Monat: Mai 2017

#FOAM deutsch

EM:RAP German Edition – Juni 2017

Wenn ihr das hier lest, ist die aktuelle Ausgabe des EM:RAP-Podcasts auf deutsch gerade heraus gekommen. Wer es nicht schon getan hat: Alle Ausgaben unbedingt anhören und auswendig lernen. Auch die Themen dieser Ausgabe sind wieder notfallmedizinisch wichtig und gut aufbereitet, auch wenn die Fußknochen und ihre verschiedenen Frakturen nicht unbedingt mein Hauptinteresse sind. In jedem Fall: unbedingt rein hören. Diesen Monat handeln die Jungs folgende Themen ab:

  • Fußverletzungen, und gemeint ist der Fuß unten am Bein, nicht der gesamte, „sueddeutsche“ Fuß . Hier empfiehlt es sich einerseits unbedingt die Anatomie mit Knochennamen und Gelenksbezeichnungen (z.B. Lisfranc-Linie) einmal einzuprägen bzw. ins Gedächtnis zu rufen. Andererseits ist es zumindest hilfreich, die üblichen Frakuren (z.B. Nußknacker, Jones, Steigbügel) schon mal gehört oder noch besser, nachgelesen zu haben.
  • Die Übergabe an Station und das Vermitteln des Patientens behandelt Thomas Fleischmann im Dialog mit Tobias sehr nachvollziehbar, insbesondere Kollegen, die nur in der Notaufnahme (oder auch OP/Intensiv/…) gearbeitet haben, können hier einige Tricks lernen.
  • Der Ultraschall ist in der Diagnostik des Pneumothorax nicht mehr weg zu denken, ich habe ihn auch schon zur Therapie-Steuerung bei ambulanten Patienten (Tru-Close, Rocket Pleural Vent, o.ä.) eingesetzt. Thomas Fleischmann und Tobias diskutieren ein paper aus dem paper chase, das vier Einstellungen pro Thoraxhälfte mit einer einzelnen Einstellung (EFAST-Schema) zur Detektierung eines klinisch signifikanten Pneumothoraxes verglichen hat.
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Neues aus FOAM’s world #2

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

  • news-papers.eu ist eine etablierte Adresse in der deutschen FOAM-Gemeinschaft, besonders um mit aktuellen Studien aus der Notfallmedizin versorgt zu werden. Das ganze wird von zwei Legenden der Szene betrieben: Björn Hossfeld aus Ulm sowie mein großartiger Kollege Michael Bernhard aus Leipzig. Der sollte im Urlaub sein, aber lässt sich nicht nehmen, trotzdem täglich neue Nachrichten zu posten. In der aktuellen Diskussion zum Larynxtubus vs. Larynxmaske hat Michel bereits im Dezember einen wunderbaren Artikel dazu geschrieben, unbedingt empfehlenswert! Eine gute Zusammenfassung der aktuellen Studienlage zur Videolaryngoskopie vs. direkte Laryngoskopie gibt es ganz frisch aus dem Mai, allerdings unter der Voraussetzung, dass es hier um Allgemeinanästhesie und eben nicht Notfallmedizin geht.
    Die leidige Diskussion, ob eine Patient erst auf Intensiv muss oder auf Normalstation kann, wird anhand einer Arbeit aus dem American Journal of Emergency Medicine beleuchtet. (FL)

 

  • Die Kollegen von foamina haben wieder einen sehr interessanten Artikel veröffentlicht, diesmal geht es um den chirurgischen Atemweg. Empfohlen sei hier auch das Video auf der EMCRIT – Seite, wo man sich eine tatsächliche Notfall-Tracheotomie mit Kommentaren anschauen kann. Auch hier haben übrigens die Kollegen von EMRAP (Ausgabe November 2016) einen großartigen Podcast gemacht. (FL)

 

  • Die nach meinem persönlichem Dafürhalten aktuell interessantesten Artikel auf der EMCRIT – Seite kommen meist von Josh Farkas (@pulmcrit). Anfang Mai hat er einen sehr guten Artikel zum Status epilepticus mit einfachem Flowchart geschrieben. Kann man direkt so umsetzen und im Alltag nutzen. Letztendlich ist es nahe an dem, was wir vermutlich alle geben (Lorazepam als Bolus, Levetiracetam als Kurzinfusion, notfalls Intubation), auch wenn seine Dosen noch deutlich höher sind. Aber funktioniert offensichtlich. (FL)

 

  • Jürgen Gollwitzer, einer unserer Autoren hat einen eigenen Blog, der sich speziell um rettungsdienstliche Belange kümmert, aber auch für alle, die über den Tellerrand hinaus schauen wollen, interessant ist. Im Mai interessant ist besonders seine Zusammenfassung von der EMS2017 in Kopenhagen sowie der Artikel zur „resuscitative hysterectomy“, basierend auf einen Vortrag von SMACCdub. (FL)

 

  • Ich möchte noch auf eine sehr gute Website mit Podcast zu Grundlagen der Notfallmedizin hinweisen. EM Basic von Steve Caroll aus den USA stellt immer wieder die amerikanische Sicht auf das umfassende Feld der Notfallmedizin da und konzentriert sich nicht nur auf seine Lieblingsbereiche wie Atemwegsmanagement. Dazu gibt es ja mehr als genug Meinungen im Netz (siehe oben ;)). Ich habe mich kürzlich mit dem Vodcasts zu Ortho Inservice Part I-III auseinandergesetzt und konnte von der Vielzahl an Röntgenbildern und der Bewertung von diagnostischen Maßnahmen bei Trauma sehr profitieren. Bisschen trocken im Vortrag, aber was soll man erwarten bei dem Thema. Eigentlich produziert zur Vorbereitung auf das Board Exam kann man auch ohne anstehende Prüfung seine eigenen Kenntnisse mit den Erfordernissen zur Facharztprüfung in Amerika abgleichen. (JU)

 

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#FOAM deutschfarbenblindKlinik

Gettofaust für die Hand- Hygiene

Hygiene – was für ein schönes Wort…

Wer macht das eigentlich, diese Händedesinfektion? Wenn man der WHO Glauben schenken will, dann sollten vor und nach jedem Patientenkontakt die Hände desinfiziert werden sowie vor einer Prozedur am Patienten und nach jedem Kontakt mit Patientenflüssigkeiten oder Ausscheidungen. Darüber hinaus sollte eine Händedesinfektion stattfinden, nach dem Kontakt mit Gegenständen, die zum Patienten gehören. Nachweislich können so nosokomiale Infektionen verringert werden.

Ignaz Semmelweis, der „Retter der Mütter“ hatte es vorgemacht. Da die Sterblichkeit in dem Geburtshaus in Wien im 18. Jahrhundert zu hoch war, in dem Medizinstudenten und Assistenzärzte arbeiteten, führte er die Händedesinfektion mit Chlorlösung ein, die vor jeder Untersuchung einer Patientin durchgeführt werden musste. Damit senkte er die Sterblichkeits-Rate der Wöchnerinnen exorbitant. (Es heisst von bis zu 30% Letalität auf unter 2%). Die Erreger kamen anzunehmender Weise aus der Pathologie, wo die Ärzte regelmäßig die verstorbenen Wöchnerinnen sektioniert hatten…

So große Sprünge können wir heutzutage nicht mehr bewirken, aber kleine Gewinne in der Qualität der Patientenversorgung führen auch Schritt für Schritt zu großen Erfolgen.

Die Arbeitsgruppe von Mela und Whitworth hat 2014 einen Artikel veröffentlicht, der zumindest das Thema Hygiene nicht mehr so langweilig und trocken erscheinen lässt:

Ein Problem der Weiterverbreitung von Krankheitserregern ist nicht nur die unzureichende und seltene Händedesinfektion, sondern auch die Art der Patienten- Begrüßung und Begrüßung von Kolleginnen und Kollegen. In unserem Kulturkreis ist das Händeschütteln weit verbreitet. Hiermit ist eine große Kontaktfläche und eine relativ lange Kontaktzeit zur Weiterverbreitung von Bakterien und anderen Erregern im Spiel. Dies wurde verglichen mit dem sogenannten „fist-bump“, also dem Aufeinanderstoßen der Fäuste als Begrüssungsritual („Gettofaust“). Die Probanden trugen sterile Handschule, wobei der „Begrüßer“ seine behandschuhten Hände zuvor in apathogener E.coli- Lösung gebadet hatte. Anschließend wurden von dem Begrüßten Handschuh- Abdrücke der Kontaktflächen auf Nährboden gemacht und die Kolonien gezählt. Die Ergebnisse zeigten einen signifikant höheren Bakterientransfer beim Händeschütteln als bei der Gettofaust.

Was sollen wir also aus dieser wissenschaftlichen Untersuchung lernen?

Man sollte vielleicht zum Einen nicht unbedingt jedem die Hand geben, wenn es nicht unbedingt sein muss. Oder: Man muss nicht zu Allem einen wissenschaftliche Veröffentlichung machen. Vielleicht auch: Fist-bump ist eine gute Alternative zum Händeschütteln, wobei grundlegende Verhaltensänderungen nur schwer durchzusetzen sind und dies ein lange andauernder Prozeß sein würde.

Meine Schlußfolgerungen wären: Man könnte auch die Empfehlungen der WHO umsetzen und sich doch einmal die Zeitpunkte zur Händedesinfektion merken…Vor und nach dem Patientenkontakt, vor Prozeduren und nach Kontakt mit Patientenflüssigkeiten und Patientengegenständen.

Und immer an Semmelweis denken.

 

 

Mela S, Whitworth D. The fist bump: A more hygienic alternative to the handshake. American Journal of Infection Control 42 (2014) 916-7

 

 

 

 

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#FOAM deutsch

Aus gegebenem Anlass

Mit Bestürzung haben wir die Nachrichten aus Manchester zur Kenntnis genommen. In Gedanken sind wir bei den Betroffenen und den zahllosen Menschen, die sich seit der Explosion gestern Abend für andere Menschen einsetzen, sei es als Sicherheits- und Einsatzkräfte, als Personal der versorgenden Krankenhäuser oder Privatpersonen, die sich in einer beeindruckenden Welle von Solidarität engagieren um Betroffenen Obdach, Sicherheit und praktische Hilfen zuteil werden zu lassen. Wir sind stolz zu sehen, dass so viele Helfer unermüdlich arbeiten, um ihren Mitmenschen jetzt schnell und unbürokratisch zu helfen. 

#FOAM deutschPrähospital

Rettungsassistent – Notfallsanitäter*: was kann er, was darf er, was sollte er können….?

Nicht nur in den eigenen Reihen, auch beim Pflegepersonals oder der Ärzteschaft (egal ob Notarzt, Niedergelassener oder Stationsarzt) herrscht hier häufig Unklarheit. Und das nicht zu Unrecht: weder das RettAssG noch das NotSanG sind ein Gesetz, das die Ausübung der Berufes regelt. Beide definieren ausschließlich die Ausbildung des rettungsdienstlichen Personals! Die jeweiligen Ausbildungsziele lassen zumindest bei großzügiger Auslegung erahnen in welche Richtung die Ausbildung abzielen könnte.

RettAssG § 3 Ausbildungsziel „Die Ausbildung soll entsprechend der Aufgabenstellung des Berufs als Helfer des Arztes insbesondere dazu befähigen, am Notfallort bis zur Übernahme der Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen bei Notfallpatienten durchzuführen, die Transportfähigkeit solcher Patienten herzustellen, die lebenswichtigen Körperfunktionen während des Transports zum Krankenhaus zu beobachten und aufrechtzuerhalten sowie kranke, verletzte und sonstige hilfsbedürftige Personen, auch soweit sie nicht Notfallpatienten sind, unter sachgerechter Betreuung zu befördern.“

NotSanG § 4:
„(1) Die Ausbildung zur Notfallsanitäterin oder zum Notfallsanitäter soll entsprechend dem allgemein anerkannten Stand rettungsdienstlicher, medizinischer und weiterer bezugswissenschaftlicher Erkenntnisse fachliche, personale, soziale und methodische Kompetenzen zur eigenverantwortlichen Durchführung und teamorientierten Mitwirkung insbesondere bei der notfallmedizinischen Versorgung und dem Transport von Patientinnen und Patienten vermitteln. (…)

(2) Die Ausbildung nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen

1. die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen: (…)
c) Durchführen medizinischer Maßnahmen der Erstversorgung bei Patientinnen und Patienten im Notfalleinsatz und dabei Anwenden von in der Ausbildung erlernten und beherrschten, auch invasiven Maßnahmen, um einer Verschlechterung der Situation der Patientinnen und Patienten bis zum Eintreffen der Notärztin oder des Notarztes oder dem Beginn einer weiteren ärztlichen Versorgung vorzubeugen, wenn ein lebensgefährlicher Zustand vorliegt oder wesentliche Folgeschäden zu erwarten sind (…)

2. die folgenden Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung auszuführen:
(…) eigenständiges Durchführen von heilkundlichen Maßnahmen, die vom Ärztlichen Leiter Rettungsdienst oder entsprechend verantwortlichen Ärztinnen oder Ärzten bei bestimmten notfallmedizinischen Zustandsbildern und -situationen standardmäßig vorgegeben, überprüft und verantwortet werden,“

Führt man sich beide Gesetzestexte vor Augen, so fällt auf, dass die Anwendung lebensrettender Maßnahmen bis zum Eintreffen des Notarztes Ausbildungsziel beider Berufe war und ist. Somit müssen beide Berufsgruppen diese beherrschen. Die Innovation im NotSanG zeigt sich in der Betonung der „Eigenverantwortlichkeit“ (verantwortlich ist übrigens grundsätzlich jeder für sein eigenes Handeln) sowie in der Möglichkeit der eigenständige Durchführen heilkundlicher Maßnahmen in einem vorgegebenem Rahmen.
Ausbildungsziel heißt jedoch nicht auch automatisch Erlaubnis zur Durchführung. Und genau hier ist die aktuell gesetzliche Lage nicht eindeutig, insbesondere weil das Heilpraktikergesetz nicht auch einer Anpassung unterzogen wurde. Zumindest theoretisch würde die eigenverantwortliche, medizinische Tätigkeit des Rettungsassistenten – Notfallsänitäter gegen §5 Abs 1 des Heilpraktiker-Gesetzes verstoßen. Allerdings ist dies aus gutem Grund durchaus umstritten, von einer Rechtssicherheit kann aber, bis entsprechende Urteile vorliegen, keine Rede sein. Ähnliches gilt für die Verabreichungen von Opiaten und die Regelungen im Betäubungsmittelgesetz.

Also: was kann jetzt der Rettungsassistent – Notfallsanitäter?

Grundsätzlich das, was er gelernt hat:

  • Überwachung von Patienten und Erkennen notfallmedizinischer Krankheitsbilder
  • Lebensrettende Maßnahmen zur Beseitigung vitaler Bedrohungen sowie Aufrechterhaltung vitaler Funktionen
    • Lagerung
    • i.v. / i.o. Zugang
    • Notfallmedikamente (Dosierung, Wirkung, Nebenwirkung, Kontraindikationen)
    • Atemwegssicherung / Beatmung / Koniotomie
    • gängige 12-Kanal EKG Interpretation
    • ACLS CPR incl. Defibrillation
    • Nadeldekompression bei Spannungspneumothorax
    • Traumaversorgung

Und was darf er/sie?

  • Grundsätzlich im Rahmen und unter den Voraussetzungen des § 34 StGB die Anwendung aller Maßnahmen, welche er gelernt hat und beherrscht, um eine akute Bedrohung für Leib und Leben abzuwenden. Dies gilt für beide Berufsgruppen gleichermaßen, da sind sich die Experten weitestgehend einig.
  • Im Rahmen der Garantenstellung des Rettungsdienstes muss sogar von einer Verpflichtung ausgegangen werden, Maßnahmen nach § 34 StGB ein zu leiten.
  • Die sogenannte Notkompetenz ist ein Empfehlungskonstrukt der Bundesärztekammer, diese entsprechen nach allgemeiner Auslegung allerdings eh den Vorbedingungen des § 34 StGB zum rechtfertigenden Notstand.
    Hier sei insbesondere angemerkt, dass jemand, der schon in der Regel nicht kompetent ist, dies in einer Notsituation schon gar nicht sein wird.
  • Die eigenständige Durchführung von heilkundlichen Maßnahmen nach § 4 Abs 2 2c NotSanG haftet aktuell nach wie vor ei7ne Rechtsunsicherheit an.

Und für die Entwicklung der Notfallmedizin entscheidend: was sollte nach unserer Meinung der Rettungsassistent – Notfallsanitäter können….

…und auch dürfen?

  • Die Abwägung, ob die Hinzuziehung eines Notarztes notwendig ist oder ob eine eigenständige Beherrschung der Situation gegeben ist (Cave: Eigenständige Beherrschung = Eigenverantwortung!): typisches Beispiel wäre der klassische Schlaganfall im Lysefenster, oder aber auch am anderen Ende des Spektrums: die angestoßene kleine Zehe an der Tür, die sicher keinen Rettungsdienst oder Transportbegleitung ins Krankenhaus braucht.
  • Invasive Atemwegssicherung und Thoraxdrainage nach intensivem Training und in kontinuierlicher Überprüfung des Erlernten: ein traumatischer Cardiac Arrest ist nicht der Zeitpunkt zwei Thoraxdrainagen sowie die Intubation brav nacheinander durchzuführen – hier ist paralleles, in einander greifendes Teamwork gut ausgebildeter Spezialisten der Notfallmedizin gefragt.
  • Umgang mit präklinischer Sonographie
  • Im Hinblick auf den fortschreitenden Einsatz invasiver Maßnahmen in der Präklinik die Schulung bzgl. Verständnis und Assistenz bei
    • arteriellem Zugang
    • Thorakotomie
    • REBOA
    • ECMO (v. a. bei im Intensivtransport eingesetztem Personal)

Die Zukunft unseres Berufstandes hat viel zu bieten und er wird vermutlich deutlich anspruchsvoller. Leider wird er auch von unseren Kollegen in den anderen medizinischen Berufsgruppen häufig unterschätzt. Es kann aber auch anders aus sehen:

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Boston ECHO Conference März 2017

Der oben gezeigte Tweet aus einer Kongressveranstaltung in Boston zeigt, welchen Stellenwert rettungsdienstliches Personal einnehmen kann und in Zukunft auch sollte. Hierzu ist jedoch eine gegenseitige Akzeptanz aller Berufsgruppen ebenso wichtig wie eine stete (Selbst-)Verpflichtung zur Fort- und Weiterbildung verbunden mit dem Willen Verantwortung zu übernehmen.

– Professional behavior is the only way to promote a profession! –  (Herkunft unbekannt)

Es bleibt zu hoffen, dass sich diese Entwicklung – die international schon deutlich mehr Fahrt aufgenommen hat – auch bei uns durch setzt. Gerade die rechtlichen Rahmenbedingungen müssen zwingend angepasst werden. Allein mit der Schaffung des Ausbildungsgesetzes ist es nicht getan!

Und nein, das ist kein Pladoyer dafür einen „Notarzt-Light“ zu schaffen oder gar den Notarzt abzuschaffen.  Es macht einfach in vielerlei Hinsicht Sinn, das rettungsdienstliche Personal gemäß seiner Ausbildung und Leistungsfähigkeit einzusetzen und auch weiterzuentwickeln. Im Interesse des Patienten und der Qualität der präklinischen Notfallmedizin.

 

* natürlich sind beide Geschlechter gemeint!

Wie immer bei uns gibt der Artikel die Meinung des Autors wieder. Es ist weder eine abschließende, juristische Bewertung noch Handlungsempfehlung. Es zeigt die aktuelle Situation sowie Zukunftsoptionen nach Einschätzung des Autors auf.

Quellen:

http://rechtsanwalt-keipke.de/download/Arztvorbehalt.pdf

http://www.gesetze-im-internet.de/notsang/index.html

#FOAM deutsch

EKG: Artefakt oder VT?

Heute haben wir ein kleines Schmankerl für euch. Vor nicht all zu langer Zeit hatten wir ja die Geschichte mit dem Geschirrspül-Artefakt im LZ-EKG, das täuschend echt eine VT imitiert hat. Heute haben wir wieder einen Patient, der auch beim Notarzt „angeblich“ eine Breitkomplextachykardie geboten hat. Aber es wurde nicht dokumentiert.

Und wenn ihr nur das aus unserem heutigen Beitrag mit nehmt, bin ich schon glücklich: alle Arten von Rhythmusstörungen müssen dokumentiert werden! Ausdrucken, was der Drucker her gibt, und am besten ein 12-Kanal-EKG. Beschreiben hilft dem Patienten nicht weiter.

Zurück zum Fall: der Patient selbst gibt an, dass er immer wieder Herzrasen habe und das auch spüre. Den Notarzt hatte er eigentlich alarmiert, weil er über Brustdrücken geklagt habe.

Wie bei jedem Brustschmerz- und Herzrhythmusstörungs-Patienten wird er nach Übvergabe sofort in die Überwachung genommen und ein EKG geschrieben. Das erste zeigt nix, aber recht zügig kommt eine Episode, die ihr versucht einzufangen.

Und was sehen wir?

vt 1

Irgendwie sehen wir viel, aber ein Haufen komische Sachen. Also der Reihe nach, wie es sich für eine gute Befund gehört. (Leider ist mir der Ausdruck der Brustwandableitungen abhanden gekommen, aber das ist für unseren Fall hier eher sekundär…)

Es beginnt mit einer Breitkomplextachykardie (Rechtstyp) und geht dann über in eine Tachykardie mit kleinerer Amplitude. Und wenn wir uns den Lagetyp der zweiten Tachykardie anschauen, werden wir merken, dass die Ableitung III isoliert einen Sinusrhythmus zeigt ohne die Ausschläge weiter zu spielen.  Das bringt und schon auf die richtige Fährte, zum einen erkennen wir wieder die kleinen Zacken des QRS-Komplexes in der vermeintlichen Tachykardie, außerdem läuft der Rhythmus ohne Störungen in III ja auch durch. Das gibt uns auch den entscheidenden Hinweis: passend dazu hat der Patient einen idiopathischen Tremor in der rechten Hand (die wir ja für die Ableitung III als einzige nicht brauchen).

By Npatchett (Own work) [CC BY-SA 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], via Wikimedia Commons

Jetzt bleibt also die Tachykardie am Anfang unseres EKG-Ausdrucks übrig. Und auf weiteres Nachfragen gibt der Patient an, das kenne er schon seit 20 Jahren, das ginge los, das spüre er immer und dann wäre es wieder vorbei. Aktuell würde es halt häufiger auftreten.

Diese Anamnese passt gut zu einer monomorphen Kammertachykardie aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt, was auch kongruent zu unserem EKG ist. Also weiter zu unseren rhythmologischen Kollegen und Evaluierung bezüglich einer Ablation. Also viel Aufregung um eine relativ harmlose Diagnose, und der Notarzt hatte retrospektiv recht, konnte es aber nicht nachweisen.

Quellen:

„DAS EKG“. Das Buch heißt wirklich so und ist auch so gut wie sein Name verspricht. (Marc Gertsch, Das EKG – Auf einen Blick und im Detail, 2. Auflage, Springer 2009)

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/rvo/

https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-8/How-to-recognise-and-manage-idiopathic-ventricular-tachycardia

 

 

 

 

 

#FOAM deutsch

Neues aus St. Emlyn`s: Die Zukunft der notfallmedizinischen Ausbildung im sozialen Zeitalter

Übersetzung von Iain Beardsells Vortrag auf der AGN2016, veröffentlicht am 1.April 2016

iain

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich wurde gebeten heute zu Ihnen zu sprechen und es ist mir eine große Ehre dies zu tun. Ich heiße Ian Beardsell und bin als Notfallmediziner in Southampton in Großbritannien tätig. Ich arbeite dort als Klinikdirektor. Ich bin auch als Notarzt in der Luftrettung der Region Hamphire und Isle of Wight tätig.

Für diejenigen von Ihnen, die noch nicht in Großbritannien waren, und die sich nicht sicher sind, wo Southampton liegt – es ist eine relativ große Stadt an der Südküste mit einem überdurchschnittlichen Fußballteam.

Ich wurde gebeten mit Ihnen heute über Online Bildung und insbesondere FOAMed zu sprechen. Nur mal so aus Interesse – wer von Ihnen hat schon mal was von FOAMed gehört?

Soziale Medien sind in den letzten Jahren omnipräsent geworden. 974 Millionen Menschen nutzen Twitter und über 1 Milliarde Menschen haben einen Facebook Account. Aber soziale Medien sind nicht nur diese zwei Riesen. Mit sozialen Medien gehen alle möglichen Seiten und Apps einher.

Nun, für den Arzt kann der Begriff, soziale Medien ein wenig ein Abturner sein. Wer will nach all dem schon wissen, was der frühere Governor von Californien plant?

Es war im Jahre 2012, kurz vor einer Rede auf der internationalen Konferenz über Notfallmedizin in Dublin. Mike Cadogan, ein Notfallmediziner aus Australien und eine Gruppe gleich gesinnter Freude, dachten sich bei einem Pint Guiness den Namen den Namen “FOAMed” – Free. Open Access.  Meducation oder medizinische Bildung aus.

Sie könnten nun fragen, warum FOAMed und nicht FOAM. Nun, wenn Sie das Wort FOAM googeln, dann sehen Sie eine Menge Dinge so wie dieses (( Bierglas mit Schaumkrone wurde im Vortrag gezeigt)) . Es ist es also FOAMed.

Was ist FOAMed? Und wodurch unterscheidet es sich von den “traditionellen” Formen des Lernens? Nun das Wichtigste, was ich Ihnen heute mitgebe, ist dass FOAMed nicht ein Ersatz für Lehrbücher, Vorträge oder Unterricht am Patientenbett ist. Es ist ergänzend. Eine andere Ergänzung zu unserem Lernarsenal.

FOAMed in 2 grundlegende Kategorien unterteilt : Blogs und Podcasts.

„Blogs” kommt von dem Begriff „weblog”.  Wenn man über die Zeit der sozialen Medien nachdenkt, dann stellt man fest, dass es in den letzten 5 Jahren zu einer Explosion der Zahl der Blogs im Internet gekommen ist und das diese sich mit allen möglichen Dingen beschäftigen. Das Internet ermöglicht Individuen über alles und jedes zu schreiben und dies zu veröffentlichen. Man muss seine Arbeit nicht mehr bei einer Zeitschrift oder Zeitung einreichen. Man kann sie innerhalb von wenigen Sekunden hochladen und die ganze Welt kann dies lesen. Das bedeutet natürlich dass die Qualität unterschiedlich sein kann. Aber in der Notfallmedizin haben wir sehr viel Glück, weil wir die Messlatte sehr hoch gesetzt haben, indem wir einige exzellente Blogs von anerkannten Lehrern veröffentlicht haben. Viele dieser Seiten haben ein eigenes internes Peer Review System. Man sollte immer daran denken, dass man in einem gewissen Maße vorsichtig sein sollte, weil nicht alles was man liest, auch wahr ist.

Podcasts sind nur die Audio-Version eines blogs. Manchmal hört man nur einen einzigen Moderator, manchmal eine Konversation.

Nun einer der Hauptgründe, warum ich heute hier zu Ihnen spreche, ist der, dass ich an einem Blog und einem Podcast mit dem Namen „St Emlyns” beteiligt bin. Wir produzieren blogs und Podcasts über alle möglichen Themen aus der Notfallmedizin.

In den letzten Jahren ist die Zahl der notfallmedizinischen Blogs und Podcasts exponentiell gewachsen. Diese gibt es in allen möglichen Sprachen und aus vielen verschiedenen Ländern.

Eine Frage über die sich die Leute Sorgen machen ist die Frage, welcher von diesen Seiten man vertrauen kann. Woher weiß man, dass das, was man liest, nicht nur eine Anhäufung von Müll ist?

An dieser Stelle möchte ich Sie bitten, sich daran zu erinnern, wer Sie sind. Sie sind das oberste eine Prozent unserer Generation. Die hellsten Sterne am intellektuellen Firmament. Nicht jeder kann eine medizinische Schule besuchen. Sie haben auf alles, was Sie tun ein kritisches Auge. Sie sind Wissenschaftler, denen man beigebracht hat, zu hinterfragen und nicht blind zu akzeptieren. Sie können entscheiden, was Qualität ist und was nicht. Vergessen Sie nicht, dass wir dies immer beim traditionellen Unterricht am Krankenbett tun – woher wissen Sie, das der Kram, den Ihnen der Chefarzt am Patientenbett erzählt, wahr ist? Wie ist es hier auf dieser Konferenz – akzeptieren Sie blind alles, was Ihnen gesagt wird? Natürlich nicht – Sie überlegen es sich, denken darüber nach, sehen sich andere Quellen an und kommen dann zu Ihren eigenen Schlussfolgerungen.

Nun bevor ich weitermache, möchte ich, das Sie darüber nachdenken, wie wir lernen. Was treibt uns dazu den Kopf in ein Lehrbuch zu stecken, einen Kollegen zu fragen oder zu googeln? Ich habe diese Frage britischen Ärzten einige Male gestellt und bekam immer ähnliche Antworten. Ich bin mir sicher, dass Sie auch andere Antworten geben können.

Das, was allen Antworten gemeinsam ist, ist dass sie zeigen, dass Sie reaktiv sind. Sie reagieren auf eine Situation. Oft keine angenehme Situation. Ich möchte nun beschreiben und diskutieren, wie wir mit FOAMed von einem reaktiv Lernenden zu einem proaktiv Lernenden werden. Lernen zu unserer eigenen Freude, zur Verbesserung, fast schon zum Vergnügen.

Wir sind viel beschäftigte Leute und wir können nicht immer zur gleichen Zeit lernen.  FOAMed gibt uns die Möglichkeit des sogenannten „asynchronen“ Lernens. Zu den Zeiten zu lernen, die unser Leben ermöglicht. Vielleicht hören Sie einem Podcast zu, wenn Sie mit Ihrem Hund spazieren gehen oder Sport treiben oder Sie lesen einen blog während einer Teepause. Und das Ganze ist auch leicht von Ihrem Smartphone oder Telefon aus möglich.

Wir können FOAMed auch für den sogenannten „flipped classroom“ nutzen. Auch hier ist der Lernende proaktiv und hört einen Podcast oder liest einen Blog noch vor dem offiziellen Unterricht. Wenn die Gruppe dann zusammenkommt, dann kann man das Thema noch vertiefend ergänzen.

Nun, wie können wir noch einen weiteren Schritt gehen? Natürlich können Sie Ihre liebsten Blogseiten auf neue Inhalte hin überprüfen aber es gibt Dinge, die Ihnen helfen. Die meisten Seiten haben einen RSS feed oder einen e-mail alert. Damit erfahren Sie, wenn etwas Neues gepostet wird. Twitter ist mein Favorit um neue Dinge zu entdecken.

Nun, wie ich vorhin schon gesagt habe, alle möglichen Leute nutzen Twitter für alle möglichen Dinge.  Notfallmediziner nutzen dies, um viele klinische Themen zu diskutieren. Der Schlüssel um Twitter für die Bildung zu nutzen, liegt darin den richtigen Leuten zu folgen. Weltweit haben ähnlich denkende Lehrer und Kollegen sich hier etwas zu sagen. In der Notfallmedizin gibt es einige wenige „high flyer“. Aber sobald Sie hier selber eintauchen, werden Sie mehr finden. Sie müssen keine „tweets“ posten , wenn Sie nicht möchten. Aber sobald Sie damit vertrauter sind, werden Sie merken, dass dieses Interagieren Teil des Spaßes ist.

Ein anderes wesentliches Merkmal von FOAMed ist die Fähigkeit damit immer up to date zu sein. In den alten Tagen war es so, dass man etwas Neues erst lernen konnte, wenn es veröffentlicht war. Dann musste man dies in einer online Bibliothek suchen, lesen, durchdenken oder in einer Gruppe besprechen. FOAMed hat das alles auf den Kopf gestellt.

Denken wir mal an das letzte Beispiel: die kürzlich veröffentlichten Konsensus Richtlinien zur Sepsis. Sepsis 3.0.

Die neuen Definitionen wurden in der Zeitschrift JAMA am 24. Februar veröffentlicht. Noch vorher hatten sich die zwei ausgezeichneten Podcaster Jeremy Faust und Lauren Westafer eine Kopie dieses Papiers besorgt und nahmen ein Podcast auf, in welchem Sie über die wichtigsten Dinge sprachen. Und das wurde noch vor dem Papier veröffentlicht! Die Konversation ging los. Die weltweite Community trat miteinander in Kontakt und lernte zusammen. Blogs wurden geschrieben, mehr Podcasts aufgenommen, Tweets geschickt und darauf geantwortet. In Scott Weingart`s Podcast beantworteten zwei der Hauptautoren – international sehr geachtete Forscher – Fragen, die in Blogs und auf Twitter gestellt wurden. In den alten Tagen benötigte dieser Transfer von Wissen mehr als 10 Jahre und nun geschah es innerhalb von Tagen.

Wie ich vorhin schon gesagt habe, müssen Sie mit all diesen online Ressourcen so umgehen, wie mit jedem anderen Papier. Sie müssen das Material kritisch überprüfen und alle guten Podcasts werden Sie ermutigen das Papier selber zu lesen. Sie können sich Ihre eigene Meinung bilden, aber es gibt clevere Leute, die Ihnen helfen. Und darüber hinaus werden Sie proaktiv Lernende.

Was außer Bildung bringt FOAMed noch mit sich?  Es ist das Gefühl einer Gemeinschaft. Wo auch immer in der Welt Sie sind, Sie sind mit ähnlich denkenden Leuten verbunden. Alle haben ähnliche Ziele – die Besten zu sein, die sie sein können und sich großartig um das Wohl der Patienten zu sorgen.

((Der Autor verwies noch auf das Treffen der EuSEM in Wien (2016)  und die FOAM-Party.))

Das ist das übersetzte Manuskript der Rede von Iain Beardsell, die er in Österreich beim AGN 2016 hielt.

Den Originalvortrag kann man hier hören:

http://stemlynsblog.org/foam-or-froth-docib-agn2016

Die Macher von St. Emlyn`s haben mir die Erlaubnis erteilt, das Material für das deutsche FOAM zu übersetzen und dort zu veröffentlichen.

Jovanka Blunk

#FOAM deutsch#FOAM internationalblogsFOAM's worldIntensivmedizin

Party time!

Die Jungs von wains-world.de sind zurück und zeigen wieder wie FOAM auf Deutsch geht! In der Vorbereitung für unsere Seite war die Vorarbeit der beiden ein großer Einfluß für uns. Immer wieder wurde darauf Bezug genommen, und wir wollten auch ein bißchen die Lücke füllen, die die (wie wir jetzt wissen vorübergehende) Inaktivität von wains-world.de in der deutschen FOAM-Welt gelassen hatte.

Umso mehr freut es uns, dass sie wieder da sind und einige interessante Artikel neu auf der Seite veröffentlicht haben. Generell sind aber auch alle alten Artikel interessant und spannend, es lohnt sich da noch mal etwas zu stöbern.

In den neueren Bereich haben mir besonders drei Artikel gefallen:

  • „Reanimation im Krankenhaus – Erst mal Intubieren? Eher nicht!“

    Frühe Intubation bei der Reanimation im Krankenhaus verbessert das Überleben vermutlich nicht, möglicherweise sogar im Gegenteil: aber richtig genau kann man es nicht sagen. Schöne Besprechung des Artikels unter Berücksichtigung der Limitationen.

  • „Welches Gefäß ist das Beste für den ZVK? Das kommt drauf an…“

    Kritische Besprechung einer Studie aus dem Jahr 2015, die die Vorteile der verschiedenen Seiten für den ZVK beleuchtet. Gerade die traditionell „verufenen“ Stellen femoralis und subclavia (wegen Pneu) sind doch besser als ihr Ruf. Oder um Matthias‘ Meinung kurz zusammen zu fassen:

    DrMDanz
    Was tötet? Ein Pneu oder eine Sepsis? Nimm die subclavia!🤙 #ZVK nejm.org/doi/pdf/10.105…
    23.03.2017, 19:17
  • Fallbericht: Bewusstlosigkeit und Lungenödem bei einem jungen Mann

    Spannender Fall über ein cerebral ausgelöstes Lungenödem. Bei vigilanzgeminderten Patienten bzw. intubierten Patienten sicher eine seltene, aber wichtige Differentialdiagnose im Schockraum. Ich hatte selbst gerade einen ähnlichen Fall erlebt. Vermutlich nicht so selten, wie man meint.

Die Jungs sind auch auf Facebook und Twitter: @drmdanz und @TheLondonDoc
(sorry für das Beitragsbild, das musste sein…)

#FOAM deutsch#FOAM internationalMythbustingPrähospitalPräklinik

Es war einmal eine sehr alte Faustregel…

… die besagte, dass der systolische Blutdruck sich über die Tastbarkeit von Pulsen abschätzen ließe. Diese Lehraussage kam aus der ersten Edition des ATLS-Konzepts von 1985, bereits seit 1991 (hier widersprechen sich die Quellen, aber die Quintessenz ist: seit Langem!) wurde die Faustregel aus den offiziellen ATLS-Lehraussagen entfernt. Trotzdem hält sich die Behauptung mehr als 30 Jahre später noch immer hartnäckig in der Ausbildung von notfallmedizinischem Fachpersonal aller Berufsgruppen. Zu Recht?

Laut der besagten Faustregel liegt der systolische Blutdruck angeblich…

… bei tastbarem Radialispuls mindestens bei 80 mmHg

… bei fehlendem Radialis-, aber tastbarem Femoralispuls mindestens bei 70 mmHg

… bei tastbarem Carotispuls, aber ansonsten fehlenden Pulsen mindestens bei 60 mmHg.

Zwei Studien haben diese Regel untersucht:

1. „ATLS Paradigm Fails“, Poulton, T J. 1988. Annals of emergency medicine

Bereits 1988 untersuchten die Wissenschaftler um TJ Poulton den Blutdruck bei (leider nur) 20 hypovolämen Traumapatienten mittels NIBP-Messung. Das Ergebnis:

  • Bei 5 von 20 (25%) der Patienten wurde der Blutdruck mit der ATLS-Faustregel zutreffend eingeschätzt
  • Bei 10 von 20 (50%) der Patienten wurde der tatsächliche Blutdruck von der Faustregel überschätzt, er war also niedriger als erwartet
  • Am weitesten lagen Überschätzung durch die Faustregel und Wirklichkeit bei den Patienten auseinander, die die niedrigsten Blutdruckwerte aufwiesen
  • Die mittlere (!) Differenz zwischen erwartetem und tatsächlichem Blutdruck lag bei 34 mmHg.

Die Autoren schlussfolgern daraus, dass die ATLS-Faustregel schlicht ungültig sei, da auch schwer hypotensive hypovolämische Patienten häufig tastbare Radialispulse aufwiesen.

2. „Accuracy of the ATLS guidelines for predicting systolic blood pressure using carotid, femoral, and radial pulses: observational study.“, Deakin and Low, 2000. BMJ (clinical research ed.)

Deakin und Low nahmen sich im Jahr 2000 noch einmal des Problems an, indem sie bei (leider ebenfalls nur) 20 Patienten mit hypovolämischem Schock die arteriell (invasiv) gemessenen Blutdrücke mit den von verblindeten Untersuchern gefühlten Pulsen verglichen. Dabei stellten sie fest, dass die Pulse tatsächlich in der erwarteten Reihenfolge (Radialis- > Femoralis- > Carotispuls) verschwanden, je weiter sich der Patient verschlechterte. Allerdings stellten sie auch fest, dass:

  • 83% (10/12) der Patienten mit tastbarem Radialispuls einen Blutdruck von weniger als 80 mmHg systolisch aufwiesen
  • 83% (10/12) der Patienten mit fehlendem Radialis-, aber tastbarem Femoralispuls einen Blutdruck von weniger als 70 mmHg aufwiesen
  • Kein einziger Patient (0/4), bei dem nur noch der Carotispuls tastbar war, einen Blutdruck von mindestens 60 mmHg systolisch hatte
  • 67% (2/3) der Patienten, bei denen gar keine Pulse mehr tastbar waren, noch einen messbaren Blutdruck von syst. < 60 mmHg aufwiesen

Ihr Fazit: Die Faustregel sei zu ungenau und überschätze generell den tatsächlich vorliegenden Blutdruck.

Was bleibt also übrig?

Beide Studien haben nur sehr wenige Patienten eingeschlossen. Trotzdem wurden sie von verschiedenen Autoren unabhängig voneinander mit verschiedenen Methoden (NIBP vs. arterielle Messung) durchgeführt, die beide zum gleichen Ergebnis kamen: Mit der Faustregel wird der Blutdruck des Patienten (oft gefährlich) überschätzt, eine sinnvolle Abschätzung ist damit nicht möglich. ATLS hat die Regel vor langer Zeit aus seinen offiziellen Lehraussagen entfernt – es wird Zeit, dass wir alle das auch tun.

Dieser Post ist eine freie Übersetzung der von Salim Rezaie auf rebelem.com veröffentlichten Zusammenfassung der Studienlage zu diesem interessanten Thema. Die Veröffentlichung erfolgt mit freundlicher Erlaubnis des Originalautors.


#FOAM deutsch

EM:RAP German Edition

In der kleinen und überschaubaren Welt der deutschen FOAM-Gemeinschaft nimmt EM:RAP German Edition sicher eine besondere Stelle ein. Das von Tobias Becker organisierte Projekt, in dem regelhaft PD Dr. Christian Hohenstein und Dr. Thomas Fleischmann mitwirken, hat sich innerhalb kurzer Zeit einen festen Platz in unserer Playlist erobert. Und: es ist richtig gut und macht einfach Spaß. In meiner Zeit in Jena habe ich auch mit beiden Kollegen – Christian und Tobias – zusammen gearbeitet, und die sind auch so gut, wie sie sich in den Podcasts anhören. Christian hat mein Verständnis von Notfallmedizin maßgeblich geprägt (und je länger ich in dem Job bin, umso mehr realisiere ich wie sehr…), und Tobias ist einfach ein unglaublich guter Arzt und Kliniker. Jede Stunde mit den Jungs hat einfach Spaß gemacht und war „spannend“.

Und: in der Mai-Ausgabe sind wir ganz vorne mit dabei. Tobias (der uns schon vorher sehr unterstützt hat) geht dabei auf SMACC und dasFOAM ein. Eine große Ehre, so prominent erwähnt zu werden und dann direkt noch parallel zum SMACC.

Der Rest des EM:RAP hat auch noch einiges zu bieten (ist aber naturgemäß – zumindest aus unserer Sicht – nicht mehr ganz so spannend, wir waren ja nur extrem gespannt auf die ersten 3 Minuten…):

  • Wundreinigung und -versorgung: Ich erinnere mich noch lebhaft gelernt zu haben, dass banales Wasser unter keinen Umständen in die Wunde zur Wundreinigung darf und alles steril sein muss. Na ja, jetzt ist Desinfektionsmittel tabu und es gibt NaCl oder Leitungswasser in die Wunde. IN!!!!!! die Wunde. Und selbst die Handschuhe müssen nicht mehr steril sein.
  • Intubation und Hypotonie: Auch früher sind die Jungs schon auf tanks, pipes und pump als Ursache für Hypotonie eingegangen, jetzt wir aber das ganze noch mal speziell im Zusammenhang mit der Post-Intubationssituation behandelt.Als Ergänzung: in der Englischsprachigen FOAM-Welt ist das Mnemonic AH-SHITE in dem Zusammenhang absolut der Hit: Post-Intubation-Hypotension-765x440
    und der dazugehörige Artikel: http://rebelem.com/post-intubation-hypotension-the-ah-shite-mnemonic/
  • Und angeregt durch den Paper-Chase gehen Thomas Fleischmann und Tobias noch mal auf das in der Notfallmedizin viel diskutierte Paper zum PESIT-Trial ein. Genau, das Ding mit Synkope und Lungenembolie. Auch sie sehen das ganze als eine hochselektive Studie, die genau das herausfindet, was wir eh erwarten würden, wenn wir die ganzen harmlosen Synkopen nicht einschließen. Die Jungs sind sich da einig mit den Kollegen der weltweiten EM-Szene:
    • http://rebelem.com/the-pesit-trial-do-all-patients-with-1st-time-syncope-need-a-pulmonary-embolism-workup/
    • https://emcrit.org/emnerd/the-case-of-the-incidental-bystander/
    • http://stemlynsblog.org/prevalence-of-pe-in-patients-with-syncope-st-emlyns/
    • und der wie immer geniale Ryan Radecki mit seiner Lungenembolie – Apokalypse:
      http://www.emlitofnote.com/?p=3640
    • (der Vollständigkeit halber: es gibt auch Kollegen, die das Ganze etwas anders interpetrieren, z.B. Prof. Jansen in: https://www.yumpu.com/de/embed/view/OB64fSTr8ULDAYkI )
  • Ein letzter Punkt behandelt das Multi-Tasking bzw. besser ausgedrückt das Task-Switching in der Notaufnahme und Strategien damit um zu gehen.

Wir können es euch nur empfehlen, hört unbedingt rein. Und ein Tipp, den ich von englisch-sprachigen Kollegen bekommen habe: hört es euch einfach auf 1,5-1,7facher Geschwindigkeit an, das ist erheblich angenehmer und besser für die Konzentration – zumindest für mich.