Massenschiesserei und Notaufnahme - Erfahrungen mit Triage und Behandlung aus Las Vegas

Dieser Artikel ist eine angepasste Übersetzung des Originals aus EPmonthly, ursprünglich aufgeschrieben von Judith Tintinalli und Logan Plaster basierend auf den Erfahrungen von Kevin Menes. Die amerikanischen Kollegen haben uns freundlicherweise gestattet den Artikel und die Bilder hier zu veröffentlichen, allerdings in diesem Fall nicht unter der bei uns üblichen “creative commons”-Lizenz, da die Rechte daran weiterhin den Autoren gehören.
Am 2. Oktober diesen Jahres sind bei einem Country Konzert in Las Vegas 59 Menschen erschossen worden, weitere 527 wurden zum Teil schwer verletzt. Mehr als 200 davon kamen mit penetrierenden Schusswunden in das nahe gelegene Sunrise-Krankenhaus. Dr. Kevin Menes war der diensthabende Oberarzt (“attending”) in dieser Nacht und seine Erfahrungen mit SEK-Einsätzen (die in den USA deutlich blutiger verlaufen als bei uns) ermöglichten ihm seine Abteilung auf diesen Massenanfall von Verletzten vor zu bereiten und vorausschauend zu organisieren.
 

Der Artikel ist im Original in Ich-Form geschrieben (und mit den wechselnden Zeitformen), auch wenn das manchmal etwas befremdlich klingt, haben wir es weitestgehend beibehalten, es ist so authentischer. Bei den meisten Ausdrücke haben wir die entsprechenden deutschen Pendants benutzt, allerdings funktioniert dies nicht bei allen Fachbegriffen. Eine “Resuscitation” wird im deutschen beispielsweise mit Wiederbelebung übersetzt, wird aber im Englischen meist sehr viel breiter für jeden instabilen Patienten, der stabilisiert aber eben noch nicht reanimiert wird, verwendet.
Co-übersetzt und redigiert von Nadine Petsch

Hier ist also seine Geschichte:

Ich bin ein reiner Nachtschicht-Arzt. Meine Arbeitswoche ist Freitag bis Montag, 20 bis 6 Uhr. Die meisten Leute wollen nicht in diesen Schichten arbeiten, aber das ist genau die Zeit, wenn am meisten passiert, also arbeite ich eben genau dann. In dieser Sonntag Nacht kam über Funk der Alarm für einen Massenanfall von Verletzten für unser Krankenhaus rein. Alle Krankenhäuser in Las Vegas werden parallel über diesen MANV informiert, damit sie sich auf die bevorstehenden Patienten vorbereiten können.

Während ich die Nachrichten am Fernseher verfolgte, war zufällig ein Polizist wegen etwas ganz anderem ebenfalls in der Notaufnahme. Ich sah wie er auf seinen Funk schaute. Ich habe ihn gefragt: “Hey, stimmt das, ist das wahr?” und er sagte: “Ja, Mann.” Ich bin zu meinem Auto gerannt und habe meinen Polizei-Funk geholt. Das allererste, was ich nach dem Anschalten hörte, waren Polizisten, die schrieen: “Vollautomatische Waffen…. Country-Musik-Konzert”. Zehn Uhr Abends bei einem Open-Air-Konzert, Maschinengewehrfeuer auf zehn- bis zwanzigtausend oder mehr Menschen mit freier Schussbahn, da können eine ganze Menge Leute verletzt werden.
An diesem Punkt habe ich einen Plan in die Tat umgesetzt, über den ich bereits früher nachgedacht habe. Es mag seltsam klingen, aber ich hatte bereits vor längerer Zeit über diese Probleme nachgedacht, und zwar wegen der Art und Weise, wie ich immer an Wiederbelebungen herangegangen bin:

Es ist ein offenes Geheimnis, dass Las Vegas wegen seiner großen Menschenmengen ein hochrangiges Ziel ist. Seit Jahren habe ich mir überlegt, wie ich mit einem MANV umgehen würde, aber ich habe es selten mit anderen geteilt, weil die Leute denken könnten, ich sei verrückt.
Meine erste Tat war den Sekretärinnen zu sagen, dass wir jeden Operationssaal zu unserer Verfügung brauchten. Ich brauchte jede Schwester, jede OTA, jeden Anästhesisten, jeden Chirurgen - sie alle müssten sofort hierher kommen. Sie begannen sofort mit den notwendigen Telefonaten. Ich habe den Notaufnahme-Schwestern Bescheid gesagt, dass wir jeden Behandlungsplatz frei und vorbereitet bräuchten. Die Schwestern wurden instruiert insbesondere auf sich destabilisierende Patienten zu achten und darauf zu wert zu legen, dass jeder einzelne Patient zwei großlumige Zugänge besaß, bereit für den Moment wenn sie dekompensieren würden.
Außerdem haben wir unseren kliniksinternen “Code Triage” ausgerufen, bei dem Mitarbeiter aus den anderen Abteilungen mit allen verfügbaren Tragen und zum Helfen in die Notaufnahme kamen. Wir haben unsere leeren Stretcher sowie Rollstühle in die Fahrzeughalle gebracht. Jeder, der einen Patienten schieben konnte - vom Reinigungsdienst über die Funktionsmitarbeiter bis zu den Stationshilfen - kam in die Fahrzeughalle. Ich habe den Mitarbeitern gesagt: “Ich werde laut und deutlich rufen, wohin ihr müsst, und dann bringt ihr die Leute genau da hin.”
Als die Schießerei begann, gab es vier Notfallmediziner, einen Unfallchirurgen und einen Weiterbildungsassistenten in der Notaufnahme. In dieser Nacht arbeitete ich mit Dr. Patrick Flores und Dr. James Walker zusammen, zwei Ärzten, mit denen ich seit über fünf Jahren zusammenarbeite. Wir sind schon oft in Schwierigkeiten geraten, weil wir Thorakotomien gemacht haben, bevor der Chirurg angekommen ist. Ich weiß, wie diese Jungs arbeiten. Wir haben komplexe Schockräume zusammen gemacht. Wir sind wie Brüder. Wir hatten auch einen neuen Mitarbeiter, Dr. Michael Tang, der gerade seine Facharztausbildung beendet hatte und seit ein paar Monaten bei uns war. Dr. Allan MacIntyre war der diensthabende Unfallchirurg in dieser Nacht.

Der MANV-Triage Plan

Ich war gerade in der Fahrzeughalle, als das erste Polizeiauto mit Patienten ankam. In jedem Streifenwagen waren 3 oder 4 Leute drin. Zwei am Fußboden und zwei auf den Sitzen. Und sie waren in schlechtem Zustand. Diese Patienten wurden aufgeladen und ab dafür - “scoop and run” - mit keiner oder praktisch keiner medizinischen Versorgung, dafür aber umgehend in der Klinik abgeliefert. Sie hatten schwache Pulse, also gingen sie direkt auf Station 1 in den roten Bereich. Nach den Empfehlungen hätten davon einige “Schwarz” triagiert werden müssen, aber ich habe sie trotzdem in den roten Bereich geschickt. Ich habe nicht einen Patienten “Schwarz” triagiert. Wir haben jeden versorgt, der zu uns kam - ich habe selbst mindestens 10 Personen aus dem Auto gezogen, von denen ich wusste, dass sie tot sind - und habe sie direkt zur Station 1 geschickt, so dass ein zweiter Arzt eine klinische Einschätzung vornehmen konnte. Wenn wir beide uns einig waren, dass die Person tot war, dann wussten wir, dass es sich jetzt sicher um Kategorie “Schwarz” handelte.
Ich zog also immer einen Patienten heraus und rief dann: “Fast-Track-Zimmer, Station 4, Station 2, Station1”. Die Mitarbeiter brachten dann die Patienten auf Stretchern oder Rollstühlen in die entsprechenden Bereiche, gaben diese dort ab und kamen für neue zurück.
Über die Jahre in der Notaufnahme und im Rahmen meiner Arbeit mit dem SEK habe ich meine - wie ich es nenne - “praktische Ballistik und Wundeneinschätzung” verfeinert. Es ist ein visuelles CT. Wir machen das alle als Notfallmediziner. Wir schauen uns Schusswunden an und schätzen die Flugbahn und die möglichen inneren Verletzungen ab. Und dann entscheiden wir ob der Patient jetzt, in einigen Minuten oder in einer Stunde stirbt. Statt kostbare Reanimations-Zeit mit Markierung der Patienten in ihre entsprechenden Triagekategorie zu verschwenden, wurden sie direkt in ihre entsprechend markierten Bereiche geschickt. Ich schaute die Patienten klinisch an, so wie sie ankamen und dann würde ich sie rot bis grün einschätzen.
Einige wurden in den Hals oder in die Brust geschossen, aber waren immer noch wach und redeten mit mir. Die habe ich in meinen orangenen Bereich geschickt, weil ich wusste, dass wir noch ungefähr 30 Minuten haben, bevor sie abschmieren. Drinnen wurden die Patienten mit Kategorie “Rot” reanimiert und versorgt, und dann vom Unfallchirurgen die OP-Dringlichkeit eingeschätzt. Es war wichtig, dass die Patienten der Kategorie “Rot” rasch in den OP konnten. Denn die orangenen Patienten würden abschmieren und die nächsten Roten werden, die Gelben würden zu Orangenen werden. Nach 30 oder 40 Minuten hatte ich die kränkste Gruppe an Patienten triagiert, die ich je gesehen habe.
Um die 150 Patienten waren in unsere Notaufnahme gekommen, wir haben 5 oder 6 gleichzeitig aus Streifenwagen, Pickups, Krankenwagen - im Prinzip alles was fahren konnte - herausgezogen. Mir ist aufgefallen, dass die ersten Fahrzeuge die meisten der instabilen, roten Patienten brachten, und im Verlauf kamen dann mit den meisten Autos stabile gelbe oder gar grüne Patienten an. An diesem Punkt kam eine der Schwestern nach draußen in die Fahrzeughalle gerannt und hat nur gebrüllt: “Menes, sie müssen rein kommen, wir hängen hinterher!” Ich habe mich an Deb Bowerman, eine Fachkrankenschwester mit der ich die ganze Zeit triagiert habe, gewendet und gesagt: “Mach weiter so, sorg dafür, dass die Leute in den richtigen Bereich kommen!”. Sie sagte: “Bekomme ich hin.”
Wir haben also die Triage einer Schwester übergeben. Die Fachliteratur sagt, dass die Triage vom erfahrensten Doktor durchgeführt werden sollte, aber was hätten wir denn an diesem Punkt sonst tun sollen?
Ich bin auf Station 1 gerannt. Die Leute waren überall verteilt und versuchten sich irgendwie an unser Triage-Schema zu halten. Aber wegen der Riesenmenge an Patienten wurden diese bis in die Gänge stehend versorgt. Eines der ersten Bilder, an das ich mich erinnere, ist Dr. Walker, Dr. Flores und ich beim Intubieren von drei Patienten mit Schusswunden am Kopf. Wir waren auf dem Gang der Station 1, die Betten direkt nebeneinander geparkt. Rücken an Rücken und haben wir die Leute intubiert. “Ich brauche Etomidate! Ich brauche Succi!”
Bisher sind die Schwestern an den BTM-Automaten (das Modell, das die Kollegen verwenden, findet ihr hier) gegangen, hatten den Finger auf den Scanner gelegt, und währenddessen haben wir auf die Medikamente gewartet. An diesem Punkt zeigte sich eine Verzögerung im Ablauf. Ich brauchte die Medikamente genau jetzt. Ich habe mich mit unserem Notaufnahme - Pharmakologen abgesprochen und ihn darum gebeten den Vorrat des gesamten Klinikums an Etomidate und Succinylcholin zu organisieren. Die Schockraumschwestern sollten begleitend jede verfügbare 0-Negativ-Blutkonserve her bringen. Die Blutbank hat uns jede Konserve, die sie vorrätig hatten, gegeben. Um den Fluss durch die Schockräume zu optimieren hatten die Schwestern Etomidate, Succinylcholin und 0-Negativ-Konserven in ihren Taschen oder zumindest in Griffweite.

Keine Thorakotomiesets oder Beatmungsgeräte mehr - Improvisation ist gefordert

Als ich gerade mit Stabilisieren dieser beiden Mädchen fertig war, schmierten die nächsten gelben Patienten ab. Die übrigen Notfallmediziner schufteten noch auf Station 1. Eine Schwester von Station 4 rief: “Menes! Ich brauche Sie hier!” , wiederum eine andere zog mich zum nächsten Patienten. Ich sagte ihnen “Bringt alle eure Patienten zusammen”. Wir stellten sie alle zusammen und ich stand zentral am Kopfteil mehrerer Betten, die sich fast blütenblattartig um mich herum verteilten. Sie alle versorgten wir mit Medikamenten, intubierten und transfundierten alle, legten Thoraxdrainagen und brachten sie zu Station 1.
Ungefähr zu diesem Zeitpunkt sagte mir der für die Beatmung zuständige Assistent: “Wir haben keine Beatmungsgeräte mehr.” Ich antwortete: “Ist nicht schlimm” und verlangte nach Y-Stücken. Dr. Greg Neyman, ein Kollege in meiner Facharztausbildung ein Jahr über mir, hatte über den Gebrauch von Beatmungsgeräten im Massenanfall von Verletzten geforscht. Er konnte nachweisen, dass es möglich ist zwei Patienten mit annähernd gleichem Gewicht und Tidalvolumen an einem Respirator zu beatmen, indem man das Tidalvolumen verdoppelt und beide am Gerät mittels eines Y-Stückes anschließt.

Nachdem sich der Staub gelegt hat

Wenn ich später drüber reflektierte, wurde mir immer klarer, dass der wichtigste Punkt der stete Fluss war. Wenn man die Engpässe eliminiert, die auf dem Weg liegen, können die Patienten schneller gesehen und schneller vom entsprechenden Facharzt evaluiert werden. Als Notfallmediziner sind wir Experten im Schockraum und können die Stabilisierung von Patienten, aber die Chirurgen müssen sich um die operative Eindämmung der Schäden kümmern. Rasche Eindämmung der lebensbedrohlichen Verletzungen ist der Schlüssel zur Rettung von Patienten mit penetrierenden Verletzungen.
Am Schluss hatten wir offiziell 215 penetrierende Schussverletzungen, aber die wirkliche Zahl ist viel höher. Während ich durch die Notaufnahme lief und “nach Blut suchte”, konnte ich einige der grünen Patienten sagen hören: “Ach, wisst ihr was? Mir geht’s gar nicht so schlecht, wird schon werden.” Mit der Zeit haben einige davon die Notaufnahme verlassen ohne je registriert worden zu sein. Unsere reale Patientenzahl war vermutlich deutlich über 250.
Unsere chirurgisches Team zeigte eine beispiellose Leistung in dieser Nacht. Die Zahlen sprechen für sich selbst: in sechs Stunden haben sie 28 OPs zur Schadensbegrenzung durchgeführt und 67 OPs in den ersten 24 Stunden. Wir hatten fast alle 215 Patient gegen 5 Uhr morgens versorgt, etwas mehr als 7h nach dem Beginn der Tortur. Das sind ungefähr 30 Schusswunden in der Stunde. Ich konnte nicht glauben, dass wir so viele Leute in so kurzer Zeit gerettet haben. Es ist ein Zeugnis davon, wie gut unser Krankenhaus in dieser Nacht zusammen gearbeitet hat. Wir haben alles Menschenmögliche getan.

• 8 Schusswunden in die Brust
• 10 Schusswunden in den Kopf
• 13 Schusswunden in das Abdomen
• 17 Orthopädische Schusswunden
• 33 Schusswunden in den Hals oder die proximalen Extremitäten

 

Kontrolliertes Chaos - Unsere Lektionen aus dem MANV

• Fluss schlägt alles. Eliminiere alle Engpässe restlos, die verhindern, dass Patienten optimal versorgt werden können.
• Die dezidierte Verteilung der Patienten in abgegrenzte Bereiche mit klar umrissenem Aufgabenbereich beschleunigte das Verfahren, da wir uns Triagezeit sparen konnten. Diese wertvolle Zeit konnten wir den Schockräumen widmen.
• Die Kategorie “Orange” ermöglichte dem Team sich auf die instabilsten Patienten zu konzentieren, während die Patienten mit kritischen Verletzungen und bevorstehender Instabilität engmaschig überwacht wurden.
• Keine Beatmungsgeräte mehr? Vorübergehend kann man Patientenpaare mit ähnlicher Statur zusammen beatmen, einfach das Tidalvolumen verdoppeln, und mit Y-Stücken 2 Patienten mit einer gemeinsamen Beatmungsmaschine versorgen.
• Trainiere mental schwierige Szenarios im Vorfeld, das kann fast so gut wie reales Training sein. Gehe in Gedanken durch, was du machst, wenn und falls dein aktueller Plan nicht funktioniert
• Nicht ausreichend Überwachungsmonitore? Stell die Patienten der Reihe nach unter Sicht auf und nutze deine klinische Einschätzung um die Patienten, die abschmieren, zu finden.