Nach stundenlangem Kampf mit dem instabilen und deliranten Patienten im Schockraum hat man endlich eine Arterie* in die A. brachialis untergebracht. Bei dem initial viel zu hypotonen Patienten sind beide Handgelenke schon gründlich zerstochen worden. Der Rest an Erfolgsaussichten haben dann Spasmen der Gefäße kaputt gespielt. Und das kennt ihr vermutlich: auf ITS wird erstmal die Arterie in der Ellenbeuge wieder gezogen. Die Brachialis ist doch eine gefährliche Lokalisation, da es eine singuläre Endastarterie ist. Dass es in Studien keine erhöhte Komplikationsrate darunter gibt (im Gegenteil, vermutlich sogar etwas verringert) spielt da keine Rolle, sondern dieses ominöse „Hammwa immer schon so gemacht“ und natürlich „Was der Bauer nicht kennt…“. Leider wird dieses Mantra sogar in aktuellen (deutschen) Intensivmedizin-Büchern nach wie vor so weiter gepredigt, allerdings ohne Angabe einer Evidenz.
Jetzt steht man also mit diesem Patienten da und muss irgendeine tolle Idee haben, um eine neue und optimalerweise komplikationsarme Stelle zu finden. Der Patient ist nicht intubiert, aber unruhig und delirant. Zugänge mag er grundsätzlich nicht, die radialis-Arterie würde also dauernd eh abknicken und alarmieren.
Deshalb Fixieren? Niemals, wie im Podcast mit Sr.Unbequem besprochen.
Der dorsale Ast der Arteria radialis - die snuffbox
Wäre das nicht toll, wenn es eine Lokalisation gäbe, die uns da weiter helfen könnte? Und überraschenderweise haben wir hier eine Lösung. Sicher nicht weitverbreitet und eher ungewöhnlich, aber gut untersucht und aktuell in der Kardiologie eine häufige, komplikationsarme Zugangsart: die Punktion der Radialis über den dorsalen Ast in der Tabatiere. Wie in dieser Illustration aus einem Chirurgie-Buch von 1903 zu sehen ein lang bekannter und genutzter Zugangsweg – unter anderem auch für die Anlage von Dialyseshunts.
Wenn wir das bei uns selbst tasten, können wir den Puls dort fühlen, wo gerne der Schnupftabak plaziert wird, um ihn dann nasal zu konsumieren.
Großer Vorteil: Compliance erhöht, weil Lageunabhängig und stabil, Handbewegungen haben nur wenig Einfluss auf die Messkurve (ganz anders als bei der klassischen Radialis). Und der austretende Katheter stört an der Stelle die Patienten weniger, zumal es weniger schmerzhaft zu legen ist. Auch die Lagerung der Hand zur Punktion erfordert nicht so viel Vorbereitung.
Natürlich gibt es auch 2 Nachteile:
Die Arterie ist hier noch mal deutlich dünner als im Bereich des Handgelenks (so 2-3mm) und damit nicht so gut zu tasten bzw. zu lokalisieren, gerade bei Hypotonie oder Hypovolämie.
Das führt uns zum zweiten Nachteil: eine Punktion ohne Ultraschall-Unterstützung ist vor allem initial wenig sinnvoll. Aber ihr kennt uns bei dasFOAM, wir lieben POCUS gerade für Interventionen, und sehen es deshalb eher als Vorteil.
Die Durchführung
Der Ablauf ist wie bei jeder anderen arteriellen Punktion auch, daher konzentrieren wir uns auf die punktionsstellenspezifischen Details und setzen Hautdesinfektion, steriles Arbeiten und ähnliches voraus.
Entscheidend ist die Lagerung zur Punktion: Anders (und deutlich einfacher) als beim klassischen Zugang wird die Hand/Handgelenk nicht plantar/ mit Handrücken auf die Unterlage in Überstreckung fixiert. Die Hand wird in ähnlicher Haltung wie beim Griff nach einem Masskrug positioniert, wobei da beide Varianten der Masskrugtechnik zulässig sind. Die Handfläche steht dann praktisch senkrecht zur Unterlage und zeigt nach medial/zum Patienten. Klingt komplizert, sieht man auf den Bildern unten sicher besser.
In dieser Position kann man dann wenige Millimeter unter der Haut die Arterie sonographisch darstellen und punktieren. Draht vorschieben, Zugang einseldingern und fertig. Wenn der Blutdruck nicht reicht, wie in meiner Darstellung, kann trotzdem ultraschallgestützt noch einfach und sicher punktiert werden.
Mit diesem Zugang habt ihr eine zusätzliche Option gerade unruhige Patienten mit einem sicheren und komfortablen Zugang zu versorgen, der noch dazu weniger Probleme in der längerfristigen Versorgung macht.
Endergebnis:
*Der Einfachheit halber übernehmen wir den üblichen Sprachgebrauch “die Arterie”, auch wenn es sich natürlich um einen arteriellen Zugang bzw. Meßkatheter handelt, naturgemäß kann man auch die Arterie nicht ziehen, sondern den Zugang.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.
In einer ersten Version des Artikels war MCP1 fälschlich mit Radius beschriftet, das haben wir jetzt korrigiert.
Literatur:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22860301/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7125255/
https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=7125255
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295952/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6837967/
Irwin and Rippe’s 7th Edition INTENSIVE CAREMEDICINE
