Nachdem wir uns im 1. Teil der Serie mit den technischen Hintergründen, Indikationen und Kontraindikationen und der Evidenz beschäftigt hatten, stehen heute die unterschiedlichen Krankheitsbilder und insbesondere ein kleines Kochrezept auf dem Programm:
Unterschiedliche Techniken bei unterschiedlichen Krankheitsbildern
Hypoxisches Versagen („Oxygenierungsversagen“)
Hier scheint reiner CPAP einer PSV überlegen, er reduziert die Intubationsrate, verbessert das Überleben und ist für alle Patienten geeignet. Zu beachten ist aber, dass keine Unterstützung der Atempumpe erfolgt, der Behandler ist also gefordert eine Ermüdung des Patienten frühzeitig zu erkennen und die Atemmuskulatur gegebenenfalls mit PSV zu unterstützen.
Hyperkapnisches Versagen („Ventilationsversagen“)
Beim hyperkapnischen Versagen wird eher eine PSV mit PEEP als reiner CPAP empfohlen, sie verbessert das Überleben und reduziert darüber hinaus auch die Intubationsrate und das langfristige Überleben. CPAP alleine ist weitgehend ohne Relevanz und der gewöhnlichen Therapie mit hochdosiertem Sauerstoff nicht überlegen.
Auf die akute Exacerbation der COPD lohnt es sich näher einzugehen: Im Zustand der Excerbation kommt es zu Hyperinflation - die Luft ist im Thorax gefangen und es besteht primär ein Ausatem-Problem. Die Patienten schaffen es nicht, die Luft aus ihren Lungen hinaus zu bekommen. Dadurch arbeitet die Atemhilfsmuskulatur nahe an Belastungsgrenze und ermüdet sehr schnell. Die mangelnde Sauerstoffversorgung der Muskulatur führt über anaerobe Prozesse zu einer Übersäuerung der Muskeln und in der Folge zum akuten Atemversagen. In dieser Situation spielt die NIV so richtig ihre Vorteile aus, da sie sehr schnell angewendet werden kann und auch kurzfristig große Effekte zeigt. Bei COPD-Patienten gilt es unbedingt - auch über eine längere Therapiedauer - die Intubation zu vermeiden, da sie mit einer erhöhten Mortalität, Komplikationen (etwa Pneumonie) und anderen Hindernissen (sehr schwieriges Weaning) einhergeht. In einem Cochrane Review wurde gezeigt, dass die NIV hier unter anderem Mortalität, Intubationsrate, Aufenthaltsdauer sowohl auf der ICU als auch auf der Normalstation reduziert.
Präklinik
Es gibt vergleichsweise sehr wenig Literatur zur präklinischen NIV, im Wesentlichen ist zu sagen, dass man die Evidenz aus dem klinischen Bereich durchaus in die Präklinik übertragen kann. Dabei gibt es jedoch einige Dinge zu beachten: Für die Anwendung der NIV spricht, dass in unseren mitteleuropäischen Systemen das Patienten/Behandler Verhältnis zwischen 1:4 und 1:6 liegt. Ein komplettes RTW+NEF Team (also zumindest 4 Behandler) für einen Patienten ist eine mehr als ausreichende Personalressource – die man in der Klinik teilweise vergeblich sucht! Außerdem ist die Wirksamkeit der NIV belegt und bei richtiger Anwendung ist sie anderen Verfahren überlegen. Dem stehen auch einige Nachteile gegenüber: Ein Versagen der NIV führt fast unweigerlich zur invasiven Beatmung, diese erfordert wiederum eine Intubation des Patienten. Die Intubation unter vergleichsweise unkontrollierten Bedingungen am Notfallort durchzuführen ist mit einer deutlichen Risikoerhöhung vergesellschaftet. Daneben ist die Auswahl an Beatmungsmasken in präklinischen Setting oft unzureichend, ebenso die vorgehaltenen Beatmungsgeräte.
Beatmungsgeräte
Als grundlegende Einführung in das Thema muss man sich die Funktionsweise moderner Beatmungsgeräte in Erinnerung rufen; im Großen und Ganzen lassen sich 2 Typen unterscheiden: Auf der einen Seite jene Geräte die den Beatmungsdruck pneumatisch („Luftpumpe“) für jeden Beatmungshub einzeln aufbauen, auf der anderen Seite die zunehmend verbreiteten „Turbinengeräte“ die den Druck durch eine permanent laufende Turbine herstellen. Der wesentliche Unterschied liegt im maximal möglichen Luftfluss („Flow“) der bei Turbinengeräte bei bis zu 200l/min liegt (im Vergleich zu max 130l/min) was einen deutlich rascheren Druckaufbau, ein besseres Triggerverhalten und damit eine bessere Anpassung und Synchronität mit der Spontanatmung der Patienten zur Folge hat. Die richtige Beatmungsmaschine – oder vielmehr die korrekte Bedienung der Vorhandenen – ist essentiell, denn eine Asynchronität zwischen Patient und Beatmungsmaschine ist ein häufiger Grund für das Scheitern der NIV („Patient-Ventilator Asynchrony“). Neben der Synchronität wird auch generell ein hoher Gasfluss von Patienten als komfortabler empfunden.
Kochrezepte:
In den weiten der Literatur und der FOAM Welt findet man eine ganze Reihe von Publikation und Meinungen zur Einstellung einer NIV-Therapie. Neben Lehrbüchern zur Beatmung im Allgemeinen sind insbesondere die Publikationen von Nava et al und Ram et al besonders lesenswert. In der #FOAM Welt sollte man die EMCrit Episode zu NIV, den Post von MDaware.org und den Post von life in the fast lane gelesen haben.
Eine rezente deutsche Publikation möchte ich besonders erwähnen: Dormann und Lödel publizieren in der Notfall- und Rettungsmedizin (Online veröffentlicht am 2. Oktober 2017) eine umfangreiche Übersichtsarbeit der nicht-invasiven Beatmung in der Notaufnahme.
Dormann et al. unterscheiden in ihrem Management die hyperkapnische, gemischte und hypoxische Insuffizienz. Die von den Autoren empfohlenen Grundeinstellungen werden in der Folge in leicht modifizierter Form dargestellt:
Hyperkapnische Insuffizienz (Ventilationsversagen)
- Modus: PSV
- PEEP = 4 mmH2O
- Psupp = 12mmH2O (P∆=8mmH2O)
- FiO2 = 21% (=Raumluft)
Die weitere Vorgangsweise richtet sich nach dem Erfolg der Beatmung, gegebenenfalls werden PEEP (geringfügig auf 6mmH2O) und Pressure Support (bis auf 16-20mmH2O) erhöht. Der FiO2 bleibt nach der Empfehlung der Autoren jedoch bei 21%. Wenn am Beatmungsgerät ein FiO2 von 21% nicht eingestellt werden kann sollte man ihn einfach so niedrig wie möglich wählen.
Gemischte Insuffizienz
- Modus: PSV
- PEEP = 4 mmH20
- Psupp = 12 mmH20
- FiO2 = 40%
Hier empfehlen die Autoren primär eine Anpassung des FiO2 nach der Sauerstoffsättigung: Liegt sie <90% sollte der FiO2 auf 60% erhöht werden, bei <85% auf 100%. Falls die Erhöhung der FiO2 keine Verbesserung bringt sollte auch hier der PEPP und der Psupp erhöht werden.
Hypoxische Insuffizienz
- Modus: CPAP
- PEEP = 5 mmH2O
- kein Pressure Support
- FiO2 = 60%
Auch hier erfolgt primär eine Anpassung des FiO2 analog zur gemischten Insuffizienz.
Anwendung:
- Den Patienten aufklären und die Anwendung erklären
- Die richtige Maske auswählen und die Passform überprüfen
- Vollständiges Monitoring des Patienten
- Den Patienten nur sedieren falls unbedingt notwendig, dabei sollten Benzodiazepine vermieden werden (muskelrelaxierende Wirkung). Eine Abschirmung mit Morphin oder Esketamin kann hingegen hilfreich sein!
- Das Beatmungsgerät einstellen
- Den Patienten aufklären und über den Ablauf und die zu erwartenden Veränderungen informieren um die Mitarbeit des Patienten sicherzustellen
- Erst dann die NIV beginnen – am Anfang die Maske mit der Hand am Patienten andrücken und erst im Verlauf fixieren – als vertrauensbildende Maßnahme um etwaigen Ängsten des Patienten entgegen zu wirken. Gegebenenfalls den PEEP erst dann dazunehmen, wenn sich der Patient an die Maske gewöhnt hat.
Eine wichtige Take-Home Message ist, dass man eine NIV-Therapie sehr leicht damit zum Scheitern bringen kann, indem man den Patienten mit der Anwendung „überrascht“. Deswegen ist es essentiell sich der Mitarbeit des Patienten zu versichern, der wichtigste Schritt dabei ist es, den Patienten über die geplanten Maßnahmen aufzuklären und jede Manipulation am Patienten vorher anzukündigen. Die leicht gesagte, aber in der Praxis durchaus schwer umzusetzende Empfehlung eine ruhige und sichere Atmosphäre für die Patienten zu schaffen gilt bei der Anwendung der NIV ganz besonders.
Diese Atmosphäre kann ein Team allerdings nur dann vermitteln, wenn es gut aufeinander eingespielt ist und die vorhandenen Gerätschaften „blind“ beherrscht. Insbesondere in der Präklinik ist daher das gemeinsame Üben von RTW und NEF Teams sowie eine Einschulung auf die im Rettungsdienstbereich vorhandenen Geräte essentiell.
Wer noch Anregungen oder andere Meinungen hat, immer gerne: Meldet euch auf Twitter: @_dasFOAM oder kommentiert auf Facebook oder auch hier unten.
Wie immer gilt: der Einzelfall entscheidet, die genannten Empfehlungen sind ohne Gewähr, die Verantwortung liegt bei der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt. Wie alle unsere Artikel behandelt auch dieser eine notfall- bzw. akutmedizinische Situation, nicht die Versorgung auf Station oder in der Hausarztpraxis.
