Monat: Dezember 2016

Bereits 2015 wurde erstmals eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) zur prähospitalen Notfallnarkose veröffentlicht (Download vie AWMF).

Die zentralen Empfehlungen:

• Kritisches Hinterfragen der Indikation zur prähospitalen Notfallnarkose
• Standardisiertes Vorgehen bei der RSI mit standartisiertem Equipment und Medikation, in-line-Stabilisierung (wenn nötig) und Kapnographie
• Prä-Oxygenierung mittels Sauerstoffmaske oder NIV-Beatmung
• Mindest-Monitoring: EKG, automatische RR-Messung, Pulsoxymetrie, Kapnographie
• Wenn möglich zwei gut laufende venöse Zugänge

Indikationen für die prehospitale Notfallnarkose sind u.a.:

• Respiratorische Insuffizienz (Hypoxie oder Hyper/Hypokapnie) plus Kontraindikation für oder Versagen von nichtinvasiver Beatmung (NIV).
• Bewusstseinsminderung / neurologisches Defizit mit Aspirationsrisiko
• Polytrauma mit hämodynamischer Instabilität oder Hypoxie oder V.a. schweres SHT mit GCS <9.

Die Ziele der prähospitalen Notfallnarkose sind:

• Amnesie
• Anxiolyse
• Stress-Reduktion
• Analgesie
• Effektive Atemwegssicherung
• Reduktion in Sauerstoffverbrauch
• Organ-Protektion bzw. Prävention von sekundären myokardialen oder cerebralen Schäden

Viel Wert legt die Leitlinie auf Vorbereitung, Team-Kommunikation und Team-Managment.

Vor dem Beginn der tatsächlichen RSI stehen die Indikationsstellung und Teamkommunikation. Parallel zur Präoxygenierung werden optimale Lagerung ebenso vorbereitet wie die Medikamente, alternative Atemwegsdevices und Monitoring, Kapnographie sowie die zwei IV-Zugänge. Eine definitive „RSI-Checkliste“ wie in einigen anderen Systemen existiert aktuell noch nicht (Beispiele: Sydney HEMS oder EMcrit).

Im Worst-Case Fall einer „CVCI“ (Cannot Ventilate / Cannot Intubate) Situation empfiehlt die Leitlinie eine „Vorwärtsstrategie“, da die Option des „Aufwachens“ und der Rückkehr zur Spontanatmung prähospital meist eine theoretische und nicht praktikable Option ist.

Persönlich gefiel mir die mutige Einteilung von Notfallpatienten in verschiedene Kategorien und entsprechende Empfehlungen. Als Notärzte behandeln wir so viele verschiedene Notfallpatienten, dass ein „On Size Fits All“ Konzept eher schwierig zu finden sein wird (mit der Ausnahme des Zauber-Medikaments Ketamin) ;-).

Hier ein Auszug der Empfehlungen (bei Hypotension wird zusätzlich die Boli-weise Gabe von Noradrenalin (10yg) empfohlen). CAVE: Die Ketamin-Dosierung sind auf S-Ketamin bezogen.

Polytrauma

Analgosedierung bis Rettung erfolgt, z.b. bei Einklemmung (wenn nötig):
Midazolam 3mg + S-Ketamin 25mg (alle 10min erneuter Bolus von 10mg wenn benötigt)

Narkoseeinleitung:
Midazolam 7mg ODER Propofol 100mg ODER Thiopental 200mg
+ S-Ketamin 100mg ODER Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 100mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ S-Ketamin 20mg (alle 20 min) OR Fentanyl 0,15mg (alle 20 min)
+ Rocuronium 20mg (alle 20min)

Isoliertes Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall, intrakranielle Blutung

Narkoseeinleitung:
Thiopental 300mg ODER Propofol 140mg
+ Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg ODER S-Ketamin 100mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 70mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,15mg (alle 20 min)

Hochrisiko-Patienten (2 verschieden Fallkonstellationen)

1.) Hypertensives Lungenödem, Hypoxie, NIV-Versagen

Narkoseeinleitung:
Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg iv
+ Etomidate 20mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 70mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,1mg (alle20 min)

2.) Kardiogener Schock, Hypotension, Hypoxie

Narkoseeinleitung:
Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg iv
+ Midazolam 7mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 70mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,1mg (alle 20 min)

Respiratorische Insuffizienz

Version 1:

Narkoseeinleitung:
Fentanyl 0,2mg ODER Sufentanil 20yg iv
+ Propofol 110-160mg ODER Etomidate 20mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholin 100mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ Fentanyl 0,15mg (alle 20 min)

Version 2:

Narkoseeinleitung:
S-Ketamin 35-100mg
+ Midazolam 7mg
+ Rocuronium 70-100mg ODER Succinylcholine 100mg

Aufrechterhaltung:
Midazolam 3-5mg (alle 20min)
+ S-Ketamin 20mg (alle 20 mins)

Meine persönliche Meinung: Ich finde es eine sehr positive Entwicklung, dass hier erstmals eine Leitlinie zur Thematik veröffentlicht wurde. Die Medikamente werden sinnvoll diskutiert und abseits von alten Dogmen („Ketamin nur bei Trauma“…) sinnvoll empfohlen. Die Team-Kommunikations-Aspekte (sowohl prä- intra- als auch post-RSI) sind toll und für die reale Arbeit im Team wirklich wichtig. Vielleicht wird die nächste Auflage der Leitlinie noch etwas mehr Fokus auf Checklisten und Videolaryngoskopie setzen? Ich bin gespannt.

UPDATE 05.01.2017: Kollege Unger hat auf seinem Blog eine tolle Visualisierung zu der Guideline erstellt.