The Big Sick - Tag 3

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Ein letztes Mal für 2019 heißt es: willkommen zurück bei „The Big Sick 2019“ – der kleinen, familiären Konferenz mit dem Fokus auf die ersten Stunden der prä-klinischen und klinischen Versorgung von schwerkranken und schwerverletzten Patient*innen – die ersten beiden Tage haben wir bereits hier und hier zusammen gefasst.
Der dritte und letzte Tag von The Big Sick 2019 in Zermatt stand ganz unter dem Motto “extremes.” Während wir in der Vormittagssession über Notfallmedizin im Weltraum und den physiologischen Auswirkungen von Lawinen hören durften, wurde es am Mittag wiederum praktisch. Air Zermatt, besonders bekannt aus der Reportage “The Horn” für ihre spektakulären Rettungsaktionen aus Gletscherspalten, lud uns zu ihrer Basis ein. Neben der Luftrettung, bietet Air Zermatt auch Taxiflüge und verschiedene adventures wie Heliskiing oder Longline Flüge an. Somit war reges Treiben auf ihrer Station. 
Die Vorträge der Vormittagssession können auch hier eingesehen werden:

Vormittag: Extremes

WIE 2018 MEINE PRÄKLINISCHE TÄTIGKEIT VERÄNDERT HAT


Richard Lyon ist Facharzt für Notfallmedizin und Leiter von MEDIC1 in Edinburgh sowie Associate Medical Director von Kent, Surrey & Sussex Air Ambulance. In seinem Talk redete er darüber, wie die einschlägigen Studien des Jahres 2018 seine Arbeit auf dem Helikopter verändert hat. 
Als Einstieg geht Richard darauf ein, dass dadurch, dass Sie 2018 bei Kent, Surrey & Sussex Air Ambulance einen neuen Helikopter (AgustaWestland AW169) bekommen haben, nun in der Lage sind eine Rapid Sequence Induction (RSI) im Helikopter selbst durchführen zu können. Eine entsprechende SOP ist dafür bereits geschrieben und erste Erfahrungen wurden auch schon gesammelt, wenn auch bis jetzt nur auf dem Boden.
Im Anschluss erwähnt Richard die folgenden Punkte: 
Kardiovaskuläre Veränderungen in Patienten mit einer isolierten TBI (traumatic brain injury = SHT), die “vasoaktive TBI”
Richard macht uns auf ein paper von Gavrilovski und weiteren aufmerksam: 
Gavrilovski, M. et al., Isolated traumatic brain injury results in significant pre-hospital derangement of cardiovascular physiology. Injury , Volume 49 , Issue 9 , 1675 - 1679 
Fast die Hälfte der Patient*innen mit einer isolieren TBI haben ebenfalls eine profunde kardiovaskuläre Instabilität, so genante “vasoaktive TBI”, 9% haben dabei eine Herzfrequenz von >100 BPM und in der gleichen Zeit einen systolischen Blutdruck von <100 mmHg, obwohl sie “nur” eine isolierte “vasoaktive TBI” haben. 


Wir erinnern uns an den Tag 1, wo uns Søren Steemann Rudolph die “HOp Killers” von Scott Weingart präsentiert hat. 

Prä-klinisches Plasma - der PAMPer Trail  

Im PAMPer Trail haben Patient*innen mit einer HF: >100BPM und BP: <90mmHg, entweder die Standard Versorgung oder die Standard Versorgung plus zwei Einheiten Plasma während des HEMS Transportes bekommen. Die Ergebnisse sind nach Richards Meinung eindeutig: durch diese zwei Einheiten Plasma, konnte eine 10%ige Verringerung der 30-Tage-Mortalität erreicht werden. 
Besonders interessant wird es jedoch, wenn man sich die Patient*innen anschaut, die ausschließlich eine TBI hatten und Plasma bekommen haben. Richard geht voller Passion darauf ein, dass diese Patient*innen eindeutig besser dastehen, wenn sie prä-klinisch Plasma bekommen haben. Eine möglicher Grund dafür könnte sein, dass das Plasma hilft den ICP (intracranial pressure) zu senken. Zu dem Thema ist auch das folgende Paper sehr interessant, das ebenfalls ein Benefit für Plasma bei TBI gefunden hat.  Für uns in D-A-CH interessant ist, dass Kent, Surrey & Sussex Air Ambulance prä-klinisch Freezed Dried Plasma (FDP) verabreichen kann. Richard geht darauf ein, dass FDP aufgrund seiner langen Haltbarkeit und dem Fakt, das es nicht gekühlt werden muss, ideal implementiert werden kann. Später am Nachmittag, durften wir die gleichen Argumente von Dr. Axel Mann, dem Medizinischen Leiter von Air Zermatt, hören, die ebenfalls FDP on board haben. 

Kontrolle der Sauerstoffgabe

Richard empfiehlt die systematische Review und Meta-analyse IOAT (liberal vs. conservative oxygen therapy) zu lesen. In dem review wurden 25 Trails und etwas mehr als 16.000 Patient*innen eingeschlossen. Festgestellt wurde, dass innerklinisch dann eine höhere Mortalität auftrat, wenn eine liberale Sauerstofftherapie erfolgte (3.7%), wohingegen bei konservativer Sauerstofftherapie dies signifikant niedriger (3.0%) war. Daraus resultierte eine “Number needed to harm” von 71.
Gerade wenn eine Beatmung mit einem Beatmungsbeutel und Sauerstoff Anschluss erfolgt, müssen wir hier in der Lage sein die Sauerstoffzufuhr zu kontrollieren. Hierfür schlägt Richard einen Algorithmus vor:  

Systolischer Blutdruck bei TBI 

In den meisten Rettungsdiensten wird ein systolischer Blutdruck von 90mmHg bei TBI-Patient*innen angestrebt. Richard macht uns darauf aufmerksam, dass ein signifikant höherer systolischer Blutdruck als 90mmHg auch mit einer kleineren Mortalität verbunden ist, das passende Paper wurde in JAMA veröffentlicht.

Geriatrische Patient*innen mit TBI


Richard fragte zur Einleitung etwas provokativ in dir Runde “Who would RSI her? (wer würde sie mit RSI intubieren?)” während er zwei Fotos zeigt: auf der einen Seite eine sportliche Athletin, auf der anderen Seite eine ältere, fragile Dame. Im EMJ wurde eine retroperspektive Analyse publiziert; von knapp 1400 inkludierte Patient*innen über 65 Jahre hatten 45% eine TBI und 28% sogar eine Neurochirugische Intervention bekommen. Doch wirklich interessant wird es wenn man sich das Outcome anguckt: 78% der TBI-Patient*innen ≥65 Jahre haben es überlebt, und 58% hatten sogar ein gutes neurologisches Outcome. 
Atemwegsmanagement in der Reanimation
2018 hatten wir endlich ein lang erwartetes Kopf-an-Kopf- Rennen, Batman gegen Robin, oder der Held Endotrachealtubus gegen den Sidekick Larynxmaske: der AIRWAY 2 Trail. 


Seine Zusammenfassung ist: die höchste Überlebensrate (6.4%) war in der Gruppe, die zuerst einen SGA (Igel) bekommen haben und anschließend endotracheal Intubiert wurden. 

Penetrierendes Trauma 

In JAMA ist 2018 ein erschreckende retroperspektive Analyse erscheinen: 103 029 Patient*innen mit penetrierenden Verletzungen wurden in der Sterblichkeit und der Art des Transportes (PKW vs. RTW) verglichen. Das Ergebnis zeigt mal wieder, dass Zeit alles ist; denn die Patient*innen, die mit dem PKW transportiert wurden, hatten eine signifikant geringe Mortalität als die Patient*innen, die zuerst auf einen RTW gewartet haben. 

Kameratechnik in der Notfallmedizin 

Kameras können uns nicht nur im Videolaryngoskop nützlich werden, sondern auch in Form von Bodycams zur Selbst- und Teamreflektion. Aber auch für Notrufe könnten Kameras in Zukunft uns nützlich werden. Die GoodSam-App hat bereits ein feature eingebaut, welches der Leitstelle erlauben würde eine live-Videoübertragung des Einsatzortes zu sehen. Solche Systeme können weiter entwickelt werden und sind in der Betaversion sogar bereits in der Lage den Puls der betroffenen Person festzustellen (sofern ein Videobild des Gesichtes verfügbar ist). 

Mittag: Workshops with Air Zermatt 

Nachdem uns die Basis sowie der Rettungshubschrauber “Susi” gezeigt wurde, ging es in den Hangar von Air Zermat, wo man sich an verschiedenen Stationen das von Air Zermatt verwendete Rettungsequipment angucken konnte. Medizinisch interessanter wurde es wiederum, wenn man den ALS Rucksack von Air Zermatt öffnete. Neben den typischen Medikamenten und Equipment, welches man erwarten würde, fand man auch eine Flasche mit Freezed Dry Plasma in deren Ausstattung. 
Oberhalb des Hangars konnte man endoskopisch intubieren. Aber es wäre nicht The Big Sick wenn man das in einer gewöhnlichen Lage machen würde. Simuliert wurde ein Patient der von einer Lawine erfasst wurde. Neben dem Schnee der die Sicht etwas begrenzte, machte auch die Kälte einem zu schaffen. Wenn dann noch der Downwash von einem der Helikopter dazu kam, musste man sich schon gut trainieren. 


Die Sponsoren von The Big Sick 2019 ließen es sich nicht nehmen eine long line rescue unter laufender Reanimation mit einem mCPR Gerät zu simulieren. 


Es blieb noch ausreichend Zeit um sich mit den Ärzten und Paramedics von Air Zermatt über ihre Rettungsmissionen sowie Tipps und Tricks auszutauschen und ähnliche Probleme und Lösungsansätze von den HEMS Kolleg*innen aus der ganzen Welt zu hören.


Fazit 
The Big Sick 2019 ist mehr als nur eine kleine, familiäre Konferenz. Bekannte Gesichter aus der FOAM World und der notfallmedizinischen Forschung sind vor Ort, gleichzeitig aber auch ein kleiner Anteil an Student*innen und frischen Assistenzärzt*innen. Dadurch entsteht eine einzigartige Atmosphäre. Es wird auf einem sehr hohen Niveau, mit viel Passion und gegenseitigem Respekt miteinander diskutiert. Expert*innen sind bereit ihre Skills, Forschungsergebnisse und Erfahrungen mit jeder und jedem zu teilen. Besonders beim Abendprogramm entstehen inspirierende Unterhaltungen und in-line teaching sessions. Manchmal muss man selbst etwas schmunzeln wenn man daran denkt dass man in einem recht etablierten Hotel in einer Bar eine Chewbacca Puppe intubiert, aber ich möchte diese Erfahrung nicht missen. Und bei allem Spaß muss man auch sagen, dass man wirklich viel Wissen aus den Vorträgen mitnimmt, welches im Austausch am Abend gefestigt wird. 


Am Ende kann man nur sagen: Zermatt, see you (hopefully again) in 2020! 

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