Dies ist eine Fortsetzung der kritischen Auseinandersetzung mit der S1- Leitlinie zum Prähospitalen Atemwegsmanagement. Den erste Teil findet Ihr hier auf DasFOAM.

Für ein erfolgreiches Atemwegsmanagement sind Fachkompetenz und zeitnah Entscheidungen sowie technische Fertigkeiten erforderlich. In diesem Post will ich die Empfehlungen der S1 Leitlinie hervorheben, die ein Augenmerk auf die Indikationsstellung zur Atemwegssicherung legen und das Teamtraining unterstützen. Des Weiteren gehe ich auf den Algorithmus und spezielle Techniken zum erweitertem Atemwegsmanagement ein.

Der Algorithmus stellt drei Fragen:

• Muss ich invasiv tätig werden? ( Oder reicht Sauerstoff und ggf. NIV?)

• Muss ich Narkose machen?

• Kann ich diesen Patienten/diese Patientin intubieren?

Der entscheidende Satz, der diese Fragen beantwortet lautet:

„Die Entscheidungsfindung zur Atemwegssicherung bewegt sich im Spannungsfeld zwischen „geringer Erfahrung, möglicherweise schwierigem Atemweg und geringer Transportzeit bis zum nächsten geeigneten Krankenhaus“ mit einer Entscheidung eher für eine – ggf. unterstützte – Spontanatmung bei ausreichender Oxygenierung und Ventilation, und „hohe Erfahrung, einfacher Atemweg und langer Transportweg ins nächste geeignete Krankenhaus“ mit einer Entscheidung eher hin zu einer invasiven Atemwegssicherung statt – stets unter sorgfältiger Würdigung des Einzelfalls.

Also:

Je weniger Kompetenz, desto geringere Invasivität, je schwieriger der Atemweg, desto geringer die Invasivität, je schneller Hilfe erreichbar, desto geringere Invasivität.

Das Problem ist nur: Der Notarzt/ die Notärztin ist schon die letzte Wiese, man trägt präklinisch die Verantwortung. Es wird schwierig, sich hinter der fehlenden Kompetenz zu verstecken. Ein „A-Problem“ ist ein „A-Problem“ und steht oben auf der Liste, der zu behandelnden Symptome in der Notfallmedizin. Präklinisch gibt es keinen Weg zurück. Aus diesem Grunde werden ja auch 100 nachgewiesene Endotracheale Intubationen in der Leitlinie empfohlen.

„Auf Grund der schwierigen prähospitalen Bedingungen soll immer zunächst eine kritische Überprüfung der Indikationsstellung zur invasiven Atemwegssicherung stattfinden.“

Empfehlung:

Die Dringlichkeit einer Sicherung der Atemwege in der Notfallmedizin soll in Abhängigkeit von der individuellen Diagnose in zwei Kategorien unterteilt werden: sofortige und dringliche Intervention.

Als Indikationen werden aufgeführt:

• Kreislaufstillstand

• Respiratorische Insuffizienz unterschiedlicher Genese

• Bewusstseinsstörungen

• Polytraumatisierte bzw. schwer schädelhirntraumatisierten Patienten

• Hohe Aspirationsgefahr

Daran kann man sich ja im Zweifelsfall orientieren.

Zur Differenzierung der Dringlichkeit wird unterschieden zwischen

  • Anhaltenden Atemstillstand ( sofortige Atemwegssicherung und Beatmung )

•  Patienten mit starker Atemnot oder Bewusstseinsverlust (dringliche Therapie)

Man sollte sich in jedem Falle bewusst sein, das die Rückkehr zur Spontanatmung im präklinischen Setting in der Regel nicht möglich und auch im Algorithmus der S1 Leitlinie nicht vorgesehen ist.

Es gibt nur den Vorwärtsgang mit verschiedenen Gängen.

Zum Anfahren wird unter Anderem das Konzept der „delayed sequence intubation“ wie folgt vorgestellt:

• Präoxygenierung mit Analgosedierung

• Optimierung mittels NIV bei spontanatmendem Patienten

• Unterstützung durch apnoeische Oxygenierung

• Einleitung der Notfallnarkose mit Muskelrelaxantien und die parallele Atemwegssicherung unter Oberköperhochlagerung und Lagerung des Kopfes in „Schnüffelposition“

Mit diesen Maßnahmen lässt sich das Apnoetoleranzintervall bis zum Beginn einer Desaturierung verlängern und insgesamt die Häufigkeit von Desaturierungen während der Atemwegssicherung reduzieren.

Diese Methode wird in der anglo-amerikanischen Notfallmediziner- Scene mit einer leichten Ketamin- Narkose in Spontanatmung zum Start der Narkoseeinleitung unter Atemunterstützung und gleichzeitiger high-flow Nasenbrille (oder durch Wendeltuben) durchgeführt. Der Vorteil soll in der kreislaufschonenderen Einleitung und der längeren Apnoetoleranz liegen.

Bedauerlicherweise steht diese Konzept in gewisser Konkurenz mit einer anderen Empfehlung dieser Leitlinie zum Verzicht auf die Maskenbeatmung bei der RSI eines initial noch spontan atmenden Patienten. Soll man also „delayed“ oder „rapid“ an die Sache rangehen?

Jetzt spätestens muss man den nächsten Gang einlegen:

Tubus oder Larynxmaske?

Als „Goldstandard“ gilt der Tubus und müsste dem zur Folge im Algorithmus vor der LMA kommen. Der Algorithmus hilft aber nicht mit einer Präferenz weiter. Die Entscheidung liegt bei/m (der) AnwenderIn.

Kann ich das oder kann ich das nicht?

Zwei Versuche sind pro Methode erlaubt, dann kann man auf die andere Methode wechseln und immer wieder mit der Maske beatmen.

Was aber wird empfohlen, wenn man den Patienten unter keinen Umständen oxigenieren kann?

Die Empfehlungen zur Notfallkoniotomie enthalten keine Festlegung auf die Technik und keine Empfehlung für die zeitgerechte Indikationsstellung.

Wann soll ich jetzt bitte einen chirurgischen Atemweg etablieren? Wenn der Patient hypoxisch wird? Wenn er bradykard wird? Wenn er reanimationspflichtig wird? Die Leitlinie stellt sehr richtig fest, daß die Studienlage schwierig ist. Die S1 Leitline enthält sich dann einer weiteren konkreten Empfehlung für das Vorgehen.

Es gibt aber andere Algorithmen, die sich deutlich mehr trauen und klare Handlungsanweisung formulieren. So ist es z.B. deutlich besser beim Vortex-approach dargestellt. Beim Vortex wird empfohlen, zum chirurgischen Atemweg überzugehen, wenn man nach dreimaliger Anwendung von jeweils Maskenventilation, Larynxmaske und ETI keine alveoläre Oxigenierung (entspricht dem Nachweis von endexpiratorischem Kohendioxid) etablieren konnte. Und zwar auch, wenn noch keine Hypoxie eingetreten ist. Lohnt sich einmal zu lesen.

Der Vollständigkeit halber, gebe ich die Technik- Empfehlungen zur Notfallkoniotomie hiermit weiter:

• „Catheter-over-needle technique„: Hierbei erfolgt die Kanülierung des Atemweges analog der Anlage einer Venenverweilkanüle. Auf einem Stahlmandrin ist eine Kanüle mit einem Innendurchmesser zwischen 1,5 – 6,0 mm aufgezogen. Nach erfolgreicher Passage des Ligamentum cricothyroideum wird der Mandrin entfernt und die Kanüle verbleibt in der Trachea.

• „Seldinger Technik„: Mit einer Kanüle wird durch das Ligamentum cricothyroideum der Atemweg punktiert, ein Führungsdraht eingelegt, das Gewebe aufdilatiert und dann eine Trachealkanüle eingebracht.

• „Chirurgische Notfallkoniotomie„: Mithilfe eines Skalpells wird das Ligamentum cricothyroideum durchtrennt, Schild- und Ringknorpel z.B. mittels eines Spekulums auseinandergedrängt und eine Kanüle oder ein dünner Endotrachealtubus in den Atemweg eingelegt. Im Gegensatz zu den beiden anderen Techniken erfordert die chirurgische Notfallkoniotomie keine speziellen, vorgefertigten Sets, auch wenn diese kommerziell erhältlich sind.

Was damit im Einzelnen gemeint ist, kann man sich in zahlreichen YouTube Tutorials und auf LITFL anschauen.

Empfehlung:

Für die zeitgerechte und erfolgreiche Durchführung der Notfallkoniotomie am Patienten soll der Anwender mit der für den Rettungsdienstbereich ausgewählten Technik unter bestmöglichen Bedingungen ausgebildet werden.

Empfehlung:

Die Anwendung der ausgewählten Technik soll regelmäßig in vitro trainiert und diese Technik soll auf den Rettungsmitteln vorgehalten werden.

Empfehlung:

Die Rettungsmittel sollen lokal bzw. regional mit der Ausrüstung des Atemwegsmanagements ausgestattet werden, mit denen auch im Rahmen der Fort- und Weiterbildung innerklinisch trainiert wird. 

Training, Training, Training.

Es soll mehr im Team trainiert werden: Die Leitlinie empfiehlt „simulationsbasierte Szenarien sollten in regelmäßigen Abständen wiederholt und zusätzlich zum praktischen Training der manuellen Fertigkeiten unbedingt angeboten und durchgeführt werden“. Da kann man ja die Hoffnung haben, dass die simulations-basierte Ausbildung weiter gefördert wird. „Die Ausbildung soll neben dem reinen Üben der benötigten Fertigkeiten auch ein Training der Zusammenarbeit im professionellen Rettungsdienstteam beinhalten. Das Training sollte die lokalen Voraussetzungen berücksichtigen (Standards, Ausrüstung) und interprofessionell erfolgen. Szenarien des schwierigen Atemwegsmanagements können mithilfe mobiler „Full-Scale-Simulatoren“ realitätsnah inszeniert werden, so dass neben dem rein prozeduralen Vorgehen auch ein effektives Teamtraining nach den Prinzipien des Zwischenfallsmanagements gewährleistet werden kann. Derartige simulationsbasierte Szenarien sollten in regelmäßigen Abständen wiederholt und zusätzlich zum praktischen Training der manuellen Fertigkeiten unbedingt angeboten und durchgeführt werden.“

Dem ist nichts mehr hinzuzufügen.

 FAZIT

Zunächst einmal muss der DGAI und den beteiligten Gesellschaften und Organisationen Respekt gezollt werden, dass sie es geschafft haben, eine Leitlinie zum prähospitalen Atemwegsmanagement zu erstellen. Das Autorenteam hat eine ausführliche S1 Leitline vorgelegt, die eine gute und umfassende Übersicht bietet. Die Themenverteilung an unterschiedliche Expertensubteams führte gegebenenfalls zu kleinen Widersprüchen und Ungereimtheiten im Gesamttext. Trotzdem bietet die Leitlinie viele Anhaltspunkte für den Notarzt und die Notärztin im Einsatz.

Was aber schließen wir aus den Empfehlungen der S1 Leitlinie zu den Soft Skills und Hard Skills im Atemwegsmanagement?

Die Indikationsstellung und Durchführung des Atemwegsmanagement liegt beim/bei der AnwenderIn und muss von diesem/ dieser verantwortet werden können

Die S1 Leitlinie bietet eine Liste von fünf Indikationen zum Atemwegsmanagement. Es macht Sinn, diese zu prüfen und die Dringlichkeit zum Handeln festzustellen. Aus diesem Grund ist auch ein Arzt/ eine Ärztin auf dem Rettungsmittel. Die Entscheidung erfolgt immer auf Basis der „Würdigung des Einzelfalls“. Für die Unterstützung von unerfahrenen KollegInnen hätte ich mir mehr Orientierungshilfe gewünscht. Insbesondere die Indikation zum chirurgischen Atemweg sollte durch die S1- Leitlinie besser abgesichert werden. Der Verweis auf andere Leitlinien klärt den DGAI- Standpunkt für das Atemwegsmanagement nicht ausreichend.

Der Algorithmus sollte Entscheidungen besser unterstützen

Der Algorithmus bietet leider keinen fließenden Prozess sondern einen Entscheidungsbaum ohne Entscheidungshilfen an. Die Fragen, die gestellt werden, sind ja an sich richtig (Invasivität?/ Narkose?/ Erfolgsaussichten?). Unter Zeitdruck braucht man aber eine Führung durch das Atemwegsmanagement und Hilfe bei der Entscheidungsfindung. Im Stress sollte man einem Algorithmus prima vista entnehmen können, was man als nächstes tun sollte. Ich denke, ein linearer Prozess wäre hierfür vorteilhaft. Hierbei sollte die Intubation auch vor der LMA stehen. Das dies im Prinzip eine Intention der S1- Leitlinie ist, kann man auch der Präambel entnehmen.

Airway- Simtraining soll in die rettungsdienstlichen Fortbildungen integriert werden und interprofessionel und in-situ durchgeführt werden

Ein sehr positiver Effekt der S1 Leitlinie wird die Ausweitung des Simulationstrainings in der Präklinik sein. Wie soll man sich vor den Versicherungsgesellschaften rechtfertigen, wenn der Rettungsdienst- Träger kein empfohlenes Atemwegs- Training anbietet? Also wird nicht nur in der Klinik, sondern auch in der Präklinik zunehmend Simulationstraining abgehalten werden müssen.

Wer sich für weitere Atemwegsalgorithmen interessiert, sei auf folgende Seiten verwiesen:

Vortex (universal)

EmCrit (Schockraum)

DAS (Universal)

Scandinavian SSAI clinical practice guideline on pre-hospital airway management (präklinisch)

Der Artikel darf im Sinne von #FOAMed ausdrücklich gerne studiert und zitiert, geteilt und verteilt, ausgedruckt und ausgelegt, geknickt und verschickt werden.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.

Posted by Joachim Unger

[@xaqu1n] Global health & european Anesthesist. Emergency medicine & prehospital care. Lost in structured communication & dreaming of story telling. #FOAMed #dasFOAM

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