Monat: August 2017

#FOAM deutsch

Neues aus FOAM´s world #5

on 29. August 2017

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

Auch wenn im Bereich FOAM die SoMe bei weitem diese Nase vorne haben, gibt es doch auch hin und wieder sehr gute Artikel in den Print Medien welche als „free open access“ zur Verfügung stehen. Zwei davon möchten wir Euch heute empfehlen:

  • Ganz aktuell (08/17) ist der Artikel mit dem Titel „EmergeNcy Department use of Apneic Oxygenation versus usual care during rapid sequence intubation: A randomized controlled trial (The ENDAO Trial)“ welcher im Academic Emergency Medicine Journal erschienen ist. Es handelt sich hierbei um die wohl erste randomisierte Untersuchung zum Thema ApOx in einer Notaufnahme. Leider verspricht das Ergebnis nicht das was sich viele wohl von dieser Maßnahme erhofft haben. Man muss allerdings auch sagen dass die Probantenzahl mit 100 relativ gering angesiedelt war. Sehr interessant ist auch das von J. C. Sakles (Twitter: @JohnCSakles) hierzu verfasste Editorial welches derzeit (vom 17.08.17 für 50 Tage) auch frei zur Verfügung steht. Quintessenz beider Artikel: ApOx mit bis zu 15 l/min bringt nicht immer nachweislich das was wir uns versprechen, was nicht heißt dass nicht verschiedene Patienten davon profitieren können. In erster Linie steht eine suffiziente Präoxygenierung im Vordergrund. (JG)
Bildschirmfoto 2017-08-17 um 18.12.05

Kurze Zusammenfassung der Aussage seines Editorials (von J.C.Sakles) in einem Tweetverlauf

 

  • Der zweite „free open access“ Artikel mit dem Prädikat lesenswert wurde im März diesen Jahres im African Journal of Emergency Medicine veröffentlicht und befasst sich mit der Thematik Wirbelsäulentrauma und Immobilisation; passt also ganz gut zum gerade hier auf dieser Seite veröffentlichten Post zu dieser Thematik. Das Paper „Cervical collars and immobilisation: A South African best practice recommendation“ befasst sich mit den Süd Afrikanischen Guidelines zur Ruhigstellung der Wirbelsäule welche vor allem dadurch herausstechen dass sie als bisher einzige die Anwendung von „hard collars“ eindeutig nicht empfehlen, Eine in Deutsch gehaltene Zusammenfassung des Papers ist auf dem FOAM Rettungsdienst Blog erschienen. (JG)
  • FOAMina macht Sommerurlaub, da bleibt uns nur den Kollegen eine schöne Zeit und gute Erholung zu wünschen! (FL)
  • news-papers.eu macht nie Urlaub, Michel kennt so was gar nicht…
    Die Kollegen weisen auf den im Oktober anstehenden Lifemed-Kongress hin, der von der ZNA der Uniklinik Leipzig organisiert wird und sich mittlerweile gut etabliert hat. Besonders weil da für jeden was dabei ist, vom Rettungsdienst bis Oberarzt und zur Triage-Pflegekraft. Wird sicher eine spannende Veranstaltung mit sehr illustren Gästen. (FL)
  • Ein weiterer exzellenter Beitrag auf news-papers.eu kommt von Jürgen Knapp aus Bern, der sich mit dem Kind mit hohem Fieber befasst hat. Das von den Erwachsenen bekannte LUCCASS-Akronym erklärt und verwendet er hier für ein (fiktives) Kind und wie er zur Lösung kommt. Verständlich wird die Therapie der kleinen Patientin erklärt, ebenso wie weitere Konsequenzen aus dem Fall (mehr wollen wir hier nicht verraten…) (FL)
  • Einen interessanten Aspekt der manuellen Beatmung mit der Maske greifen die Kollegen von resus.me auf: Per Bredmose, in der Twitter-Welt bekannt als Viking One, hat die alte Technik der Kopf-Rotation zur Verbesserung der Beatmungssituation erklärt, das Ganze ergänzt um einen Kommentar von Chris Nickson. Prädikat unbedingt lesenswert! (FL)
  • Und der großartige Sceptics guide to emergency medicine hat eine deutsche Ausgabe, die Ilja Osthoff übersetzt und moderiert. Hier lohnt sich immer ein Blick, nicht zuletzt wegen unseres aktuellen Trauma-Artikels von Urban: In diesem Beitrag seziert er die Evidenz bezüglich der Polytraumaspirale im Gegensatz zu der selektierten Bildgebung anhand eines aktuellen Artikels. Absolut lohnend, wie auch die anderen, teils sehr humorvollen Artikel. (FL)
#FOAM deutsch

Apnoeische Oxygenierung Teil 1

on 25. August 2017

In den letzten Wochen wurde bedingt durch aktuelle Publikationen wieder vermehrt über das Prinzip der Apnoeischen Oxygenierung (ApOx) gesprochen und geschrieben. Aufgrund dessen möchte ich dieses Thema in mehreren Posts aufgreifen. Heute soll es dabei um eine kurze Einführung gehen, im Sinne was prinzipiell dahintersteht und wie es durchgeführt werden kann.

Was ist es?

ApOx beschreibt einen Prozess, in welchem ein apnoeischer Patient einen konstanten Sauerstofffluss erhält, ohne dabei ventiliert zu werden. Ziel ist es die sichere Apnoezeit verlängern zu können, um genügend Zeitreserven bei einem unerwarteten Intubationsproblem zu haben. In der Notaufnahme wird dies in der Regel derat durchgeführt, indem kurz vor dem Intubationsprozess über eine Nasenbrille, welche bereits zuvor angelegt worden ist, mindestens 15l/min Sauerstoff verabreicht werden. Während ein wacher Patient diese Flussrate eher nicht tolerieren wird, spielt das bei einem sedierten Patienten keine Rolle.

Wie funktioniert es?

Das Konzept beruht auf der Überlegung, dass während der Apnoezeit weniger CO2 vom Blut in die Alveolen gelangt (~10ml/min) als Sauerstoff von den Alveolen ins Blut aufgenommen wird (~250ml/min). Dies hat zur Folge, dass ein negativer „Partialdruckgradient“ den Sauerstoff vom Pharynx in die Lungen „saugt“, wo er dann ins Blut aufgenommen werden kann.

Gibt es hierfür Evidenz?

Auch wenn die ersten Versuche bereits mehr als 60 Jahre zurückliegen, hat diese Technik den meisten Aufwind, insbesondere in der Social Media Gemeinschaft, seit der Publikation von Weingart und Levitan von 2012 [1] bekommen. Sie wurde u.a. mit dem Mnemonik „NO DESAT“ (Nasal Oxygen During Efforts at Securing A Tube) [2] umschrieben. In einer der ersten Studien aus dem Jahre 1959 [3] an 8 elektiv intubierten und relaxierten sowie sonst gesunden Patienten, konnte trotz fehlender Ventilation ein Abfall der Sättigung über bis zu 53 Minuten verhindert werden, indem ein konstanter O2-Fluss an den endotrachealen Tubus angeschlossen wurde. Dies wurde allerdings mit einer massiven respiratorischen Azidose (niedrigster gemessener pH 6,72 bei einem paCO2 von 250mmHg) erkauft. Bei den zumeist relativ kranken Notaufnahmepatienten können wir sicherlich nur ein wenig Extrazeit gewinnen, aber bei einem Intubationsversuch kann jede Sekunde mehr von Bedeutung sein.

Auf die unterschiedlichen Ergebnisse der letzten Publikationen und deren Bedeutung für das Prinzip der apnoeischen Oxygenierung wird in folgenden Posts ausführlicher eingegangen werden.

 

Literatur:

[1] Weingart S et al. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165-75.e1. PMID: 22050948

[2] Levitan R. NO DESAT! Nasal oxygen during efforts securing a tube. Emergency Physicians Monthly. December 9, 2010. http://epmonthly.com/article/no-desat/ abgerufen am 18.08.2017

[3] Frumin MJ et al. Apneic oxygenation in man. Anesthesiology. 1959 Nov-Dec;20:789-98. PMID: 13825447

 

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Rückenschmerz. Oder etwa nicht?

on 22. August 2017

Ein junger Mann stellt sich am helllichten Werktag in der Notaufnahme vor. Die Akte des Patienten mit den vermutlich weltweit bekannten Post-it’s mit der Diagnose drauf kündigt einen jungen, 28-jährigen Mann an, der „Rückenschmerzen“ habe, und das schon seit 10 Tagen. Irgendwann vor 2 oder 3 Wochen hatte er mal eine Bronchitis, jetzt aber habe er seit 10 Tagen Rückenschmerzen.

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Photographed by: Tim Bartel * dual licensed {{cc-by-sa-2.0}} {{GFDL}}

Ernsthaft? Donnerstag mittag wegen Rückenschmerzen?

Und jetzt geht eine Alarmglocke bei mir an, für die ich keine Evidenz habe, aber die ich mir antrainiert habe und die schon ganz oft hilfreich war: Wenn ich bei dem Blick auf die Akte denke, was soll denn der Mist schon wieder, schaue ich besonders genau und kritisch hin.

Und auch bei diesem Patienten sollte es weiter helfen. Der schlanke, relativ große Patient kommt nämlich um die Ecke in mein Ambulanzzimmer und sieht richtig krank aus. Und Rückenschmerzen hat er sicher nicht. Er hat im Bereich der linken Thoraxhälfte starke Schmerzen, einen ausgeprägten Leistungsknick vor 10 Tagen gehabt und eine relevante Dyspnoe. Der ist richtig krank!

Was sind also die red flags in diesem Falle, die Diagnosen, die unbedingt ausgeschlossen werden müssen?

Klar, ein Klassiker, die Differentialdiagnose des Thoraxschmerzes:

  • Herzinfarkt
  • Lungenembolie
  • Aneurysma/Dissektion
  • Pneumothorax
  • Mediastinitis/Ruptur
  • Lungenentzündung
  • harmlosere Ursachen

Und mit der Anamnese ist natürlich der Pneumothorax suggestiv. Also, Ultraschall raus geholt und die Lunge angeschaut, und man sieht sofort auf der linken Seite eine komplett fehlende Atemexkursion (Lungengleiten, hier ein Beispiel über Youtube):

Offensichtlich ein Pneumothorax, theoretisch ist damit der Rest nicht vom Tisch aber doch extrem unwahrscheinlich: gerade angesichts der risikoarmen und untypischen Anamnese. Und schließlich bekommt der Patient noch ein Röntgen Thorax:

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Und was kann man erkennen? Den ausgedehnten Pneu, der schon im Sono offensichtlich war.

Was wäre der nächste Schritt?

  • Thoraxdrainage?
  • Pleuradrainage?
  • Punktion und Absaugen der Luft?
  • stationäre Aufnahme?
  • ambulantes Führen?

 

Stellvertretend für die verschiedenen Empfehlungen sei hier der Entscheidungsbaum der britischen Thoraxgesellschaft aufgeführt:

pneu baum

Und die Empfehlung ist für den ersten Spontanpneumothorax klar: Luft absaugen und da langt schon eine klassische Flexüle! Wenn es dem Patienten dann besser geht und das sich auch im Bild nachweisen lässt (in unserem Fall war über weite Teile der Lunge wieder ein normales Lungengleiten nachweisbar), kann der Patient nach Hause - vorausgesetzt es werden nicht mehr als 2,5l (nach anderen Quellen auch bis 4 Liter) abgezogen. Verlaufskontrolle in einigen Wochen, und der Patient ist optimal behandelt. Grundsätzlich gilt natürlich den Patienten pneumologisch an zu binden, aber das hat natürlich Zeit.

Wir haben uns in diesem Fall angesichts des ausgeprägten Befundes ein ganz klein wenig anders entschieden: wir haben ihm eine Drainage mit Heimlich-Ventil (kommerzielle Seite, keine Unterstützung unsererseits, allerdings leicht verständliches Bildmaterial) verpasst, die er problemlos ambulant tragen konnte. 24h nach Komplettremission (ich kann hier den Verlaufsultraschall nur empfehlen, kein CT der Welt kann nach meinem Wissen Schaum in der Pleura darstellen….) kam das Ding raus, und der Patient lebte glücklich bis an sein Lebensende und hatte nie wieder Luftnot.

Oder doch?

 

Fortsetzung folgt….

 

 

 

 

 

 

#dasInterview#dasSMACC#FOAM deutsch

#dasFoam das Interview

on 18. August 2017

Wir haben alle schon von Chris Nickson, Roger Harris, Oli Flower, von Ashley Liebig oder Victoria Brazil gehört. Namen, die in der englischsprachigen FOAM-Gemeinschaft eine wichtige Rolle spielen. Doch wer sind diese Menschen? Auf dem dasSMACC ist es mir gelungen, mit einigen von ihnen ein kurzes Interview zu führen, sie erklären darin kurz woher sie kommen, was für eine Ausbildung sie haben, wie sie zu FOAMed gekommen sind und was für eine Motivation sie antreibt. Zusätzlich habe ich sie noch gefragt ob sie uns, der noch recht jungen deutschsprachigen FOAMed-Gemeinschaft, irgend etwas sagen wollen, ob sie Empfehlungen an uns haben. Die Fragen waren für alle gleich.

Die Interviews sind wörtliche Transkriptionen, die ich hier im Original und in der Übersetzung veröffentlichen werde. Die Interviews wurden zum Teil mit dem Handy aufgenommen, dementsprechend ist die Qualität ausbaufähig. Wir arbeiten noch an einer Möglichkeit auch die Aufnahmen selber hier zu veröffentlichen.

Und nun das erste Interview, das ich bei dasSMACC mit Chris Nickson führen durfte:

1) Wie heißt du, wo kommst du her und was machst du beruflich?

Also, ich heiße Chris Nickson. Ich bin sowohl Notfall- als auch Intensivmediziner. Ich bin ein Neuseeländer der in Melbourne, Australien lebt und ich arbeite dort im Alfred Krankenhaus auf der Intensivstation.

2) Wie bist du zu FOAMed und SMACC gekommen / ist das dein erstes SMACC?

Also das ist meine Geschichte: Ich denke, ich war von Anfang an dabei. Ich habe damit angefangen Blogs und ähnliche Beiträge zu verfassen. Dabei ging es mir zuerst darum, selber zu lernen. Zu der Zeit war ich Assistenzarzt in klinischer Toxikologie, ein Fach mit dem man nicht so oft zu tun hat. Und ich dachte ich habe dieses tollen Ausbilder und Mentoren. Ich fing an Fälle zu sammeln und ähnliches und teilte das mit andern. Einer meiner wichtigsten Mentoren war Mike Cadogan, der lifeinthefastlane.com gegründet hat und wir haben uns zusammen getan und wurden so zum lifeinthefastlane-Team. Das wahr so ungefähr vor 8 Jahren.

3) Worauf begründet sich deine Motivation für FOAMed?

Ursprünglich war es für mich selber zum lernen, aber auch um einiges von dem was ich gelernt hatte mit anderen zu teilen. Wie sich herausgestellt hat, bringt das viele Vorteile. Man fängt an auch von seinen Freunden und Kollegen zu lernen. Und aus dieser Idee heraus wurde SMACC geboren. Zusammen mit Roger Harris und Oli Flower bin ich einer der Initiatoren von SMACC und der foamed-Bewegung. Diese virtuelle Gemeinschaft wurde immer größer und wir schufen dafür eine reale, physikalische Begegnungsstätte und irgendwie verselbstständigte sich das alles und wurde zu dem was es heute ist.

4) Wenn du einen Vortrag hattest, könntest du bitte das Thema und die Kernbotschaft zusammenfassen?

(Anmerkung: Entfällt)

5) Denkst du, dass FOAMed die Zukunft bedeutet? Wenn ja, warum? Wenn nein, warum?

Ja, ich denke es wird auf jeden Fall eine Zukunft haben und wird zweifelsfrei einen wichtigen Platz darin einnehmen. Aber ich denke es geht da vor allem darum, dass Wissen frei verfügbar sein muss. Jeder verbindet Wissen und wir sehen immer mehr die Kraft die in dieser Verbindung und in der Vernetzung von verschiedenen Menschen in der ganzen Welt hat. Zusammenarbeit ist das, was SMACC eigentlich ausmacht. Aber da ist mehr als FOAM. FOAM ist nur eine Ergänzung in der medizinischen (Aus- und Weiter-) Bildung. Wir machen alle bald schon andere Dinge die gut sind im Bereich der medizinischen Bildung. Man braucht einen bedside Mentor (Anmerkung: Einen direkt verfügbaren Mentor/Ausbilder). Es ist gut Dinge/ Ideen aus FOAM zu nehmen, über dieses Dinge dann mit eigenen Experten zu besprechen und zusehen, ob die Dinge in der eigenen Umgebung funktionieren und sie in den eigenen Kontext zu bringen.

6) Gibt es irgendetwas, was du der deutschen FOAMed-Gemeinschaft sagen, mitgeben möchtest?

Ja gerne! Einer der Gründe warum wir SMACC nach Deutschland gebracht haben ist, dass wir wirklich gerne mehr Europäer sehen würden, die sich in der FOAM-Gemeinschaft beteiligen. Und wir würden gerne mehr Deutsche aktiv sehen, vor allem vor dem Hintergrund, dass in Deutschland gerade eine ganz neue Spezialisierung in der Notfallmedizin stattfindet. Und wir würden uns freuen, wenn dieses Konzept der Verknüpfung von Notfallmedizin und Intensivmedizin erfolgreich ist. Also, beteilige dich, es hängt ganz davon ab, was du hinein tust. Und es wird hoffentlich, du weißt, du lernst, du teilst dein Wissen und wirst inspiriert ein besserer Arzt zu sein und dich besser um deine Patienten zu kümmern. Mach es einfach!

Und hier im Original:

1) What’s your name, where are you from and what’s your profession?

So, my name is Chris Nickson, I‘m a dual trained emergency physician and intensivist. I’m a New Zeelander who lives in Melbourne, Australia, and work at the Alfred intensive care unit there.

2) How did you come to FOAMed and SMACC / is this your first SMACC?

So, my story is – I guess I was there at the beginning. I first started writing blogs and things like that more for my own learning when I was a toxicology registrar. So clinical toxicology is not something people get exposed to very often. And I thought I had these great teachers and mentors. I start sorting some cases and stuff like that and share that with other people. And one of my key mentors was Mike Cadogan, and he founded the original lifeinthefastlane.com and then we joint together to become basically the lifeinthefastlane team. And so that was probably 8 years ago or something like that.

3) What is yor motivation of doing FOAMed?

The motivation to do FOAMed is: originally it was much for my own learning and also just sharing some of the things I was learning with other people. And it turns out that that’s very powerful. And then you can start learning from your other friends and colleagues. And SMACC really grew out of that. So together with Roger Harris and Oli Flower I was one of the originators of SMACC and that kind of an idea we had, this virtual community grown up and we have a physical meeting place for and then it come a kind of crazy.

4) If you had a talk, could you please state the theme and the keypoint(s)?

(Anmerkung: Enfällt)

5) Do you think FOAMed is the future and if yes: Why? And if not: Why not?

Yeah, so I think it definitely is gone be part of the future and it will be, no doubt, involved. But I think this is idea that facts is basically free. Anyone connects information and increasingly we gone see the power of these connections with different people around the world. Collaboration, that’s how something like SMACC is actually accrued. But this gone be more to them foam. Foam is just an adjunct medical education. We soon gone do other things: simulation, and all the other stuff that good in medicine. You need a bedside mentor. It’s good to take stuff you’ve got from foam, talk about it with the experts you’ve got, see whether it works in your own environment, put it in context.

6) Anything you would like to say / advise to the German FOAMed-community?

Yes, so definitely: So one of the reasons we brought SMACC to Germany is we really think we like to see more Europeans get involved in the foam community and we loved to see more Germans get involved and in particular we are at the birth of a whole specialty in Germany and we want to see this concept of emergency medicine in the interface with critical care really take off. So get involved, it is whatever you put into it. And, it will hopefully, you know, you learn, you share stuff and be inspired to be better doctors, take better care of your patients. Just do it!

#FOAM internationalFOAM's world

Neues aus FOAM’s world #4

on 8. August 2017

Soziale Medien (SoMe) spielen inzwischen weltweit für die medizinische Weiterbildung eine große Rolle. #dasFOAM möchte ein Teil davon sein. Wir beschäftigen uns damit, frei verfügbare medizinische Lehrinhalte (FOAMed = Free Open Acess Medical EDucation) in Deutschland bekannt zu machen und unserer eigenen Inhalte zu verbreiten. Aus diesem Grund wollen wir in regelmäßigen Abständen auch berichten, welche Themen national und international in der Notfall- und Intensivmedizin als FOAM verfügbar sind und unlängst besprochen wurden. Dazu wollen wir monatlich eine Zusammenfassung von interessanten Podcasts, Blogs oder auch Tweets der jüngere Zeit liefern.

  • Iain Beardsell von St Emlyns und Liz Crowe im Gespräch über Burnout. Hm, dachte ich, hör ich mir das wirklich an? Immer nur well-beeing, soft skills, weinen auf der Arbeit…ich kann es nicht mehr hören. Aber irgendwie mag ich seine Art Podcasts zu machen und habe auf einer Autofahrt reingehört. Exzellent, richtig gut. Liz hat einen PhD über Burnout gemacht und weiss richtig Bescheid. Was ist Burnout? Erschöpfung und Energielosigkeit auf der Arbeit und durch die Arbeit. Es gibt viel Literatur dazu, aber wenig harte Fakten. Wenn man genauer nachfragt, so ist es nicht die Arbeit, die stresst. Die Arbeit kommt erst an 5. Stelle. Die meisten Menschen sind durch Beziehungen gestresst und durch finanzielle Sorgen. Und auch auf der Arbeit ist die Beziehung zu den Kollegen entscheidender, als die Arbeit selbst. Besonders in extremen Arbeitsumfeldern, wie einer Intensivstation sind die meisten Mitarbeiter nicht von der Arbeit gestresst. Nein, die Arbeit füllt sie aus. Macht sie glücklich. Gibt ihnen Sinn im Leben. Was soll man also tun, wenn man mitkriegt, das eine Kollegin, ein Kollege nicht mehr richtig dabei ist und mit dem Kopf woanders oder sonderbar? Man sollte sich auf das Wesentliche konzentrieren? Wann hat man das letzte Mal die Natur wahrhaftig haptisch erfahren und ist barfuß durch eine Wiese gelaufen? Oder hat ein gutes Buch gelesen? …. (JU)
  • Ein weiterer Podcast ist die jüngste Ausgabe von The RAGE Podcast vom 16. Juni 2017, den ich einem ausgewählten Publikum ans Herz legen würde. Ich war bislang davor zurückgeschreckt, mich durch 2 Stunden und 49 min zu hören, aber auf der langen, staugeplagten Rückfahrt von der Ostsee war es endlich so weit. „Three Men and a Microphone“ hält genau das, was er verspricht. Drei Männer im besten Alter (also Mitte/Ende 40), am Scheitelpunkt ihrer Karriere (Plateau oder langsames Decrescendo?), lassen diese in netten Anekdoten Revue passieren und schwadronieren, wie es war, wie es ist und wie es vielleicht in Zukunft besser laufen kann. Tiefgründige medizinische Erkenntnisse sind nicht zu erwarten (außer klare Statements pro SOP’s). Vielmehr aber sind es die Einblicke in die Denkweise von Führungskräfte in der australischen Notfallmedizin mit ihrer angedeuteten Tendenz zur Midlife- Crisis, die das Zuhören für mich attraktiv gemacht haben. Die Erfahrungen sind die Gleichen: In der Weiterbildung wurde man weitestgehend sich selbst überlassen. In der Gegenwart versucht man die bestmögliche Performance abzuliefern. Die Familie hat inzwischen die höchste Priorität im Gegensatz zur Arbeit gewonnen. Und in der Zukunft versucht man weiterhin die nachfolgende Generation auszubilden und fragt sich, ob man unter den gleichen Bedingungen bestanden hätte, wie einige der jungen Kolleginnen und Kollegen das heutzutage tun. Der Reiz dieses Podcasts entwickelt sich insbesondere, wenn man Cliff Reid mit seinen fantastischen Präsentationen in den letzten Jahren verfolgt hat und Brian Burns in der Eröffnung von dasSMACC gesehen hat. Von daher kann man diese 2 Stunden und 49 min auch als www- Debriefing im Sinne der Burnout- Prophylaxe und damit konsequente Umsetzung der obigen Podcast- Empfehlungen (siehe St Emlyns) begreifen. (JU)
  • Schon etwas älter ist der Blogpost sowie Podcast der Kanadischen Kollegen von EM-Cases mit dem Titel „Low and Slow Poisoning“. Im Gespräch mit zwei Fachfrauen des Ontario Poison Control Center am St. Micheal’s Hospital (Dr. M. Thompson und Dr. E. Austin) Arbeiten die Kollegen drei Hauptursachen für Intoxikationen mit der Symptomatik langsame Herzfrequenz und niedriger Blutdruck auf erfrischende und lehrreiche Weise auf. In dem 1:30 h dauernden Podcast werden Symptomatik, Diagnostik wie auch Therapie von Intoxikationen von ß-Blockern, Calcium-Kanal Blockern wie auch Digoxin besprochen. Er beinhaltet aber auch Querverweise zu möglichen Differtialdiagnosen und anderen Vergiftungen. Alles in allem ist Ihnen ein sehr guter und hörenswerter Podcast zu einer doch sonst etwas langatmigen Thematik Toxikologie gelungen welcher sich auf jeden Fall für Anfänger wie auch alte Hasen zur Auffrischung empfiehlt. (JG)
  • Auf wain’s world gibt es zwei Zusammenfassungen und Kommentare zu aktuellen Forschungsergebnissen, die sicher für uns alle interessant sind und in eine größere Diskussion passen:
    • Der eine Artikel befasst sich mit einem CT im Schockraum und untersucht die Dauer bis zur Durchführung eines ersten CTs. Und mich persönliche überrascht es auch, aber das passt zu den bisherigen Forschungsergebnissen: es gibt keinen Benefit. Sicher ein kontroverses Thema, das ja lange klar pro CT im Schockraum beantwortet wurde, was aber wohl so nicht ganz zu halten ist. Ein Vorteil eines CTs in der ZNA ist sicher, dass man schneller an CTs ran kommt. Meist gibt es ja die Absprache, dass die ZNA schon aus organisatorischen Gründen Vorrang hat, aber welche radiologische Abteilung hält sich daran?
    • Der zweite Artikel behandelt den Nutzen eines Bougies in der Notfallmedizin. Sicher etwas, was einem im Alltag bei der normalen Intubation nicht hilft, aber gerade in Kombination mit einem Videolaryngoskop die unmögliche Intubation wieder ins Mögliche bewegt. Ich persönlich nutze den Bougie auch bei Standard-low-risk-Intubationen häufig, alleine schon um die Technik im Notfall sicher zu beherrschen. (FL)
  • Wir hatten ja schon in unserer SMACC-Zusammenfassung darüber berichtet, die Kollegen von foamina haben einen schönen Überblick zu push-dose-Vasopressoren geschrieben. Nachdem ich lange da sehr zurückhaltend war, habe ich mittlerweile immer eine Noradrenalin-Spritze griffbereit. (FL)
  • Und in die meist kurze und nüchterne Zusammenfassung aktueller Forschungsergebnisse auf news-papers.eu hat sich eine gute und realistische Analyse der Publikation und der verbundenen Limitierungen bei Studien im Bereich der Reanimation eingeschlichen. Eigentlich wurde ja dort 24h und 48h Kühldauer gegeneinander verglichen, aber Michel Bernhard nutzt es, hier einen Einblick in die dahinter liegenden Überlegungen und Probleme zu geben. Absolut lesenswert. (FL)
  • Und ganz frisch: Salim Rezaie von REBEL EM hat die aktuelle Evidenz und Leitlinien/Empfehlung zur Wirbelsäulen-Immobilisation zusammen gefasst. Ist eigentlich ein CME-zertifizierter Artikel und als Weiterbildung gedacht, aber die Zusammenfassung und Analyse der Studien: Großartig! (FL)
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Brustschmerz und komisches EKG…

on 4. August 2017

Der Rettungsdienst wird mitten in der Nacht - es ist so gegen 5:30 Uhr - in die Wohnung einer älteren Dame gerufen, 4. Stock und wie immer ohne Aufzug. Eng, verwinkelt und alles voll gestellt. Wie so oft denken sich die Kollegen, dass es gesetzlich vorgeschrieben sein sollte, dass kranke Menschen nur in leicht zugänglichen Wohnungen oder Häusern mit Lift - groß genug für eine Rettungsdiensttrage - wohnen dürfen. Aber - zum Glück - wohnen wir in einem sehr freien Land und jeder kann so wohnen wie er mag, auch wenn man manchmal gerne etwas mehr Menschenverstand erwarten würde.

Hilft nichts, schwitzend, müde und genervt kommen die Kollegen oben an. Die 80-jährige Dame hätte eigentlich heute um 7 Uhr ihre erste Dialyse gehabt, aber sie hat um 4:30 Uhr plötzlichen Brustschmerzen entwickelt und daraufhin Rettungsdienst und Notarzt verständigt. Klare Sache, sehr kranke Patientin mit allem was das internistische Krankheitsspektrum her gibt. Also ab in die Klinik, bloß nicht zu lange hier aufhalten, Transport wird schon schwer und schwierig genug. Vitalparameter stabil, Zugang, EKG fix hin geklebt, ASS, Heparin, Morphin, Sauerstoff und ab dafür. In der nächsten Notaufnahme wird die Patientin angemeldet: ACS, Medikamente schon bekommen, stabil, EKG unauffällig.

Transport durch die Wohnung, das Treppenhaus und endlich in den RTW, also nix wie weg und in die Klinik. Dort wird die Patientin abgeladen und genauso stabil und mit den gleichen Beschwerden wie um 5:30 Uhr übernommen. Also gibt es auch in der Notaufnahme noch einmal 5mg Morphin, und das EKG wird noch mal angeschaut.

ekg2.png

Isolierte, nicht signifikante ST-Hebungen aus tiefem S in V2, angedeutet in V1. In III sowie ab V3 eher Niedervoltage, aber alles in allem nicht so richtig zielführend. Zumal die Patienten auf das neuerliche Morphin etwas besser wird. Das Labor kommt rein und ist auch nicht wirklich so richtig hilfreich:

  • Troponin 89pg/nl (hsTNI)
  • Kreatinin > 500 µmol/l
  • CRP 5,6 mg/l
  • Myoglobin 248 µg/l

Richtig weiter ist das Team in der Notaufnahme immer noch nicht. Also noch mal ein neues EKG und Verlaufskontrolle der Laborwerte. Irgendwann braucht die Patientin ja mal eine Richtung. Und wir schreiten zum äußersten, wir reden noch einmal mit der Patientin und schauen sie uns klinisch an. ekg3.png

Und unsere messerscharfe Beobachtungsgabe bringt uns gleich zwei neue Erkenntnisse: Die Patientin ist ein Mann und die Milz hat jedenfalls keinen Infarkt. Gut, ihr habt es euch schon gedacht, das Bild ist von einem anderen Patienten, aber gleiches Problem.

Also, EKG neu kleben….

ekg5.png

… und mit wehenden Fahnen in den Herzkathter. Jetzt zeigen sich deutliche Hebungen in V2 - V4. Dort wird dann passend zu den Veränderungen dann die RIVA/LAD interveniert.

Einzelfall?

Kann mir nicht passieren?

Ich habe doch in der ZNA keine Zeit das EKG neu zu kleben?

 

Unbedingt. Wenige Tage später:

dsc_0210.jpg

 

Insbesondere präklinisch haben wir nur drei Möglichkeiten, dem Patienten und seiner Diagnose näher zu kommen: eine gute Anamnese, eine fokussierte körperliche Untersuchung und als einzige Diagnostikoption: Das EKG. Bei den limitierten Möglichkeiten darf man das nicht so fahrlässig behandeln. Also immer die Zeit nehmen, das EKG korrekt an zu legen und die Rippen abzuzählen. Es hilft dem Patienten, wenn wir genau wissen was los ist. Also: im Zweifelsfall neu kleben oder zumindest genau kontrollieren.

Und noch was, wenn wir schon dabei sind: Extremitätenableitungen heißen deswegen Extremitätenableitungen, weil die an die Extremitäten gehören. Nicht auf die Schulter, nicht auf den Bauch. Man sieht den Unterschied.

https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/lead-positioning/

 

 

#FOAM deutsch

#dasSMACC Tag 3

on 1. August 2017

Der 3. Tag war geprägt von den Themen:

  • Lighting the flame: critical care education
  • Beyond the Technical
  • Hardcore Critical Care
  • Critical Illness… Heroes, Victims, Victors, Survivors?

Es gab also viele miteinander verbundene Inhalte. Daher habe ich die Kernaussagen unter den Rubriken Bildung, weltweite Probleme sowie Fehler machen und Versagen zusammengefasst.

 

Bildung

Die Zukunft kann man nicht vorhersagen. Sie wird aber sicher komplexe und unsichere Situationen mit sich bringen, die man beherrschen muss.

Medizinische Bildung wird auch in der Zukunft benötigt werden. Die Vermittlung dieses Wissens wird sich ändern. Jedoch müssen viele Menschen noch lernen, wie man lernt.

Auch in der Zukunft kann kritisches Denken nicht von künstlicher Intelligenz und Maschinen übernommen werden. Diese verfügen auch nicht über Empathie und Kreativität.

Reflektion wird einen breiten Raum einnehmen. Das Nachdenken über den Tag, das erreichte und mögliche Verbesserungen. In der Klinik müssen Dinge diskutiert werden die bislang als nicht diskutierbar gelten.

Einen breiten Raum wird Simulation einnehmen. Diese dient nicht nur den Lernenden, sondern sie kann auch die Sicherheit im ganzen Krankhaus verbessern.

Menschen mit unterschiedlichen Berufen werden zusammengebracht und zum gemeinsamen Denken angeregt. Gemeinsames Debriefing und Reflexion führen zu Veränderungen.

Die technische Finesse einer Simulation ist nicht entscheidend. Entscheidend ist, dass sie effizient ist und objektive Maßstäbe definiert werden, an denen der Erfolg gemessen werden kann.

Schließlich muss man sich selber auch die Frage stellen: Woher weiß man eigentlich, wie gut man selber ist. Diese Frage ist schwer zu beantworten.

Kollegen könne dies recht gut beurteilen. Ehrliches Peer Coaching kann sehr hilfreich sein. Dieses Gespräch verlangt Vorbereitung und den richtigen Raum und die richtige Zeit. Das offene Ansprechen der Probleme ermöglicht Weiterentwicklung.

Es wird zunehmend der Begriff Resilience (Widerstandsfähigkeit) verwendet. Resilience training kann aber nicht die Antwort auf Systemversagen sein.

 

Weltweite Probleme

Der auf Zahlen und Fakten basierende Vortrag über Probleme, die sich aus der weltweiten Flüchtlingskrise ergeben, wurde mit Standing Ovations bedacht.

Weltweit gibt es 65 Millionen Vertriebene: darunter 21 Millionen anerkannte Flüchtlinge. Etwa die Hälfte davon sind aus Afghanistan, Somalia und Syrien.

Was wir als Menschen in unserem Land in dieser Situation tun, kann soziale Norm werden. Oft wird das Handeln jedoch von massiven Vorurteilen bestimmt. Um diesen Falschaussagen entgegenzutreten, wurden mehrere Berechnungen präsentiert. So beträgt beispielsweise das Risiko, das ein Amerikaner von einem Flüchtling, der Terrorist ist, getötet wird: 1 zu 3,6 Milliarden ( = 10 9 ).

Während der 3 Tage dasSmacc wurde das, was der Redner zu sagen hatte, oft durch Zitate unterstrichen. So auch hier: “The very best predictor of a state’s peacefulness is not its level of wealth, its level of democracy, or its ethno-religious identity…it is how well its women are treated.” Valerie Hudsonv

Auch die erste Notfallmedizinerin Ugandas war anwesend. Ein großes Schweigen entstand, als sie die Zuhörer fragte, wie viele Afrikaner anwesend sind.

In Afrika stehen Zeit, Kosten und Möglichkeiten dem Fortschritt entgegen. Die Kollegin bat darum, sich am Crowdfunding für die Entwicklung der Notfallmedizin in Afrika zu beteiligen. (Supadel: Support delegates from low-income countries at African Emergency Medicine conferences ).

 

Fehler machen und Versagen

Gesundheitssysteme sind so komplex, das man nicht alle beweglichen Teile überblicken kann. Daher können viele kleine Dinge schiefgehen und Versagen ist unvermeidlich.

Niemals zu versagen ist ein Mythos. „Kompetenz-Pornographie“ ist ein treffender Ausdruck der nicht nur auf James Bond zutrifft.

Versagen ist eine tägliche Möglichkeit. Dies sollte man mit einplanen und daraus Schlüsse ziehen.

Fehler werden gemacht. Aber wenn ein Freund einen Fehler macht, dann wollen wir ihm helfen, wissen, ob es ihm gut geht und wie es dazu kommen konnte. Aber wie ist es, wenn derjenige ein anderer Mensch ist? Einer der uns eigentlich egal ist? Dann werden Empathie und Sorge durch die Frage ersetzt: „Wie konnte diese S* passieren?“

Wie oft kommt der Gedanke, dass man selber so eine bescheuerte Entscheidung nie getroffen hätte. Diesen Impuls sollten wir unterdrücken, innehalten und versuchen unsere eigene Sicht infrage zu stellen. Versetzen wir uns doch mal in die Lage des anderen. Warum hat jemand in dieser Situation so entschieden oder gehandelt?

Leute sollten sich auch trauen darauf hinzuweisen, wenn Dinge schieflaufen. Selbst wenn man über die notwendigen Skills verfügt, kann es immer noch schief gehen.

Darauf weist auch der Brite Martin Bromiley seit Jahren hin. Er ist Pilot und hat sich seit Jahren mit den human factors beschäftigt, die in einer „can`t ventilate, can`t intubate situation“ zum Tode seiner Frau führten. Seine Arbeiten sind seit langem Bestandteil britischer Fehlerkultur. Ich lege jedem nahe sich auf youtube darüber zu informieren.

Am Ende der Konferenz hatten die im Saal Anwesenden Gelegenheit mit Martin Bromiley und James Piercey ins Gespräch zu kommen. James hat seine Frau bei einem Autounfall verloren und leidet seit diesem Unfall unter erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen.

Wann ergibt sich schon mal die Chance ganz private Details aus dem Leben von Patienten zu erfahren? Wie sie mit extrem schwierigen Situationen, dem Aufenthalt auf einer Intensivstation und dem Verlust geliebter Menschen klar kommen ? Manchmal wünschten sich die beiden nur eine einfache Tasse Tee, ein Hand auf der Schulter, ein Gespräch von Mensch zu Mensch, Fotos vom Besuch ihrer Familie am Krankenbett.