Was Chefärzt:innen wollen… Taschenkarten für die Intensivstation

Montag, 7:34 Uhr auf einer Intensivtherapiestation. Die Visite beginnt in Bett 1 bei Herrn M..
Herr M. wurde in der Nacht zu Samstag aus dem OP auf die Station aufgenommen. Aufgrund einer Sigmaperforation musste eine Sigmaresektion vorgenommen werden. Bei Aufnahme war Herr M. druckkontrolliert beatmet, Noradrenalin wurde in einer Dosierung von 1,4 mg/h verabreicht. Aufgrund der septischen Kreislauflage und einer Körperkerntemperatur von 34,1°C wurde Herr M. beatmet auf die Intensivtherapiestation verlegt.

In den letzten 48 Stunden verbesserte sich sein Zustand deutlich. Seit Aufnahme erfolgte eine kontinuierliche Analgosedierung mittels Propofol und Remifentanil. Während der Visite wünscht der Chefarzt, Herrn M. aufwachen zu lassen, schaltet beide Perfusoren aus und sagt zur betreuenden Pflegekraft: „Und wenn er wach ist, muss der mal auf die Bettkante. Das ist sehr wichtig für die Lunge, das Röntgenbild sieht nicht so gut aus.“ Nachdem Herr M. 20 Minuten später etwas unruhig im Bett liegt und das Beatmungsgerät eine Atemfrequenz von 31 Atemzügen pro Minute anzeigt, schaltet die betreuende Pflegekraft die Analgosedierung wieder ein und wählt die ursprüngliche Dosierung. Im Pflegebericht dokumentiert sie: „Pat. gestresst, Sedierung wieder gestartet“.

Dieses Beispiel beschreibt den Alltag auf einer Intensivtherapiestation. Alle Beteiligten sind einsichtig, dass die Patient:innen möglichst wach sein und spontan atmen sollten, sowie möglichst frühzeitig mobilisiert werden müssen. Weshalb dem so ist, wird später erläutert. Warum dies jedoch nicht in dem Rahmen geschieht, in dem es möglich wäre und für die Patient:innen am besten hat mehrere Gründe. Zum einen wird während der Visite nur eine Momentaufnahme des Patientenzustandes gesehen. Die betreuende Pflegekraft, welche die Patient:innen über mehrere Stunden direkt beobachten kann, sammelt in dieser Zeit andere Eindrücke und Informationen, die den Teilnehmer:innen der Visite nicht bekannt sind. Ein Grund für das Informationsdefizit ist mangelnde Kommunikation zwischen allen Beteiligten, sowie häufig Unverständnis oder Uneinsichtigkeit für eine andere Position. Der Hauptgrund für unnötige Beatmungszeiten, protrahiertes Weaning oder verzögerte Mobilisation ist ein unstrukturiertes Vorgehen seitens des Behandungsteams. Ohne festgelegte Kriterien, z.B. in Form eines Stufenplanes, macht jeder das, was er in dieser Situation für richtig hält. Objektiv angelegte Kriterien sorgen dafür, dass einerseits für alle ersichtlich und klar ist, auf welcher Stufe sich Patient:innen zur Zeit befinden. Andererseits ist für alle ersichtlich, welcher Schritt der nächste für die Patient:innen ist und welche Kriterien erfüllt werden müssen, um diesen nächsten Schritt zu gehen. Im angloamerikanischen Raum wurden in den letzten Jahren sogenannte ABCDE-Bundles entwickelt. Dies ist ein Akronym für Awakening and Breathing Coordination, Delir Monitoring and Management and Early Mobilisation. Diese Bundles legen klare, stationsinterne Kriterien und Durchführungen für spontane Aufwachversuche (Awakening), Spontanatmungsversuche und Extubationskriterien (Breathing) fest, des weiteren objektive Delirassessmentsysteme und Stufenpläne für die Frühmobilisation. Sinnvollerweise sind diese Protokolle pflegegesteuert, da die Pflege den engsten Kontakt zu Patient:innen hat. Dies erfordert selbstverständlich eine hohe pflegerische Expertise, um den Zustand und die Ressource der Patient:innen  korrekt einschätzen zu können. Des weiteren spielt die pflegerische Krankenbeobachtung eine wichtige Rolle. Die Arbeit mit einem so genannten ABCDE-Bundle fördert zum einen die interprofessionelle Kommunikation im Team, verringert Missverständnisse und sorgt dafür, dass jedes Teammitglied die gleiche Sprache spricht. Des weiteren schafft sie standardisierte Pflegeprozesse und sichert damit eine hohe Qualität der geleisteten Intensivpflege, unabhängig davon, welche Pflegekraft im Dienst ist. Drittens wird ein Kreislauf der „Übersedierung“ und nicht notwendigen prolongierten invasiven Beatmung unterbrochen, wodurch das Risiko von intensivtherapieassoziierten Komplikationen wie z.B. eines Delirs oder einer CIP reduziert wird. Das Ziel des Einsatzes eines ABCDE-Bundles ist die Reduzierung nicht notwendiger Sedierung und Beatmungszeiten und die damit einhergehende Verkürzung der Intensiv- bzw. Krankenhausverweildauer, die Verringerung der Delirinzidenz sowie die Förderung einer möglichst frühen Mobilisation zur Verhinderung weiterer intensivtherapieassoziierter Komplikationen. All diese Faktoren führen zu einer geringeren Morbiditäts- und Mortalitätsrate, zu einem besseren Outcome sowie Wohlbefinden des Patienten und – in der heutigen Zeit immer wichtiger – damit zu einer signifikanten Kostenreduktion für die Krankenhausbetreiber und Kostenträger. Diese Ziele lassen sich durch die Implementierung eines pflegegesteuerten, protokollbasierten ABCDE-Bundles leichter und effektiver erreichen als durch unkoordinierte, individuelle Herangehensweisen eines jeden einzelnen Beteiligten.

Awakening
„Die beste Sedierung ist gar keine!“ sagt PD Dr. med. Ulf Günther, Oberarzt in der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin des Universitätsklinikums Bonn und beschreibt damit genau die wichtigste Regel bei der Sedierung von Intensivpatienten (1). Patient:innen müssen nicht sediert werden, nur weil sie beatmet werden müssen. Idealerweise sind beatmungspflichtige Patient:innen wach und ansprechbar, schmerzfrei und tolerieren den Endotrachealtubus. Wache Patient:innen sind deutlich unkomplizierter zu weanen und somit schneller zu extubieren. Ein häufiges Argument für eine tiefe Sedierung ist, dass die Patient:innen vor der Intensivtherapie geschützt und abgeschirmt werden müssten. Dies mag in der Akutphase durchaus berechtigt sein, legitimiert jedoch keine mehrere Tage lang andauernde tiefe Sedierung. In einer 1997 veröffentlichten US-amerikanischen Studie hat Hall die Konzentrationsunterschiede von Stresshormonen bei einerseits tief sedierten und andererseits flach sedierten Intensivpatient:innen in der Kardiochirurgie untersucht. Mit dem Ergebnis, dass der Hormonspiegel bei tief sedierten Patient:innen nicht signifikant niedriger ist als bei jenen mit flacher Sedierung. Eine Intensivtherapie bedeutet für die Patient:innen also unabhängig von der Sedierungstiefe Stress (2). Ein Vorteil in der Stressbewältigung von flach bzw. gar nicht sedierten Patient:innen ist in der besseren Kommunikationsmöglichkeit und der damit verbesserten Möglichkeit der Verarbeitung dieser – für die allermeisten – doch sehr beängstigenden und bedrohlichen Situation zu sehen (3). Dessen bewusst hat in den letzten Jahren bereits ein Wandel in der Sedierungspraxis auf Intensivtherapiestationen stattgefunden, weg von langwirksamen, hin zu kurzwirksamen, gut steuerbaren Medikamenten in Verbindung mit einem täglichen Auslassversuch der Sedativa (Wake-up-call). Ein weiterer Fortschritt ist das regelmäßige pflegerische Assessment der Sedierungstiefe und die Steuerung der Sedierung durch die Pflege. Ein mindestens einmal pro Tag durchgeführter Wake-up-call sowie die protokollgesteuerte Sedierungstiefe konnte in mehreren Studien die Beatmungs- und Sedierungsdauer sowie die Dauer des Intensivaufenthaltes und des gesamten Krankenhausaufenthaltes signifikant reduzieren. Des weiteren war die Rate der notwendigen Tracheotomien geringer (4, 5, 6). Insbesondere der tägliche spontane Aufwachversuch ist für eine Verkürzung der Beatmungsdauer (7, 8) und für eine Verbesserung der Lebensqualität nach dem Intensivaufenthalt von großer Bedeutung. Entgegen der Befürchtungen vieler Pflegenden ist das tägliche Aufwachen keine Belastung für die Patient:innen (9).

Breathing Coordination
Verschiedene Erkrankungen oder Interventionen machen es notwendig, dass Patienten:innen maschinell beatmet werden müssen. Das Ziel der Beatmungstherapie ist es, immer ausreichend Sauerstoff zur Deckung des Sauerstoffbedarfs des Patienten zur Verfügung zu stellen und eine Elimination von Kohlenstoffdioxid zu gewährleisten. Des weiteren sollen die Patient:innen bei der Verrichtung der Atemarbeit entlastet werden. Es gilt respiratorassoziierte Lungenschäden sowie eine Atrophie der Atemmuskulatur zu verhindern. Die Durchführung einer kontrollierten Beatmung geht nicht selten mit weiteren kardiopulmonalen Komplikationen einher und oftmals müssen die Patienten zur Adaption an das Beatmungsgerät sediert, teilweise sogar relaxiert werden. Zu den häufigsten Komplikationen einer kontrollierten Beatmung gehört der beatmungsassoziierte Lungenschaden, welcher in Folge von Überblähung der Alveolen während der Inspiration und Alveolarkollaps nach der Expiration entsteht und die Letalität von beatmeten Intensivpatient:innen signifikant erhöht (10). Zur Vermeidung ebensolcher Komplikationen setzten moderne Beatmungsregimes auf eine druckkontrollierte Beatmung mit niedrigen Beatmungsdrücken und Tidalvolumina. Des weiteren ist das Ziel, die Eigenaktivität der Patient:innen zu erhalten und die Beatmungstherapie so frühzeitig wie möglich in einen Modus zu wechseln, welcher eine assistierte Beatmung bzw. Spontanatmung zulässt. Levine et al. wiesen nach, dass bereits nach 24 Stunden kontrollierter Beatmung eine Atrophie der Atemmuskulatur festzustellen ist (11). Der Erhalt der Zwechfellmotalität als wichtigster Atemmuskel ist also ein entscheidender Faktor in der Beatmungstherapie. Der Erhalt bzw. die frühzeitige Rückerlangung der Spontanatmungsfähigkeit ist ebenfalls wichtig zur Rekrutierung atelektatischer Lungenareale bzw. zur Vermeidung von beatmungsassoziierten Atelektasen. Die suffiziente Zwechfellkontraktion führt zu einer besseren Ventilation in den basalen Lungenarealen und hat dadurch die genannten contraatelektatischen Effekte. In der Folge führt dies zu einer Verbesserung der Oxygenierung (12).

Delirmonitoring
Unter einem Delir versteht man eine – häufig postoperative, postinterventionelle bzw. posttraumatische – Bewusstseinsstörung, welche sich gemäß DSM IV durch folgende Symptome charakterisieren lässt:
– Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsstörung,
– Veränderung der kognitiven Fähigkeiten bzw. Wahrnehmungsstörung sowie
– akuter Beginn und Fluktuation im Tagesverlauf (13).
In den letzten Jahren hat die Bedeutung des Delirmanagements deutlich zugenommen, dies ist unter anderem an der über 600 Seiten starken britischen Leitlinie zum Thema „Delir: Diagnose, Prävention und Management“ festzustellen, welche das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) im Jahr 2010 veröffentlichte und dessen Review im Jahr 2015 stattfand. (14) Das Delir ist eine direkte physiologische Folge einer körperlichen Erkrankung und hat mehrere Ursachen. Differentialdiagnostisch müssen u.a. Infektionen, Hypoxie, Entzugserscheinungen, cerebrale Durchblutungsstörungen oder metabolische Entgleisungen ausgeschlossen werden. Mitunter ist ein Delir schwer von anderen Verwirrtheitszuständen, z.B. dem demenziellen Syndrom, abgrenzbar. Das wichtigste Unterscheidungsmerkmal ist der akute Beginn und die Fluktuation der Symptomatik im Tagesverlauf. Nichtsdestotrotz ist eine genaue Diagnose meist schwierig, insbesondere, wenn mehrere Ursachen für akute Verwirrtheitszustände parallel auftreten. Die NICE-Leitlinie konstatiert, dass es für das Delir leider keinen Schnelltest vergleichbar mit einem EKG oder Troponintest für die myokardiale Ischämie gibt. Zur Diagnose eines Delirs müssen daher die bereits genannten Kriterien des DSM IV zu Rate gezogen werden. Zur Früherkennung eines Delirs sind in den letzten Jahren mehrere Tests und Assessmentverfahren entwickelt worden. Der valideste und praktikabelste dürfte der „Confusion Assessment Method“-Test (CAM) bzw. der speziell für die Intensivmedizin entwickelte „Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit“ (CAM-ICU) sein. Diese Tests können direkt von der Pflege innerhalb weniger Minuten an den Patient:innen durchgeführt werden und überzeugen mit ausgesprochen hohen Sensitivitäts- und Spezifitätsraten (14). Die britische Leitlinie empfiehlt, Risikopatient:innen – wobei Intensivpatient:innen a priori Risikopatient:innen sind – auf mögliche Delirindikatoren zu beobachten, um dann bei einem Verdacht diesen mittels CAM-ICU zu verifizieren. In Bezug auf weitere Risikofaktoren ist die Studienlage äußerst heterogen, sodass als Risikofaktoren mit ausreichender Evidenz nur ein Alter über 65 Jahre, bereits bestehende kognitive Störungen sowie eine lebensbedrohliche Grunderkrankung anzusehen sind (14). Warum das Delir heute von solch enormer Bedeutung ist liegt auf der Hand. Mit einem Delir gehen signifikant erhöhte Risiken für ernste Komplikationen einher. Die Risiken für eine postoperative Infektion bzw. Wundheilungsstörung, einen Sturz, die Entstehung eines Dekubitalulceras oder einer Inkontinenz sind mehr als doppelt so hoch wie bei vergleichbaren Patient:innen ohne Delir. Des weiteren haben delirante Patient:innen ein sechsfach erhöhtes Risiko für eine dementielle Erkrankung, sowie eine dreimal so hohe Letalität. Weitere Folgen sind eine längere Krankenhausverweildauer, höhere Wiederaufnahmeraten sowie eine poststationäre Pflegebedürftigkeit (14).

Early Mobilisation
Die Forderung nach Mobilisation ist allgegenwärtig auf Intensivtherapiestationen und bedingt zunächst eine gewisse Immobilität der Patient:innen. Einerseits sind die Patient:innen z.B. durch Kabel des Überwachungsmonitors in ihrer Mobilität gehindert, andererseits werden sie aus Therapiegründen immobilisiert (Bettruhe) oder ihr aktueller Gesundheitszustand lässt keine selbstständige Mobilisation zu. Dieser Immobilität geschuldet entstehen Komplikationen wie z.B. eine Schwäche der Skelettmuskulatur, sie fördert die Entstehung eines Delirs, pulmonale Komplikationen und bedingt Lagerungsschäden. Das Ziel einer (Früh-)Mobilisation ist es also, diese Komplikationen zu vermindern – besser noch zu vermeiden. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin beschreibt in ihrer Revision der S2e-Leitlinie „Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe und Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen“, die Effekte der Frühmobilisation auf den Therapieerfolg. (15) Sie zitiert eine Studie von Morris et al. aus dem Jahr 2008, welche belegt, dass frühmobilisierte Patient:innen eine signifikant kürzere Behandlungsdauer auf der Intensivtherapiestation sowie im Krankenhaus aufweisen. In weiteren aufgeführten Studien wird eine deutlich verbesserte poststationäre Selbstständigkeit, eine kürzere Beatmungszeit sowie ebenfalls eine signifikant kürzere Intensivtherapiestationsaufenthaltsdauer konstatiert. (16). Nicht ohne Grund spricht die Leitlinienkommission für die Frühmobilisation von grundsätzlich allen Intensivpatient:innen eine Grad A-Empfehlung aus und fordert eine regelmäßige Anwesenheit von Physiotherapeut:innen auf Intensivtherapiestationen (15).

Die Rolle der Pflege
Eine große Zahl der kritisch kranken Patient:innen auf der Intensivtherapiestation erhält eine gewisse Form der Analgosedierung, häufig Kombinationen aus Opiaten, Hypnotika, Benzodiazepinen und Neuroleptika (17). Die Patient:innen erhalten diese Medikamente nach ärztlicher Anordnung von der Pflege, um eine kontrollierte Beatmung zu ermöglichen, um invasive Maßnahmen durchführen zu können, um Schmerzzustände zu lindern und um Patient:innen und Personal vor Aggressivität zu schützen (18). Neben den erwünschten Wirkungen dieser medikamentösen Therapie gibt es auch viele unerwünschte Wirkungen, u.a. kardiopulmonale Depression, Nierenversagen, Immobilität und deren Folgen. Zudem belegen viele Studien den Zusammenhang zwischen der Nutzung von Sedativa und der Inzidenz für ein Delir (19). Aufgrund dessen besteht ein großes Interesse, Strategien oder Lösungen zu implementieren, welche eine Reduzierung der Analgosedierung und ihrer Komplikationen fördern. Pflegegesteuerte, protokollbasierte Sedierung ist eine Möglichkeit, die Exposition von potentiell gefährlichen Medikationen auf Patient:innen zu reduzieren. Eine Studie von Brook et al. aus dem Jahre 1999 beschreibt, dass ein pflegegesteuertes Sedierungsprotokoll dazu geeignet ist, die Dauer der Beatmung ebenso wie die Dauer des Intensivaufenthaltes und sogar die des gesamten Krankenhausaufenthaltes positiv zu beeinflussen. Weitere Studien zeigen ein Benefit in der Therapie von Schmerz- und Agitationszuständen (20), bei der Inzidenz von ventilatorassoziierten Pneumonien (21) und in der Reduzierung der Medikamentenapplikation sowie der damit verbundenen Kosten (5). Ein anderer Weg, um eine Reduzierung der Sedierung zu erreichen, ist der bereits beschriebene spontane Aufwachversuch, bei dem täglich die Sedierung pausiert wird. Eine Studie aus dem Jahr 2001 von Kress et al. zeigt, dass eine tägliche Pausierung der Analgosedierung eine kürze Beatmungszeit und einen damit verbundenen kürzeren Aufenthalt auf der Intensivtherapiestation bewirkt. Die Sedierung wurde jeweils so lange pausiert, bis die Paitent:innen wach waren bzw. drei bis vier einfachen Kommandos folgen konnten. Ein Abbruchkriterium für den spontanen Aufwachversuch war eine auftretende Agitiertheit. (22) Eine retrospektive Untersuchung dieser Studie belegte zudem noch signifikant geringere beatmungs- und sedierungsassoziierte Komplikationen wie z.B. ventilatorassoziierte Pneumonien, gastrointestinale Blutungen, Sepsis und Lungenschäden (23). Kress und Kollegen fanden ebenfalls heraus, dass bei Patient:innen mit täglichem Aufwachversuch die Inzidenz einer posttraumatischen Belastungsstörung deutlich geringer war (22). Neben den spontanen Aufwachversuchen sind Spontanatmungsversuche wichtige Faktoren für ein schnelles und erfolgreiches Weaning und für die Vermeidung von Komplikationen. Für die Durchführung eines Spontanatmungsversuches eignet sich ebenfalls ein protokollbasiertes Vorgehen. Im Rahmen der in den USA entwickelten ABCDE-Bundles ist dieses atemtherapeut(respiratory therapist)-gesteuert. In den meisten deutschen Kliniken steht diese Berufsgruppe jedoch (noch) nicht zur Verfügung und die Tätigkeiten eines Atemtherapeuten werden zum größten Teil durch die Pflege durchgeführt. Pflege- bzw. atemtherapeutkontrollierte protokollbasierte Spontanatmungsversuche verkürzen das Weaning im Vergleich zum ärztlich gesteuerten Weaning signifikant (24). Eine große Studie von Girard et al. aus dem Jahr 2008 konnte den deutlichen Vorteil eines pflegegesteuerten protokollbasierten Vorgehens mit spontanen Aufwachversuchen und Spontanatmungsversuchen im Vergleich mit der „usual care“ aufzeigen. Die Patient:innen der Interventionsgruppe hatten deutlich mehr ventilatorfreie Tage, wurden früher von der Intensivtherapiestation verlegt und hatten eine kürzere Krankenhausverweildauer. Die Ein-Jahres-Letalität war in der Interventionsgruppe 14% geringer als in der Kontrollgruppe. (25) Im Rahmen des Delirmonitorings und der Therapie ist die Bedeutung der Pflege als ebenso hoch anzusehen. Die bereits geschilderten Folgen eines Delirs bedeuten für die Patient:innen eine enorme Belastung. Die Pflege ist nahezu prädestiniert für ein Assessment, ob ein Delir vorliegt oder nicht. Keine andere Berufsgruppe ist so eng und nahezu ständig am Patientenbett und mit den geeigneten Assessmentinstrumenten ist eine Validierung, ob ein Delir vorliegt oder nicht, schnell und effektiv durchführbar. Die Mobilisation ist eines der elementaren Aufgabengebiete der professionellen Pflege. In den letzten Jahren hat ein Umdenken stattgefunden. Die ebenso unsinnige wie dogmatische Haltung, dass beatmete Patient:innen oder auch Patient:inneen mit extracorporaler Zirkulation aus Sicherheitsgründen nicht mobilisiert werden dürfen, wurde zugunsten einer Einstellung überwunden, dass nahezu jede Patient:in mobilisiert werden kann. Es obliegt der Pflege, diese Mobilisation in Zusammenarbeit mit den anderen Berufsgruppen zu koordinieren und durchzuführen. Auch für die Mobilisation empfiehlt sich ein protokollbasiertes Vorgehen, welches Voraussetzungen für die verschiedenen Arten der Mobilisation (passiv, aktiv-assistiv, aktiv) und Ausweitung der Mobilisation (im Bett, sitzen, stehen, gehen) objektiv festlegt

Entwicklung und Implementierung eines ABCDE-Bundles
Die Implementierung stationseigener ABCDE-Bundles gestaltet sich prinzipiell schwierig, weil damit immer Veränderungen der „typischen“ Arbeitsweise verbunden sind. Im Team muss die Bereitschaft vorhanden sein, „Neues“ – was eigentlich gar nicht mehr neu, sondern „state of the art“ ist – zu erlernen und anzuwenden. Die Schulung des gesamten Teams (Ärzte, Pflege und Physiotherapie) ist essentiell. Für ein protokollbasiertes Vorgehen eignet sich die Verwendung von sogenannten Pocketcards. Karten im Kitteltaschenformat, auf denen die wichtigsten Punkte der Strategie abgebildet sind und welche man bei Bedarf als Gedächtnisstütze zu Rate ziehen kann.

Pocketcard für spontane Aufwach- und Spontanatmungsversuche

Die erste hier abgebildete Pocketcard beschreibt die Punkte ABC (Awakeness and Breathing Coordination) und hat als Ziel die Extubation des Patienten. Der erste Schritt ist das Ausschalten der Zufuhr der Analgosedierung, immer unter Berücksichtigung einer suffizienten Analgesie. Wird die Unterbrechung der Analgosedierung durch die Patient:innen toleriert, wird mit Schritt 2 fortgefahren. Die Misserfolgskriterien finden sich auf der Rückseite der Karte. Im Falle eines Misserfolges wird die Sedierung wieder fortgesetzt und es erfolgt eine Reevaluierung innerhalb der nächsten 24 Stunden. Im zweiten Schritt wird ein spontaner Aufwachversuch unternommen, der durch Ansprache oder leichte Berührung forciert werden kann. Reagieren die Patient:innen adäquat, wird mit Schritt 3 fortgesetzt. Die Misserfolgskriterien findet sich erneut auf der Rückseite der Karte. Bei einem Misserfolg wird die Sedierung mit halber Dosis fortgesetzt und ein neuer Versuch innerhalb der nächsten 24 Stunden unternommen. In Schritt 3 wird ein Spontanatmungsversuch unternommen, indem der Ventilator in einen Spontanatemmodus umgestellt wird. Hierüber werden die Patient:innen in Kenntnis gesetzt. Bei einem Misserfolg wird die Sedierung – sofern notwendig – in halber Dosis fortgesetzt und ein neuer Spontanatmungsversuch innerhalb der nächsten 24 Stunden gestartet. Der vierte Schritt schließt direkt an einen erfolgreichen dritten Schritt an. Wird seitens der Patineten:innen die Spontanatmung gut toleriert und suffizient durchgeführt, geht es weiter zu Schritt 5. Im Misserfolgsfall erfolgt ein neuer Versuch innerhalb der nächsten 24 Stunden. Auf eine Sedierung sollte möglichst verzichtet werden. In Schritt 5 wird die Druckunterstützung reduziert. Atmen die Patient:innen suffizient 30 Minuten ohne signifikante Druckunterstützung, kann eine Extubation erwogen werden. Bei Misserfolg wird die ursprüngliche Druckunterstützung um ein Viertel reduziert und es erfolgt ein erneuter Versuch in den nächsten 24 Stunden.

Pocketcard für das Delirmonitoring

Die Pocketcard für das Delirmonitoring bildet den CAM-ICU ab und dient damit als Richtschnur für die Untersuchung, ob ein Delir vorliegt oder nicht. Ein Delirscreening mittels CAM-ICU kann durchgeführt werden, wenn der RASS zwischen -3 und +4 liegt.

Pocketcard für die Frühmobilisation

Die Pocketcard zur Frühmobilisation dient in erster Linie zur aktiven Frühmobilisation beatmeter Patient:innen aus dem Bett heraus. Passive bzw. aktive/assistiv-aktive Mobilisation im Bett sollte prinzipiell alle Patient:innen erhalten, welche nicht aktiv aus dem Bett heraus mobilisiert werden können. Diese Pocketcard enthält wie bereits die erste aufeinander aufbauende Schritte. Grundvoraussetzung für die Mobilisation sind die „LAUF!“-Kriterien. LAUF ist in diesem Fall ein Akronym für:
– lediglich moderate Vasopressorendosis
– adäquate Reaktionen auf verbale Aufforderungen
– unkritische myocardiale Situation
– FiO2 < 60%.
Alle vier Kriterien müssen erfüllt und täglich vor der Mobilisation evaluiert werden. Schritt 1 ist Sitzen auf der Bettkannte. Die Voraussetzungen dafür sind, dass die Patient:innen in der Lage sind, für mindestens 20 Minuten aktiv im Bett zu sitzen und dass sie die Arme gegen die Schwerkraft heben können. Sitzen die Patient:innen erfolgreich an der Bettkante, kann bei der nächsten Mobilisation mit Schritt 2 fortgefahren werden. Im zweiten Schritt ist das Ziel, dass die Patient:innen vor dem Bett stehen. Voraussetzung sind die Kriterien von Schritt 1 sowie die Fähigkeit der Patient:innen an der Bettkante sitzend die Beine gegen die Schwerkraft zu heben. Nach erfolgreichem zweiten Schritt kann im Rahmen der nächsten Mobilisation Schritt 3 begonnen werden. In Schritt 3 soll ein aktiver Transfer der Patient:innen von der Bettkante über den Stand in den Stuhl, ggf. mit Hilfestellung, durchgeführt werden. Ist der Transfer in den Stuhl erfolgreich, ist im Rahmen der nächsten Mobilisation Schritt 4 an der Reihe. Ziel ist es, dass die Patient:innen laufen, ggf. mit Hilfsmitteln wie Toilettenstuhl, Gehbock oder Rollator. Die Länge der Gehstrecke ist abhängig von den Patient:innen. Nach erfolgreichem viertem Schritt wird die Mobilisation insofern fortgesetzt, dass versucht wird, die Dauer der Zeit im Stuhl sowie die Gehstrecke auszuweiten. Die erstmaligen Versuche eines jeden Schrittes sollten – sofern möglich – immer zu zweit durchgeführt werden, idealerweise von der betreuenden Pflegekraft zusammen mit den Physiotherapeut:innen.

Fazit
Es zeigt sich, dass die Rolle der Pflege für das Outcome der Patient:innen von besonderer Bedeutung ist und dass eine pflegegesteuerte, protokollbasierte Therapie Beatmungszeiten, Intensiv- und Krankenhausaufenthaltsdauer reduziert, Komplikationen vermeidet und die Lebensqualität der Patient:innen sichert. Gegen die enormen Vorteile eines pflegegesteuerten, protokollbasierten Vorgehens werden die Kritiker:innen ärztlicherseits, welche ihre Kompetenzen beschnitten sehen, sowie pflegerischerseits, welche ihre Autonomie gefährdet sehen, nicht viele Argumente vorbringen können, da in erster Linie das Wohl der Patient:innen und keine berufsspezifischen Befindlichkeiten im Vordergrund stehen sollten. Wenn die Chefärzt:innen also fordern, dass Herr M. bitte wach sein und auf der Bettkante sitzen soll, dann ist dies keine Schikane gegenüber der Pflege, sondern die Pflege wird quasi geradezu aufgefordert, die Prozesse selbst in die Hand zu nehmen und als Pflege selbst aktiv die Therapie des Patienten zu steuern, protokollbasierte Vorgehen zu etablieren, anzuwenden, weiterzuentwickeln und zu verbreiten.

 

Zusammenfassung
Die Arbeit mit einem pflegegesteuerte protokollbasierte Maßnahmenbundle fördert zum einen die interprofessionelle Kommunikation im Team, verringert Missverständnisse und sorgt dafür, dass jedes Teammitglied die gleiche Sprache spricht. Des weiteren schafft sie standardisierte Pflegeprozesse und sichert damit eine hohe Qualität der geleisteten Intensivpflege, unabhängig davon, welche Pflegekraft im Dienst ist. Drittens wird ein Kreislauf der „Übersedierung“ und nicht notwendigen prolongierten invasiven Beatmung unterbrochen, wodurch das Risiko von intensivtherapieassoziierten Komplikationen wie z.B. eines Delirs oder einer Critical Illness Polyneuropathie (CIP) reduziert wird. Das Ziel des Einsatzes eines solchen Bundles ist die Reduzierung nicht notwendiger Sedierung und Beatmungszeiten und die damit einhergehende Verkürzung der Intensiv- bzw. Krankenhausaufenthaltsdauer, die Verringerung der Delirinzidenz, sowie die Förderung einer möglichst frühen Mobilisation zur Verhinderung weiterer intensivtherapieassoziierter Komplikationen. All diese Faktoren führen zu einer geringeren Morbiditäts- und Mortalitätsrate, zu einem besseren Outcome sowie Wohlbefinden der Patient:innen und – in der heutigen Zeit immer wichtiger – damit zu einer signifikanten Kostenreduktion für die Krankenhausbetreiber und Kostenträger. Diese Ziele lassen sich durch die Implementierung eines pflegegesteuerten, protokollbasierten ABCDE-Bundles leichter und effektiver erreichen als durch unkoordinierte, individuelle Herangehensweisen eines jeden einzelnen Beteiligten.

 

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  1. Herzlichen Dank für diese hervorragende und zugleich überaus praxisorientierte Übersicht zu einem hochrelevanten Thema! Auch wenn man in den Mühlen des intensivmedizinischen Alltags immer wieder gegen ärztlicher- und pflegerischerseits vorhandene Bedenken anlaufen muss, so sehr lohnt sich doch die Umsetzung – im Sinne unserer Patienten.
    Diese praxisnahe Darstellung mit konkreten Handlungsempfehlungen kann dafür ein weiterer Baustein sein. Deshalb nochmals: Vielen Dank!

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