dog toys pic.twitter.com/GUQXsvmug4

— Keating Team 🤙🏼💙 (@keatingteam1) April 3, 2019

Was sagen die deutschen Leitlinien?

Die Leitlinien-Empfehlungen auf nationaler Basis sind bislang weiterhin dünn: Lediglich die Langfassung der S3-Leitlinie Polytrauma von 2016 geht mit vorsichtiger Zurückhaltung auf das Thema ein, so heißt es dort:

• Bezogen auf die Indikationsstellung: “Um die Diagnosestellung einer Wirbelsäulenverletzung und die Indikationsstellung zur präklinischen Immobilisation der Wirbelsäule zu vereinfachen (…), sind von mehreren Gruppen klinische Entscheidungsregeln erarbeitet worden. (…) So formuliert die NEXUS-Studie fünf Kriterien, bei deren Fehlen eine Verletzung der Halswirbelsäule unwahrscheinlich ist (…). Eine weitere Studie, die sich auf polytraumatisierte Patienten mit potentieller HWS-Verletzung konzentriert, kommt zu ähnlichen Prädiktoren, sodass eine Generalisierung der NEXUS-Kriterien gerechtfertigt und, aus unserer Sicht, auch auf die Brust- und Lendenwirbelsäule übertragbar erscheint. Bandiera et al. und Stiell et al. konnten (…) nachweisen, dass bei Anwendung der Canadian C-Spine Rule bei bewusstseinsklaren Patienten klinisch signifikante Verletzungen mit einer Sensitivität von 100 % demaskiert werden können”
• Bezogen auf die technische Rettung: “Die Halswirbelsäule soll bei der schnellen und schonenden Rettung vor der eigentlichen technischen Rettung immobilisiert werden” und “Im Bereich der Halswirbelsäule sollte die Immobilisierung durch eine Zervikalstütze erfolgen, auch wenn dieses Vorgehen (…) durch die Literatur bisher nicht belegt ist”
• Bezogen auf die Immobilisation selbst: “Als erste präklinische Maßnahme für einen Unfallverletzten sollte die Immobilisierung der HWS manuell oder mit einer Zervikalstütze erfolgen, auch wenn es hierzu keinen hohen Evidenzlevel gibt. Dabei erfolgt die Rücknahme der HWS in die Neutralposition. Kommt es dabei zu Schmerzen oder zur Zunahme eines neurologischen Defizits ist eine Rückführung in die Neutralstellung nicht durchzuführen. Die Neutralstellung der Halswirbelsäule ist bei Erwachsenen in Rückenlage nur mit einer Unterfütterung des Kopfes zu erreichen. Bei der alleinigen Immobilisation der Halswirbelsäule durch eine Zervikalstütze verbleibt eine Restbeweglichkeit. Die Ruhigstellung der Halswirbelsäule kann durch Lagerung auf der Vakuummatratze zusätzlich erhöht werden. Dies erzielt die derzeit effektivste Immobilisation auch der gesamten Wirbelsäule. (Anm.: Zum Vergleich Spineboard vs. Vakuummatratze siehe auch Prasarn 2017). Dabei wird durch Einbeziehen des Kopfes mit hohen Kissen oder Gurten die mögliche Restbewegung der HWS weiter eingeschränkt. Bisher liegt keine randomisierte Studie vor, die einen positiven Effekt der Immobilisierung der Wirbelsäule beweist. Andere Hilfsmittel wie die Schaufeltrage können die Wirbelsäule nur eingeschränkt immobilisieren. Beim Vorliegen eines Schädel-Hirn-Traumas und des Verdachts auf eine Halswirbelsäulenverletzung sollte abgewogen werden, ob eine starre Zervikalstütze angelegt wird (…). Eine alternative Immobilisierungsmethode ist die Fixierung des Patienten in der Vakuummatratze mit Oberkörperhochlagerung und zusätzlicher Fixierung des Kopfes ohne Anlage einer Zervikalstütze.”
• Bezogen auf Kinder: “HWS-Verletzungen können bei wachen und klinisch beurteilbaren Kindern ohne radiologische Untersuchung ausgeschlossen werden. Hierfür müssen sämtliche NEXUS-Kriterien und die Canadian C-Spine-Rule (CCR) ohne pathologischen Befund sein (…). Wichtig für die Anwendung der NEXUS-Kriterien und der CCR ist jedoch eine ausreichende sprachliche und kognitive Entwicklung.”

Der Blick über den Tellerrand zeigt, dass neben der oben diskutierten neuen dänischen Leitlinie (2019) auch andere neuere Publikationen, wie beispielsweise der Literatur-Review von Phaily et al (2018), das Konsensus-Statement des UK Royal College of Surgeons (2013), die norwegische Leitlinie (2017) sowie die Statements der gängigen Trauma-Kursformate ATLS® (2017), ITLS® (2019) und PHTLS® (2015) der präklinischen Immobilisation - insbesondere mit harten Zervikalstützen (z.B. Stifneck®) - zunehmend kritisch gegenüberstehen. Lesenswert ist auch diese Publikation von Uzun et al (2020), in der die Effektivität einer Immobilisation ohne Zervikalstütze bestätigt werden konnte.

In jedem Fall sollte präklinisch tätiges Personal die Entscheidung für oder gegen Immobilisationsmaßnahmen konkret begründen können und entsprechend dokumentieren.

Nachträge zu neueren Veröffentlichungen:

• Lesenswert ist auch diese Publikation aus 2021 (Delaney et al), die feststellt, dass Druckschmerzhaftigkeit im Bereich der HWS auch bei Nicht-Traumapatienten häufig festgestellt werden kann - böse Zungen könnten behaupten “jeder hat Druckschmerz über der WS, wenn man nur fest genug drückt”.