Der Tod des Pulschecks - wie wir ihn kennen.

Sehen, hören, fühlen. So wird gerne bei Erste-Hilfe-Kursen Interesse vortäuschenden Teilnehmern beigebracht, per Atemkontrolle einen bewusstlosen von einem toten Menschen zu unterscheiden. Vorher ist das Disco-Prinzip (Angucken, Ansprechen, Anfassen) ein todsicherer Garant für einzelne unangenehme Lacher unter den Führerscheinanwärtern. Ergibt ja auch Sinn, diese drei Sinne sinnvoll zu benutzen. Erschmecken wollen wir bestimmt nicht und wenn man den Tod schon riechen kann, dann ist es wohl deutlich zu spät.
Also nutzen eigentlich auch wir ‚Profis‘ diese drei Sinne, wenn es darum geht, den kritischen Patienten zu beurteilen, oder die Entscheidung zur Reanimation bei fraglicher Pulslosigkeit zu treffen. Pulslosigkeit – den Kreislaufstillstand erkennen wir im Gegensatz zum Laien also nicht primär an einer nicht vorhandenen Atmung (zu Recht!), sondern wir tasten, ob der Patient einen Puls hat. Denn das ist ja naheliegend und eigentlich genau die Frage, die wir möglichst zügig beantworten wollen.

Die Laien dürfen allerdings keinen Puls tasten, denn die haben ja keine Ahnung wo und wie und warum, das wäre viel zu ungenau. Deshalb nur Atemkontrolle. Wir hingegen als gewiefte Kliniker haben magische Finger und wissen in jeder Situation die Arteria carotis zu palpieren, auch wenn man sie nicht palpieren kann, weil sie keinen Pulsdruck hat und sich deshalb tastet wie das umliegende Gewebe – Moment, was? Naja, egal: Seit Ewigkeiten patschen Generationen von Rettungsdienstlern und Klinikern auf den Sternocleidomastoideus und stellen so die Indikation zur Reanimation. Wir fühlen. Das ist der Sinn, den wir nutzen. Aus gutem Grund?

Mal ein paar handfeste Zahlen

Der Pulsstatus wurde RICHTIG erkannt:

• von Studierenden der Gesundheitsberufe an einer Puppe mit Puls in 30% der Fälle, bei Pulslosigkeit 9%. (Moule 2000)
• von medizinischem Personal an einer Puppe mit Puls in 83-92% der Fälle, bei Pulslosigkeit 58%. (Lapostolle 2004)
• beim erwachsenen Menschen von Ersthelfern und Rettungsdienstpersonal in 15% der Fälle (Eberle 1996).
• bei Kindern ohne Puls von ärztlichem und Pflege-Personal in 76% der Fälle (Tibballs 2010)

(Die letzten beiden Studien wurden an echten Patienten während einer Bypass-OP durchgeführt, bei der zeitweise das Herz gestoppt und ersetzt wird durch eine Herz-Lungen-Maschine, die keinen tastbaren Puls erzeugt)
Für das Pulstasten hatten die Probanden in obigen Studien 10 Sekunden! Also länger als du gerade für das Lesen der Zusammenfassung gebraucht hast.
Das ist schon eine lange Zeit, die dennoch regelmäßig überschritten wird (Fair 2018, O’Connell 2019). Und zwar nicht nur bei der initialen Detektion des Kreislaufstillstands, sondern auch bei jedem Pulscheck während der Reanimation. Hallo, No-Flow-Time!
Ein weiteres Paper zeigt, dass in 43% der Fälle ärztliches und pflegerisches Personal länger als 5 Sekunden brauchten, um bei einem topfitten jungen Mann mit normalem Blutdruck einen vorhandenen Puls zu tasten (Ochoa 1998).
Zusammengefasst: Der manuelle Pulscheck nimmt oft viel Zeit in Anspruch, damit man dann einen Puls tastet, obwohl der Patient keinen hat, oder keinen Puls tastet, obwohl der Patient einen hat. Leider ist das blöd, denn der Pulscheck ist ja eigentlich unsere einzige Methode, mit der wir beschließen, ob wir nun anfangen, auf dem Brustkorb rumzudrücken oder nicht.

Aber selbst wenn der Patient keinen tastbaren Puls hat und wir das korrekterweise so erkennen, gehen uns doch noch bestimmte Umstände durch die Finger. Wir müssen verstehen, dass es zwischen einem lebenden und einem reanimationspflichtigen Menschen viele Zwischenstufen gibt, die fragliche Reanimationssituation ist nicht binär (Puls vs. Kein Puls):
Zum Beispiel wenn zwar kardialer Auswurf erzeugt wird, aber relativ wenig bei einem so niedrigen Blutdruck, dass wir keinen Puls tasten können. Das ist dann eher ein sehr schwerer Schockzustand etwa bei Hypovolämie, im septischen, anaphylaktischen, obstruktiven oder kardiogenen Schock. Das kann zwar auch zu einer Nicht-Perfusion des Körpers führen, also zum Kreislaufstillstand, wird aber kausaler und zielführender behandelt, wenn wir den Blutdruck mit Vasopressoren und/oder Inotropika (Adrenalin Bolus oder Dauerinfusion, Noradrenalin, Vasopressin) anheben. Dann ist es möglich, dass wir umgehend einen tastbaren Puls bekommen und der Patient letztlich keine weiteren Thoraxkompressionen benötigt - natürlich nur, solange das Kreislaufsystem noch gut auf die Medikamente reagiert (Prosen 2010).
Anmerkung: In der Trauma-Reanimation hat dieses Paradigma in seiner Extremform bereits Eingang in die Leitlinien gefunden (ERC) und wurde auch auf dasFOAM von mir beleuchtet (TCA: Drücken ist zwecklos).
Das Ganze nennt sich dann auch Pseudo-PEA, dazu später mehr im Sono-Absatz. Aber erst lautet die brennende Frage:

Welchen Sinn sollten wir statt des Fühlens verwenden?

Der Spruch „Treat the patient, not the monitor“, (der oft seine Berechtigung hat, aber in zunehmender Weise von Menschen zitiert wird, die keine EKGs interpretieren können) wird meiner Meinung nach heutzutage mehr und mehr zu „Treat the patient and the monitor“. Wir leben in einer Ära mit unglaublich vielen diagnostischen Hilfsmitteln, die mitunter nicht nur cool aussehen, sondern auch dem Patienten was bringen. Meistens jedenfalls.
Und in unserer speziellen Situation, in der es nur darum geht, einen Kreislaufstillstand möglichst zuverlässig und schnell zu erkennen, schlage ich folgendes vor:
„Treat the monitor, not the patient.“
Also Blick auf den Monitor, und zwar vor allem auf: SpO2-Kurve, etCO2, invasive arterielle Blutdruckmessung, Ultraschall (POCUS). Denn die sind objektiver und genauer als unsere Finger. Um die Dinge zu veranschaulichen:

Hier fällt uns auch direkt ein Problem ins Auge. In meiner obigen nur-nach-Gefühl-ohne-jegliche-Evidenz-erstellten Tabelle, sind die nützlicheren Dinge schlechter verfügbar. Leider eine nicht seltene Erkenntnis, doch dazu später. Erstmal eine Auflistung der vier genannten Hilfsmittel, die allesamt mit nur einem Sinn interpretiert werden können. Wichtig: Wir bewegen uns hier nicht immer in breiten evidenzbasierten Gewässern.

SpO2 Kurve

Hilft uns eigentlich nur, wenn sie da ist. In anderen Worten: Sehe ich eine wunderschöne SpO2-Kurve, hat mein Patient mit hoher Wahrscheinlichkeit einen guten Spontankreislauf, der anscheinend die Finger perfundiert und damit wohl auch das Gehirn. Sehe ich hingegen keine Sättigungskurve, hat das in dem Moment keine Relevanz, weil es gefühlt mindestens 136 Faktoren gibt, die auch bei völlig gesunden Patienten verhindern, ne vernünftige Ableitung zu bekommen.

Invasive arterielle Blutdruckmessung

Hier interessiert wieder die grafische Kurve und insbesondere der diastolische Blutdruck an sich. Ein Vorschlag ist hier ein persistierender Wert >30-40 mmHg (auch während des Pulschecks = ohne Thoraxkompressionen), um einen suffizienten Kreislauf nahezulegen. Außerdem ist ein arterieller Zugang natürlich sinnvoll für Optimierungen während und nach der CPR - auch präklinisch (Hahn 2016, Sende 2009, Wildner 2011).

End-tidale CO2-Messung

Am nützlichsten bei schon liegendem Atemweg und im Verlauf: Wenn das etCO2 plötzlich von 17 auf 40 mmHg springt, hat der Patient wahrscheinlich gerade seinen Spontankreislauf wiedererlangt. Sonst wird, wie auch beim Blutdruck, ein anhaltender Wert von >30-40 mmHg als Marker vorgeschlagen (auch während des Pulschecks = ohne Thoraxkompressionen). Wie auch beim arteriellen Blutdruck, ist das etCO2 eine noch besser verfügbare Variante, um Feedback zur Reanimation zu bekommen, z.B. um die Thoraxkompressionen zu optimieren. Weiterhin gibt der etCO2-Wert begrenzt Auskunft über das Outcome bzw. die Prognose der Reanimation: Die magische Zahl ist hier 10 mmHg. Ist der initiale, durchschnittliche oder letzte etCO2-Wert der Reanimation über 10 mmHg, steigen die Chancen auf ROSC drastisch - und vice versa (Grmec 2001, Touma 2013).

Sono

(Und da ist es wieder, das trojanische Pferd, das ihr als treue Leser wahrscheinlich schon zu gut kennt. Aber Sono ist toll!! Echt!!!)
Entweder können wir Arterien schallen oder direkt das Herz angucken, um zu sehen, ob es denn noch pumpt. Die eigentliche Frage, ob wir kardialen Auswurf haben, der ausreicht, um die großen Gefäße zu perfundieren, können wir gut mit einem kurzen Abstecher zur Carotis oder Femoralis beantworten - sehen wir dort Fluss? Weitere Informationen liefert dann ein Blick auf das Herz. Es gibt sehr schön designte Studien, die Ultraschall mit manueller Palpation verglichen haben (Badra 2019, Zengin 2018, Germanoska 2018). Und zwar braucht man nicht unbedingt Doppler-Ultraschall, sondern kann einfach als Pulscheck mit dem normalen Ultraschallbild (B-Mode) die Ultraschallsonde auf den Hals drücken und beobachten, ob die Arteria Carotis komprimierbar ist und pulsiert, oder nicht. Die Studie von Badra et al. zeigt, dass Klinikpersonal nach 15 min. Ultraschallfortbildung(!) mit Sono schneller und zuverlässiger Pulschecks an der Karotis im Reanimationssetting durchführen konnte - in der Mehrheit haben die Teilnehmer weniger als 5 Sekunden gebraucht und die Erfolgsrate beim ersten Versuch war höher (99% vs 86%) - im Vergleich zur palpatorischen Methode.
Außerdem bietet Sono noch den Vorteil, reversible Ursachen zu diagnostizieren und eröffnet uns insbesondere bei der pulslosen elektrischen Aktivität neue Türen - auch präklinisch (Breitkreutz 2010)! Wie weiter oben im Text angekündigt, gibt es durchaus eine PEA mit noch kardialer Aktivität (und schlechter Kreislaufsituation), also keiner “elektromechanischen Entkopplung”. Das ist schon rein prognostisch ein riesiger Unterschied zur “echten” PEA, bei der man keinen Flow und keine Herzaktivität sieht, hier hat der Patient nämlich deutlich schlechtere Chancen (Gaspari 2017, Wu 2018, Blyth 2012). Die wichtigste Frage, die wir uns hier stellen müssen, ist: Reicht der kardiale Auswurf, um den Körper zu perfundieren? Und das können wir gut mit unseren 4 Hilfsmitteln beurteilen - invasiver Blutdruck, SpO2-Kurve, etCO2, Ultraschall der Arteria carotis. Bis jetzt haben wir diese verschiedenen Konzepte unter dem Überbegriff “Pulslose elektrische Aktivität” in einen Topf geschmissen - Zeit, das zu ändern.
Pearl: Bitte nie kardiale Aktivität im Sono mit einem perfundierenden Kreislauf gleichsetzen!
Gar keine kardiale Aktivität im Sono zu sehen ist hingegen ein sehr guter negativ prädiktiver Marker für die Reanimation, der im Zusammenschluss mit den üblichen Überlegungen (Beobachteter Kreislaufstillstand? Laien-Reanimation? Dauer der Reanimation? etc.) eine Beendigung der Reanimationsmaßnahmen nahelegen kann (Kim 2016, Tsou 2017). Dies gilt übrigens auch für den traumatische Kreislaufstillstand (Inaba 2015, Cureton 2012, Moore 2011).
Warum machen wir dann nicht immer Sono?
Leider kann Ultraschall auch schaden. Wie die Evidenz zeigt, wird unter bestimmten Umständen mit Sono die Zeit verlängert, die der Pulscheck in Anspruch nimmt (Clattenburg 2018, Huis In ‘t Veld 2017). Ziel ist aber, die Zeit ohne Thoraxkompressionen so kurz wie möglich zu halten. Deshalb gilt (bei kardialem POCUS):

1. Nur durch erfahrene Untersuchende!
2. Das Fenster schon vor dem Pulscheck subxiphoidal einstellen, also während laufender Thoraxkompressionen.
3. Dann während des Pulschecks einen kurzen Loop (Video) aufnehmen, das dann in Ruhe direkt danach befundet werden kann, wenn nötig.
4. Zeit für den Pulscheck inkl. Sono vorher festlegen und begrenzen, Thoraxkompressionen direkt wieder aufnehmen und das Ultraschallgerät samt Untersucher/in wenn nötig wegschubsen.

 

Schlussteil

Bei der Pulskontrolle gilt also: „Treat the monitor, not the patient.”

Das EKG habe ich hier nicht aufgeführt, wir erinnern uns, dass man vom EKG-Rhythmus nicht ableiten kann, ob der Patient noch einen Puls hat. (Das gilt mitunter auch bei Asystolie, wenn der Praktikant mal wieder vergessen hat, die Kabel zu konnektieren.)
Nichtsdestotrotz hilft natürlich auch ein Blick auf den EKG-Monitor, insbesondere wenn es um die Frequenz der elektrischen Aktivität geht. Hat der Patient QRS-Komplexe im Minutentakt, wird er damit wohl eher kein Fußball spielen können.
Fun Fact: Wenn man während laufender Reanimation den Femoralis-Puls tastet, um die “Qualität der Thoraxkompressionen” zu beurteilen, ist es gut möglich, dass man eigentlich nicht die arterielle, sondern die retrograde venöse Pulsation spürt, wie diese Studien nahelegen (Connick 1994, Hilty 1997).
Ich kann schon jetzt die Kommentare praktisch spüren, die mir an den Kopf werfen, wie soll man das denn im Rettungsdienst und allgemein außerhalb eines Intensivbereichs bewerkstelligen und keine arterielle Blutdruckmessung und erst Recht kein Sono und überhaupt und so. Aber es macht sowieso viel mehr Spaß, Probleme anzusprechen und zu meckern, als dafür mühselig Lösungen vorzuschlagen 😉 Deshalb lasse ich diesen Teil mal weg und übergebe an euch, was habt ihr für Gedanken? Ich bin gespannt.

Für die Leute, die nur runtergescrollt haben, um die Zusammenfassung zu lesen:
Hier seid ihr richtig.

• Puls tasten ist peinlich ungenau.
• Der manuelle Puls-Check ist nicht mehr zeitgemäß.
• Wann immer möglich: Sehen statt Fühlen.

Sonst gilt wie immer: Solange der Patient sich nicht weigert*, wird er reanimiert.
*Ausnahmen sind unter anderem das CPR-Assoziierte Bewusstsein und Zombies.
Der Artikel darf im Sinne von #FOAMed ausdrücklich gerne studiert und zitiert, geteilt und verteilt, ausgedruckt und ausgelegt, geknickt und verschickt werden.
Wie immer gilt: Der Einzelfall entscheidet. Der Artikel erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder Richtigkeit und die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr. Die Verantwortung liegt bei den Behandelnden. Der Text stellt die Position des Autors dar und nicht unbedingt die etablierte Meinung und/oder Meinung von dasFOAM.

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Weiterführende Quellen:
https://rebelem.com/pulse-checks-in-cardiac-arrest-should-be-dead/
https://emcrit.org/emnerd/the-case-of-the-indiscriminate-waveform/
https://rebelem.com/rebel-cast-ep-54-what-the-heck-is-pseudo-pea/
https://emergencymedicinecases.com/pea-arrest-pseudopea-prem/
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Eyes: Michele Catania auf Flickr, Attribution-NonCommercial-NoDerivs 2.0 Generic (CC BY-NC-ND 2.0)