MAD skills - völlig verrückt oder einfach genial?

Ein Gastbeitrag von Anna Kruse (@frollein_doktor)

Ich gebe es zu - ich habe ein ganz großes Faible für die nasale Applikation von Medikamenten. Möglicherweise bin ich ein kleines bisschen - mad. Was mich aber dazu bewogen hat, diesen Beitrag zu schreiben, war der folgende Artikel aus Der Notarzt 03/2019:

„Midazolamapplikation im akuten epileptischen Anfall des Kindes“ von M. Müller und R. Löb - klare Kritiker des MAD (off-label-use !!!!111elf!! - keine Zulassung - aber es gibt doch Bukkolam…) Die beiden sind aber auch keine Notfallmediziner, sondern Apotheker und Pharmakologen. Zum Glück haben es sich der BAND und andere nicht nehmen lassen, das MAD zu verteidigen - die Replies dazu finden sich in der Ausgabe 04/2019.

Dabei gibt es durchaus eine fundierte Evidenz zur Anwendung nasaler Medikation mittels Zerstäubung. Und das nicht nicht nur für Midazolam, sondern für eine ganze Reihe von praktischen Indikationen - und eine ganze Reihe von Medikamenten. Wir können - und wollen - nicht unser Ampullarium durch eine Armada von Nasensprays ergänzen, wenn es ein einziges Device gibt, das wir dafür verwenden können.

Zunächst ein paar allgemeine Gedanken zur intranasalen Applikation. Das weit verbreitete LMA MAD nasal (mucosal atomization device) der Firma Teleflex wurde von Dr. Tim Wolfe aus den USA erfunden, nachdem er lange mit nasalen Tropfen gearbeitet hatte und feststellen musste, dass es sich dabei eigentlich um eine orale Applikation handelt - es gab einfach zu viel Verlust über den Pharynx.

Kritiker die sagen sagen: das ist aber off-label… sagen auch: das geht aber auch rektal. Oder intramuskulär. Wer jemals versucht hat, ein krampfendes Kleinkind aus mehreren Lagen Kleidung zu pulen, wird sich doch freuen, dass es Alternativen gibt (und zu Diazepam erst recht). Vor allem dann, wenn auch noch die Windel gerade prall gefüllt ist. Macht bei Erwachsenen ebenso wenig Spaß, mit Windel oder ohne. Oder bei einem agitierten Patienten mit einer langen Nadel rumhantieren, wenn ihn gerade 4 freundliche Kollegen der Polizei in Schach halten. Das wird bestimmt steril gehen. Nicht.

Aber die Nase ist immer gut zu erreichen. Und bietet uns Notfallmedizinern ein Wunderwerk an Anatomie und Physiologie, das uns ebenfalls in die Hände spielt. Sie ist schließlich dafür gemacht, die Luft anzufeuchten und zu filtern und dafür verfügt sie über eine riesige Schleimhautoberfläche, die ganz wunderbar nah am Gehirn liegt - somit brauchen Medikamente teilweise nicht einmal die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden um zu wirken. Das nennt man Nose-Brain-Pathway und ist eine von vielen möglichen Erklärungen, warum die intranasale Gabe so schnell funktioniert. Die wichtigere ist aber, dass der first-pass-Effekt in der Leber umgangen wird. Nicht umsonst wird Kokain lieber geschnupft als intravenös konsumiert. Geht schnell und hinterlässt keine Spuren.

Ganz so simpel ist es aber nicht, und so gibt es ein paar Dinge zu beachten, damit der erwünschte Effekt auch wirklich eintritt:

• das Medikament sollte immer in der höchstmöglichen (=potenten) Konzentration verwendet werden. Um Himmels Willen niemals nicht verdünnen! Das ist besonders wichtig bei S-Ketamin (25mg/ml vs. 5mg/ml) und Midazolam (5mg/ml vs. 1mg/ml) - und führt ja schon bei der iv-Applikation zu häufigen Fehldosierungen.
• ein bisschen Sekret in der Nase ist kein Problem und verhindert die Resorption nicht wesentlich. Dicker Rotz oder sogar Blut sollte vorher vorsichtig abgesaugt werden.
• die optimale Dosis pro Nasenloch beträgt 0,2-0,3ml und sollte 0,5ml nicht überschreiten. Die Gesamtdosis sollte immer auf beide Nasenlöcher verteilt werden, um den Verlust über den Rachen so gering wie möglich zu halten. Die optimale Menge ist natürlich schwer zu ermitteln und jede Nase etwas unterschiedlich. In der Pharmakologie gilt für Nasensprays eine feststehende Größe von 0,1ml - dies ist mit dem MAD selbst für Säuglinge nicht ausreichend und in der Notfallmedizin faktisch nicht praktikabel.
• Nachdosieren ist möglich und sinnvoll! Nach mindestens 5, besser aber 10 Minuten kann eine erneute Dosis gegeben werden.
• schnelle Applikation: damit das Medikament wirklich zu einem Sprühnebel wird und nicht aus dem Aufsatz tröpfelt, muss es schnell und mit sofortigem maximalen Druck in die Nase gesprüht werden. Bei den einzeln erhältlichen Aufsätzen sollte deshalb auch eine Luer-Lock-Spritze verwendet werden (die bei den Sets automatisch enthalten ist). Sonst landet das Medikament überall. Und nicht in der Nase. Um zu verdeutlichen, wie der Unterschied zwischen einer zögerlichen und einer wirklich schnellen Applikation mit viel Druck aussieht, haben wir ein kleines Video gedreht:
• Patienten, die mitarbeiten können, sollen aktiv zum Einatmen durch die Nase aufgefordert werden, Kopp in’n Nacken - und bei Kindern hinterher Nase zuhalten

• jede Verwendung von den üblichen Ampullen, die uns zur Verfügung stehen, mit dem MAD ist in Deutschland ein off-label-use. Meiner Meinung nach stellt dies in der Notfallmedizin und erst recht in der Präklinik keinen Hinderungsgrund dar, wo uns sowieso nur eingeschränkte Medikamente und Applikationswege zur Verfügung stehen. Der Zweck heiligt zwar auch nicht alle Mittel, aber die Datenlage zur intranasalen Applikation ist gut genug, um nicht bei jedem Krampfanfall einen intraossären Zugang legen zu müssen - apropos off-label-use: die Medikamente sind auch nicht für die intraossäre Gabe explizit freigegeben. Für mich ist die intramuskuläre oder rektale Gabe von Medikamenten obsolet geworden*, seitdem es das MAD gibt. Die Schleimhaut des Rektums steht sicherlich auch nicht in ihrer Gänze für die Resorption zur Verfügung. Aus Gründen. Allein zum off-label-use kann man einen ganzen Artikel schreiben, aber für die Notfallmedizin reicht sicher eine kurze Mitteilung wie „Medikament ist für den Venenzugang gemacht, funktioniert aber prima über die Nase“ wenn der Mensch wach ist oder Eltern hat. Für die Ärzte gibt es Therapiefreiheit - und die Notfallsanitäter haben SOPs, die durch den ÄLRD freigegeben wurden.
• Die intranasale Gabe soll in erster Linie eine schnelle und zuverlässige Erstmedikation darstellen - und im Regelfall lediglich dazu dienen, dass man in Ruhe nach einem Venenzugang schauen kann.

Hier ein paar Indikationen und Medikamente, für die es nicht nur gute Erfahrungen, sondern auch eine solide Datenbasis gibt:

• Schmerzen:

Fentanyl ist der absolute Gamechanger in freier Wildbahn oder in der ZNA, wenn man brüllende Kinder versorgen muss, die sich eine schmerzhafte Fraktur oder fiese Verbrühungen zugezogen haben. Eine winzige Sedierungskomponente ist dabei und die Gefahr einer Atemdepression vernachlässigbar. In dieser Situation einen Venenzugang zu bekommen, stellt selbst für Pädiater eine große Herausforderung dar. Bei Sufentanil ist aufgrund der noch höheren Potenz eine sorgsame Dosierung notwendig und generell gilt: bei geriatrischen Patienten eher weniger nehmen und bei Kindern mehr.

Gute Erfahrungen habe ich auch bei Patienten mit stärksten Schmerzen in palliativer Situation am Lebensende gemacht - somit war keine zusätzliche Belastung durch die Venenpunktion notwendig und ein unnötiger Transport ins Krankenhaus sollte in dieser Situation ja ohnehin vermieden werden.

Fentanyl 2µg/kg

Sufentanil 0,4-0,7µg/kg

• (Analgo-)Sedierung:

der Klassiker mit S-Ketamin und Midazolam - bitte beachten, dass Midazolam aufgrund des niedrigen pH-Werts fürchterlich in der Nase brennt. In diesem Fall bitte erst das S-Ketamin geben und danach das Midazolam. Mischen in einer Spritze ist auch nicht gut: wird meist zuviel Volumen und es kann auch sein, dass das Midazolam dann nicht mehr wirkt (weil es eben den niedrigen pH braucht, um in Lösung zu bleiben). Kinder sind sehr nachtragend - und lassen einen garantiert nicht mehr ohne Weiteres an die Nase, wenn es beim ersten Mal heftig gezwiebelt hat.

S-Ketamin 0,5-1 mg/kg plus Midazolam 0,2-0,3 mg/kg

nur Sedierung: Midazolam 0,4-0,5 mg/kg

Dexmedetomidin 2-3 µg/kg

• Krampfanfall:

Gold wert. Funktioniert optimal mit Lorazepam (wer sich glücklich schätzen kann, hat es auch präklinisch zur Verfügung), natürlich aber auch mit Midazolam.

Lorazepam 0,1 mg/kg, max. 4mg

Midazolam 0,2 mg/kg

• Opiat-Überdosierung:

Achtung - die Datenlage ist sehr dünn, Beschreibungen gibt es für die Dosis von 2mg Naloxon nasal. In Deutschland gibt es aber ausschließlich Ampullen mit 0,4mg/ml, sodass insgesamt 5 ml nasal appliziert werden müssten. Dies erscheint mir aus o.g. Gründen für die (präklinische) Notfallmedizin nicht praktikabel, kann aber als letzte Option im Hintergrund behalten werden, wenn kein iv-Zugang etabliert werden kann oder aber das Atemwegsmanagement schwierig erscheint. Jedoch sollte hier die Oxygenierung und Beatmung im Vordergrund stehen. (Anmerkung am Rande: es gibt in Deutschland ein kommerzielles Nasenspray mit 1,8mg Naloxon je Hub - wenn dieses an Mann oder Frau sein sollte: rein damit!)

• Kopf- und Zahnschmerzen:

Hinter den Nasenmuscheln liegt unter der Schleimhaut das Ganglion sphenopalatinum. Dieses kann durch mit Lidocain und mit Hilfe eines getränktes Wattestäbchens blockiert werden (und allein beim Gedanken daran rollen sich meine Fußnägel auf). Man kann aber auch 0,5 ml Lidocain 2% einseitig über das MAD vernebeln - und versuchen die Migräne oder die Zahnschmerzen im Oberkiefer damit zu behandeln. Empfohlen wird eigentlich Lidocain 4% - aber auch das ist hierzulande nicht verfügbar. Der Eintritt der Wirkung ist nach 15 Minuten zu erwarten (aber schneller geht Novaminsulfon iv. oder oder oder auch nicht). Nachdosieren ist auch hier unproblematisch. Pro-Tipp: geht auch gut für die Anlage von Magensonden…

Diese ganzen Informationen habe ich mir nicht ausgedacht, sondern vor allem folgender Website entnommen: www.intranasal.net Diese enthält nicht nur weiterführende Informationen inklusive der gesammelten Evidenz, sondern ist auch von Dr. Tim Wolfe etabliert worden.

Und weil sich kein Mensch diese Dosierungen (übrigens: Daumenregel = doppelte iv-Dosis) merken kann, gibt es hier eine Kitteltaschenkarte zum Download. Auf A5 drucken, falten, laminieren - wasserfest und fertig.

Fazit:
Die intranasale Medikation ist einfach, wenn man ein paar Tricks und Kniffe beherrscht und am besten geeignet für sehr kleine Menschen bis etwa 20kg KG, weil dort die Gesamtdosis klein genug ist, um direkt die gewünschte Gesamtmenge zu applizieren.

Über die Autorin:

Anna Kruse (@frollein_doktor) ist Fachärztin für Anästhesiologie und leidenschaftliche Notärztin. Deshalb hat sie die gekachelten Räume des Zentral-OP eingetauscht gegen die Notaufnahme und ist dort aktuell Fachärztin für Beruhigungsmedizin. Manchmal auch medikamentös.
Der Artikel darf im Sinne von #FOAMed ausdrücklich gerne studiert und zitiert, geteilt und verteilt, ausgedruckt und ausgelegt, geknickt und verschickt werden.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position der Autorin dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.

*abgesehen selbstverständlich abgesehen von der i.m. Gabe des Adrenalins bei der schweren Anaphylaxie!

Referenzen:
Hier ist die offizielle Website von Dr. Tim Wolfe mit allen Informationen, auf die dieser Artikel nicht weiter eingeht: die zugrundeliegende Anatomie und Physiologie, die gesammelte Evidenz und Material, das für Schulungszwecke frei verwendet werden darf - #FOAMed at its best
Hier ein offizielles Video zur Applikation: