Bauchlage im Intensivtransport - praktikabel oder no go?

Die therapierefraktäre Hypoxämie stellt auch weiterhin einen Zustand mit einer hohen Mortalität dar. Nur wenige Therapieoptionen sind evidenzbasiert. Bei hypoxischem respiratorischen Versagen mit einer erwarteten Mortalität von mehr als 50% sollte nach den aktuellen Kriterien der Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) eine extracorporale Membranoxygenierung (ECMO) in Erwägung gezogen werden und ist ab einer erwarteten Letalität von 80% indiziert. Zur Quantifizierung werden der PaO2/FiO2-Quotient und der Murray Score verwendet. (1)
In der Regel erfolgt die Initiierung der extrakorporalen Membranoxygenierung durch ein Team eines ARDS Zentrums in der Quellklinik. Diese Variante stellt die beste Option hinsichtlich der Patientensicherheit dar, da nach Beginn der extrakorporalen Zirkulation eine Stabilisierung der respiratorischen Situation eintritt und sich die häufig kompromittierte hämodynamische Situation ebenfalls bessert. Der nachfolgende Transport in das ARDS Zentrum zur Weiterbehandlung ist dann sicherer durchführbar.
Die Initiierung einer ECMO-Therapie in der Quellklinik ist aus logistischen Gründen nicht immer möglich. In diesen Fällen kann die ECMO-Therapie erst im ARDS Zentrum beginnen und ein Transport dieser häufig respiratorisch und hämodynamisch massiv instabilen Patienten unter konservativen Bedingungen notwendig sein.
Den aktuellen Leitlinien entsprechend wird bei den Patienten regelmäßig eine dorsoventrale Wechsellagerung durchgeführt und die Patienten befinden sich zum Zeitpunkt der Übernahmeanfrage häufig in Bauchlage. Traditionell erfolgt vor dem Transportbeginn eine Umlagerung des Patienten auf den Rücken, was erfahrungsgemäß häufig zu einer weiteren Verschlechterung des in Bauchlage noch grenzkompensierten Gasaustausches führt. Bislang galt das Paradigma, dass ein Transport eines kritisch kranken Patienten in Bauchlage nicht durchführbar sei, da die Rückenlage während des Transportes als erforderlich angesehen wurde um weitere Maßnahmen wie zum Beispiel eine Reanimation durchführen zu können. Wir berichten über einen 47-jährigen Patienten mit schwerem primären ARDS im Rahmen einer Pneumokokkenpneumonie, der zur ECMO-Therapie einem ARDS Zentrum zugeführt werden sollte.
Die Initiierung einer ECMO-Therapie vor Ort konnte vom übernehmenden Zentrum nicht durchgeführt werden, so dass ein konventioneller Intensivtransport von einem Schwerpunktversorger in das entsprechende Zentrum erforderlich wurde.
Bei maximal eingeschränktem Gasaustausch entschied sich das Team des den Transport
durchführenden Intensivtransporthubschraubers, diesen als Ultima Ratio Maßnahme in Bauchlage durchzuführen. Die komplikationsfreie Durchführung des Transportes zeigt, dass diese Maßnahme auch währenddessen bei mangelnder Möglichkeit der ECMO Anlage in der Quellklinik aufrechterhalten werden kann.

Anamnese, klinischer Befund und Therapie
Ein 47-jähriger, etwa 185 cm großer und 100 kg schwerer Patient war bei produktivem Husten und Fieber zunächst in einem Haus der Regelversorgung stationär aufgenommen worden. Außer einer arteriellen Hypertonie hätten keine Komorbiditäten bestanden. Die Anamnese sei ebenfalls unauffällig gewesen. Bei Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie und einer entsprechenden Infektkonstellation im Labor (CRP 337 mg/l, Leukozyten 3,1/pl, PCT 43,88 µg/l) war eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam und Clarithromycin begonnen worden.

Die respiratorische Situation verschlechterte sich foudroyant, so dass eine NIV-Therapie erforderlich wurde. Bei hypoxischem respiratorischen Versagen, therapierefraktärer respiratorischer Azidose und zunehmender hämodynamischer Instabilität erfolgte zunächst die bodengebundene Verlegung in ein nahgelegenes Schwerpunktkrankenhaus zur weiteren Diagnostik und Therapie. Im Rahmen der Transportvorbereitungen erfolgte eine endotracheale Intubation. Hierbei kam es zur Aspiration. Direkt nach Übernahme auf der Intensivstation der Zielklinik wurde eine Bronchoskopie durchgeführt, in der die Aspiration bestätigt werden konnte. Eine bronchioalveoläre Lavage erfolgte. Eine Röntgenaufnahme des Thorax zeigte eine diffuse fleckige Verschattung in allen vier Quadranten.

Bei entsprechend reduziertem PaO2/FiO2-Quotienten (70,6) und nach Ausschluss einer relevanten kardialen Funktionsstörung wurde gemäß Berlin-Definition die Diagnose „schweres ARDS“ gestellt. Es bestand ebenfalls eine septische Kreislaufsituation mit steigendem Vasopressorbedarf.

Die begonnene kalkulierte antibiotische Therapie wurde zunächst weitergeführt. Die Sedierung gestaltete sich schwierig und wurde initial mittels kontinuierlicher Gabe von Propofol, Fentanyl und S-Ketamin durchgeführt. Im Verlauf wurde dieses Regime um eine volatile Sedierung mit Isoflurane erweitert. Die Gabe von Muskelrelaxantien erfolgte nicht. Der Patient wurde in einem Biphasic Positive Airway Pressure Modus (BIPAP) beatmet. Bei weiterhin progredienter Verschlechterung der respiratorischen Situation war eine Eskalation des positiven endexpiratorischen Drucks (PEEP) und des Spitzendrucks (Pinsp) erforderlich. Zuletzt waren ein PEEP von 14 mbar und ein Pinsp von 30 mbar notwendig. Die Beatmungsfrequenz betrug 18/min. bei wechselndem Atemzeitverhältnis (I:E) zwischen 1:1,8 und 3:1. Damit konnten Tidalvolumina von 500 ml und ein Minutenvolumen zwischen 9 und 11 l erreicht werden. Eine inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) von 100% war ebenfalls erforderlich.
Bei weiterhin progredienter Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose (7:21 Uhr: pH 7,184, pCO2 76,1 mmHG, pO2 70,6 mmHG, FiO2 1,0) entschied man sich am Mittag (11:49 Uhr: pH: 7,176, pCO2 78,4 mmHG, pO2 62,7 mmHG, FiO2 1,0) zur einer Lagerungstherapie in Form einer 135°-Lagerung. Bei ausbleibender Verbesserung des Gasaustausches (17:00 Uhr: pH 7,158, pCO2 82,9 mmHG, pO2 66,0 mmHG, FiO2 1,0) erfolgte die Entscheidung zur Verlegung in ein ARDS Zentrum mit Möglichkeit zur ECMO-Therapie, bei einem Murray-Score von 3,5. Eine Universitätsklinik in etwa 100 km Entfernung bestätigte die Übernahme, konnte allerdings aufgrund mangelnder personeller Kapazitäten kein Team für eine Initiation einer ECMO-Therapie vor Ort zur Verfügung stellen, sodass über die örtliche Leitstelle eine Verlegung mittels Intensivtransporthubschrauber organisiert wurde.

Verlauf
Die Auftragsvergabe für den Einsatz durch die Leitstelle erhielt die Crew des
Intensivtransporthubschraubers bestehend aus Pilot, Co-Pilot, Notarzt und TC HEMS um 19:25 Uhr. Im Rahmen des Arzt-Arzt-Gespräches wurde die Quellklinik gebeten den Patienten in Rückenlage zu verbringen. Im Preflight-Briefing wurden seitens der medizinischen Crew Bedenken bezüglich der sicheren Durchführbarkeit des Transportes auf Grund des maximal eingeschränkten Gasaustausches des Patienten geäußert.
Um 19:44 Uhr erfolgte der Abflug und um 20:10 Uhr die Ankunft in der abgebenden Klinik. Aufgrund der Instabilität des Patienten hatte die Quellklinik bislang von einer Rücklagerung abgesehen und bei Eintreffen der Besatzung des Intensivtransporthubschraubers auf der Intensivstation befand sich der Patient noch in 135°-Lage. Es bestand eine Sinustachykardie mit 144/min. Zur hämodynamischen Stabilisierung war eine kontinuierliche intravenöse Katecholaminzufuhr von 3,4 mg/h Noradrenalin erforderlich. Die periphere Sauerstoffsättigung betrug lediglich 65%.

Trotz Gabe von Muskelrelaxantien und einer weitere Eskalation der Beatmungsinvasivität (Pinsp 32 mbar, PEEP 15 mbar, Frequenz 28/min., I:E 1:1) ließ sich keine Verbesserung der respiratorischen Situation erreichen. Die Situation wurde als maximal kritisch eingestuft. Zunächst erfolgte eine Rückmeldung an das aufnehmende Universitätsklinikum durch den Hubschraubernotarzt und Schilderung der maximal kritischen Situation des Patienten. Die Indikation zur externen Initiierung der ECMO-Therapie wurde zwar vom übernehmenden Zentrum als gegeben erachtet, jedoch war diese weiterhin nicht möglich. Anschließend erfolgte in der gesamten Crew eine Diskussion über die Durchführbarkeit des Transportes und unter welchen Bedingungen. Im Rahmen der so genannten – in der Luftfahrt üblichen – FOR-DEC Methode wurde die Entscheidung den Transport in Bauchlage durchzuführen wie folgt gefällt:

Facts
Junger Patient mit geringen Komorbiditäten, aktuell mit schwerem ARDS und dringender Notwendigkeit zur ECMO-Therapie. Initiierung der ECMO- Therapie vor Ort nicht möglich. Verbleib vor Ort mit mutmaßlich infauster Prognose. Transport unter höchstem Risiko.

Options
1. Verbleib des Patienten vor Ort.
2. Transport in Rückenlage.
3. Transport in Bauchlage.
4. Transport mit anderem Rettungsmittel (ITW)

Risks & Benefits
1. Keine Option, da ein Versterben des Patienten sehr wahrscheinlich.
2. Risiko einer weiteren Verschlechterung nach Umlagerung im Flug mit einem hohen
3. Risiko für weitere Zunahme der Hypoxie und ggf. einem Kreislaufstillstand.
Beibehaltung der Bauchlage und Erhalt der grenzkompensierten respiratorischen Situation mit dem Risiko auf etwaige weitere und ggf. fatale Verschlechterung (z.B. Reanimationssituation) nicht adäquat reagieren zu können.
4. Zwar mehr Handlungsspielraum durch größeres Platzangebot, jedoch deutlicher Zeitverzug.

Decision
Als einzig sinnvolle Möglichkeit wird Option 3 angesehen. Ohne einen zeitnahen ECMO-Anschluss erscheint die Prognose infaust. Ein umgehender Transport ist erforderlich. Das Risiko für Komplikationen im Flug wird als hoch eingeschätzt. Der Gasaustausch ist in Bauchlage grenzkompensiert, somit besteht zumindest eine Option zum Erreichen der Zielklinik. Jegliche weitere Verschlechterung würde zur Dekompensation führen. Eine Umlagerung auf den Rücken erscheint in diesem Kontext als nicht durchführbar. Im gesamten Team wird deutlich kommuniziert, dass eine suffiziente Reanimation in Bauchlage nicht durchführbar ist. Eine Umlagerung im Flug stellt ebenfalls keine Option dar. Die Entscheidung den Transport unter diesen Bedingungen durchzuführen wurde im Konsens der gesamten Crew getroffen.

Execution
Die Kollegen der abgebenden Klinik und der aufnehmenden Klinik wurden über den Entschluss den Transport in Bauchlage durchzuführen informiert und es wurde mit der Transportvorbereitung begonnen. Zunächst wurde der Patient für die Umlagerung auf die ITH-Trage vorbereitet. Die Sedierung wurde vertieft, der Patient von 135°-Lage in komplette Bauchlage (180°) verbracht und die Umlagerung via Bettlaken mit vertikalem Zug schonend auf die Trage durchgeführt. Auf eine druckstellenfreie Lagerung und den Schutz des Gesichts wurde großes Augenmerk gelegt. Ein Ring zur Druckentlastung des Gesichts wurde hilfsweise mittels Watte hergestellt. Die oberen Extremitäten wurden seitlich neben dem Körper gelagert. Eine Lagerung in Richtung Kopf lässt die verwendete Trage nicht zu. Während der Umlagerung mobilisierte der Patient pulmonal große Mengen eines dünnflüssigen, bräunlichen Sekretes. Eine endotracheale Absaugung und der Wechsel des Beatmungsfilters mussten erfolgen. Nach diesem Manöver kam es zu einer weiteren Verschlechterung des Gasaustausches (20:43 Uhr: pH 7,144, pCO2 84,8 mmHg, pO2 31,7 mmHg, FiO2 1,0, SpO2 35%). Zum Ausschluss behandelbarer Ursachen erfolgte eine orientierende Sonografie der Pleura in Bauchlage. Bei erschwerten Schallbedingungen konnten keine neu aufgetretenen intrathorakalen Pathologien im Sinne von Pleuraergüssen oder eines Pneumothorax festgestellt werden. Als Ultima Ratio wurde ein Lachmann-Manöver durchgeführt in dessen Folge sich die Oxygenierung wieder stabilisieren ließ. Eine weitere Eskalation der Beatmungsinvasivität (Pinsp 36 mbar, PEEP 15 mbar, Frequenz 28/min., I:E 1:1) erfolgte, in Folge der die periphere Sauerstoffsättigung auf 60% anstieg. Nun wurde auf das Monitoring des Hubschraubers gewechselt, sowie die Spritzenpumpen mit Noradrenalin (3,4mg/h), Fentanyl (0,25mg/h) und Propofol (200mg/h) übernommen. Die Azidose wurde mittels gewichtsadaptierter Dosierung von Trishydroxymethylmethylamin (Tris-Puffer) behandelt. Der anschließende Wechsel auf das Beatmungsgerät des Hubschraubers (Hamilton T1) erfolgte ohne weitere Komplikationen, ebenso wie der Transport zum Hubschrauber und das Einladen in die Maschine. Kurz vor 21:00 Uhr startete der
Intensivtransporthubschrauber, avisierte Ankunftszeit an der Universitätsklinik war gegen 21:25 Uhr. Während des Fluges blieb der Patient zunächst auf seinem niedrigen Niveau stabil. Das Monitoring zeigte eine Sinustachykardie von 150/min., einen arteriellen Blutdruck um 135/65 mmHg unter Noradrenalin 3,4mg/h, ein endtidales CO2 von 65 mmHG, sowie eine periphere Sättigung am Ohrläppchen gemessen von etwa 65%. Die Beatmung erfolgte im BIPAP-Modus mit den genannten Parametern, dadurch ließ sich ein Tidalvolumen um 400 ml und ein Atemminutenvolumen von etwa 10l erzielen. Im Verlauf des Fluges stieg die SpO2 auf Werte bis 80% und das etCO2 sank auf Werte um 60 mmHg. Eine Blutgasanalyse während des Fluges um 21:18 Uhr zeigte folgende Werte: pH 7,225, pCO2 69,9 mmHG, pO2 91,7 mmHg, SO2 94,8%. Nach komplikationsloser Landung und RTW-Transfer auf die internistische Intensivstation der Universitätsklinik erfolgten die Übergabe und dann die gemeinsame Überlagerung ins Bett der Klinik, während der der Patient in Rückenlage verbracht wurde. Nach diesem Manöver zeigte sich zunächst eine erneute Kompromittierung des Gasaustausches in Form einer Verschlechterung der peripheren Sättigung sowie eine Abnahme des Tidalvolumens. Ursächlich dafür sind mutmaßlich die Verbringung in Rückenlage sowie der Wechsel des Respirators anzusehen, der ohne PEEP-Verlust mit abgeklemmtem Tubus erfolgte. Die veno-venöse-ECMO-Implantation unmittelbar im Anschluss verlief problemlos. Unter den etablierten Maßnahmen zur ARDS-Therapie besserte sich der Zustand zeitnah.

Check
Rückblickend scheint die gewählte Maßnahme zielführend gewesen zu sein. Komplikationen traten nicht auf und der Patient konnte in gebessertem Zustand in der Zielklinik übergeben werden.

Diskussion
Eine ECMO-Therapie ist integraler Bestandteil einer Rescue-Therapie einer therapierefraktären Hypoxämie im Rahmen eines schweren ARDS. Die Bauchlagerung ist eine der wenigen etablierten konservativen Maßnahmen zur ARDS-Therapie mit Evidenz und ist in der S2e-Leitlinie: „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen” der DGAI bei einem Patienten mit moderater bis schwerer Oxygenierungsstörung (Horowitz-Index <150) mit einer Grad A Empfehlung versehen. (2) Die Bauchlage im Sinne einer 180°-Lagerung bzw. die so genannte überdrehte Seitenlagerung (135° - 180°) dient in erster Linie der Verbesserung des Gasaustausches, sowie einer Sekretmobilisation. Die S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“ aus dem Jahre 2017 beschreibt folgende Effekte der Bauchlage: die Veränderung der Atemmechanik, die Reduktion des Pleuradruckgradienten und die Reduktion der tidalen Hyperinflation sowie der beatmungsassoziierten Schädigung der Lunge. (3-8) Dies führt zu einer homogeneren Verteilung der Atemgase, zu einer Verminderung des Ventilations-Perfusions-Fehlverhältnis, sowie zu einer Rekrutierung nicht ventilierter Lungenareale. (9-12) Absolute Kontraindikationen beschreiben die Autoren der Leitlinie bei entsprechender Risiko-Nutzen-Abwägung nicht. (13) Metaanalysen durchgeführter randomisierter Studien kommen zu dem Ergebnis eines möglichen Überlebensvorteils durch die Verbringung in Bauchlage bei den Patienten, die frühzeitig (<48 Stunden) nach Auftreten des ARDS und/oder längerfristig (16 Stunden pro Tag über 7 Tage) in Bauchlage verbracht wurden. (14,15) Zum Transport unter ECMO finden sich in der Literatur Fallberichte und kleinere Kohortenstudien, zu einem Transport in Bauchlage ist die Datenlage jedoch sehr dürftig. Es findet sich lediglich ein Case Report zu zwei Transporten in Bauchlage aus Kanada. Die Durchführenden implementierten für diesen Fall ein spezielles Protokoll. (16) Der Fall zeigt, dass der Transport in Bauchlage eines Patienten mit schwerem ARDS eine Option darstellt, wenn die Möglichkeit der ECMO-Therapie vor Ort nicht gegeben ist. Eine Umlagerung in Rückenlage ist nicht zwingend notwendig und die damit verbundenen Risiken und häufige Zustandsverschlechterung können umgangen werden. Es zeigt sich jedoch auch, dass diese Art des Transportes nur eine Ultima Ratio darstellen kann, da die Interventionsmöglichkeiten sehr begrenzt sind und zum Beispiel eine Verbringung in Rückenlage in der Hubschrauberkabine nahezu unmöglich scheint. Des Weiteren ist eine hohe Expertise in der Versorgung von ARDS-Patientin in Bauchlage notwendig, die in diesem Fall sowohl auf Seiten des begleitenden Intensivmediziners, als auch des Fachkrankenpflegers/Notfallsanitäters bestand. In jedem Fall muss eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen, idealerweise müssen Bevollmächtigte des Patienten und/oder Angehörige allgemein umfassend aufgeklärt werden. Die Verbesserung des Gasaustausches im beschriebenen Fall ist eine interessante Beobachtung. Vermutlich hat sie multifaktorielle Ursachen: einerseits die weitere Eskalation der Beatmung, aber auch die Mobilisation, sowie die mit dem Hubschrauberflug verbundenen Vibrationen könnten eine Sekretolyse sowie Rekrutierung weniger ventilierter Lungenareale begünstigt haben.

Fazit
Ein Transport eines kritisch kranken Patientin in Bauchlage ist möglich, stellt für das Team jedoch eine große Herausforderung dar und bedarf einer intensiven Nutzen-Risiko-Abwägung, sowie entsprechender Expertise und sollte nur in Erwägung gezogen werden, falls sicherere Alternativen wie z.B. die Anlage einer ECMO vor Ort nicht realisierbar sind.

Literatur

1. ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support Extracorporeal Life Support Organization, Version 1.4 August 2017 Ann Arbor, MI, USA
2. DGAI. S2e-Leitlinie: „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen”;. 2015
3. Guerin C, Baboi L, Richard JC. Mechanisms of the effects of prone positioning in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2014; 40: 1634 – 1642
4. Lamm WJ, Graham MM, Albert RK. Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 184 – 193
5. Guerin C. Prone position. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 92 – 97
6. Mure M, Lindahl SG. Prone position improves gas exchange-but how? Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 150 – 159
7. Pelosi P, Tubiolo D, Mascheroni D et al. Effects of the prone position on respiratory
   mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:387 – 393
8. Mackenzie CF. Anatomy, physiology, and pathology of the prone position and postural drainage. Crit Care Med 2001; 29: 1084 – 1085
9. Galiatsou E, Kostanti E, Svarna E et al. Prone position augments recruitment and prevents alveolar overinflation in acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 187 – 197
10. Mure M, Domino KB, Lindahl SG et al. Regional ventilation-perfusion distribution is more uniform in the prone position. J Appl Physiol (1985) 2000; 88: 1076 – 1083
11. Albert RK, Leasa D, Sanderson M et al. The prone position improves arterial oxygenation and reduces shunt in oleic-acid-induced acute lung injury. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 628 – 633
12. Nyren S, Mure M, Jacobsson H et al. Pulmonary perfusion is more uniform in the prone than in the supine position: scintigraphy in healthy humans. J Appl Physiol (1985) 1999;86: 1135 –1141
13. DGAI. S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“. 2017
14. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A. (2015) Prone position for acute respiratory failure in adults. Cochrane Database Syst Rev Nov 13;11:CD008095.
15. Park SY, Kim HJ, Yoo KH, Park YB, Kim SW, Lee SJ, Kim EK, Kim JH, Kim YH, Moon JY, Min KH, Park SS, Lee J, Lee CH, Park J, Byun MK, Lee SW, Rlee C, Jung JY, Sim YS (2015) The efficacy and safety of prone positioning in adults patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Thorac Dis 7:356-67
16. Transport of a Prone Position Acute Respiratory Distress Syndrome Patient. Hersey, David et al. Air Medical Journal , Volume 37 , Issue 3 , 206 - 210

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Über die Autoren:

Simon Ilger, Fachgesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie und Notfallsanitäter. Verdient sein Geld mit Intensiv- und Anästhesiepflege, sowie in der Luftrettung.
Vertreibt sich die Zeit mit FOAM, Fortbildungen und Kongressen.
Helge Haberl, Facharzt für Anästhesie, Intensivmediziner und Oberarzt in einem ARDS-Zentrum, Notarzt in der Luftrettung.