Kritische Betrachtung der S1 -Leitlinie Prähospitales Atemwegsmanagement

Eine Leitlinie für das prähospitale Atemwegsmanagment. Endlich! Nach der S1-Leitlinie zur Notfallnarkose von 2015 hat sich ein Teil des Teams daran gemacht, diese Lücke zu schließen. Das ist weitestgehend gut gelungen.
Ein paar der Empfehlungen will ich hervorheben, diskutiere ein paar aus meiner Sicht intermediär-gute Empfehlungen, gehe auf formale Rahmenbedingungen der Leitlinie ein und entwickle zum Schluss ein paar Ideen, welche Konsequenzen aus der Leitlinie gezogen werden könnten. Nicht alles kriege ich hier unter, deshalb wird sich noch ein zweiter Post anschließen.
Die von mir hier aufgeführten Empfehlungen sind nicht vollständig, insbesondere auf die kindliche Atemwegssicherung habe ich in diesem Blogpost verzichtet. Wer also noch mehr lesen will, sei auf das Original verwiesen.

Empfehlung:

“Vor invasiver Atemwegssicherung soll beim noch spontanatmenden Patienten eine suffiziente Präoxygenierung durchgeführt werden. Die exspiratorische Sauerstoffkonzentration sollte hierbei gemessen werden.”

Obligat ist die Durchführung einer adäquaten Präoxygenierung mit höchstmöglicher inspiratorischer O2-Konzentration vor invasiver Atemwegssicherung beim spontanatmenden Patienten. Optimal ist die Applikation über eine dichtsitzende Gesichtsmaske, die über ein Demandventil inklusive Filter mit einer Sauerstoffquelle verbunden ist. Hiermit kann eine inspiratorische Sauerstofffraktion (FiO2) von nahezu 1,0 erreicht werden. Bei eingeschränkter pulmonaler Funktion oder Adipositas wird CPAP/NIV zur Präoxygenierung empfohlen.
Die Messung der exspiratorischen Sauerstoffkonzentration, die sich mit den präklinisch verfügbaren Geräten aktuell noch schwierig gestaltet, wird als notwendige technische Entwicklung für die Zukunft angestoßen. Natürlich gilt es nicht nur die FeO2 zu messen: “Die vollständige Dichtigkeit der Gesichtsmaske sollte anhand der typischen Kohlendioxidkurve verifiziert werden.”
“Nach Einleitung der Notfallnarkose können mittels apnoeischer Oxygenierung, d.h. die Zuführung von Sauerstoff über eine beide Nasenlöcher versorgende Nasenbrille mit einem O2-Flow von 15 l/min, die Apnoetoleranz verbessert und eine Desaturierung während der Atemwegssicherung verzögert werden.”
Bemerkenswert finde ich diese zusätzliche Erwähnung der Apnoeischen Oxygenierung. Diese Sauerstoffbrille kann schon zur Maskenventilation angelegt und könnte auch während der Intubationsphase beibehalten werden.
Eine Indikation zur Maskenbeatmung in der Notfallmedizin besteht laut Leitlinie u.a.

• “primär vor der endotrachealen Intubation, während diese vorbereitet wird und der Atemstillstand bereits eingesetzt hat”, allerdings schreibt die Leitlinie an anderer Stelle:
• “bei initial noch spontanatmenden Patienten wird im Sinne einer Rapid-Sequence-Induction (RSI) unter Einsatz von Muskelrelaxanzien primär auf die Maskenbeatmung verzichtet.”

Die beiden Aussagen scheinen sich auf den ersten Blick zu widersprechen. Wenn man aber genau hinschaut wäre beim Ersten die Maskenventilation indiziert, wenn der Notfall mit einer Apnoe einhergeht (Z.B. Kreislaufstillstand) und beim Zweiten handelt es sich um eine Narkoseeinleitung beim noch spontan atmenden Patienten.

• “Die routinemäßige Anwendung des Krikoiddrucks zur Aspirationsprophylaxe (Manöver nach Sellick) kann wegen der nicht nachgewiesenen Effektivität, der möglichen Verschlechterung der Sicht auf die Stimmbänder, der möglichen Provokation von Regurgitationen und der schlechten Standardisierung in der Durchführung nicht mehr empfohlen werden”

Die Rückweisung des Sellick- Manövers ist ein echtes Statement. Hier wird in einem breit diskutierten Feld eindeutig Stellung bezogen und Klarheit für die Notfallintubation geschaffen. Chapeau! Die nicht selten mit dem Sellick-Manöver verwechselte externe Manipulation am Larynx zur Verbesserung der Sicht auf die Stimmbandebene (z.B. das sog. BURP-Manöver) ist hier ausdrücklich nicht gemeint!
Zur praktischen Durchführung der Gesichtsmaskenbeatmung:
“Das Halten der Maske in der passenden Größe sollte mit zwei Händen (Doppelter C-Griff, ggf. durch einen zweiten Helfer) erfolgen und durch die Überstreckung des Kopfes (unter Berücksichtigung möglicher HWS-Verletzungen) und dem Anheben des Unterkiefers sowie die frühzeitige Einlage eines Oro- (z.B. Guedeltubus) oder Nasopharyngealtubus (z.B. Wendltubus) erleichtert werden.”
Zu ergänzen ist hierbei, dass die Maskenventilation im sogenannten Thenar Eminence Grip dem Doppelten C-Griff überlegen sein kann.
Dafür wird die Beatmungsmaske mit beiden Daumenballen jeweils seitlich am Maskenrand liegend über Mund und Nase gehalten. Der Vorteil ist vielleicht nicht sofort ersichtlich, aber die Datenlage (1) eindeutig. Mit den Daumenballen kann die Maske besser dicht auf dem Gesicht gehalten werden und mit der größeren Kraft der Zeigefinger die Mandibula zum Esmarch angehoben werden (und nicht nur mit den kleinen Fingern wie beim C- Griff).
Ein weiterer Kritikpunkt ist auch noch angebracht: So erklärt sich mir partout nicht der in der Leitlinie aufgegriffene Mythos vom Apnoe-Risiko bei COPD-Patienten unter hochdosierter Sauerstoffapplikation in der Notfallsituation:
“Eine Besonderheit bilden hier die Patienten mit chronisch stark erhöhtem pCO2, bei denen der Atemantrieb über den arteriellen O2-Partialdruck gesteuert wird. Bei unkontrolliert hohem O2-Angebot kann dies in seltenen Fällen zur iatrogenen Apnoe führen.”
Dies würde ich eher in den Bereich der schlecht abgeschriebenen Pathophysiologie- Theorien verorten und nicht in einem praxisorientieren Leitlinie erwarten. Zumal auch keine Literaturstelle dazu angegeben wird. Hypoxische Patienten brauchen in jedem Fall Sauerstoff. Mit einem Beutel und einer Maske in der Hand ist eine mögliche Hyperkapnie behandelbar. Die von der Leitlinie geforderte “engmaschige klinische Verlaufsbeobachtung” sollte während der O2-Therapie und/oder Narkoseeinleitung bei kritischen Patienten generell gegeben sein.
Zum invasiven Atemwegsmanagement:
“Die endotracheale Intubation (ETI) unter laryngoskopischer Sicht stellt (…) den Goldstandard in der invasiven Atemwegssicherung dar. Die potentiellen Vorteile gegenüber der Beatmung mittels einer Gesichtsmaske oder eines extraglottischen Atemwegs (EGA) liegen in folgenden Aspekten:

• der Möglichkeit zur Applikation eines höheren inspiratorischen und positiven endexspiratorischen Beatmungsdruckes
• der niedrigeren Leckage
• der geringeren Insufflation von Luft in den Magen (…)
• der Möglichkeit der trachealen und bronchialen Absaugung
• der besseren Effektivität einer unterbrechungsfreien Thoraxkompression durch asynchrone Beatmung während der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) sowie
• einem effektiveren Aspirationsschutz”

Empfehlung:

“Zur Optimierung der Einstellbarkeit der Stimmbandebene und des Intubationserfolges im ersten Versuch soll primär ein Videolaryngoskop mit Macintosh-ähnlichem Spatel zur endotrachealen Intubation eingesetzt werden.”
Das heißt, die endotracheale Intubation soll beim Erwachsenen primär mit einem Videolaryngoskop mit Macintosh-ähnlichem Spatel durchgeführt werden!
Auch das ist ein Statement und setzt die Organisationsverantwortlichen ganz schön unter Druck. Die Begründung liegt darin, sowohl die direkte als auch die indirekte Laryngoskopie anwenden zu können und damit eine breitere Rückfallebene zu haben, falls die Laryngoskopie schwierig sein sollte. Die Leitlinie betont die Bedeutung des first pass success, da mehrere Intubationsversuche das Hypoxie- Risiko erhöhen und unter CPR die ROSC- Wahrscheinlichkeit reduzieren. “Daher soll besonders für die Atemwegssicherung im Notfall ein möglichst hoher Erfolg im ersten Intubationsversuch angestrebt werden. Dazu können, neben einer guten Ausbildung und eines regelmäßigen Trainings der Durchführenden, ein standardisiertes Vorgehen im Team, einer sorgfältig durchgeführten Präoxygenierung, der optimalen Lagerung des Patienten sowie einer ausreichend tiefen Narkose unter Einsatz von Muskelrelaxanzien, auch die Videolaryngoskopie beitragen.”

• “Es sollten maximal zwei videolaryngoskopische Intubationsversuche mit jeweils max. 30 Sek. Dauer unternommen werden.”
• “Während der CPR sollen die Thoraxkompressionen nicht länger als 5 Sekunden für die Atemwegssicherung unterbrochen werden”
• “Der Tubus sollte unmittelbar nach Passage der Stimmbandebene geblockt werden”
• “Zwischen zwei Intubationsversuchen kommt die optimierte Maskenbeatmung zur Anwendung, wobei der inspiratorische Atemwegsdruck möglichst < 15 mbar gehalten werden soll”

Empfehlung:

“Die endotracheale Intubation soll nur dann angewendet werden, wenn am Patienten mindestens 100 Intubationen zum Erlernen der Technik unter Aufsicht durchgeführt und dokumentiert sowie nachfolgend mindestens 10 ETI pro Jahr durchgeführt wurden.”
Auch hier eine klare Aussage, um die Intubationsqualität zu verbessern. Die aktuelle Studienlage scheint aber nicht vollständig berücksichtigt zu sein. Für meine Begriffe ist die Zahl von 100 ETI immer noch zu niedrig angesetzt, da um diese „hoch-qualifiziert“ unter schwierigen Bedingungen durchführen zu können, laut jüngster Literatur ca 243 Intubationen im Erfahrungsschatz notwendig sind. (2)
Immerhin fordert die Leitlinie “Ausbildungskonzepte sollen zum Ziel haben, die Mindestanzahl von 100 ETI zwingend zu erreichen und perspektivisch diese Anzahl deutlich zu erhöhen.”

Empfehlung:

“Der Einsatz von extraglottischen Atemwegen soll als primäre Strategie erfolgen, wenn durch den Anwender keine ausreichende Erfahrung in der endotrachealen Intubation vorliegt oder andere Gründe die ETI erheblich erschweren und als sekundäre Strategie, wenn eine endotracheale Intubation auch bei erfahrenen Anwendern misslingt.”
Ein extraglottischer Atemweg (EGA) der zweiten Generation (LTS-D oder LAMA mit Drainagekanal) kann also gewählt werden, wenn keine ausreichende Erfolgsaussicht für die ETI besteht und mindestens 45 EGA-Anwendungen am Patienten unter Anleitung dokumentiert und in der Wiederholung drei EGA-Anwendungen pro Jahr durchgeführt wurden. Damit werden EGA der 2. Generation sehr hoch bewertet und fehlende Kompetenzen zur Intubation durch die Leitlinie legitimiert. Ausserdem wird viel Augenmerk auf die korrekte Anwendung der EGA gelegt und verschieden Lagetests (für Larynxmasken) vorgestellt.

• Empfehlung: “Bei der Verwendung von Larynxmasken der 2. Generation sollen Lagetests durchgeführt werden”
• Empfehlung: “Für das prähospitale Atemwegsmanagement sollen wegen der Möglichkeit der Einlage einer Magensonde EGA der 2. Generation verwendet werden.”

Insgesamt beschäftigen sich 11 von 38 offiziellen Empfehlungen mit den extra-glottischen Atemwegshilfen. Dies finde ich in zweierlei Hinsicht bemerkenswert: Zum Einen sind die Lagetests nicht unkomplex und wenig in der Klinik implementiert und zum Zweiten sind in meinem Umfeld weit verbreitet LMA der 2. Generation prähospital im Einsatz, bei denen ein Vorschub einer Magensonde durch den Entlüftungskanal praktisch nicht möglich ist.
Des Weiteren sollen EGA “zeitnah, in der Regel bei Aufnahme in der Klinik durch einen endotrachealen Tubus ersetzt werden.” Bezüglich der Reanimation wird ein möglicher Vorteil von EGA gegenüber ETI diskutiert, was sich aber nicht in einer entsprechenden Empfehlung niederschlägt.
Dafür praxisnah ist folgende

Empfehlung:

“Prähospital soll diejenige extraglottische Atemwegshilfe vorgehalten werden, die mehrheitlich in einem Rettungsdienstbereich in der Klinik zum Training Anwendung findet. Die Entscheidung, welche extraglottische Atemwegshilfe verwendet wird, soll von den örtlichen Gegebenheiten und Trainingsmöglichkeiten am Patienten in elektiven Situationen abhängig gemacht werden. Hierzu ist eine engmaschige Kommunikation zwischen den Organisationsverantwortlichen des Rettungsdienstes und denen der Anästhesieabteilungen der ausbildenden Kliniken unabdingbar.”
Im Anschluss der Atemwegssicherung werden noch einige Maßnahmen empfohlen, die allesamt Sinn machen, aber im Prinzip keiner weiteren Erläuterung bedürfen.

• Empfehlung: “Nach invasiver Atemwegssicherung soll bei allen Patienten obligat neben der Auskultation auch die Kapnografie unmittelbar angewendet werden.”
• Empfehlung: “Bei der Beatmung soll eine Normoventilation angestrebt und so angepasst werden, dass der endtidale Kohlendioxidwert 35 - 40 mmHg entspricht.”
• Empfehlung: “Die Oxygenierung soll mittels der Pulsoxymetrie überwacht und entsprechend angepasst werden.”
• Empfehlung: “Der maschinellen Beatmung sollte im Vergleich zur manuellen Beatmung per Beatmungsbeutel der Vorrang gegeben werden.”

Grundlegende Beatmungsstandards:
- “Die kontinuierliche Kapnografie soll obligat während jeder Atemwegssicherungsmaßnahme angewendet werden.”
- “Die Applikation eines positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) von 4-8 mbar sollte bei allen endotracheal intubierten Patienten erfolgen”
- “eine lungenprotektive maschinelle Beatmung mit einem Tidalvolumen von 6-8 ml/kgKG sollte angestrebt werden”
- “Zur Vermeidung von Barotraumata sollte ein Plateaudruck über 30 mbar vermieden werden. Daher sollten Beatmungsgeräte verwendet werden, bei denen mindestens eine Drucklimitierung eingestellt und das Tidalvolumen (alternativ auch das Atemminutenvolumen) abgelesen werden kann. Die Initiale Beatmungsfrequenz soll bei Erwachsenen 10-15/min betragen und nach gemessenem etCO2 angepasst werden”

Ein paar formale Anmerkungen hätte ich dann auch noch zu machen.

Mich erinnert die Autorenliste an die Führungsebene des Innenministeriums von Horst Seehofer: Es findet sich unter den Autoren keine einzige Frau. Für eine federführende Fachgesellschaft, wie die DGAI, die sicherlich einen hohen Frauenanteil vorzuweisen hat, ist das bemerkenswert. Man könnte den Eindruck gewinnen, dass ein männliches Netzwerk keine Frauen zulässt und Leitlinien auch 2019 von Männern bestimmt werden. Zeitgemäß ist das aus meiner Sicht nicht.
Des Weiteren sollte man die Interessenskonflikte der Autorenschaft kritisch betrachten. Kein Autor (in diesem Fall kein gender-mishap) gibt Konflikte bei Forschungsvorhaben oder Durchführung klinischer Studien an. Wenn man aber z.B. den verantwortlichen Autor und die verschiedenen 2. Generations-EGA googelt, bekommt man mehr als einen Hit. Wenn jemand in Deutschland bekannt ist, auf diesem Gebiet zu forschen und zu publizieren, dann der Leitlinienkoordinator. Dass in diesem Rahmen Unterstützung durch Medizinprodukte-Produzenten stattfinden könnte, wäre zumindest vorstellbar und dann auch anzugeben, da es einen Bias in die Erstellung der Leitlinie bringen könnte.

Ausblick

Leitlinien habe empfehlenden Charakter, führen aber dazu, daß man sich bei Abweichen von den Empfehlungen rechtfertigen muss. Das hat weitreichende Auswirkungen auf das Verhalten von Individuen, Institutionen und GutachterInnen.
Ich spekuliere mal ein bisschen über mögliche Implikationen der S1 Leitlinie:
- Die Weiterbildungscurriculae der Ärztekammern müssen neu geschrieben werden.
Die Empfehlung zu 100 ETI zur Kompetenz zur Intubation ist hiermit amtlich. Daran kann eigentlich keine Ärztekammer bei Ihrem Curriculum zur Zusatzbezeichnung “Notfallmedizin” vorbei.
- Die Larynxmaske (mit einigen Einschränkungen auch der Larynxtubus) wird aufgewertet und bekommt (fast) den gleichen Stellenwert wie der Endotrachealtubus.
Einerseits wird die endotracheale Intubation (ETI) als Goldstandard der invasiven Atemwegssicherung dargestellt. Anderseits findet sich keine explizite Empfehlung, die ETI primär zur Atemwegssicherung einzusetzen. Die ETI soll zwar angestrebt werden, aber nur durchgeführt werden, wenn ein ausreichendes dokumentiertes Training stattgefunden hat. Die Leitlinie führt alle Atemwegszugänge auf und beschreibt die Methoden, aber gewichtet sie nicht. Vielmehr bleibt die Entscheidung, welche Maßnahme ergriffen wird in der Hand der AnwenderInnen. Zwar werden 100 ETI empfohlen, um die Kompetenz zu erwerben. Nichtsdestotrotz akzeptiert die Leitlinie ein prähospitales Atemwegsmanagment durch nicht- intubations-kompetente NotärztInnen. Es soll der “individuelle Kenntnisstand des Anwenders und Begleiterkrankungen oder –verletzungen des Patienten im Sinne eines Handlungskorridors mit in den Entscheidungsprozess zur invasiven Atemwegssicherung einbezogen werden”. Damit wird der Trend zu NotärztInnen mit fehlender Kompetenz zur Intubation geebnet und der extraglottische Atemweg in der Präklinik etabliert. Dies trägt sicherlich dem weit verbreiteten, elektiven Einsatzes von LMA in der Klinik und der daraus folgenden fehlenden Expertise, selbst bei AnästhesistInnen, zum Management der endotrachealen Intubation Rechnung.
- NEFs werden mit Videolaryngoskopen ausgestattet.
Ein sehr positiver Aspekt der Leitlinie ist die Betonung des Videolaryngoskopes als Erstangriffs-Laryngoskop. Für eine/n Ärztliche/n LeiterIn Rettungsdienst wird es schwer werden, zu begründen, warum KEIN Videolaryngoskop auf dem NEF ist.
 
Der Artikel darf im Sinne von #FOAMed ausdrücklich gerne studiert und zitiert, geteilt und verteilt, ausgedruckt und ausgelegt, geknickt und verschickt werden.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.
 
(1) Soleimanpour H, Sarahrudi K, Hadju S, Golzari SEJ (2012) How to Overcome Difficult-Bag-Mask-Ventilation: Recents Approaches. Emergency Medicine 2:e116. doi:10.4172/2165-7548.1000e116
(2) (Kim SY et al. How much experience do rescuers require to achieve succesful tracheal intubation during cardiopulmonary resuscitation? Resuscitation. 2018 Dec;133:187-192. doi: 10.1016/j.resuscitation.2018.08.032.)