Vierte Stellungnahme - oder: Fachärzt:in für Notfallmedizin wird kommen.

Vor kurzem kam der Vorschlag der Regierungskommission für die Neuordnung des Notfallsystems raus und bietet viele fachlich exzellente wie organisatorisch gut begründete Perspektiven. Wörtlich und korrekt heisst er: “Vierte Stellungnnahme und Empfehlung der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung: Reform der Notfall- und Akut-versorgung in Deutschland - Integrierte Notfallzentren und Integrierte Leitstellen.”  Nichts weniger als die Neuorganisation der Strukturen unseres Alltages stehen darin. Und endlich mal wird hier grundlegend realitätsnah und aus der Praxis das bestehende System so weiterentwickelt, dass es funktionieren kann. Wie das aussieht und was das bedeutet, haben wir für euch einmal zusammen gestellt.

Grundlagen

Zu den Hintergründen und allgemeinen Grundüberlegungen (“Dritte Empfehlung”) gibt es eine sehr kurze, prägnante Zusammenfassung von Martin Fandler auf nerdfallmedizin.

Zur Erinnerung und als Grundlage: In Zukunft werden Krankenhäuser in 3 Level eingeteilt, wobei die Anforderungen für Notaufnahmen in Level-1-Krankenhäusern denen des GBA-Beschlusses entspricht. Die Anforderungen für Krankenhäuser in Level 2 oder 3 sind dafür noch mal deutlich verschärft worden:

Level 2:

• 20 Intensivbetten, davon mind. 10 high care
• 3 internistische und 3 chirurg. Leistungsgruppen (praktisch die ehemaligen Fachrichtungen, deutlich klarer in den Anforderungen definiert)
• Notfallmedizin muss 24/7 vorgehalten werden: KliNAM im RD möglich

Level 3:

• 40 Intensivbetten, davon mind. 20 high care
• 5 internistische und 5 chirurg. Leistungsgruppen
• Notfallmedizin muss 24/7 vorgehalten werden, inclusive KliNAM
• Telemedizin
• Studienzentren

Gerade diese Anforderungen in den Level3-Krankenhäusern werden die Zahl der Notaufnahmen mit Stufe 3 deutlich reduzieren oder zumindest vor Probleme stellen.

Besonders in der Akut- und Notfallmedizin spielt die aktuellen statistischen Entwicklungen noch mal intensiver in die Planung als in den anderen Bereichen des Gesundheitswesens hinein. Die Situation und Eskalation der letzten Jahre hat die Aufmerksamkeit - zum Glück - auf die Akutversorgung gelenkt, waren doch gerade in den Notaufnahmen der unkalkulierbare hot spot der Pandemie zu finden. Die Notfallkontakte im gesamten Gesundheitssystem haben um 12% in den letzten 10 Jahren zugenommen, wobei die KV-Kontakte im gleichen Zeitraum um 12% gesunken sind. Naturgemäß bedeutet das, dass der reale Zuwachs mit 28% in den Notaufnahmen  stattgefunden hat. Gleichzeitig ist der Anteil der stationären Aufnahmen in den Notfallkontakten um ein Drittel angestiegen, während ambulante Kontakte um 24% abgenommen haben. Jede Person, die mal einen Fuß in die Notaufnahmen gesetzt hat, weiss, dass die Entwicklung der letzten Jahre weder organisatorisch, noch personell, noch professionell, noch finanziell abgefangen wurde. Es gebührt den Kolleg:innen des Expertengremiums eine hohe Anerkennung, dieses akut auf chronische Problem kompetent und mit Weitsicht angegangen zu sein. Die Vorschläge sind nämlich grandios und realitätsnah, und haben gleichzeitig die seit Jahren bestehende Aussagen der KVen, dass sie die Notfallsituation im Griff haben, objektiviert.

Kritik

Klar spricht die Empfehlung die unangenehme Wahrheit an, dass die ambulanten Angebote der KVen nicht zur Sicherstellung der Notfallversorgung ausreichen. Sie sei weder umfassend noch abschließend, das hat gesessen. Unsere Lebenswirklichkeit hat das schon lange gezeigt, gut, dass es auch mal an entsprechender Stelle offen und klar belegt ausgesprochen wird.

Oft wissen unsere Patient:Innen ja nicht, an welche Stelle sich hin wenden müssen. Die Sektorale Trennung ist sehr wenig aufeinander abgestimmt, erschwerend sind die Anlaufstellen und Angebote in ihren Aufgaben intransparent. Kommunikation zwischen den verschiedenen Bereichen ist nicht wirklich vorgesehen, oft ist ja ein gelber, unleserlicher KV-Schein das einzige Resultat intersektoraler Kommunikation. Diese Vorwürfe funktionieren in alle Richtungen, da sind alle Partner in der Akutversorgung gleich dysfunktional, naturgemäß aufgrund struktureller Zwänge.

Mangel ist ein vorherrschendes Problem in unserem System und besonders in der Akutversorgung. Das adressiert die Stellungnahme offen und unmissverständlich: Wir haben Personalmangel, Fachabteilungsschlüsselmangel, Professionalisierungsmangel, Facharztmangel, FInanzierungsmangel.

Apropos Finanzierung: Vorhaltungskosten sind nicht abgedeckt - nichts Neues für uns, auch die ambulante Vergütung ist nicht ansatzweise kostendeckend. Das ergibt einen Fehlanreiz zu stationärer Aufnahme und konterkarrikiert den Ansatz “ambulant vor stationär” komplett. Letztendlich führt naturgemäß dieser Mangel zu einem großen Investitionsstau, denn warum sollte man in einen Bereich investieren, der eh hoch defizitär ist.

Ziele:

• bedarfs- und zeitgerechte, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Notfallversorgung
• Verbesserter Zugang zur Notfallversorgung
• Personal: Schutz mittels Personal-Patienten-Schlüssel für Patient:innen wie Mitarbeiter:innen
• Ambulanter Bereich bleibt 24/7 bei KV, muss aber auch definiert sein und funktionieren
• Patient:Innensteuerung erfolgt über Integrierte Leitstellen
• Zusatzqualifikationen und Trainings werden betont.
• an Krankenhäusern höherer Versorgungsstufe werden Integrierte Notfallzentren eingerichtet.
• Zur besseren intersektoralen Kommunikation soll die elektronische Behandlungsakte eingeführt werden.

Mit den Maßnahmen und den eingeleiteten Veränderungen sollte das auch alles erreichbar sein. Im gegensatz zu vielen Vorschlägen und Positionspapieren - wir erinnern uns an das unsägliche Bertelsmann - Papier - macht das einen extrem soliden und durchdachten Eindruck, erstellt von Leuten, die wirklich was von ihrer Arbeit verstehen.

Neustrukturierung der Leitstellen

Perspektivisch wird es eine gemeinsame integrierte Leitstelle für die bisherigen Nummern 116117 und 112 und für alle Kontakte zu Hilfesuchenden geben. Man erhofft sich dadurch eine bessere Patient:innenselektion. Aber insbesondere stellt es einen einzigen und attraktiven Kontakt und eine Schnittstelle dar, um Menschen schnelle Hilfe und effektive Lösungen anzubieten. Das kann sogar in Zukunft bis hin zu telemedizinischen Kontakten gehen. Die bisherigen drei Kontaktmöglichkeiten Hausarzt/KV vs. Klinik vs. Rettungsdienst sollen an einem Punkt gebündelt werden.

INZ

Integrierte Notfallzentren wird es in Zukunf an allen Krankenhäusern der Stufe 2 oder 3 geben. Verbindlich und mit verbindlichen Strukturen:

• INZ = gemeinsamer Tresen + ZNA + KV-Praxis
• Mindestanforderungen an die Öffnungszeiten der KV-Notdienstpraxen: diese Definition ist neu, aber ein echter Fortschritt. Wochentags an Level 2-INZs mindestens 14 – 22 Uhr, am Wochenenden 9 - 21 Uhr. An Level 3 muss eine Praxis (“in der Regel”) 24/7 geöffnet sein.
• Um das zu erreichen wird eine Investitionskostenunterstützung naturgemäß notwendig sein.
• Bisher war die Leitung der INZs immer umstritten: Diese soll in Zukunft in Gesprächen zwischen KV und KH fest gelegt werden, wenn keine Einigung erreicht werden kann, liegt diese beim KH.
• Triage an gemeinsamen Tresen mit standardisierten und evaluierten Instrumenten.
• die Anforderungen an KV-Dienstärzt:innen werden sich deutlich steigern: In Zukunft sollen diese nur noch aus der Inneren, Chirurgie, Allgemeinmedizin und Anästhesie stammen ODER über eine Weiterqualifikation Notfallmedizin verfügen. Es wird explizit auf KLiNAM verwiesen, ob die Zusatzbezeichnung Notfallmedizin ausreichen wird, ist eher unwahrscheinlich, schließlich ist Fachärzt:in Voraussetzung.
• Ambulanter KV-Dienst 24/7 (!): Auch tagsüber soll es in Zukunft einen aufsuchenden KV-Dienst geben, der insbesondere für Menschen da sein soll, die eben nicht mal schnell zum Hausarzt kommen, wo bisher oft der Rettungsdienst mit one-way-ticket in die Klinik auftauchte.

• Mindeststandards für technische und personelle Ausstattung für das gesamte INZ
• Verbindlicher Schlüssel für Pflege: z.B. 1VK/1200 Fälle, Beobachtungsstation vermutlich dann ähnlich wie  IMC
• Facharzt Notfallmedizin: Und irgendwo mittendrin steht der für mich größte Hammer des gesamten Papiers. Die Kommission empfiehlt die Einrichtung eines eigenen Facharzttitels. Weltweit schon teils seit Jahrzehnten verfügbar, aber jetzt endlich (vielleicht) auch bei uns.
• Telemedizin wird als neuer Pfeiler mit eingeführt, das müssen Level3-Notaufnahme vorhalten, um ggf. kleinere Notaufnahmen zu unterstützen.
• INZ = Teil des Sicherstellungsauftrag, und deshalb steht hier in einem kleinen Satz wieder ein verstecktes Highlight: die Kliniken wie KVen müssen die Arbeitsbedingungen im INZ für das Personal dort attraktiv gestalten.

Finanzierung

Das Konzept ist hier noch nicht ganz abgeschlossen, aber im Prinzip bleiben zwei Varianten übrig:

• Mischfinanzierung aus beiden Systeme: ambulant und stationär beteiligen sich wie bisher auch an der Finanzierung, allerdings mit komplett neuer Grundlage (60% Vorhaltekosten, 40% Behandlungserlös)

oder

• gemeinsamer Topf nach Reform, mit gleicher Berechnungsgrundlage wie bei der Mischfinanzierung, Ergebnis sollte dann relativ ähnlich bleiben.
• Ausgleichszahlung für nicht erfüllte Aufgaben/Pflichten, hier wir es interessant, und zwar für beide Seiten: Fehlende Dienste in der KV oder abgemeldete (rot gemeldete Abteilungen) führen zu Strafzahlungen. Da ja die Abmeldung per se nicht einfach über Weisung verboten werden kann, wird es spannend, wie hier die Kliniken drauf reagieren.

Insgesamt ein spannender und für uns in der Notfallmedizin sehr relevanter wie auch durchdachter Vorschlag. Von mir aus könnte der Morgen in Kraft treten. Mehr Infos unter:

https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/krankenhausreform.html