Es gibt keine*.
Laut Anwendungsbeschränkung darf HES nicht bei kritisch Kranken (!!!) und/oder Patienten mit Sepsis, Nierenfunktionsstörungen, Dehydration, ICB sowie schwerer Leber- bzw. Gerinnungsstörung angewendet werden.
Nochmal: das ist die Anwendungsbeschränkung der BfArM. Da DARF man es nicht einsetzen. Das ist kein “kannste machen, wennde Lust hast”. Das sind Kontraindikationen.
Wenn ihr HES bei einem Patienten mit diesen Charakteristika einsetzt, wird es sehr, sehr schwierig das hinterher zu begründen. Das ist möglicherweise ein Kunstfehler, Beweislastumkehr ist dann das geringste von euren Problemen.
Nach aktueller Studienlage und neutraler Bewertung kann die Nutzung von HES nach meiner Ansicht nicht empfohlen werden. Auch in der international relevanten, notfallmedizinischen Literatur wird das kaum thematisiert, weil es kein ernstzunehmender Kollege mehr einsetzt. Natürlich drehe ich da akut an irgendwelchen Surrogatparametern und stabilisiere vermeintlich den Blutdruck. Im Ergebnis mache ich es aber nur schlimmer: der Patient überlebt nicht häufiger und kommt dafür öfter ins (Multi-)Organversagen, ganz zu schweigen von einer verschlechterten Gerinnung. Wie immer hat es Ryan Radecki am besten gesagt:
“clinicians love to make numbers look good, and colloids do that better than crystalloids.” Sie machen aber halt auch vermutlich nicht mehr als Zahlen zu verbessern.
Dass diese Situation offensichtlich immer noch nicht ausreicht, um es allen Beteiligten klar werden zu lassen, zeigt die letzte Maßnahme des BfArM: Da immer noch ein relevanter Anteil an Ärzten diese Kontraindikationen kaum beachtet, darf HES nur noch von speziell geschultem Personal in akkreditierten Häusern/Zentren verwendet werden. Welche Konsequenz das für den Rettungsdienst hat, werden wir erst sehen. Dass überhaupt zu solchen Maßnahmen gegriffen wird, um die wahllose Gabe zu verhindern, zeigt wie wenig von der aktuellen Literatur bei den Kollegen angekommen ist und wie schwer der confirmation bias hier wirkt. Selbst bereits widerlegte oder nicht sinnvoll nachweisbare Effekte werden dann ran gezogen, wie ein vermeintlicher Effekt auf die geliebte Glykocalyx.
Es gibt sogar eine Petition HES weltweit zu ächten, da die Autoren davon ausgehen, dass die Marketing - Maschine der entsprechenden Unternehmen mit Macht in den Markt von Schwellen- und Entwicklungsländer drängen könnte.
Bezüglich Spekulationen und Vermutungen, warum ein Medikament, was so viele Nebenwirkungen und Kontraindikationen hat, immer noch am Markt gehalten wird, kann und möchte ich nichts sagen, das ist vermutlich ein Minenfeld. Im Zusammenhang mit HES/Studien sind schon genug Leute und Journals verklagt worden - sagt man, gefunden habe ich dazu in der zugänglichen Literatur nichts.
In dem Zusammenhang werde ich nicht vergessen, was der Leiter der S3-Leitlinie Volumentherapie auf dem DIVI 2014 in Hamburg gesagt hat - der übrigens in seiner eigenen Leitliniengruppe nach Selbstauskunft kein Stimmrecht hatte: zu viele Industriekontakte - nämlich dass sie auf seiner Intensivstation noch HES in der Sepsis verwenden (nach Auskunft dort tätiger Kollegen ist das nicht mehr so).
Nochmal zusammen gefasst: Wir wissen seit langem, dass HES uns bei der Sepsis und beim kritisch Kranken nichts bringt, allenfalls ein paar Surrogatparameter auf Kosten eines schlechteren Outcomes vorübergehend beschönigt. Mittlerweile wissen wir dank den Daten aus dem Traumaregister auch, dass es bei traumatologischen Patienten vermutlich genauso wenig nützlich ist, wie bei den oben genannten Fällen. Und angesichts meist kurzer Transportwege in die Klinik bleibt der Vorteil einer passageren Stabilisierung auf Kosten relevanter Komplikationen ein Pyrrhus-Sieg. Es lohnt sich sehr den Original-Artikel in Nature zu lesen (Original-Arbeiten lohnen sich immer), aber die Kollegen von news-papers.eu haben ihn schön zusammen gefasst.
Also: eine gut gemeinte Idee muss immer noch nachweisen, dass sie funktioniert, diese tut es wohl nicht. Von daher gehört nach meiner Meinung HES in der Notfallmedizin (und vermutlich auch in der Intensivmedizin) ins gleiche Fach wie “hypertensive Krise”, NaCL 0,9%, “Eisen und Fönen gegen Dekubitus”,“arterieller Blutdruck über Tasten” oder “Anaphylaxie behandeln ganz ohne Adrenalin”.
Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder @gerPOCUS, oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.
Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station, im OP oder in der Hausarztpraxis. Persönliche Meinung, keine absolute Wahrheit.
Quellen:
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30255-1/fulltext
https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2018/rhb-hes.pdf?__blob=publicationFile&v=2
https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RV_STP/g-l/hes-neu2017.html
https://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/RisikoBewVerf/g-l/hes-anlage2.pdf?__blob=publicationFile&v=2
https://emcrit.org/emcrit/best-fluids-comment-ever/
http://www.emlitofnote.com/?p=935
https://www.bfarm.de/SharedDocs/Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/RisikoBewVerf/g-l/hes-stufenplanbescheid.pdf;jsessionid=99E26188B2C5F449826992D726B9AE71.2_cid344?__blob=publicationFile&v=2
http://www.emlitofnote.com/?p=3451
*Dies ist meine persönliche Meinung, auch wenn es aufgrund der besseren Lesbarkeit vereinfacht und absolut dargestellt wird.
Lieber Felix,
danke für diesen Beitrag. Ein paar Dinge möchte ich als Angehöriger der betäubenden Zunft und selbst wissenschaftlich in Volumenfragen Aktiver kommentieren. Dabei will ich betonen, dass ich kein HES-Verfechter bin - jedoch sehe ich deine sehr plakative Aussage im Aufmacher dieses Beitrags durchaus kritisch und halte sie für unpräzise.
Zunächst finde ich es gut, dass du HES ein “Medikament” nennst. Denn genau das ist es. Ähnlich auch wie Kristalloide Lösungen von vielen Kollegen auch aus unseren Reihen nicht als solches gesehen werden und entsprechend kopf-/sorglos eingesetzt werden, geschieht das mit dem Volumentherapeutikum HES, das nachgewiesenermaßen ein nicht unkritisches Nebenwirkungsprofil hat.
Erster Kritikpunkt: Du erwähnst restrospektive Daten aus einer Register-Studie in der die Patientendemographie der untersuchten Gruppen (Kristalloid, Kolloid wenig, Kolloid viel) überhaupt nicht vergleichbar ist. Vergleichst du die Baseline-Charakteristics siehst du, dass die Patienten, die HES erhielten auch mit höherer Wahrscheinlichkeit schwerer verletzt waren und eine höhere erwartete Mortalität hatten (schreiben sogar die Autoren der Studie und rudern da sehr weit zurück in Form von Relativierungen ihrer gewagten Überschrift).
Das kommentierst du in deinem Beitrag nicht und du verzerrst damit ein bisschen die Realität des Wissensstands bzgl des Einsatzes von HES, der nämlich nicht lautet: “HES hat keinen Stellenwert und schadet nur”. Viel eher sollte er so beschrieben werden: “Wir wissen es nicht genau, denn es gibt keine bereinigten prospektiven Daten mit Subgruppenanalysen und sollten tunlichst vermeiden voreilige Schlüsse zu ziehen.”
Aus der perioperativen Medizin gibt es durchaus (prospektive!) Untersuchungen (z.B. Kammerer et al.”CHART-Study”, Gillies et al., BJA) bei denen bei operativen Eingriffen mit einem akuten Blutverlust HES kein erhöhtes Risiko für die Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens brachte und auch keine erhöhte Letalität.
Dass HES als potentiell nephrotoxisches Medikament (kenn ich noch ein paar mehr, die wie Smarties verschrieben werden…) bei kritisch Kranken nur unter extrem kritischer Abwägung durch Leute eingesetzt werden sollten, die sich damit auskennen, ist ja irgendwie klar und die großen Arbeiten aus der Intensivmedizin geben das auch her, diese Aussage zu treffen. Bei den verwendeten Kolloid-Mengen in diesen Studien (weit jenseits der empfohlenen Höchstdosis 30 ml/kgKG) und den eingesetzten veralteten Stärkeprodukten ist die Übertragbarkeit auf alle anderen Bereiche mit Vorsicht zu genießen.
Zweiter Kritikpunkt: “Kliniker machen gerne Paramenter-Kosmetik, die nichts bringt….”
Stimme ich dir prinzipiell zu…
Doch ist RR-Kosmetik nicht immer unbegründet. Ich möchte hier erwähnen, dass längerfristige MAP-Werte und 60mmHG ebenfalls mit einer erhöhten Morbidität in der operativen Medizin einhergehen. Insbesondere das Beispiel eines schweren SHTs möchte ich da als kritisches Verletzungsbild aus der Präklinik erwähnen, weil ein stabiler CPP (=MAP - ICP) ein relevanter Outcome-Parameter ist!!!
Dein generelles NEIN in der Notfallmedizin oder im Schockraum ist auf sehr wackelige Argumente gebaut.
Ich persönlich finde man sollte noch ein wenig abwartender vorgehen und das Medikament HES nicht von vornherein verteufeln in Bereichen (z.B. akute Blutung, Kreislaufinstabilität, internistisch gesunder Patient) in denen es noch nicht ausreichend verwertbare Daten gibt.
Ganz interessant werden die Ergebnisse zweier großer multicenter RCTs sein (PHOENICS und THETYS) die aktuell starten und verblindet HES vs. rein Kristalloid untersuchen.
Lieber Schichi, vielen Dank für deinen fundierten und ausgedehnten, differenzierten Beitrag, quasi das genaue Gegenteil meines Artikels. 😉 Ich habe bewusst versucht, diese Diskussion aus zu klammern, da ich mich praktisch ausschließlich auf die Materialien des BfArM zurück gezogen habe. Mir ist bewußt, dass viele Kollegen aus dem OP ihre Erfahrungen mit HES in die Notfallmedizin transferieren, aber dieser Schritt ist eben nicht zulässig. Denn, die aktuelle Studienlage und die Vorschriften des BfArMs stehen dem konträr entgegen, daher kann es aktuell niemand guten Gewissens empfehlen. Ist ein bisschen wie Autofahren mit 1 Promille, kann natürlich gut gehen, muss es aber nicht, und wenn es schief geht, kommt der Fahrer - weil es halt nicht erlaubt ist - schlecht aus der Nummer raus.
Ob die Situation zu HES in 10 Jahren anders ist, sei dahin gestellt.
Noch einmal vielen Dank für diesen kollegialen und sachlichen Beitrag bei einem grundsätzlich aufgeheizten Thema.